Анкеты для родителей Информация для речевой карты

Уважаемые родители!
Заполнение данной анкеты поможет в определении верных направлений
коррекционной работы с Вашим ребёнком.
1. Анкетные данные
Фамилия, имя ребёнка_________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________ Возраст (полных лет)______________________
Домашний адрес__________________________________________Телефон_____________________
Сведения о родителях:
Мать (Ф.И.О., возраст на момент родов)__________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место работы________________________________________________тел______________________
Отец (Ф.И.О. возраст)__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Место работы________________________________________________тел______________________
2. Анамнез
Наличие речевых, нервно-психических, хронических заболеваний у родителей до рождения ребёнка:
мать_________________________________________________________________________________
отец_________________________________________________________________________________
От которой по счёту беременности ребёнок_______________________________________________
Характер протекания беременности (токсикозы, инфекции, травмы, хронические заболевания)_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Роды (досрочные, срочные, быстрые, стремительные, обезвоженные, затяжные)________________
_____________________________________________________________________________________
Когда закричал ребёнок________________________________________________________________
Вес и рост при рождении_______________________________________________________________
Вскармливание_______________________________________________________________________
3. Раннее психомоторное развитие
Голову держит с ____________________________Сидит с ___________________________________
Ползает с ___________________________Стоит с __________________________________________
Ходит с _______________________________Появление первых зубов_________________________
4. Перенесенные заболевания
До года______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
После года___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Ушибы, травмы головы________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Наличие оперативного вмешательства____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Раннее речевое развитие (со слов матери)
Гуление______________________________ Лепет (4-8 мес.)_________________________________
Первые слова (1 г)_____________________Первые фразы (1,5-2 г)____________________________
Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине______________________________________
___________
·__________________________________________________________________________
Использование жестов_________________________________________________________________
Отношение членов семьи к речевому дефекту_____________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Посещали занятия с логопедом__________________________________________________________
Результаты занятий с логопедом_________________________________________________________
Лечение у других специалистов_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПАСИБО ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО!
Анкета для родителей
Многолетний опыт практических работников по коррекции речевых нарушений подтверждает положение о том, что только в тесном контакте логопеда с субъектами образовательного процесса обеспечивается эффективность коррекционной работы. Мы просим Вас принять участие в анкетировании. Ответьте, пожалуйста, на вопросы.
1. Считаете ли Вы, что Вашему ребенку необходимы логопедические занятия?
_____________________________________________________________________________________
2. Ваши пожелания по организации занятий с Вашим ребенком.
_____________________________________________________________________________________
3. Ответы на какие вопросы, касающиеся логопедической работы, Вы хотели бы получить. Напишите, пожалуйста, проблематику вопросов.
_____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. По каким вопросам Вы хотели бы получить консультации учителя-логопеда?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. В какой форме Вы хотели бы сотрудничать с учителем-логопедом?
- родительские собрания;
- выпуск речевой газеты;
- оформление стендов, папки-передвижки;
- буклеты, листовки, раздаточный материал;
- индивидуальные консультации;
- посещение индивидуальных, групповых занятий;
- проведение совместных мероприятий;
- другое _______________________________________________________________

6. Имеете ли Вы возможность и желание посещать индивидуальные занятия с Вашим ребенком, родительские собрания, индивидуальные консультации?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Готовы ли Вы выполнять рекомендации учителя-логопеда по коррекции речи ребенка дома? _____________________________________________________________________________________

Ф.И.О. (родителя)_________________________________________________
Дата: __________________________

СПАСИБО ЗА СОТРУДНИЧЕСТВО!
15