Диуретики
Реферат
по
Клинической фармакологии
На тему:
«Диуретики»
Выполнил студент,
ММУ № 17, группы,42М-9
Степаненко Мирослав
2006г.
ДИУРЕТИКИ
Еще в XVI веке стало известно,чтоорганическиесоединения
ртути обладают мочегонными свойствами,ноубольныхвкачестве
диуретиков их стали применять с
у больных сифилисомприлеченииртутнымсоединениеммербафеном
(Новасурол)увеличивалоськоличествовыделяемоймочи.Препарат
оказалсяслабымпротивосифилитическим,ноэффективным,хотяи
высокотоксичным, мочегонным средством у больных сотеками.Вскоре
он был заменен на мерсалил (меркузал), который в настоящее время не
применяется.
Следующий этап в создании мочегонных средств былоснованна
результатахнаблюденияразвитияацидозаубольных,получавших
сульфаниламиды, что не характерно для современныхсульфаниламидных
средств.Каквыяснилось,ацидозбылобусловленингибированием
фермента карбоангидразы в почках. Дальнейшие исследования привели к
созданию в
который использовали в качестведиуретика.В1957г.впроцессе
исследования препаратов, химическиблизкихкацетазоламиду,был
получен хлортиазид, слабоингибировавшийкарбоангидразу,поэтому
его мочегонный эффект не может быть объяснен этимсвойством.Как-
ацетазоламид, так и тиазидыпо структуре близки к сульфанилмидам.
Дальнейшая модификация структуры привелаксозданию,более
эффективных диуретиков, таких как фуросемид,этакриноваякислота,
буметанид,атакже калийсберегающих диуретиков, таких как
триамтерен и амилорид.
Диурез можно усилить, воздействуя как на внутрипочечные,так
и на внепочечные механизмы, регулирующие мочеотделение.
1.Внепочечные механизмы регуляции диуреза:а)ингибирование
высвобождения антидиуретического гормона, например водой,
гипотоническимирастворами,этанолом;б)увеличениесердечного
выброса и почечного кровотока, например добутамином, дофамином.
2.Почечные механизмы регуляции диуреза:диуретикидействуют
на клетки почечных канальцев и в просвете по следних, в которых они
концентрируются в больших количествах. Большинство из них относятся
к органическиманионамивканальцевуюжидкостьсекретируются
нефроном. На рис.30-1 представлено схематическое изображениеточек
приложения действия используемых в клинике диуретиков.
Точка 1 приложения действия: проксимальные почечные канальцы;
активная реабсорбция натрия изпросветаканальцевсопровождается
изотоническим движением воды; осмотическиедиуретикидействуютв
этом отделе, повышая осмолярностьканальцевойжидкостии,таким
образом, снижая реабсорбцию воды.
Точка 2 приложения действия: восходящее колено петли нефрона;
в этом отделе канальцы непроницаемы для воды, но ионы хлора активно
транспортируются в канальцевые клетки, за ними следуют
электростатически связанные с ними ионы натрия, поэтому канальцевая
жидкость становится гипотоничной. Активный транспорт ионов хлорав
этомотделеингибируетсяфуросемидом,буметанидом,этакриновой
кислотой и пиретанидом, что в свою очередьприводиткуменьшению
реабсорбции натрия и уменьшает осмотический градиент между корковым
и мозговым веществом, в результате чегообразуетсябольшойобъем
мочи. Эти препараты получили название петлевых диуретиков.
Точка 3 приложения действия: разводящий сегмент петли нефрона
в корковом слое; в этой части восходящего колена петли, проникающей
в корковыйслой,натрийактивнореабсорбируетсяиканальцевая
жидкостьстановитсяболееразведенной.Тиазидовые диуретики
действуют на этом участке нефрона, уменьшая реабсорбцию натрия.
Точка 4 приложениядействия:дистальныеканальцы;вних
натрий обменивается наионыкалияиводородаподрегулирующим
контролемальдостерона.Наэтотучастокдействуюттриамтерен,
амилорид и антагонистальдостеронаспиронолактон.Этидиуретики
способствуют уменьшению обмена ионовнатриянаионыкалия,что
приводиткзадержкекалияв организме.Напротив, мочегонные
средства, действующие проксимальнее этого отдела,вызываютпотери
калия, так как способствуют увеличению концентрации ионов натрияв
отделах, в которых они обмениваются на ионы калия.
Если натрий не реабсорбируется, снижаетсяреабсорбцияводы,
что и приводит к диурезу.
Количественная характеристика мочегонногоэффектапрепарата
определяется его способностью задерживать реабсорбцию натрия и воды
и зависит от точки приложения его действия.
Клинически важно дифференцировать диуретики в зависимостиот
их натрийуретического эффекта.
Мощно действующие (петлевые) диуретики фуросемид,буметанид,
этакриновая кислота и пиретанид на 15–25% повышают экскрецию натрия
(этот процент означает максимальнуюэкскрециюнатрияпристрого
контролируемых условиях, но неотражаетсреднегоувеличенияего
потерь при клиническом применении препарата).
Петлевыедиуретикиингибируютпоступлениеионовхлораи
вторично натрия из почечных канальцев в кровь, ноособенноважно,
что они изменяют этот процесс ввосходящемколенепетлинефрона
(точка2приложениядействия),таккакпри этом снижается
осмотический градиент междукорковымимозговымвеществом,что
важно для конечной концентрации мочи в собирательныхканальцах.В
связи с этимониболееэффективнывкачествемочегонных,чем
средств, действующих в области сравнительногипотоничнрйкорковой
частинефрона(точки3и4приложениядействия).При этом
увеличениедозыпрепаратасопровождаетсяусилениеммочегонного
эффекта. Они настолько эффективны, чтоиногдамогутприводитьк
обезвоживанию организма больного. Петлевые диуретики эффективны при
скорости клубочковой фильтрациименее10мл/мин(внормеэтот
показатель составляет 127 мл/мин).
Умереннодействующиедиуретики.Тиазидовые диуретики и
близкие к ним хлорталидон, клопамид, мефрузид, метолазон и ксипамид
повышают экскрецию натрия на 5–10%.
Ониуменьшаютреабсорбциюнатриявразводящем сегменте
коркового слоя (точка 3приложениядействия),поэтомунемогут
изменить осмотический градиент между корковым и мозговым веществом.
Усилениеэффектапроисходитприувеличенииихдоз в очень
ограниченном диапазоне, при дальнейшем увеличениидозыдиурезне
повышается. Эти препараты (заисключениемметолазона)утрачивают
свое мочегонное действие при скорости клубочковой фильтрациименее
20 мл/мин.
Слабо действующие диуретики триамтерен, амилорид,
спиронолактон повышают экскрецию натрия на 5%.
