Хроническая железодефицитная анемия смешанного генеза в стадии обострения

	Загрузить архив:
	Файл: ref-7995.zip (7kb [zip], Скачиваний: 143) скачать

Московская МедицинскаяАкадемияим. И.М.Сеченова

                                         Кафедратерапии

                                                                                                                

                                                                 Выполнила: студентка6 курса      

                                                                 л/ф49группы 

                                                                 ПроцыкЛ.В.

                                                                 Преподаватель: СавинаТ.С.

                                                    

                                           Москва,2000г

                                              Резюме.

Возраст 73 года

Профессия пенсионер (ранее – педагог,оператор  ЭВМ)

Датапоступления 28.11.2000г

№ историиболезни 33980

2.Окончательныйклиническийдиагноз.

Хроническаяжелезодефицитная анемиясмешанного  генезавстадии  обострения.

Деформирующийостеоартроз, (преимущественноепоражение  тазобедренныхсуставов – анкилозправоготазобедренногосустава; коленныхсуставов;  кистей;стоп), медленно прогрессирующий, 3 стадия.

Артериальнаягипертензия  2ст.,лабильноготечения.

Мочекаменная болезнь, хроническийпиелонефрит   с  сохраненной  азотвыделительнойфункциейв  стадии   ремиссии.

Желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезный  холециститвстадии  обострения.

Рефлюкс-гастрит.

Наружныйгеморрой.

3. Обоснование диагноза.

Хроническаяжелезодефицитная анемиясмешанного  генезавстадии  обострения.

     Диагнозставится  наоснованиихарактерных  жалоб (общаяслабость,повышенная       утомляемость,головокружение), наличиявыраженной  бледностикожныхпокровов  ислизистыхоболочек,  голубоватыхсклер, данныханамнеза (неполноценноепитание,  многолетнееприсутствиевышеперечисленныхжалоб), снижениясывороточного  железадо 6,3ед, Нв - 53,эр- 2,68*10¹², цп 1.Сопутствующие  заболевания,всвою  очередь,такжеспособствуют  анемии (деформирующий  остеоартроз,мочекаменнаяболезнь,  желчнокаменнаяболезнь- как   латентнотекущиеинфекции  сповышеннымпотреблением  железа,геморрой, рефлюкс-гастрит – какпричинакровопотери).   

Деформирующийостеоартроз (преимущественноепоражение  тазобедренныхсуставов – анкилозправоготазобедренногосустава; коленныхсуставов;  кистей;стоп), медленно прогрессирующий, 3стадия.

    На  основаниихарактерныхжалоб (боль  придвиженияхивпокое в  областипораженныхсуставов,  механическогохарактера,усиливающаяся  утромивечером, ночью, приходьбе  ифизическойнагрузке;  нарушениепоходки),деформации  костейкистей (узелкиГебердена, Бушара), стоп,коленных,  тазобедренныхсуставовза счет  пролиферативныхизменений,атрофии  межкостныхмышц;значительное  ограниченияфункции пораженныхсуставов,начала  прогрессированиязаболеванияв  периодклимакса,отсутствия РФ припреимущественномпоражении  дистальныхмежфаланговыхсуставов, данныхрентгенологическогоисследования  обоихтазобедренныхсуставов /уменьшение,деформация,  асимметриятазовогокольца,  неравномерное расширение  лонногосочленения,грубые деформации  идегенеративныеизменения  костнойтканитазобедренных  суставов/.

Артериальная  гипертензия 2ст,лабильноготечения.

     На  основаниихарактерныхжалоб  напериодические подъемыАД до  180/100 мм.рт.ст (рабочее  давление – 130/80)/впериоды  обостренияхроническогопиелонефрита/, сопровождающиесяголовными   болями,головокружениями.

Мочекаменная болезнь, хроническийпиелонефрит    ссохраненнойазотвыделительнойфункцией  встадии   ремиссии.

        На  основаниивыявленной30  летназадлейкоцитурия, характерныхдля ремиссии  показателейванализе  мочи (норма),обнаружении при УЗИпочек   включений повышеннойэхогенности  до4мм, кисты  правойпочки(2см вдиаметре),кисты  левойпочки(1,55 см в  диаметре).

Желчнокаменнаяболезнь, хроническийкалькулезный  холециститвстадии  обострения.