Поскольку в дистальных почечных канальцах реабсорбциянатрия
очень не велика, то препараты, действующие в этой точкеприложения
(4), не могут вызвать выраженный мочегонный эффект. Однако их можно
рационально сочетать с более активнымидиуретиками,таккакони
уменьшают потери калия.
Таким образом,мочегонныесредстваоказываютсущественное
воздействие на водно-электролитноеравновесиеинаходятширокое
применение в медицине. Диуретики назначают по показаниям.
1.Отеки,обусловленныезадержкойнатрия,например при
сердечной, почечной или печеночной недостаточности.Надоиметьв
виду, что могут быть отеки, при которыхдиуретикинеэффективны,
например местный сосудистый отек илиотечностьвследствиенизкой
концентрацииальбуминоввплазме,когданатрийнеслужитих
причиной.
2.Гипертензия,прикоторойдиуретики уменьшают объем
внутрисосудистойжидкости,авозможно,идействуютподругим
механизмам, например снижая чувствительность сосудов ксуживающему
действию норадреналина.
3. Гиперкальциемия. Фуросемид уменьшает реабсорбцию кальция в
восходящем колене петлинефрона,ивнеотложныхситуацияхего
используют наряду с регидратацией и другими лечебными
мероприятиями.
4.Идиопатическаягиперкальциурия.По-сколькуонаслужит
причиной мочекаменной болезни, при ней можноприменятьтиазидовые
диуретики, таккакуменьшениевнутрисосудистогообъемакрови
провоцирует усиление реабсорбции кальция впроксимальныхпочечных
канальцах.
5. Синдром неадекватно высокойсекрецииантидиуетического
гормона. Фуросемид назначают, если гиперволемия становится опасной.
Кроме того, необходимоисключитьпровоцирующиееелекарственные
средства,напримерхлорпропамид,ограничитьпотребление воды,
отменить антибиотик тетрациклинового ряда демеклоциклин и назначить
заменители соли.
6. Нефрогенный несахарный диабет. Это состояние парадоксально
корригируетсямочегоннымисредствами,которые,уменьшая объем
жидкостивсосудах,усиливаютреабсорбциюнатрияи воды в
проксимальных канальцах и таким образом уменьшают объем мочи.
МОЩНО ДЕЙСТВУЮЩИЕ, ИЛИ ПЕТЛЕВЫЕ, ДИУРЕТИКИ
Фуросемид (Лазикс) назначают для приема внутрь по 20, 40или
500 мг либо для инъекций (в ампуле содержится 10 мг/млпрепарата).
По структуре онблизокктиазидовымдиуретикам.Однакоточкой
приложения его действия явля ется восходящее колено петлинефрона,
где препарат нарушает реабсорбцию хлораинатрия.Посколькув
результате в отдел нефрона, чувствительный к альдостерону, попадает
большееколичествонатрия(точка3приложениядействия), то
усиливаетсяобменныйпроцесснатрияскалием и развивается
гипокалиемия . Потери хлора ведут к гипохлоремии. В связи с тем что
почти все количество профильтрованного бикарбонатареабсорбируется
впроксимальныхканальцах,длительноеиспользованиефуросемида
ведет к развитию гипохлоремического и гипокалиемическогоалкалоза.
Однако, поскольку фуросемид оказывает слабое ингибирующеедействие
на карбоангидразу проксимальных почечных канальцев, приувеличении
его доз потери бикарбонатов уравновешивают склонность к
метаболическому алкалозу. Потери магния и кальция увеличиваются под
влиянием фуросемида почти в той же степени, что и натрия.Усиление
экскреции кальция используется для коррекции гиперкальциемии. Ф а р
м а к о к и н е т и к а. Препарат легко всасываетсяв желудочно-
кишечном тракте,взначительнойстепенисвязываетсясбелками
плазмы и экскретируется с мочой главным образом в неизмененном виде
или в форме глюкуронида. Период полуэлиминации из кровисоставляет
2 ч, но при почечной недостаточности он может удлиняться до10ч.
Фуросемид проникает через плаценту.
П р и м е н е н и е. Препарат эффективен приотеках.Эффект
усиливается пропорционально дозе. При приеме внутрь онразвивается
через час и продолжается около 6ч. Препарат может вызвать диурез до
10 л/сут, при этом не исключено развитие гиповолемии исосудистого
коллапса. При внутривенном введении действиеначинаетсячерез30
мин. Этот путь введения показан при остром отеке легких;возможно,
отчастиэффективностьпрепарата обусловлена сосудорасширяющим
действием, которое наступает раньше, чем усилениедиуреза.Важная
особенность фуросемида заключается в том,чтоонэффективенпри
скорости клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин, что отмечается при
выраженнойсердечнойипочечнойнедостаточности,когдадругие
диуретики не эффективны.
Доза фуросемида для приемавнутрьсоставляет20–120мг/сут,
для внутримышечного или внутривенноговведениявначаленазначают
20–60мг.Дляусилениядиурезаприпочечнойнедостаточности
назначают фуросемид в таблеткахпо500мгираствор,содержащий
250мг в 25мл; его вводят внутривенно не быстрее 4мг/мин. Длительное
внутривенное введение даже в дозе 4–16мг/чможетбытьэффективно
при рефрактерных отеках.
П о б о ч н ы е э ффектывстречаютсянечасто,за
исключениемнарушенийэлектролитногоравновесия и гипотензии
вследствие уменьшенияобъемаплазмы.Онипроявляютсятошнотой,
панкреатитом, изредка развивается глухота, как правило, временная и
чаще при быстром внутривенном введении при очечной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные средства, особенноиндометацин,
уменьшают диурез, индуцированный фуросемидом.
Буметанид (Буринекс) для приема внутрь выпускается по 1и5
мг, для инъекций – по 0,5мг/мл. По действию он близок к фуросемиду.
Точка приложения его действия – восхо дящее колено петли нефрона.
Препарат быстро иполностьювсасываетсяизкишечника,но
почти 1/3 его быстро элиминируется смочойвнеизмененномвиде,
остальноеколичество метаболизируется. Период полуэлиминации
составляет 11/2ч.Мочегонноедействиеначинаетсячерезполчаса
после приема внутрь и прекращается через 4–6ч.
Буметанид применяется по тем же показаниям, что ифуросемид,
внутрь в дозе 1–5 мг, внутривенно при остром отеке легких по 2мг.
Он реже, чем фуросемид,вызываетметаболическиенарушения.
Помимо побочных эффектов, характерных для всех диуретиков, он может
вызывать мышечные боли при использовании в больших дозах, иногда он
оказывается ототоксичным.
Этакриновая кислота (Эдекрин) выпускается по 50 мг для приема
внутрь и дляинъекций.Поструктуреонаотличаетсяотдругих
петлевых диуретиков, но по действию на нефрон сходна с фуросемидом.
Препарат частично метаболизируется в печени и частично выводитсяс
мочой в неизмененном виде. Его t1/2, составляет 40 мин.
Показания для лечения этакриновой кислотойтеже,чтодля
лечения фуросемидом, но первая применяется реже, возможно, всвязи
с вероятностью побочныхэффектовсостороныжелудочно-кишечного
тракта, в том числе и геморрагических осложнений. Как и приприеме
фуросемида,мочегонныйэффектможетнаступитьбыстрои быть
сильным, поэтому не исключены развитие гипотензии, гипонатриемиии
уменьшение объема циркулирующей жидкости. Внутрь принимают 50–150мг
1–2 раза в день, но при стойких отеках дозу иногдаувеличиваютдо
400 мг/сут. Внутримышечно и подкожно этакриновую кислоту не вводят,
так как она оказывает местное раздражающее действие.
Как после приема внутрь, так и послевнутривенноговведения
этакриновая кислота может вызывать потерю слуха, иногда
необратимую.
П и р е т а н и д (Ареликс) выпускают по 6 мг. Подобно другим
петлевымдиуретикам,онингибируеттранспортионовхлоридав
восходящем колене петли нефрона. После приема внутрь большаячасть
препаратаэлиминируетсявнеизмененномвиде с мочой, t1/2
составляет 2 ч. Пиретанид расслабляет гладкую мускулатуру сосудов и
применяется при легкой и умеренной степени гипертензии.
ТИАЗИДОВЫЕ ДИУРЕТИКИ И БЛИЗКИЕ К НИМ
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Эти диуретики применяются широко, так каконидоста точно
эффективны при приеме внутрьивызываютсравни тельнонемного
побочных эффектов. При лечении короткими курсами илипрерывистым
методом единственным побочным эффектом можетбытьгипокалиемия.
При длительном применении, например при гипертоническойболезни,
следует учитывать возможность развития метаболическихнарушений,
таких как сахарный диабет, гиперурикемия.
Механизм действия. Тиазидовые диуретикиуменьшаюттранспорт
натрия вразводящемсегментенефронакорковогослоя(точка3
приложения действия), несколько проксимальнее зоны обмена натрия на
калий. Они оказывают также некотороедействиенапроксимальные
канальцы (точка1приложениядействия).Препаратыэтойгруппы
повышают экскрецию калия в значительно большей степени, чемдругие
лекарственные средства. Тиазидовые диуретики оказывают
гипотензивное действие главным образом за счет снижения
внутрисосудистого объема крови,но,вероятно.имеетзначениеи
снижениепериферического сопротивления сосудов,так как эти
препараты уменьшают реактивностьгладкоймускулатурысосудовна
норадреналин. Другие диуретики, напримерпетлевые,такжеснижают
артериальноедавление,ноприодинаковойстепенинатрийуреза
гипотензивный эффект более выражен у тиазидовых диуретиков.
Фармакокинетика. Тиазидовые диуретики легко всасываютсячаще
всего из кишечника после приемавнутрь,иихмочегонныйэффект
проявляется в течение часа после приема. Существуютмногочисленные
тиазидовые производные, различающиеся в основном по
продолжительности действия. Относительно водорастворимые
(циклопентиазид,хлортиазид и гидрохлортиазид) элиминируются
быстрее, их диуретический эффект наиболее выражен в течение 4–6 ч и
заканчивается через 10–12ч.Смочойониэкскретируютсяв
неизмененном виде путем активной секреции проксимальными
канальцами, что определяетихвысокийпочечныйклиренс.Период
полуэлиминации, как правило, не превышает4ч.Относительноболее
жирорастворимые представители этой группы,такиекакполитиазид,
метиклотиазид, гидрофлуметиазид, распределяются в организме
равномернее и действие их продолжается более24ч,чтоважнопри
гипертонической болезни,хотяобъективизироватьегоподиурезу
можно только при отеках.
Побочные эффекты. Некоторые побочные эффекты будут
обсуждатьсядалее.Убольныхмогутпоявляться сыпи, иногда
развиваются фотосенсибилизация, тромбоцитопения и агранулоцитоз.
Бендрофлуазид (выпускается по 2,5 и5мг)–одинизчасто
применяемых препаратов этой группы. Его доза для приемасоставляет
внутрь 5–10 мг, диурез продолжается не менее 12 ч, поэтому препарат
назначают утром. В качествемочегонногоегопринимаютнесколько
днейподряд,азатемтриразавнеделю. Калий, введенный
дополнительно, задерживается в организме, если его принимаютнев
один день с диуретиком или не в часы, когда егомочегонныйэффект
максимален.
В качестве гипотензивного бендрофлуазид принимаютежедневно.
В отсутствие диуреза его гипокалиемическое действие проявляетсяне
всегда, но концентрациюкалиявплазмебольных,укоторыхее
снижение можетпредставлятьнаибольшийриск,напримерулиц
старческого возраста, следует контролировать.
Циклопентиазид (выпускается по 0,5мг).Егоможноприменять
вместобендрофлуазида.Внутрьегопринимаютпо0,25 – 1мг
ежедневно.
Кдругимпрепаратамэтойгруппы относятся хлортиазид,
гидрохлортиазид, гидрофлуметиазид, метиклотиазид и политиазид.
ДИУРЕТИКИ, БЛИЗКИЕ К ТИАЗИДОВЫМ
Известно несколько препаратов, которые хотя и не отно сятся
по структуре к тиазидовым производным, по эффектамблизкикним,
действуют на тотжеотделнефрона,поэтомувызываютумеренный
мочегонный эффект. Они оказывают не сколькоболеепродолжительное
действие, подобно тиазидовым диуретикам, применяются приотекахи
гипертоническойболезнииотличаютсясходными с тиазидовыми
диуретиками побочными эффектами.
Хлорталидои действует втечение48–72чпослеоднократного
приема.
Ксипамид по структуре близоккхлорталидонуифуросемиду.
Лица пожилого возраста хуже переносятего,таккаконвызывает
выраженный и продолжительный диурез.
Клопамид также действует в течение 24ч.
Метолазонэффективенпринарушении функции почек. Он
усиливает диурез,вызванныйфуросемидом,ивсочетаниисним
обеспечивает диуретический эффект при рефрактерныхотеках.Однако
при лечении им необходимо тщательно контролировать потерижидкости
и электролитов.
Мефрузид по структуре близок к фуросемиду, но по действиюон
ближе к тиазидовым диуретикам. Основнойэффектразвиваетсячерез
6–12ч после приема и продолжается до 24ч.
Индапамид по структуреблизоккхлорталидону,носнижает
артериальное давление в дозах, не вызывающихмочегонногоэффекта.