       Наосновании  характерныхжалоб (болив  правойподребернойобласти  послепогрешностейв  диете),болезненностипри  пальпациивточках  желчногопузыря, обнаружениипри  УЗИжелчногопузыря – утолщение,уплотнение  стенки,множестваконкрементов до0,7см  вдиаметре.

Рефлюкс-гастрит.

        Наосновании  ЭГДС –розеткакардиисмыкается,  вжелудкев  большомколичествевязкая  желчь,складкисредней  высоты,слизистаябледная.

Наружный  геморрой.

Наоснованииданных  осмотра perrectum.

4. Лечение, его  обоснование.

Диета10б (Увеличеноколичество  белкаживотногопроисхождения  ижирапри  ограничениирафинированныхуглеводов.  Разрешается3г повареннойсоли, 1л свободнойжидкости. Жареныепродукты исключаются.Прием  пищи5-6 разв  день.Включениетворога,  рыбы,мяса,морских  беспозвоночных,разнообразныхсортов  хлеба,несдобногопеченья,  молочных,фруктовых,овощных  икрупяныхсупов. Рацион  10бсодержит100г  белка(2/3животного),100г  жира(1/3растительного),300г углеводов(40гсахара),  2500 ккал.)

Феррум Лек –в/в 1р/д (так  какприприеме  внутрьэффектане  наблюдается – показатели  сывороточногожелеза,количества  эритроцитов,цветовогопоказателя  неизменяются)в  течение     5дней.  Исследованиекартиныкрови  исывороточногожелеза через  5дней.Препарат  железадляпарентеральноговведения  длятерапиианемического  синдрома.

Румалон - 1 мл в/м1р/д  25дней.Экстракт  хрящейикостного  мозгателят.Хондропротектордля  лечениясуставногосиндрома.

Никошпан – 1 таб.1 р/дпослееды.

    Комбинированныйпрепарат,улучшающий  мозговоеипериферическоекровообращениедля  терапиисуставногосиндрома,  улучшениякровоснабжениямышц.

Трентал 100 мг 3 р/д3  месяца.

      Ангиопротектор.

   Метилурацил 500 мгвнутрь1  р/нед. Противовоспалительный,  стимулирующийрепаративныепроцессы  вразличных   органах  препаратсанаболическим  эффектомдлялечения  суставного синдромаистимуляции  гемопоэза.

   Центрум1  таб/двнутрь. Витаминныйкомплекс  дляликвидации алиментарного дефицитавитаминов.

5. Рекомендации привыписке.

   Дополнительныеисследования: стернальнаяпункция (т.к. наблюдается угнетениеэритропоэзаи  лейкопоэза (лей-2000)), ферритин(возможноенарушение  белоксинтезирующейфункциипечени,  и,какследствие,  нарушениетранспортажелеза).

Диета10б (Увеличеноколичество  белкаживотногопроисхождения  ижирапри  ограничениирафинированныхуглеводов.  Разрешается3г повареннойсоли, 1,5л свободнойжидкости. Жареныепродукты исключаются.Прием  пищи5-6 разв  день.Включениетворога,  рыбы,мяса,морских  беспозвоночных,  разнообразныхсортовхлеба,  несдобногопеченья,молочных,  фруктовых,овощныхи  крупяныхсупов. Рацион10б  содержит100гбелка(2/3  животного),100гжира(1/3  растительного),300г углеводов(40гсахара),2500 ккал.)  

Феррум Лек –в/в 1р/д. 

Румалон - 1 мл в/м1р/д  25дней.

Никошпан – 1 таб.1 р/дпослееды.

Трентал 100 мг 3 р/д 3 мес.

Метилурацил 500 мгвнутрь1  р/нед.

Центрум1таб/двнутрь.

Укреплениемышечно-связочногоаппарата (ЛФК  внеобострения ДОА).

Физиотерапиявне  обостренияДОА (озокерит).

Санаторно-курортноелечение.

ПолнаяотменаНПВС (аспирина,вольтарена,  ибупрофенаипр.)

6.Особенности больного.

   Больнаяпитается  неполноценновсвязи  сматериальнымитрудностями,  втечение15  летпринималаежедневно  НПВСпоповоду  суставногосиндрома,трактовавшегосяранее  какревматоидныйартрит (неправильноеведение  больного).Впериод  климакса непроводилосьзаместительнойтерапии  дляпредупрежденияосложнений,  вчастности,остеопороза,  больнаяненаблюдалась,  денситометриинепроводилось.

7. Личноеучастие:обходы  слечащимврачом,  обходсзав.отделения,измерения  АДиPs.