Возможно, он уменьшает ток кальция в гладкомышечные клетки сосудов,
поэтому препарат показан пригипертоническойболезни,анедля
устранения отеков. Его влияние на калиевое и углеводноеравновесие
и на экскрецию мочевой кислоты незначительно,
КАЛИЙСБЕРЕГАЮЩИЕ ДИУРЕТИКИ
Спиронолактон (Альдактон) выпускается по 25,50и100мг.
Некоторые синтетические стероидные лактоны, по структуре близкиек
альдостерону, конкурентноингибируютдействиеэтогогормонана
почечные канальцы. Одним из них является спиронолактон,
используемый при стойких отеках. Альдостеронповышаетреабсорбцию
натрия ивыведениекалиявдистальныхканальцах.Значительная
секрецияальдостерона,покрайнеймереотчасти,обусловливает
задержку жидкости прициррозепечениинефротическомсиндроме,
поэтому в этих случаях спиронолактон наиболее эффективен. Онможет
быть эффективен и при сердечной недостаточности.
Ф а р м а к о к и н е т и к а. Послеприемавнутрьспироно
лактон в печениикишечникепревращаетсявактивныйметаболит
канренон,т.е.спиронолактонслужит предшественником. Период
полужизни канренона составляет около 9ч. Большая часть
диуретическогоэффекта спиронолактона, вероятно, обусловлена
действием этого метаболита, который существует в виде
самостоятельного лекарственного средства(калияканреноат).Было
показано, что канренон повышаетсократимостьмиокарда;возможно,
этодополнительноесвойствообеспечиваетегоэффективность у
больных с сердечной недостаточностью.
П р и м е н е н и е. Как и другиедиуретики,действующиев
областидистальныхканальцев,спиронолактонсравнительно мало
эффективен, вызывая потери всего 5% профильтрованного натрия, но он
цененвсочетании с лекарственными средствами, снижающими
реабсорбцию проксимальнее дисальныхканальцев,т.е.спетлевыми
диуретиками. Добавление спиронолактона можетусиливатьмочегонный
эффект при отеках, рефрактерных к петлевым диуретикам.
Спиронолактонбез других диуретиков эффективен также при
гипертонической болезни, но, так как в экспериментенакрысахон
оказалсяканцерогенным,егонерекомендуетсяназначать лицам
молодого возраста с благоприятным прогнозом заболевания.
Препарат уменьшает выведение калия, вызываемое тиазидовымии
другими диуретиками, хотя этонеисключаетвнекоторыхслучаях
необходимостивводитькалиевыедобавки. Однако последние в
сочетаниискалийсберегающимимочегонными средствами следует
вводитьподконтролемуровнякалиявкрови,чтобы избежать
гиперкалиемии. По этой причине спиронолактон не применяют с другими
калийсберегаюшимидиуретиками.Опасная задержка калия может
развиваться у больных с нарушенной функцией почек.
Д о з а.Спиронолактонназначаютдляприемавнутрьпо
50–100мг/сут за одинприемилинесколькоприемов.Максимальный
мочегонный эффект иногда развивается только через 4дня,ноесли
через 5 дней эффект недостаточен, дозу повышают до 200мг/сут.
П о б оч н ы еэ ф ф е к тывстречаютсянечасто.Кним
относятся обратимая при отмене препарата гинекомастия,спутанность
сознания, сонливость, сыпи, боли в животе и нарушения
менструального цикла. Препарат вызывает задержку уратов, индуцирует
микросомальные ферменты печени,устраняеттерапевтическийэффект
карбеноксолона при язвенной болезни.
Калияканреноат(Спироктан-М)выпускаетсяв форме для
инъекций по 200мг в 10мл. В организме метаболизируется вканренон,
активный метаболит спиронолактона. Показания для назначения теже,
что для назначения спиронолактона (с темижепредосторожностями).
Суточнаядоза, как правило, составляет 800мг внутривенно
одномоментно или за несколько введений.Вводитьпрепаратследует
медленно, так как он вызывает раздражение или болезненностьвенв
месте вливания.
Амилорид (Мидамор), производное птеридина, структурноблизок
к триамтерену. Выпускается по 5 мг.Препаратусиливаетвыведение
натрия и уменьшаетпотерикалияврезультатенепосредственного
воздействия на транспорт ионов в дистальных канальцах, т.е.онне
служит антагонистом альдостерона, ивотличиеотспиронолактона
эффективен при отсутствии гиперальдостеронемии. Действиеамилорида
дополняетдействиетиазидовыхдиуретиков,поэтомуих часто
используют в комбинации. При этомувеличиваютсяпотеринатрияи
уменьшаются потери калия. Сочетание этих препаратовподназванием
модуретик,вкотором содержится 5 мг амилорида и 50мг
гидрохлортиазида, применяется принезначительнойгипертензииили
отеках.Максимальныйэффект после приема амилорида внутрь
развивается через 6ч, егодействиепродолжаетсявтечение24ч,
период полувыведения составляет 6 ч. Внутрьпрепаратпринимаютв
дозе 5–20 мг ежедневно.
Триамтерон (Дитак) выпускается по 50мг. Это калий сберегающий
диуретик, по действию и применению сходный со структурно близкимк
немуамилоридом.Триамтереноченьбыстрометаболизируется,но
некоторая часть его экскретируется с мочой в неизмененном виде. Его
t1/2 составляет менее 2ч. Мочегонный эффект продолжается более 10ч.
Возможно развитие гиперкалиемии, особенно еслипрепаратпринимают
как дополнение к препаратам калия,применявшимсяранеевместес
тиазидовымидиуретиками.Можетнарушатьсяфункцияжелудочно-
кишечного тракта. Терапевтическая доза для приема внутрь составляет
50–300мг.
Основные побочные эффекты диуретиков
Дефицит калия. Мочегонные средства, действующие в точках 1, 2
и3приложения действия, проксимальнее участка дистальных
канальцев,чувствительногокальдостерону(точка4приложения
действия),повышаютэкскрециюкалия с мочой. Этот эффект
заслуживает внимания, так как гипокалиемия относитсякклинически
опасным состояниям, в частности онаможетпровоцироватьаритмии,
особенноубольныхизгруппыповышенногориска,например у
перенесших инфаркт миокарда,принимающихсердечныегликозиды,а
также страдавших в прошлом аритмиями.
Более 98% калия в организме находится внутри клеток,поэтому
его концентрация в плазме не точно отражает истинный балансегов
организме.Значениегипокалиемиисостоитвтом,чтопобочные
эффекты при ней в большейстепенизависятотсоотношениямежду
внеклеточным и внутриклеточным калием, а не определяются общимего
запасомворганизме.Уровенькалия, циркулирующего.в крови,
колеблется в большей степени илегчеконтролируется.Егонижняя
безопасная граница внормесоставляет3,5моль/л.Действиена
уровень калия в крови диуретнка зависит как от его свойств,таки
от обстоятельств, при которых он применяется.
П е т л е в ы ед и у р е т ик и вменьшейстепени,чем
тиазидовые,снижаютуровенькалиявсывороткеприодинаковом
диурезе, но поскольку они оказывают более выраженноедействие,то
приихприменении,особенновбольшихдозах,уровень калия
снижается заметнее.
Н и з к о еп о т р е б л е н и ек а л и ясп р о д у к
т а м ип и т а н и япредрасполагаеткгипокалиемии;особенно
высокрискулицпожилоговозраста,таккакмногиеизних
потребляют калий в количестве менее 50моль/сут (в норме онодолжно
составлять 60–120 ммоль/сут).
По т е р ик а л и яу в е л ичиваютсяпри
использовании некоторых препаратов. К ним относятся
глюкокортикоиды, АКТГ, препараты солодки, в частности
карбеноксолон, которые иногда применяются в качестве
ароматизирующих средств, и человек можетприниматьихвбольшом
количестве в составе кондитерских изделий, о чем врач, естественно,
не знает.
Г и п о к а л и е м и я п р ил е ч е н и и м о ч е г о нн
ы м и с р е д с т в а м и чаще развивается у больных со склонностью
к гиперальдостеронизмукакпервичному,такивторичному, что
бываетчаще вследствие заболеваний печени, при застойной
недостаточности сердца или нефротическом синдроме.
Потери калия происходят при диарее, рвоте или мелких свищах в
тонкомкишечнике,иногда появляющиеся у больных, леченных
мочегонными средствами.
Развитие гипокалиемии вероятно у больного со т е к а м и, у
которого мочегонный эффект диуретика очень выражен и продолжителен.
Если тиазидовый диуретик назначают при г и п е р т о н ич е
е к о й б о л е з н и, нетоснованийвыписыватьпрепаратыкалия
всем больным,безисключения,приотсутствиипредрасполагающих
факторов. Если гипокалиемия развивается, она проявляется через 3мес
от начала лечения, поэтому уровень калия в сывороткеопределяютв
этот период, а затемчерез каждые 6 мес или ежегодно.
С и м п т о м ыип р и з н а к иг и п о к а л и е м и и.
К ним относятся мышечная слабость, запоры и анорексия. Изменения на
ЭКГ часто проявляются снижением сегмента ST, низкой амплитудойили
инверсией волны Т, которая вместе с волнойUсоздаетвпечатление
удлиненияинтервалаQ–Т.Можетнарушатьсяритм.Поражение
канальцев почек и паралитическая непроходимость кишечника
встречаются редко и только при дополнительных факторах,
усугубляющих потери калия, таких как диарея.
Потери калия могут быть у м е н ь ш е н ыи л и с к о р р и
г и р о в а н ыпутем:а)увеличенияпотребленияспищей;б)
прерывистого применения калийвыводящих диуретиков; в)
дополнительногоприемапрепаратовкалия; г) комбинированного
использования калийсберегающих и калийвыводящих препаратов.
Регулярное определение уровня калия в сыворотке–наиболее приемлемый
способ, позволяющий избежать нарушений его равновесия.
К а л и ях л о р и д наиболее предпочтителенпридефиците
калия,таккакприиспользованиисильнодействующихдиуретиков
основныманионом,экскретируемымснатрием,является хлорид,
вследствие чего наступает гипохлоремический алкалоз.Придефиците
хлоридов повышается обмен калия на натрий в дистальных канальцах, и
дефицит калияворганизместановитсяещеболеевыраженным.К
сожалению,твердыелекарственные формы калия хлорида мало
приемлемы,так как раздражающе действуют на желудок, а
лекарственные формы с покрытием, распадающиеся в тонкомкишечнике,
могут вызывать изъязвления его стенок либо они в нем ераспадаются
и не оказывают действие. К наиболее приемлемым лекарственным формам
относятся калия хлорид в видебыстрорастворяющихся(Сандо-К)и
медленновысвобождающих(Слоу-К)таблеток и калийсберегающие
диуретики.
Таблетки калия хлорида быстро растворимые (Сандо-К)содержат
12ммоль калия и хлора. Принимают их по 2–6 таблетокежедневноили
через день.
В медленно высвобождающих таблеткахкалияхлорида(Слоу-К)
содержится по 8ммоль калия и хлора. Их принимаютпо2–6таблеток
ежедневно или через день.
При необходимости в калиевых добавках ежедневно требуетсяпо
крайнеймере24ммолькалияхлоридапринормальномрационеи
неизмененнойфункциипочек.Дажеприиспользовании медленно
высвобождающейформытакоеколичествопрепаратаможетвызвать
эзофагит. Возможно, это обусловлено небольшой подвижностью пищевода
или затруднением прохождения препарата. Больные, особеннопожилого
возраста, должны быть предупреждены отом,чтотаблеткиследует
принимать в положении стоя или в крайнем случае сидя и запиватьих
несколькимибольшимиглоткамижидко сти. В комбинированных
таблетках, в состав которых входят диуретик и калия хлорид, калия
содержится недостаточно. Кроме .того, препараты калия и диуретики
предпочтительнее неприниматьводин день и тем более
одновременно.
Калийсберегающиедиуретикиможнокомбинироватьсмощными
калийвыводящими средствами; достаточно эффективен амилорид.
Гиперкалиемия может развиваться при использовании
калийсберегающих мочегонных средств или калиевых добавок убольных
с нарушением функции почек, поэтому унихнеобходимоследитьза
концентрацией калия в крови.
Симптомы и признаки гиперкалиемиизаключаютсявболяхв
животе,мышечнойслабости, металлическом привкусе во рту,
скованности и парестезии в руках и ногах, изменениях на ЭКГ ввиде
высокого зубца Т, снижения амплитуды зубца Р, расширениякомплекса
QRS.Однакоиногдасимптомыотсутствуютвплотьдо внезапной
остановки сердца.
При выраженной гиперкалиемии н е о б х одимосоздать
условия для быстрого поступления калия из плазмы в клетки. Для этой
цели наиболее эффективно внутривенное введение натрия
гидрокарбоната (40–160ммоль), его повторяют через несколькоминут,
если не исчезли изменения на ЭКГ. Крометого,внутривенновводят
20% раствор глюкозы в объеме 300–500мл сдобавлениеминсулина(1
ЕД/3 г глюкозы).
При значительных изменениях на ЭКГдляустраненияэффектов
калия на миокард внутривенно вводят 10% раствор г л ю к о н ата
к а л ь ц и я в объеме 10мл, при необходимостивведениеповторяют
черезнесколькоминут.Кальцийможет потенцировать действие
дигоксина, поэтому больным, принимающимсердечныегликозиды,его
назначатьопасно.Натриягидрокарбонатисоликальциянельзя
смешивать, так как кальцийпри этом выпадает в осадок.
Дополнительно больному с гиперкалиемией назначают
катионооменную смолу (полистирена сульфонат) дляприемавнутрьи
ректальноговведения,чтоспособствуетвыведениюкалия через
кишечник.
Разумеется у этихбольных высокоэффективен диализ.
Дефицит магния.Тиазидовыеипетлевыедиуретикивызывают
значительные потери магния. Калийсберегающиемочегонныесредства,
возможно, также снижают потеримагния.Егодефицитприлечении
диуретикамиредкодостигаетуровня,при котором развивается
классическаякартинаповышеннойнервно-мышечнойвозбудимостии
судорог,носердечныеаритмии,главнымобразом желудочковые,
встречаются и корригируются препаратами магнияввидехлорида,
цитрата или глюконата. Кроме того, гипомагниемия можетпроявляться
депрессией,мышечнойслабостью,рефрактерной гипокалиемией и
мерцательной аритмией, резистентной к дигоксину.
Гиповолемия может рнзвиваться припередозировкепрепаратов.
Остраяпотерябольшогообъемажидкостивызывает постуральную
гипотензиюиголовокружения.Состояниехроническойгиповолемии
может развиваться и постепенно, особенно у лицпожилоговозраста.
После начального улучшения состояния больной становится сонливыми
заторможенным, у негоповышаетсяуровеньмочевинывкрови,но
уровень натрия и хлоридов не изменяетея. Гиповолемиякорригируется
изменением дозы диуретика иболеесвободнымрежимомпотребления
жидкости.
Задержка мочи. Внезапно наступивший выраженныйдиурезможет
привести к острой задержке мочи у больных с дисфункциеймочевого
пузыря, например при увеличении предстательной железы.
При длительномприемемочегонныхсредствможетразвиться
импотенция.
Гипонатриемия. Мочегонные средства могут вызвать
гипонатриемию у больных, продолжающих употреблять обычные
количества воды. Возможно, что дополнительныммеханизмомразвития
гипонатриемии может служить увеличение высвобождения
антидиуретическогогормона.Вэтомслучае снижается общее
содержание натрия в организме и уменьшается количество внеклеточной
жидкости, при этомотеки отсутствуют.Лечениепредусматривает
отмену мочегонных средств. Можно внутривенно ввести изотонический
раствор хлориданатрия.Этосостояниеследуетотличать от
гипонатриемии, сопровождающейся отеками, которая можетразвиваться
у некоторых больных с сердечной недостаточностью, циррозом печени
или нефротическим синдромом. В этой ситуацииследуетограничить
потребление как натрия, так и воды, таккакобъемвнеклеточной
жидкости увеличен, Гипонатриемия при неизмененном объеме
внеклеточнойжидкости можетсопровождатьповышеннуюсекрецию
антидиуретическогогормона,когдаметодомлеченияможетстать
ограничение потребления воды наряду с другими мероприятиями.
Задержка солей мочевой кислоты. При лечении м о щ н ым ид
и у р е т иками,такимикакфуросемид,буметанид, и,
возможно, в несколько меньшей степениэтакриновойкислотойможет
наступить гиперурикемия,иногда с клиническими проявлениями
подагры. Все у м е р е н н о д е й с т в у ющ и е д и у р е т и к
и (тиазидовые и сходные снимипрепараты)такжемогутвызывать
гиперурикемию.
В ее развитии предполагаютучастиедвухмеханизмов. Во-
первых, диуретики вызывают уменьшение объема жидкости ворганизме,
всвязисчемувеличиваетсяабсорбция почтивсехсолейв
проксимальных канальцах, в том числе уратов. Во-вторых, диуретики
и мочевая кислота –этоорганическиекислоты,конкурирующиеза
транспортные механизмы и обусловливающие переходэтихвеществиз
крови в мочу. Гиперурикемию, вызванную диуретиками, можно устранить
аллопуринолом или пробенецидом.
Снижение толерантности к углеводам. Толерантность к
углеводам нарушается при лечении диуретиками, вызывающими
длительнуюгипокалиемию, например тиазидовыми и петлевыми.
Очевидно, внутриклеточный калий необходим для образованияинсулина
и, возможно, снижение толерантностикглюкозевызванодефицитом
инсулина. Врезультатеубольныхсахарнымдиабетомповышается
потребностьвинсулинеили проявляется клиническая картина
заболевания у больных слатентнопротекающимсахарнымдиабетом.
Через несколько месяцев после отмены препаратасостояниебольного
нормализуется. Это серьезноеосложнение,еслирешаетсяпроблема
лечения в течение многихлетлицмолодоговозраста,страдающих
гипертензией.
Алкалоз. Тиазидовые и петлевые диуретики, особенно
этакриноваякислота,усиливают экскрецию натрия, калия и
хлоридов, что приводит к метаболическому алкалозу.
Гомеостатическая регуляция кальция. П е т л е в ы е д и у р
е т и к и увеличиваютпотерикальция,чтопринедлительномих
использовании клинически не существенно. Фуросемид можноприменять
длякоррекциигиперкальциемиипослевос полненияжидкостив
организме. При длительйом применении, особенноулицпожилого
возраста с физиологической склонностью к отрицательному кальциевому
балансу, этот эффект нежелателен. Напротив, тиазидовыедиуретики
снижают экскрецию кальция, чтоможетиметьзначениепривыборе
препарата длялечениябольныхспотенциальнымрискомдефицита
кальция. Гипокальцийурический эффекттиазидовыхдиуретиковможно
использовать для уменьшения приступов почечных коликубольныхс
идиопатической гиперкальциурией.
Взаимодействие. Петлевые диуретики потенцируют
ототоксичность аминогликозидов и нефротоксичность некоторых
цефалоспоринов. Индометацин и другие нестероидные
противовоспалительныесредствауменьшаютдиурез,индуцированный
фуросемидом и, возможно, другими мочегонными,вероятно,ингибируя
синтез сосудорасширяющих простагландинов.
Зависимость от диуретиков. Иногдаприотменедиуретикови
слабительных средств проявляются психологические изменения,
характерныедлясостояниязависимостиотпрепарата (вызывают
пристрастие). Нередко препараты этой группы используютсцелью
уменьшения массы тела, в том числе больные с нервнойанорексией.
У последних могут развиватья хронические состояния дефицитанатрия
икалияспоражением почечных канальцев из-за длительной
гипокалиемии,
ОСМОТИЧЕСКИЕ ДИУРЕТИКИ
Любое вещество, фильтрующееся через клубочковые мембраны [все
молекулы с относительной молекулярной массой (ОММ)меньше10000
(лекарственные средства) и некоторые вещества с ОММ до 50000] ине
реабсорбирующеесяполностьювпочечныхканальцах,оказываетв
разной мере выраженное мочегонное действие, так какэкскретируется
сизоосмотическимэквивалентомводы. В качестве мочегонных
средств используют неэлектролиты с небольшой ОММ.
Осмотические диуретики действуют главным образом в
проксимальных канальцах, в которых они уменьшают реабсорбциюводы.
Концентрация натрия в канальцевой жидкости становитсяменьше,и
междуканальцевойиинтерстициальнойжидкостьюустанавливается
высокий концентрационный градиент. Вследствие этого в проксимальных
канальцахи восходящемколенепетлинефронареабсорбируется
меньше натрия, поэтомунарушаетсяосмотическийградиентмежду
корковымимозговымвеществом.Некотороеколичество натрия,
поступающего в дистальныеканальцы,обменивается накалий.В
результате увеличивается объем мочи в соответствииснагрузкой,
создаваемой осмотическим диуретиком, приэтомпотеринатрияи
калия также увеличиваются.
Избыток глюкозы (ОММ198)вмочеприсахарном диабете
увеличивается. Это служит примером патологическогоосмотического
диуреза. При диабетическом кетоацидозе ее выведение
сопровождается большими потерями натрия и воды, что обусловливает
гиповолемию, гипоперфузию и ацидоз.
Применение.Осмотическиедиуретикииспользуютдля: 1)
быстрого снижения внутричерепного или внутриглазногодавленияв
результатеповышенияосмо тическогодавленияв крови, что
сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь. Последующее
усилениедиуреза не относится к первичной причине их
терапевтического эффекта;
2) поддержания достаточного объема мочи, например в редких
случаях перед операцией у больныхс желтухой,у которыхвысок
рискострогонекрозаканальцев. Основной недостаток этих
препаратов заключается в том, что у больныхстяжелопротекающим
заболеваниемпочекмочаможетне образовываться даже при
осмотической нагрузке и тогда гипертоническийрастворвызывает
увеличение внутрисосудистого объема жидкости с развитиемсердечной
недостаточности и отека легких.
Из осмотических диуретиков используют маннитол и мочевину.
Маннитол(ОММ182),шестиатомныйспирт,фильтруется в
клубочках, но мало реабсорбируется в канальцах. Егоназначаютдля
внутривенного введенияилиприемавнутрь. Впоследнемслучае
он вызывает осмотическую диарею,
Мочевина (ОММ 60). После приема мочевины увеличива етсяее
профильтрованное количество. Уровень ее вкрови повышается,но
это само по себе не имеетсущественного клиническогозначения.
Внутривенное введениемочевиныв виде30%раствораспособно
временно с н и з и т ь в н у т р ич е р е п н о е д а в л ени
е, но при этом требуется тщательный контроль какзаприменением
препарата, так и засостоянием больного.Очевидно, неразумно
использоватьмочевинуу больных спочечнойнедостаточностью.
КСАНТИНОВЫЕ ДИУРЕТИКИ
Фармакологические свойства ксантиновых производных
(теофиллин, теобромин и кофеин) обсуждаются вдругихраз делах.
Эти препараты оказывают слабое мочегонное действие и с этой целью
не применяются. Они ингибируют всасывание натрия, хлора и водыв
почечных канальцах и несколько повышают диурез. Теофиллин [в виде
аминофиллина(эуфиллин)]используютдля усиления клубочковой
фильтрации вследствие его действия на сердце, врезультатечего
увеличивается почечный кровоток.
ИНГИБИТОРЫ КАРБОАНГИДРАЗЫ
Карбоангидраза ускоряет реакцию между двуокисью углеродаи
водой с образованием угольной кислоты:
CO2 + H20 = H2CO3+ Н+ + НСОз-
которая без фермента протекает медленно. Эта реакция лежитв
основе процесса образования кислоты и секрециищелочи.Вбольших
количествахкарбоангидразасодержитсяв слизистой оболочке
желудка, поджелудочной железе, в тканях глаза и почках. В клетках
проксимальных канальцев почек онаобеспечиваетпродукциюионов
водорода, которые в канальцевой жидкости обмениваются нанатрий,
что приводит кего сохранениюворганизме.Угольнаякислота,
образованнаявканальцевойжидкостиизводородных ионов и
бикарбоната,метаболизируетсякарбоангидразойнавнутрен ней
поверхностиканальцевыхклеток.Ингибированиекарбо ангидразы
приводит к уменьшению количества ионов водорода, поэтому натрий и
бикарбонат остаютсяв канальцевой жидкости. В результате вмоче
повышается уровень натрия бикарбоната ионаприобретаетщелочную
реакцию. Увеличение экскреции натрия ведет кусилению диуреза.
Более того, повышение градиента натриявдистальныхканальцах,
в которых онобмениваетсянакалий,сопровождаетсяпоте рями
последнего. Толерантность развивается быстро, так как длительная
потеря бикарбонатов сопровождаетсяметаболи ческимацидозом,в
результате чего и без участия карбоангидразы в канальцевую жидкость
поступает достаточное количество водородных ионов. В этотпериод
диурез прекращается, поэтому ингибиторыкарбоангидразыэффективны
только при лечении прерывистыми курсами; в качестве салуретиков они
не имеют клинической ценности. Однако в медицине они неутратили
полностью своего значения.
Во-первых, они понижают внутриглазное давление. Это
действие не связано с мочегонным эффектом, так как тиазидымогут
даженесколькоповышатьвнутриглазноедавление. Образование
внутриглазнойжидкости – процессактивный, для негонеобходимы
ионы бикарбоната, которыеобеспечива ютсякарбоангидразой. Ее
ингибирование сопровождается уменьшением образования
внутриглазной жидкости и снижением внутриглазногодавления.Это
действие местное и не зависитотизмененийкислотно-основного
равновесия в дру гихсредахорганизма.Толерантностикэтому
эффектуне развивается.
Во-вторых, ингибиторы карбоангидразы используют для
профилактики острой высотной болезни. Это состояние раз вивается у
неадаптированных лиц на высоте, превышающей
быстром подъеме нанееивысоком напряжении.Симптомымогут
варьировать по выраженности от тошноты, слабости и головнойболи
до отека мозга и легких. На большой высоте гипервентиляция вответ
на снижение напряжениякислородауменьшаетсявследствиеразвива
ющегося алкалоза. Применение ингибитора карбоангидразы
обосновано, так как возникающий при его использовании
метаболический ацидоз усиливает активностьдыхательного центра,
что позволяет поддерживать достаточное напряжение кислорода.При
исследовании двойным слепым методому альпинистов,принимавших
ацетазоламид, симптоматика, связанная с кислородной
недостаточностью иснижениематмосферногодавления,быламенее
выражена, чем у принимавших плацебо.
Ацетазоламид (Диамокс)выпускаетсяпо250мгдляприема
внутрь и по 500 мг дляинъекций.Используетсядовольно часто.
Препарат легковсасываетсявкишечникеиэлиминируетсятолько
почками. Его t, составляет 3ч. Он накапливается в эритроцитах.
При острой застойной глаукоме ежедневно внесколькоприемов
принимаютпо250–1000мгпрепарата,но не менее 250 мг
одномоментно. Для профилактикиострыхнарушений состоянияпри
подъемах на большую высоту рекомендуется на ночь принять500мг
его в медленно высвобождающей форме. Ацетазоламид используюттакже
приэпилепсии и периодическом параличе. Побочные эффекты
встречаются нечасто. Изредка развиваются парестезии,сонливость,
лихорадочное состояние,сыпиидискразиякрови.Препаратне
рекомендуется применять у больныхспеченочнойнедостаточностью,
таккакиногдаонможетпровоцироватьразвитиекомы. Могут
образовываться камнивмочевыводящейсистеме,что, возможно,
обусловленоуменьшениемрастворимостикальция мочи,таккак
уровень цитрата в ней снижается.
Ингибированиекарбоангидразывнепочекнесопровождается
существенными изменениями в организме. Так, не сколькоснижается
секреция кислоты в желудке, но клинического значения это не
имеет.
Дихлорфенамид (Даранид) близок к ацетазоламиду.
КАТИОНООБМЕННЫЕ СМОЛЫ
Явление ионного обмена было открыто всерединеXIX века,
когда было высказано предположение о возможности, потерьаммония
из натуральных удобрений. Было установлено, чтоприпрохождении
раствора сульфата аммониячерез колонкуспочвойнаеедно
осаждается кальция сульфат. Это явлениевызвалоудивление,так
как электролитическая диссоциация солей в те времена была ещене
известна. Катионообменные смолы можно использовать длявыведения
катионов (например, натрия, калия) из содержимогокишечника.Не
будучи диуретиками, они вошли в клиническую практику вначалекак
часть длительно действующих диуретикови средств для
предупрежденияотеков.Затемонибыли заменены современными
препаратами. В настоящее времяихис пользуютвосновномпри
гиперкалиемии.
Смолыпредставляютсобойагрегатыбольших нерастворимых
молекул, несущих фиксированные отрицательные заряды, которыемогут
обратимо связыватькатионы.Положительнозаряженныеионымогут
обмениваться с катионами в жидкой окружающей среде в соответствии с
ихприродным сродством,котороедлякатионовуменьшаетсяв
следующем порядке: CawMgoKoNH4)NawH.
Одна из основных сложностей впримененииионообменныхсмол
состоит в отсутствии специфичности, а в клиническихусловиях,как
правило, требуется устранить только строго определенные ионы.
При гиперкалиемии можно использовать внутрь илив клизмах
смолу полистирена сульфоната. Она препятствует всасыванию калия, не
толькопоступающегоспищей,ноисекретируемого. слизистой
оболочкой кишечника (обычно онреабсорбируетсявнем).Смолу,
высвобождающую натрий (Резониум А), не назначают больным с почечной
или сердечной недостаточностью, так как у нихможет увеличиться
количествонатрияворганизме.Высвобождающая кальций смола
(Кальция резониум) может вызвать гиперкальциемию, поэтомуеене
назначают примножественноймиеломе,метастатической карциноме,
гиперпаратиреозе и саркоидозе. Обычно доза препарата составляет15
г в течение 3–4 днейприприемевнутрьи30гдляректального
введения. Желательно, чтобыпрепарат, введенный ввиде клизмы,
задерживалсявпрямойкишкевтечение9ч,что часто не
представляется возможным.
ПРИМЕНЕНИЕ ДИУРЕТИКОВ
Выбор препарата. Обычно желательно, чтобы больной принимал
препараты внутрь, чему удовлетворяют тиазидовые диуретики, однако
петлевые диуретики с более коротким периодом действия имеютсвои
преимущества.Принеобходимостиполучитьбыстрыйивыраженный
эффект можно назначить для приема внутрь фуросемид или буметанид,
а в срочных ситуациях их вводят внутривенноили внутримышечно.
Спиронолактон применяют только в комбинации с другими
диуретиками, когда они недостаточно эффективны. Выбордиуретика
можетзависетьотвысокогоуровнясолей мочевойкислотыв
сыворотке.
Комбинирование диуретиков. Не рациональнокомбинироватьдва
диуретика,близкихпоструктуре.Сочетаниепрепаратов разной
структуры, как правило,обеспечиваетаддитивныйэффектилиони
потенцируют действие друг друга. Однако при лечении
мощнодействующими диуретиками, такими как фуросемид, буметанидили
этакриновая кислота, не требуется использование других
препаратов, хотя в сочетании с ними можноназначатьтриамтерен,
амилорид или спироно лактон как для уменьшения потерь калия, таки
дляусиления натрийурезаприихдлительномприменении.При
гиперальдостеронизме используют спиронолактон.
Терапевтическаяэффективность.Мощнодействующие петлевые
диуретики вызывают настолько выраженный диу рез,чтоэффективны
при остром отеке легких,ноприлечении имиможетнаступить
коллапс вследствие быстрой потери большогообъемавнеклеточной
жидкости.
Поскольку больныемогутбесконтрольноприниматьпрепараты
внутрь, не исключено развитие передозировки. Ранними еепризнаками
бывают постуральные явления в форме головокружения(гипотензия),
связанные с уменьшением объема крови и повышением в неймочевины
в результате сниженияскоростиклубочковойфильтрации,затем
нарушается электролитное равновесие.
Измерениемассытелабольного– самый простой метод
контролязаэффективностьюлечениядиуретиками.Контроль за
потреблением жидкости и ее экскрецией болеетрудоемок и менее
точен.
Ограничение приема соли. При задержке натрияворганизмев
нем задерживается и вода, поэтому одинизспособовустранения
отековзаключаетсявограничении приема натрия. Клинически
эффективныедиуретикиувеличиваютэкскрецию натрия, но при
ограничении его приема спищейпроизойдеттолькомобилизация
отечной жидкости, Уменьшение количества потребляемого натрия было
важной частью лечения до введения в практикупринимаемыхвнутрь
диуретиков. Принормальномпитаниичеловекполучаетоколо10г
натрия хлорида в день (в 1г его содержится около 17ммоль натрия).
Если соль не добавляетсявпищу,токоличествонатрияхлорида
уменьшаетсядо2–5г/сут.Это,как правило, обеспечивает
достаточнонизкоепоступлениенатрия, ноиногда приходится
назначать специальнуюдиетусограни чениемсолидо1г/сут.
Чрезвычайно строгаябессолевая диетапереноситсяплохоине
необходима. Потребление воды обычно не ограничивают, еслитолько
не развивается гипонатриемия.
Источник информации: