Методическая разработка по ПМ 02. Лечебная деятельность по теме Лечение острой хирургической инфекции
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
По ПМ 02 ЛЕЧЕБНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ
МДК 02.01. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
Раздел 2. Определение программ лечения, тактики ведения пациента. Выполнение лечебных вмешательств, организации специализированного ухода пациентов хирургического профиля
Тема: Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при острой хирургической инфекции»
Специальность: 060101 Лечебное дело
(углубленной подготовки)
Рассмотрена на заседании
Предметно-цикловой методическй комиссии профессиональных модулей
Протокол № « » 2015
Председатель
______________________ Скитович Н.В.
Авторы-составители: преподаватель Панин А.П.
преподаватель первой квалификационной категории Русакова Л.И.
преподаватель высшей категории Джаловян А.А
Пояснительная записка
Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям и умениям по ФГОС III поколения, для использования на практическом занятии в рамках специальности 060501 «Сестринское дело» базовый уровень подготовки.
В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен
уметь:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику заболеваний;
У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;
знать:
31-принципы лечения и ухода в хирургии и травматологии;
.
Формируемые компетенции: ОК 1 – 13 ПК 2.1 - 2.4,2.6
Методы и формы, используемые на занятии: применяется решение проблемно-ситуационных задач.
Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Проверка самостоятельной внеаудиторной работы» (приложение №1), Теоретическое осмысление учебного материала (приложение №2)
«Самостоятельная работа студентов» (приложение№3), «Физкультминутка» (приложение №4), «Осмысление и систематизация полученных умений» (приложение№5), «Подведение итогов»(приложение №6),Самостоятельная внеаудиторная работа(приложение №7)
УЧЕБНО – МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Тема занятия: проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при острой хирургической инфекции
Место проведения: кабинет лечения пациентов хирургического профиля
Продолжительность проведения занятия: 270 минут
Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.
Цели занятия:
1. Образовательная: После изучения темы студент должен:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику острой хирургической инфекции; (фурункул, карбункул, лимфангит, лимфаденит, аэробная, анаэробная инфекция, сепсис У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при острой хирургической инфекции
знать:
31-принципы лечения и ухода при острой хирургической инфекции;
2. Воспитательная: Стремиться к воспитанию проявления устойчивого интереса к своей будущей профессии, ответственности за результат выполнения заданий, бережного отношения к историческому наследию и культурным традициям народа, уважению социальных, культурных и религиозных различий.
3. Развивающая: Развивать стремление самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанию планировать и осуществлять повышение квалификации (ОК8). Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности (ОК 12). Развивать стремление к осуществлению поиска и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития (ОК 4), принятию решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность (ОК3), организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их выполнение и качество (ОК2).
Требования ФГОС к уровню подготовки студента:
уметь:
У1-проводить дифференциальную диагностику заболеваний
У2-определять тактику ведения пациента;
У3-назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У6-определять показания к госпитализации пациента и организовывать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7-проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8-проводить контроль эффективности лечения;
У9-осуществлять уход за пациентами при различных заболеваниях с учетом возраста;
знать:
31-принципы лечения и ухода;
Междисциплинарная интеграция:
ПМ.02
Здоровый человек и его окружение
Анатомия и физиология человека
Основы патологии
ПМ 03
ПМ 05
ПМ 01
ПМ 06
ПМ.02
Здоровый человек и его окружение
Анатомия и физиология человека
Основы патологии
ПМ 03
ПМ 05
ПМ 01
ПМ 06
Внутридисциплинарная интеграция:
Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при заболеваниях живота, прямой кишки----- Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при острой хирургической инфекции Проведение дифференциальной диагностики, определение тактики ведения пациента, назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения, осуществление ухода при травмах головы, конечностей, позвоночника, таза, ранах и травматическом шоке359918019558000Методическое обеспечение занятия: методическая разработка практического занятия, учебник, проблемно-ситуационные задачи для работы в малых группах, тестовые задания, критерии оценки
Материально-техническое обеспечение занятия
Самостоятельная работа: Работа с лекционным материалом, учебником.
Перечень литературы:
Основная: электронный учебник по МДК.02.02Лечение пациентов хирургического профиля,
Дмитриева З.В., Кошелев А.А. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия: Учеб. пособие-СПб.: «Паритет», 2010 г.стр 45- 129
Дополнительная
Стецюк В.Г . Сестринское дело в хирургии – М.: ТОО «АНМИ», 2007г.
Гринев М.В. Руководство для операционных сестер. Издательство «Гиппократ», 20
Описание хода занятия
№ Основные этапы
занятия. Коды формируемых
компетенций Ориентировочное время Содержание этапа. Методическое обоснование
1. Организационный момент
Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность 2 мин. Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование
ОК 1.
Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста 3 мин. Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
3. Проверка самостоятельной внеаудиторной работы(Приложение №1) 10 мин Преподаватель проводит контроль самостоятельной внеаудиторной работы
3. Теоретическое осмысление учебного материала (приложение №2)
ОК 4.
Цель: выявить уровень теоретических знаний, и способность осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения задания, оценить степень подготовки к занятию 20 мин Использование тестовых заданий и оценка результата выполненных тестовых заданий
4. Методические указания к проведению самостоятельной работы по выполнению ОК 2
Цель: организовать студентов для самостоятельной работы 5мин Преподаватель поясняет этапы самостоятельной работы
5. Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 2; 3; 12 ПК 2.1, 2.2, 2.4, 2.6 (приложение №3)
Цель - сформировать умения
У 1 – У 3,У5,У6,У8 195 мин. Выполнение студентами самостоятельной работы в группах: решение проблемно-ситуационных задач с последующей оценкой результатов выполненной работы
6. Физкультминутка
реализация ОК (приложение №4)
Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей 5 мин Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений реализация
ОК 4; ОК5 (приложение №5),у7,у9
Цель: систематизировать и закрепить полученные умения 20 Решение проблемно-ситуационной задачи с поэтапным обоснованием с последующей самооценкой результата выполненной задачи
5. Подведение итогов
(приложение №6)
5 мин. Обсуждаются итоги самооценок и выставляются оценки преподавателя с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия. Проводится рефлексия занятия
6. Самостоятельная внеаудиторная работа (приложение №7) 5 мин. Работа с лекционным материалом, учебником
Решение проблемно-ситуационных задач
Всего 270 мин Приложение №1
Проверка самостоятельной внеаудиторной работы
Задача148-летняя жительница села, страдающая левосторонней бедренной грыжей, в момент приступа сильного кашля ощутила сильную боль в левом паху, боль не исчезла и в положении лежа. Раньше грыжевое выпячивание в положении лежа с урчанием исчезало. Теперь же этого не произошло. Прошло с момента появления болей около получаса, а лучше не становилось, тогда больная решила сама вызвать скорую по телефону и одновременно приняла таблетку но-шпы. Приехавший фельдшер осмотрел больную и отметил ниже паховой связки слева болезненное, напряженное выпячивание. В присутствии фельдшера была однократная рвота желудочным содержимым.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: ущемленная левосторонняя бедренная грыжа.
О таком диагнозе можно думать исходя из анамнеза – диагноз левосторонней бедренной грыжи поставлен врачом давно, больная рассказывает, что выпячивание всегда в положении лежа с урчанием вправлялось, то есть, была вправимая бедренная грыжа, то, что сейчас во время кашля (повышения внутрибрюшного давления) появились боли в левом паху и образование стало резко болезненным и невправимым, говорит об ущемлении содержимого грыжевого мешка.
Дополнительные методы исследования
Из дополнительных методов исследования можно провести перкуссию над образованием – если перкуторный звук тимпанический, то содержимым грыжевого мешка являются кишечные петли.
2
Срочная транспортировка на носилках в неотложную хирургию (машиной скорой помощи).
Введение сердечных гликозидов по показаниям.
Не вводить анальгетики, спазмолитики, не греть область грыжевого выпячивания, не применять теплые ванны;
Опасность введения анальгетиков, спазмолитиков и применения тепла заключается в том, что ущемленный орган может вправиться, а изменения в этих органах в связи с нарушением кровообращения в момент ущемления могут быть самыми разными, вплоть до некроза, опасность развития грозного осложнения – перитонита.
3.В больнице делаются анализы крови, мочи.
Лечение ущемленной грыжи – оперативное. Если же грыжа вправилась в момент транспортировки, то фельдшер все равно должен доставить больную в клинику неотложной хирургии для наблюдения. Дальнейшая клиническая картина зависит от характера изменения ущемленного органа, который вправился.
Важны в процессе наблюдения жалобы больного – нет ли болей в животе, тошноты, рвоты.
Важно измерение температуры в подмышечной области и ректальной.
Важны и систематические осмотры живота – появление напряжения мышц, болезненности при пальпации, симптома раздражения брюшины, ослабления кишечных шумов – тревожные данные. Повторный анализ крови тоже может отразить картину прогрессирующего воспалительного процесса.
При появлении изложенных выше данных следует оперировать больного. Если все же есть какие-то сомнения относительно показания к операции, можно прибегнуть к лапароцентезу с шарящим катетером или лапароскопии и решить вопрос о показаниях к операции.
Задача 2
Вызов фельдшера скорой помощи к ребенку 5 месяцев. Жалобы на внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократную рвоту, задержку стула и газов. Несколько часов назад мама впервые дала ребенку овощное пюре в количестве 50,0 граммов.
При осмотре: состояние ребенка средней тяжести. Температура 37,50. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, умеренно вздут, в правом подреберье определяется опухолевидное образование колбасовидной формы, подвижное, слегка болезненное.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Инвагинация.
Ставится на основании:
а) анамнеза: впервые ребенку 5 месяцев дали незнакомую пищу в большом количестве, т.е. нарушили методику введения прикорма, тем самым была спровоцирована дискоординация сокращений мышц кишечной стенки, что и привело к внедрению одного отдела кишки в другой;
б) жалоб, типичных для кишечной непроходимости: внезапно появившиеся схваткообразные боли в животе, многократная рвота, задержка стула и газов;
в) объективного исследования: пальпаторно определяется болезненный инвагинат при мягком животе.
Наиболее часто инвагинация наблюдается у детей в возрасте от 4 до 9 месяцев.
Дополнительные физикальные методы исследования
Для подтверждения диагноза необходимо провести ректальное исследование, при инвагинации на перчатке обнаруживается кровь, которая иногда струйкой вытекает вслед за удаленным пальцем.
Для проведения ректального исследования ребенка укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями. На руку надевают стерильную перчатку, и, смазав вазелином или вазелиновым маслом V палец, осторожно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Во избежание травматизации ануса и прямой кишки можно воспользоваться стерильной резиновой или полихлорвиниловой трубочкой, предварительно обработав ее вазелиновым маслом.
Положительный симптом – Щеткина - Блюмберга (резкая болезненность при пальпации брюшной стенки, усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки), свидетельствует об осложнении инвагинации перитонитом. Однако у маленького ребенка, весьма беспокойного от болевого синдрома и присутствия чужих людей, информация может оказаться как ложноположительной, так и ложноотрицательной.
2.В связи с тем, что задержка во времени может привести к развитию таких тяжелых осложнений, как некроз кишечной стенки либо развитие перитонита, ребенок нуждается в неотложной госпитализации в отделение ургентной детской хирургии.
Категорически запрещено вводить анальгетики, применять тепло на живот, очистительные клизмы, энтеральное питание или прием жидкости, т.к. все эти действия либо маскируют клинические симптомы инвагинации, либо ухудшают состояние ребенка.
3.В стационаре проводят общеклиническое обследование, лабораторные клинические анализы мочи и крови, биохимическое исследование крови, определяют группу крови и Rh-фактор, УЗИ, рентгеноконтрастное исследование толстой и тонкой кишки.
Выбор способа лечения определяется временем, прошедшим с момента заболевания, тяжестью течения процесса (явления перитонита, необратимые изменения в стенке кишки, выявленные лапароскопически).
Существуют консервативные и оперативные способы дезинвагинации. При необратимом изменении кишки, проводят ее резекцию с последующим наложением анастамоза или выведением кишечной стомы. Перед операцией проводят предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики, функции дыхания, температуры.
В послеоперационном периоде ребенок находится в отделении реанимации, где проводят коррекцию метаболических расстройств и функций всех систем и органов. Особое внимание уделяют профилактике и борьбе с парезом кишечника (коррекция электролитного баланса, применение антихолиностерозных препаратов, гипертонического комплекса, гипертонических клизм, электростимуляция, по возможности раннее энтеральное питание..Задача 3
Молодой мужчина упал, ударившись левым подреберьем о перекладину, расположенную на высоте приблизительно 15 см от земли. Сразу почувствовал боли в животе, головокружение, слабость. Пострадавшего занесли прохожие в здравпункт соседнего предприятия, где он был осмотрен фельдшером.
Результаты осмотра: больной бледен, покрыт холодным потом, лежит спокойно на спине- положение не меняет, пульс 120 в 1 мин, наполнение снижено, АД 85/40 мм. рт. ст., дыхание ритмичное, несколько учащенное. Живот при пальпации мягкий, резко болезненный, симптом Щеткина -Блюмберга положителен во всех отделах.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение и проведите контроль эффективности лечения
Эталон ответа
1. Диагноз: закрытая травма живота (разрыв селезёнки?), геморрагический шок II степени.
Заключение основано на данных
анамнеза: заболевание связывает с травмой, до травмы был абсолютно здоров, ударился областью левого подреберья (расположение паренхиматозного органа- селезенки) и сразу отметил боли в животе, головокружение слабость.
объективного исследования: бледность кожных покровов и видимых слизистых, липкий пот, учащение пульса и снижение кровяного давления говорят о состоянии шока. Поскольку живот мягкий, а симптом Щеткина-Блюмберга выражен отчетливо можно думать о кровотечении в брюшную полость (скорее всего разрыве селезенки).
Дополнительные исследования
Данному больному следует провести дополнительное исследование- перкуссию живота. Если в брюшной полости скопилась жидкость
(кровь), то отмечается притупление перкуторного звука в латеральных отделах. Этой жидкостью может быть только кровь, так как при повреждении полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря) было бы напряжение мышц брюшного пресса.
2.
1. Обеспечить покой и положить холод на живот.
2. Ввести гемостатики.
3. Осуществить ингаляцию кислорода.
4. Обеспечить экстренную транспортировку в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой медицинской помощи.
5. По пути следования начать инфузионную терапию, по возможности — применить аутоанальгезию.
Покой необходим, т.к. физическая нагрузка усилит кровопотерю и боли -углубит шок. Восполнение ОЦК, путем введения жидкости улучшить кровоснабжение тканей, будет способствовать стабилизации гемодинамики.
Дача кислорода в ингаляциях увеличит насыщение крови кислородом.
Экстренность транспортировки диктуется тем, что возможности организма по преодолению последствий травмы ограничены.
3. В отделении неотложной хирургии для уточнения диагноза, если в этом есть необходимость, возможно проведение лапароцентеза с щарящим катетером, лапароскопии.
Исследуются кровь и моча, определяются группа крови и резус-принадлежность.
При травме живота с кровотечением в брюшную полость показана операция.
Премедикация: раствор промедола, раствор атропина. Больной должен помочиться или производят катетеризацию. Наркоз итубационный. Во время операции введение крови и кровезаменителей.
Если повреждена селезенка или сосуд, а полые органы не повреждены, то излившаяся кровь может быть возвращена в кровяное русло, конечно, если травма живота закрытая.
В послеоперационном периоде коррекция обменных процессов, профилактика пневмоний, пролежней, возможного развития ДВС синдрома, наблюдение за состоянием раны и функцией кишечника.
Задача 4
Мужчина получил удар в средний отдел живота тупым предметом- во время работы за станком не смог удержать обрабатываемую деталь. Товарищи уложили пострадавшего на составленные один к другому стулья и тут же вызвали по селекторной связи фельдшера. Мужчина жалуется на сильнейшие боли в животе, рвоты нет, но немного тошнит, слегка знобит. Больной бледен, дыхание учащено, пульс 96 ударов в 1 мин., ритмичный, наполнение снижено. АД 100/60 мм.рт.ст. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации во всех отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положителен.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Закрытая травма живота с повреждением полого органа, травматический шок I степени.
Такое предположение позволяют сделать:
анамнез – больной получил сильный удар в живот, жалобы на боли в животе и, конечно, результаты осмотра больного,
данные объективного исследования бледность кожных покровов, резкое напряжение мышц живота, болезненная пальпация и симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина- Блюмберга) определяемый во всех отделах. Частота пульса и показатели артериального давления позволяют думать о шоке I степени.
Дополнительные симптомы, необходимые для уточнения диагноза
Дополнительно для уточнения диагноза можно провести перкуссию живота. Прежде всего следует определить сохранена ли печеночная тупость. Если она отсутствует, то это говорит о повреждении полого органа, содержащего газ, например, кишечника (то- есть, в брюшную полость поступил газ).
2.
1) введение сердечных препаратов;
2) холод на живот;
3) транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа машиной скорой помощи;
4) инфузионная терапия по пути следования в хирургическое отделение и аутоанальгезия (если это возможно).
Больной в состоянии травматического шока. Поэтому показано введение сердечных гликозидов. Приложенный к животу холод уменьшит боли и кровотечение (спазм сосудов), если таковое имеет место.
Больного нельзя лишний раз перекладывать, так как эти перемещения утяжеляют его состояние (усилятся боли, увеличится кровотечение). Очень хорошо в момент транспортировки применить аутоанальгезию, например, закисью азота в комбинации с кислородом и одновременно осуществить внутривенное введение кровезаменителей (не форсируя) -это борьба с шоком и профилактика его углубления.
Наркотические средства применять нельзя, чтобы не завуалировать клиническую картину.
3.В стационаре в неясных случаях делают обзорную Rо- скопию или Rо-графию живота для обнаружения свободного газа (“серпа” под диафрагмой справа), лапароцентез с использованием шарящего катетера и, если необходимо, прибегают к лапароскопии. Если же сомнений в диагнозе нет, дополнительных исследований аппаратно- интрументальных не делают.
Зондирование желудка следует сделать – это и диагностика (например, обнаружена кровь) и подготовка к наркозу. Больной должен помочиться, если не сможет, то следует провести катетеризацию (тоже диагностика патологии) и, наконец, следует посмотреть больного ректально.
Больных с повреждением органов живота оперируют экстренно.
Премедикация: введение наркотического средства и атропина в обязательном порядке; сердечные средства вводятся по показаниям. В/венно начинают введение жидкости или до поступления в операционную или уже в операционной.
Операция под итубационным наркозом. Во время операции осуществляют введение крови или кровезаменителей (что считают наиболее целесообразным в данной ситуации.).
В послеоперационном периоде проводится профилактика пареза кишечника пневмоний, пролежней, нарушений со стороны сердца и других органов.
Пути введения антибиотиков разные.
Проводится коррекция обменных процессов.
Наблюдение за состоянием раны.
Гемосорбция, плазмоферез и другие виды детоксикации по показаниям. В тяжелых случаях проводят перитонеальный диализ.
Приложение №2
Вариант 1
Инструкция для обучающегосяУважаемые студенты!
Внимательно отвечайте на тестовые задания. За каждый правильно выполненный тест вы зарабатываете один балл. Максимальное количество при правильном выполнении тестовых заданий -27 баллов.
Критерии оценки
27-24 баллов- 5(отлично)
23-22 балла -4(хорошо)
21-19 баллов-3(удвлетворительно)
Ниже 18 баллов-2(неудовлетворительно)
1 Острую гнойную хирургическую инфекцию чаще всего вызывает:
а) столбнячная палочка
б) стафилококк
в) стрептококк
г) кишечная палочка
2.Ограниченное скопление гноя в тканях - это
а) гематома
б) флегмона
в) абсцесс
г) атерома
3.Гидраденит - это воспаление
а) лимфатических узлов
б) волосяного мешочка и сальной железы
в) подкожной клетчатки
г) потовых желез
4.Форма лимфангита
а) сетчатый
б) гематогенный
в) эритематозныйг) травматический
5.Местный симптом рожистого воспаления
а) подергивание мышц
б) гиперемия кожи с четкими границами
в) разлитое покраснение кожи
г) инфильтрация с цианотичным оттенком кожи
6.Тризм характерен дляа) фурункулеза
б) газовой гангрены
в) столбняка
г) рожистого воспаления
7.Лимфаденит - это воспаление
а) потовых желез
б) лимфатических узлов
в) лимфатических сосудов
г) сальных желез
8.Острый гематогенный остеомиелит - это воспаление
а) пальца
б) коленного сустава
в) костного мозга и кости
г) венозных сосудов
9.При размягчении воспалительного инфильтрата следует
а) наложить компресс с мазью Вишневского
б) наложить пузырь со льдом
в) наложить грелку
г) произвести широкий разрез и дренирование
10.Пандактилит - это воспаление
а) кожи пальца
б) сухожильного влагалища
в) межфаланговых суставов
г) всех тканей пальца
11.Разлитое воспаление подкожной клетчатки - это
а) сетчатый лимфангит
б) рожистое воспаление
в) флегмона
г) абсцесс
12.После вскрытия абсцесса накладывают повязку са) гипертоническим раствором хлорида натрия
б) мазью Вишневского
в) преднизолоновой мазью
г) 3% раствором перекиси водорода
13.Для лечения серозного мастита применяют
а) обильное питье
б) вскрытие очага инфекции
в) антибактериальную терапию
г) функциональный покой молочной железе
14.Препарат, применяемый для этиотропной терапии рожистого воспаления
а) ацетилсалициловая кислота
б) мазь Вишневского
в) облепиховое масло
г) пенициллина натриевая соль
15.Паранихия - это воспаление
а) всех тканей пальца
б) межфалангового сустава
в) сухожильного влагалища
г) ногтевого валика
16.Форма остеомиелита
а) эритематозныйб) булезныйв) гематогенный
г) стволовой
17.Возбудитель газовой гангрены
а) синегнойная палочка
б) клостридияв) столбнячная палочка
г) протей
18.Осложнение сепсиса
а) анафилактический шок
б) септический шок
в) септицемия
г) септикопиемия19.Тактика среднего медработника при остром гематогенном остеомиелите
а) сухое тепло, наблюдение
б) антибиотикотерапия в амбулаторных условиях
в) иммобилизация, срочная госпитализация
г) направление пациента в травмпункт20.Хирургическое лечение газовой гангрены
а) некрэктомияб) секвестрэктомияв) лампасные разрезы
г) удаление некротического стержня
1. б 2. в 3. г 4. а 5. б 6. в 7. б 8. в 9. г 10. г 11. в 12. а 13. в 14. г 15. г 16. в 17. б 18. б 19. в 20. в
Эталоны ответов
Вариант1Вариант 2
Инструкция для обучающегосяУважаемые студенты!
Внимательно отвечайте на тестовые задания. За каждый правильно выполненный тест вы зарабатываете один балл. Максимальное количество при правильном выполнении тестовых заданий -20баллов.
Критерии оценки
27-24 баллов- 5(отлично)
23-22 балла -4(хорошо)
21-19 баллов-3(удвлетворительно)
Ниже 18 баллов-2(неудовлетворительно)
1.Карбункул - это воспаление
а) лимфатической железы
б) одного волосяного мешочка
в) потовой железы
г) нескольких волосяных мешочков
2.Местный симптом газовой гангрены
а) крепитация
б) местное повышение температуры
в) покраснение кожи без четких границ
г) нагноение тканей
3."Флюктуация" - это
а) появление пузырей на гиперемированной коже
б) судорожное сокращение мимических мышц
в) размягчение в центре инфильтрата
г) "хруст" при пальпации кожи
4.Симптом, характерный для газовой гангрены
а) симптом "тугой повязки"
б) опистонусв) судорожное сокращение поперечно-полосатых мышц
г) стихание болей в ране
5.Столбнячный анатоксин вводится для
а) снятия симптомов воспаления
б) предупреждения сепсиса
в) создания активного иммунитета
г) создания пассивного иммунитета
6.Для внутрикожной пробы применяется противостолбнячная сыворотка
в разведении
а) 1:500
б) 1:1000
в) 1:100
г) 1:10
7.Внутрикожная проба при введении противостолбнячной сыворотки считается отрицательной, если
а) диаметр папулы менее 1 см, ограниченная гиперемия
б) диаметр папулы 1 см, разлитая гиперемия
в) диаметр папулы более 1 см, гиперемии нет
г) папула более 1 см, разлитая гиперемия
8.При воспалительном процессе в стадии инфильтрации показана антибактериальная терапия и
а) повязка с гипертоническим раствором хлорида натрия
б) мазевой компресс
в) вскрытие инфильтрата
г) пункция инфильтрата
9.Удаление некротического стержня является методом лечения
а) абсцесса
б) фурункула
в) гидраденита
г) лимфаденита
10.Методы экстракорпоральной детоксикации применяют при лечении
а) сепсиса
б) лимфангита
в) тромбофлебита
г) гидраденита
11.У новорожденных для лечения рожистого воспаления не применяют
а) консервативное лечение
б) нанесение насечек и наложение повязки с мазью Вишневского
в) УФО
г) внутримышечное введение антибиотиков
12.Форма рожистого воспаления кожи
а) узловая
б) эритематознаяв) абсцедирующаяг) инфильтративная
13.Для острого гематогенного остеомиелита не характерен симптом
а) стойкой гипертермии выше 38 Сб) резкой локальной боли
в) вынужденного положения конечности
г) летучих болей в суставах
14.Основной метод хирургического лечения острого гематогенного остеомиелита - это
а) остеоперфорацияб) остеосинтез
в) скелетное вытяжение
г) ампутация
15.Гидраденит чаще локализуется в
а) подмышечной ямке
б) паховой складке
в) области шеи
г) области спины
16.Паранихия - это воспаление
а) лимфатического узла
б) лимфатического сосуда
в) ногтевого валика
г) сальной железы
17.Лечение абсцесса в стадии инфильтрации
а) антибиотикотерапия с физиотерапией
б) широкий разрез и дренирование раны
в) пункция гнойника с введением антибиотиков
г) новокаиновая блокада
18.Цвет кожи при газовой гангрене
а) гиперемированная
б) бледная с желтушными пятнами
в) нормальной окраски
г) бледная с мраморным рисунком.
19.Показания для введения противогангренозной сыворотки
а) закрытый перелом костей голени
б) пандактилит
в) абсцесс легкого
г) обширные повреждения мягких тканей с разможжением 20. Местный симптом рожистого воспаления
а) подергивание мышц
б) гиперемия кожи с четкими границами
в) разлитое покраснение кожи
г) инфильтрация с цианотичным оттенком кожи
1. г 2. а 3. в 4. а 5. в 6. в 7. а 8. б 9. б 10. а 11. б 12. б 13. г 14. а 15. а 16. в 17. а 18. г 19. Г20 б
Приложение №3
Самостоятельная работа
Задача 1
Молодой человек вскапывал садовый участок; на ладонной поверхности образовалась мозоль, отслоенный эпидермис вскрылся – жидкость вытекла. Через 2 дня стала беспокоить боль у основания третьего пальца со стороны ладони. Боли с каждым днем усиливались, нарастал отек, в связи с чем больной обратился на ФАП.
При обращении: общее состояние относительно удовлетворительное, температура тела – 37,6, спал из-за боли в руке плохо, болит голова. Правая кисть отечна как на волярной, так и на тыльной поверхности. На волярной стороне у основания третьего пальца участок гиперемии, в центре мозоль, здесь же выраженная пальпаторная болезненность и просвечивает на небольшом участке (1 см2) гной, пальцы в полусогнутом состоянии из-за отека, вдоль предплечья на волярной стороне видна полоса гиперемии, пальпацией определяется болезненное шнуровидное уплотнение.
задания.
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Абсцедировавшая флегмона правой кисти, осложненная стволовым лимфангитом.
Этот диагноз поставлен, во-первых, на основании данных анамнеза – была мозоль, отслоенный эпидермис был поврежден, рана не была обработана антисептиком и защищена асептической повязкой. При осмотре: выраженный отек тканей кисти, гиперемия и сильные боли, наощупь ткани на волярной поверхности кисти горячие – все это говорит в пользу развившейся флегмоны, Наиболее выраженная болезненность на участке с волярной стороны в проекции мозоли и просвечивание гноя здесь же позволяют думать об абсцедировании флегмоны. Наличие красного болезненного шнуровидного тяжа на предплечье говорит о прогрессировании воспалительного процесса.
Дополнительные физикальные методы исследования
Необходимо провести пальпаторное исследование регионарных лимфатических узлов. Пальпацией определяются несколько увеличенные лимфатические узлы в правой подмышечной области – причина в воспалительном процессе в области кисти.
2.Тактика ведения
введение раствора анальгина, антибиотика;
наложение асептической повязки, иммобилизация конечности;
организация срочной госпитализации в хирургическое отделение.
3.В связи с тем, что воспалительный процесс выражен резко, показано лечение в условиях хирургического стационара. Больной должен быть срочно госпитализирован.
На кисть следует наложить стерильную повязку, произвести иммобилизацию руки и организовать срочную транспортировку в районную больницу.
4. Можно ввести раствор анальгина и антибиотик. Анальгин уменьшит боли, введение антибиотиков – это начало лечения, которое будет продолжено после операции. В больнице из дополнительных исследований будут сделаны анализы крови и мочи (не влияющие на необходимость срочного оперативного вмешательства, но необходимые для коррекции лекарственного лечения).
Операция будет произведена скорее всего под внутривенным обезболиванием (тиопентал натрия, сомбревин, виадрил). В операционную рану (или раны) вводятся турунды, смоченные гипертоническим раствором, и применяются ферменты для ускорения лизиса некротизированных тканей.
В дальнейшем может быть применен низкочастотный ультразвук, так как он способствует улучшению микроциркуляции, обладает противовоспалительным, бактерицидным, некролитическим действием, стимулирует регенерацию, усиливает активность антибиотиков. Можно применять обработку ран антисептическими растворами под давлением, что резко уменьшает количество микробов в ране, возможно использование диадинамических токов. Для лечения гнойных ран применяют и лучи лазера. Иммобилизация обязательна. При образовании грануляций переходят на мазевые повязки.
Общее лечение — антибиотики внутримышечно, по показаниям — сердечные гликозиды, витамины, внутривенная инфузионная терапия. По мере улучшения общего состояния проводится коррекция назначений. Повторные исследования крови и мочи обязательны.
Задача 2
В ФАП доставили молодого человека: состояние тяжелое, жалобы на сильные боли в левом коленном суставе, невозможность передвигаться, озноб. Сон и аппетит нарушены. Несколько дней назад поранил ржавой проволокой коленный сустав. За помощью не обращался.
Объективно: Состояние средней тяжести. Температура 390, пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. Коленный сустав увеличен в объеме, отечен, температура кожи над ним повышена. На наружной поверхности сустава имеется колотая рана диаметром 1 мм. Определяется пальпаторная болезненность и баллотирование надколенника. Движения в суставе резко ограничены и болезненны.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Диагноз: Острый гнойный артрит.
Ставится на основании:
а) жалоб: сильные боли, нарушение функции сустава;
б) данных анамнеза: колотая рана ржавой проволокой послужила входными воротами для инфекции, тем более, что за помощью пациент не обращался;
в) данных объективного исследования: сустав увеличен в объеме, отечен, болезнен при пальпации, движения в нем резко болезненны и ограничены, определяется баллотирование надколенника, повышение местной температуры, (местные симптомы воспаления), наличие раневого отверстия (входные ворота для инфекции), симптомы интоксикации: нарушение сна, аппетита, гипертермия.
Точный диагноз можно поставить только в ЛПУ, после Ro..-графического, лабораторного исследования, пункции коленного сустава (получение гнойного содержимого).
2. тактика ведения
а) уложить пациента (для улучшения самочувствия и уменьшения нагрузки на сустав);
б) с целью обезболивания и купирования гипертермии ввести 50% раствор анальгина – 2,0 и 1% раствор димедрола 2,0 внутримышечно (обеспечение транспортабельности);
3. вызов скорой помощи для госпитализации в отделение гнойной хирургии;
г) транспортная иммобилизация (обеспечение покоя пораженного сустава, уменьшение боли);
д) транспортировка в положении лежа на носилках.
4.Радикальным лечением гнойного артрита приходится заниматься, в первую очередь, хирургам. Наступает такой этап, когда любая терапия просто не дает эффекта, либо возникает необходимость немедленной декомпрессии, и требуется оперативное хирургическое вмешательство.
Если говорить о комплексном лечении, то к нему относятся следующие этапы:
лечение антибиотиками;
иммобилизация конечности;
пункция и удаление суставного экссудата;
операция (при необходимости).
Применение антибиотиков возможно как внутримышечно, так и внутривенно в больших дозах, вводимых дробно в течение суток. Целесообразно применять антибиотики после определения антибиотикограммы, согласно которой устанавливается сочетание и замена используемых препаратов. Это особенно актуально на фоне возросшей устойчивости стафилококка ко многим антибиотикам.
С гнойной инфекцией, эффективно удается бороться с помощью полусинтетических пенициллинов (оксациллин, метициллин, ампициллин) и антибиотиков (линкомицин, макролиды, цефалоспорины, аминогликозиды).
Для повышения эффективности лечебного процесса возможно сочетание антибиотиков с нитрофурановыми производными и сульфонамидными препаратами длительного действия. После проведения эвакуации гноя с последующим промыванием сустава антисептическими средствами, антибиотики можно применять и внутрисуставно.
Частота производимых пункций зависит от скорости накопления и объема экссудата в суставе. Когда синовиальная жидкость приобретает серозный характер, пункции прекращаются. Следует также заметить, что при острой фазе заболевания противопоказаны внутрисуставные инъекции гидрокортизона и физиотерапевтическое лечение.
Задача 3
Подросток 14 лет лечился у фельдшера ФАП по поводу фурункулеза в течение одной недели. На коже затылка, спины и верхних конечностей наблюдалось несколько болезненных гнойных очагов. Температура субфебрильная. Получал УФО, мазевые повязки, ампициллин по 0,25 х 4 раза в сутки. На 7 день, после выдавливания двух фурункулов, состояние резко ухудшилось.
Температура поднялась до 38,8, присоединился озноб, сменяющийся проливными потами, мышечные боли во всем теле. Кожа бледная, глаза запавшие, губы сухие, язык обложен белым налетом. Пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Увеличились и стали болезненными подмышечные, шейные и затылочные лимфатические узлы. Температура быстро нарастала, появились галлюцинации.
Задания
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;
Эталон ответа
1. Осложнение фурункулеза – сепсис.
Диагноз ставится на основании следующих данных:
а) состояние пациента на фоне обычного для фурункулеза течения резко ухудшилось (после выдавливания двух фурункулов);
б) температура поднялась до фибрильных цифр и продолжала нарастать, появился озноб, сменяющийся проливными потами;
в) присоединились гемодинамические расстройства – тахикардия, (может быть артериальная гипотония);
г) нарастали признаки интоксикации и обезвоживания: бледность, мышечные боли, сухость слизистых, запавшие глаза, обложенность языка;
д) расстройства ЦНС – галлюцинации;
е) увеличились регионарные лимфатические узлы.
В стационаре диагноз подтверждается на основании:
а) клинических данных:
прогрессирующее ухудшение общего состояния;
развитие полиорганной недостаточности;
высокая температура тела, озноб;
нарастающее истощение, олигурия;
наличие метастатических очагов инфекции;
б) лабораторных данных:
анемизация; лейкоцитоз до 15-25.109 в литре крови с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево; увеличение СОЭ; бактериемия; диспротеинемия; протеинурия.
2.В тактике ведения фельдшера была ошибка.
Ошибка фельдшера заключалась в неправильном выборе лечебной тактики. Дети с гнойной хирургической инфекцией могут лечиться только у хирурга, а в данном случае в детском хирургическом стационаре, тем более, что в течение целой недели не наблюдалось положительной динамики от лечения.
Категорически запрещено выдавливать фурункулы, что в данной ситуации стало причиной разрушения барьера в первичном очаге и спровоцировало внедрение микробов или их токсинов в кровяное русло.
Верной тактикой является направление мальчика в детское гнойное хирургическое отделение.
Тактика ведения пациента
а) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение гнойной хирургии;
б) ввести жаропонижающие, десенсибилизирующие препараты – 50% раствор анальгина 0,1 мл/год, димедрол 1% – 0,2 мл/год (либо пипольфен), применить физические методы охлаждения для улучшения состояния и обеспечения транспортабельности пациента;
в) применить оксигенотерапию для улучшения оксигенации крови и окислительно-восстановительных процессов в организме;
г) наблюдать за состоянием больного до приезда скорой помощи, во избежание ухудшения состояния;
Госпитализировать в отделение гнойной хирургии и транспортировать в положении лежа.
4.Лечение септических больных осуществляют в отделении реанимации или интенсивной терапии по общим принципам лечения гнойной хирургической инфекции: воздействие на макроорганизм, воздействие на микроорганизм, местные очаги инфекции (первичные и вторичные):
Интенсивная инфузионная и антибактериальная терапия проводятся внутривенно, т.к. на фоне нарушения кровообращения в микроциркуляторном русле, энтеральное, подкожное и внутримышечное введение медикаментозных препаратов становится неэффективным.
Инфузионная терапия включает средства:
- дезинтоксикационные;
- восполняющие энергетические потери и ОЦК;
- специфические иммунные;
- коррегирующие нарушения в системе свертывания крови;
- поддерживающие жизнедеятельность сердечно-сосудистой системы, функции дыхания, функции печени, почек.
Антибактериальная терапия проводится с учетом чувствительности микробов к антибиотикам, либо применяются антибиотики широкого спектра действия в максимально допустимых дозах. Препараты подводятся непосредственно к очагу инфекции: эндоплеврально, через дренажи в рану, эндобронхиально, внутривенно с целью получения максимального эффекта.
Хирургическое лечение должно включать полноценную санацию всех гнойно-некротических очагов с широким вскрытием, удалением нежизнеспособных тканей и активным дренированием ран, использованием лазерной, ультразвуковой кавитации в сочетании с протеолитическими ферментами, электрохимической активированной системой.
В настоящее время широко применяются новые технологии:
- гипербарическая оксигенация;
- экстракорпоральные методы детоксикации:
эфферентные методы (плазмоферез, гемосорбция, гемодиализ)
методы квантовой гемотерапии (лазерное и ультразвуковое облучение крови)
методы биосорбции (сорбция через ксеноклетки печени и селезенки).
Очень важен правильный, полноценный уход за септическим больным, обеспечивающий требования асептики, выполнение всех гигиенических мероприятий, профилактику пролежней, полноценное питание, выполнение всех врачебных назначений и сестринских действий по плану сестринского ухода за больным в стационаре.
Задача 4
В ФАП обратился больной с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры до 37,5, затруднения при жевании и судорожные подергивания жевательных, мимических мышц лица, а также мышц вокруг раны стопы, полученной около недели назад при строительных работах. Сразу после травмы рана была обработана фельдшером, перевязана, и строитель продолжал работу по сей день.
При осмотре на тыле стопы имеется рвано-ушибленная рана 1х2см с неровными краями и участками некроза на дне и стенках.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;.Эталон ответа
1. Диагноз: Столбняк.
Ставится на основании следующих данных:
а) инфекция проникла через рану, полученную при строительных работах (столбнячная палочка находится чаще всего в пыли и земле);
б) инкубационный период, т.е с момента получения раны до появления клинических признаков столбняка, продолжался около одной недели (обычно от двух суток до трех недель);
в) характерны ранние клинические признаки:
судорожные сокращения жевательных и мимических мышц,
мышц вокруг раны, повышение температуры, недомогание, общая слабость;
г) механизм возникновения ушибленной раны приводит к нарушению кровообращения в окружающих тканях и кровоизлияниям в них, что благоприятно для развития анаэробной инфекции.
В дальнейшем наблюдается светобоязнь, выраженная головная боль, потоотделение, температура может повышаться до 40-410, тахикардия 100-120 ударов в минуту и более. Судорожный синдром прогрессирует: развивается тризм – напряжение и тонические судороги жевательных мышц, что препятствует открыванию рта, судороги мимических мышц лица – сардоническая улыбка. Присоединяются судороги мышц туловища и конечностей (опистотонус).
Приступы судорог следуют один за другим, сопровождаются сильными болями. Незначительные звуковые, световые механические раздражения приводят к новому приступу судорог. Сознание полностью сохранено. Больные испытывают мучительный страх перед каждым новым судорожным приступом. Судороги могут приводить к разрывам мышц, переломам костей.
Судороги мышц гортани создают угрозу удушья, судороги диафрагмы – угрозу остановки дыхания.
Во время общих судорог может наступить смерть в результате асфиксии, вызванной сильным сокращением межреберных мышц, гортани и диафрагмы.
2.Фельдшер после проведения туалета раны и осуществления иммобилизации была обязана срочно обеспечить транспортировку пострадавшего в травмпункт для осуществления специфической активно-пассивной и неспецифической профилактики столбняка. В направлении приводятся сведения о последней прививке против столбняка.
4. лечение столбняка.
Лечение столбняка должно быть комплексным и решать основные задачи:
1. Уменьшение поступления и нейтрализация вновь поступающего из раны в организм столбнячного токсина (тетаноспазмин, действуя на нервную систему, обуславливает судорожный синдром, тетаногемолизин разрушает эритроциты). Первую задачу решают ревизией и лечением ран и внутримышечным или внутривенным введением больших доз ПСС и противостолбнячного -глобулина.
2. Уменьшение и полное прекращение судорог. Для решения второй задачи применяют наркотики (диазепам, тиопентал – натрия, гексенал), нейроплегические средства (аминазин), сульфат магния, миорелаксанты (диплацин, тубокурарин) с переводом на ИВЛ.
3. Улучшение общего состояния, сердечной деятельности (кордиамин, коргликон), облегчение легочной вентиляции (ингаляция кислорода, цититон, в тяжелых случаях ИВЛ).
4. Профилактика и борьба с вторичными осложнениями (пневмония, сепсис). Для решения этой задачи применяют полусинтетические пеницилины, аминогликозиды, проводят туалет бронхиального дерева.
Больных госпитализируют в отделение реанимации или интенсивной терапии, в изолированную затемненную палату, со звукоизоляцией. Организуется индивидуальный сестринский пост.
Кормление осуществляется через зонд или из поильника с резиновым наконечником. Внутривенная инфузионная терапия проводится в объеме 3-4 л в сутки, для компенсации больших потерь жидкости
При спазме уретры мочу выпускают катетером под анестезией. При задержке стула применяют клизмы.
Гигиенические мероприятия проводятся очень осторожно, так как любое неосторожное движение может спровоцировать очередной мучительный приступ судорог.
Задача 5
Фельдшера ФАП вызвали на дом к женщине, 35 лет, работающей на животноводческой ферме и живущей в деревушке,отдаленной на 5 км от ФАП.
Жалобы: на высокую температуру, доходящую до 400, резкий озноб, сердцебиение, слабость. Со слов мужа, состояние заторможенности в течение дня сменялось возбуждением и беспокойством. Кроме того, он обратил внимание на отек левой стопы, который постепенно увеличивался и перешел на голень. Женщина страдала варикозным расширением вен, нижних конечностей и несколько раз перенесла тромбофлебит с выраженным отеком голени и высокой температурой тела, в течение четырех дней она самостоятельно лечилась, принимая таблетки аспирина, бисептола, и накладывала мазевые компрессы на голень, но с каждым днем состояние ее ухудшалось. Также удалось выяснить, что около недели назад, убирая навоз на ферме, она через обувь вилами проколола левую стопу. Используя бытовую аптечку, сама перевязала рану на тыле стопы и наложила лейкопластырную повязку.
Объективно: состояние тяжелое, больная заторможена, апатична, постоянно облизывает губы, просит пить. Кожные покровы бледные, влажные, язык сухой, обложен серым налетом.
Температура тела 38,60, пульс частый, слабый 138 ударов в минуту, АД 95/70 мм.рт.ст.
При аскультации: в легких жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы, тоны сердца глухие. Пальпация живота безболезненна. При осмотре конечности и раны на стопе установлено: отек конечности до верхней трети голени, бледность кожи с сине-багровыми пятнами на тыле стопы и нижней трети голени. Края раны серой окраски со скудным отделяемым и при надавливании на края раны из глубины выделяются пузырьки газа и ощущается крепитация.
Задания
1.Проведите дифференциальную диагностику заболевания
2.Определите тактику ведения пациента;
3. Определите показания к госпитализации пациента и организацию транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
4. Назначьте немедикаментозное и медикаментозное лечение;.Эталон ответа
1. Диагноз: газовая гангрена левой нижней конечности.
Заключение основано на данных анамнеза (колотая инфицированная рана стопы, полученная на ферме около недели назад и ограничение самопомощью), характерных жалобах (жажда, озноб, сухость во рту, слабость и др.), а также на выявленных при осмотре конечности достоверных симптомах, наиболее важными их которых – сине-багровые пятна, выделение пузырьков газа из раны, крепитация под кожей при пальпации.2. Тактика ведения
а) наложить на рану повязку с антисептическим раствором (0,1% раствором перманганата калия);
б) ввести раствор анальгина 50% 2 мл и димедрола 1% 2 мл внутримышечно;
в) ввести сердечно-сосудистые препараты и дыхательные аналептики (раствор кофеина-бензоата, эфедрина, сульфакамфокаина или их аналогов);
3.осуществить транспортную иммобилизацию конечности и придать ей возвышенное положение;обеспечить экстренную госпитализацию в ЦРБ в положении лежа на носилках и в сопровождении фельдшера, который по пути в ЦРБ обязан наблюдать за больной и проводить симптоматическую терапию.
4. При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями. Необходимо провести широкое вскрытие всех подозрительных участков, иссечь все нежизнеспособные ткани. Широкими параллельными (ломпастными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Правильное дренирование должно обеспечить отток отделяемого из раны. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставаться открытыми. Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагноза и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Рану после ампутации зашивать нельзя. В качестве дополнения к операции, но не вместо неё, показана гипербарическая оксигенация. Для этой цели больного помещают в камеру с повышенным давлением (до 3 атмосфер), в первые сутки не менее 3 раз по 2 - 2 1/2 ч. В последующие дни сеансы могут проводиться 1 раз в день. Кроме того, сразу после выявления гангрены, необходима интенсивная инфузионная терапия с введением альбумина, плазмы, растворов электролитов и белков. Больным анемией проводится переливание свежеприготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитарной массы. Одновременно внутривенно или внутриартериально начинают вводить высокие дозы антибиотиков. Противогангренозные сыворотки (при выявлении возбудителя - моновалентные, а при не установленном - поливалентные) вводят внутривенно в дозе 150000 АЕ. Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и нагревают до 36 - 370С. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. У них должен быть организован отдельный сестринский пост. Всё бельё, инструменты должны быть специально обработаны. Важно помнить, что вегетативные формы бактерий погибают при кипячении, а их споры сохраняют свою жизнедеятельность и погибают только при дробном (повторном) кипячении. Лучше, если инструменты будут подвергнуты воздушной стерилизации (в сухожаровом шкафу) при t 1500С, либо стерилизации в паровом стерилизаторе под давлением 2 - 2 1/2 атмосферы. Медицинские работники, ухаживающие за больными, должны соблюдать личную гигиену. Перевязки, обработка полости рта, кожных покровов должны производиться в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться (хлорамин, карболовая кислота, лизол и т. д.) после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязки сжигать
Приложение №4
Физкультминутка
И.п. – о.с. 1 – руки через стороны вверх; 2–3 раза подняться на носки; 4 – и.п.; 4 раза, темп медленный.
И.п. – о.с. 1 – прогнуться, руки отвести назад; 2–4 раза держать; 5–6 – и.п.; 6 раз, темп медленный.И.п. – стойка ноги врозь, руки согнуты в локтях, ладонями вниз. Имитация плавания стилем «брасс». 1 – наклон вперед, руки вперед; обе руки в стороны, 3–4 – и.п.; 4 раза, темп средний.
И.п. – стойка ноги врозь, руки на пояс. 1 – наклон туловища назад: 2–4 – держать; 5–6 – и.п.; 4 раза, темп медленный.
И.п. – сидя за партой, лицом к проходу, руки в упоре. Имитация движений «велосипед»; произвольно, темп средний.
Ходьба на месте, руки через стороны вверх, сжимая и разжимая пальцы рук; 10 сек, темп среПриложение №5
Осмысление и систематизация полученных умений
ЗадачА
В стационар поступил пациент с температурой 40 С и колотой раной стопы. Из анамнеза выяснилось, что 5 дней назад он наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом, наложил повязку. Однако самочувствие ухудшилось, местно – боль, гиперемия, отек. Общее состояние средней тяжести, тахикардия, одышка, рот открывает с трудом, глотание затруднено, судороги лицевых мышц.
Задания
1. Проведите дифференциальную диагностику
2. Составьте план ухода за пациентом
3. Наложите косыночную повязку на стопу.
Эталон ответа
1. У больного появились симптомы столбняка. Заболевание развивается по нисходящему типу.
2.
№ п/п Алгоритм действий м/сМотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим. По назначению врача: аминазин, хлоралгидрат в клизме, анальгин, димедрол. - профилактика судорожных приступов;
- противосудорожные
2. По назначению врача: противостолбнячную сыворотку 150-200 тыс. МЕ, 8 мл АС - литическая смесь, которая оказывает и седативное действие
- специфическое лечение
3. Обеспечить парентеральное питание. - невозможность глотать
4. Провести катетеризацию мочевого пузыря и опорожнение кишечника - затруднение мочеиспускания и дефекации
3. Косыночная повязка на кисть и стопу накладывается следующим путем: перекрываем рану стерильной марлей; поврежденную часть тела кладем на повязку; верхняя часть косынки кладется на внутреннюю часть поврежденной части тела; два конца повязки обматываются вокруг поврежденной части тела, затем завязываются.
Приложение №6
Критерии оценки проблемно-ситуационной задачи (приложение1, 2)
Объект оценивания
проблемно-ситуационной задачи Показатели оценки
Критериии оценки
5 4 3 2
Проведение дифференциальной диагностики заболеваний
Обоснованность применения методов и способов решения профессиональной задачи при дифференциальной диагностике заболеваний живота и прямой кишки
Правильность поставленного диагноза
правильность понимания социальной значимости профессии фельдшера
1 1 0 0
1 1 1 0
1 1 1 1
Соответствие определения тактики ведения пациента профессиональному стандарту
Обоснованность тактики ведения пациента
-Правильность тактики ведения пациента 1 1 1 1
1 1 0 1
1 1 1 0
Тактика ведения пациента
осознание полноты ответственности за работу подчиненных, за результат выполнения заданий
1 1 0 0
Определение
показаний к госпитализации и оценка эффективности
точность оценки показаний к госпитализации
быстрота оценки ситуации
правильность принятия решения в вопросах госпитализации
правильность организации транспортировки
1 1 1 1
1 0 0 1
1 1 1 1
1 1 0 1
Назначение медикаментозного и немедикаментозного лечения
Целесообразность выбора немедикаментозных и медикаментозных методов лечения с учетом возраста;
Полнота назначения немедикаментозного лечения;
Правильность назначения медикаментозного лечения
1 1 1 0
1 0 1 0
1 1 1 0
Проведение оценки эффективности лечения
Полнота проведения контроля эффективности лечения при организации специализированного сестринского ухода
Своевременность проведения контроля эффективности лечения при организации специализированного сестринского ухода
1 1 1 0
1 1 1 0
Критерии оценки проблемно-ситуационной задачи(приложение 5)
Осуществление ухода Правильность планирования специализированного сестринского ухода за пациентом
Точность выполнения мероприятий сестринского ухода
Полнота достижения целей сестринского ухода за пациентом
1 1 1 1
1 1 0 0
1 0 0 0
Проведение дифференциальной диагностики заболеваний
Обоснованность применения методов и способов решения профессиональной задачи при дифференциальной диагностике заболеваний живота и прямой кишки
Правильность поставленного диагноза
правильность понимания социальной значимости профессии фельдшера
1 1 0 0
1 1 1 1
1 1 1 1
Проведение лечебно-диагностических манипуляций Соблюдение алгоритма при выполнении лечебных вмешательств
Соблюдение требований инфекционной безопасности при выполнении лечебных вмешательств
1 1 1 0
1 1 1 1
рациональность организации рабочего места с соблюдением необходимых требований и правил безопасности
1 1 1 0
Соответствие баллов при решении проблемно-ситуационной задачи по пятибалльной системе оценки результатов(приложение 3)
16-14 баллов 5 (отлично)
13 -12баллов 4 (хорошо)
11 баллов 3 (удовлетворительно)
Ниже 11 баллов 2(неудовлетврительно)
Соответствие баллов при решении проблемно-ситуационной задачи по пятибалльной системе оценки результатов(приложение 5)
9 баллов 5 (отлично)
8баллв 4 (хорошо)
4 балла 3 (удовлетворительно)
При выставлении общей оценки за занятие выводится среднеарифметическое за результаты выполнения тестовых заданий и решения проблемно-ситуационных задач с приоритетом на результат выполнения проблемно-ситуационной задачи.
Приложение №7
Самостоятельная внеаудиторная работа
Изучить : электронный учебник по МДК.02.02Лечение пациентов хирургического профиля,
Дмитриева З.В., Кошелев А.А. Хирургия с основами реаниматологии. Общая хирургия: Учеб. пособие-СПб.: «Паритет», 2010 г.стрРешить проблемно-ситуационные задачи:
Здачаача1В ФАП на руках принесли ребенка 7 лет, который жалуется на боли в левой голени, наступать на ногу не может. Сидит на кушетке, оберегая руками согнутую в коленном суставе ногу, опасается прикосновений фельдшера.
Болен 2 день. Состояние средней тяжести, температура 38,8, пульс 90 ударов в минуту, ритмичный. Голень несколько отечна, увеличена в объеме, кожа над ней не изменена.
Пальпация и перкуссия в проекции большеберцовой кости резко болезненны.
Задания
Эталон ответа
1. Диагноз: Острый гематогенный остеомиелит большеберцовой кости слева.
Ставится на основании:
а) жалоб на боли и нарушение функции левой голени;
б) объективного исследования: состояние средней тяжести, температура 38,8, вынужденное положение конечности, резкая боль при пальпации и перкуссии большеберцовой кости, отек и увеличение объема левой голени.
Т.е. имеются общие и местные признаки воспалительного процесса.
2. Информация из анамнеза
Из анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли провоцирующие факторы: микротравмы (легкий ушиб) конечности, переохлаждение, недавно перенесенные инфекции.
Остеомиелит опасен развитием таких тяжелых осложнений, как сепсис, переход в хроническую форму, патологические переломы и вывихи, при эпифизарной форме развитие гнойного артрита. Поэтому оказание помощи и лечение больных должно быть как можно более ранним и квалифицированным.
3. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) необходимо вызвать скорую помощь для неотложной транспортировки в отделение детской гнойной хирургии, так как всякая задержка резко ухудшает прогноз;
б) уложить пациента в удобное для него положение – облегчить состояние;
в) ввести 25% раствор анальгина с 1% раствором димедрола с целью купирования болевого синдрома и снижения температуры;
г) обеспечить транспортную иммобилизацию левой голени шиной Крамера для создания покоя пораженной области, уменьшения болевого синдрома;
д) наблюдение за пациентом до прибытия скорой помощи.
е) транспортировка на носилках в горизонтальном положении.
Все манипуляции выполняются в перчатках.
4. Принципы современной диагностики и лечения
В стационаре следует провести общеклиническое обследование, включающее пробу с осевой нагрузкой (она будет положительной).
Взять клинические анализы крови и мочи, биохимические анализы, определить группу крови на Rh-фактор. В крови характерно высокое СОЭ и лейкоцитоз со сдвигом влево,
Рентгенологическое исследование становится информативным только через 10-14 дней с момента заболевания.
Лечение проводится в трех направлениях: воздействие на микроорганизм, воздействие на макроорганизм, лечение местного процесса.
Воздействие на возбудителя (в 60-80% – это стафилококк) осуществляют антибактериальными препаратами (внутримышечно, внутривенно и внутрикостно).
Воздействие на организм больного с целью поддержания и стимуляции иммунобиологических свойств организма.
С этой целью применяют пассивную иммунизацию (антистафилококковая плазма, антистафилококковый -глобулин) и активную иммунизацию (стафилококковый анатоксин).
Для нормализации обменных процессов применяют раствор глюкозы, цельнобелковые кровезаменители, витамины, гидрокарбонат натрия.
Для дезинтоксикации и коррекции гемодинамики — соответствующие кровезаменители (гемодез, реополиглюкин).
Применяется десенсибилизирующая и симптоматическая терапия.
Широко применяются методы экстракорпоральной детоксикации.
Местное лечение – хирургическое. Выполняется операция – остеоперфорация с целью санации гнойного очага (при этом гной берется на бактериологическое исследование).
Лечебная иммобилизация конечности проводится для профилактики патологического перелома, уменьшает боль, способствует отграничению процесса.
Пациенту назначают постельный режим, полноценное питание, тщательный уход.
5. Манипуляция выполняется в соответствии с алгоритмом.
Задача 2
Фельдшер ФАП вызван к больному 40 лет, который жалуется на боли в прямой кишке и левой ягодице, повышение температуры. Болен 3 дня с появления многократного жидкого стула,2 дня назад появились боли в прямой кишке, левой ягодице, опухолевидное образование, повышение температуры до 380 С.
При осмотре перианально слева в толще ягодицы расположено опухолевидное образование диаметром 5см, кожа над ним гиперемированна, при пальпации определяются болезненность и флюктуация. Регионарные паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.
3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.
4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.
5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для перевязки гнойной раны.
Эталон ответа
1. Диагноз. Острый подкожный парапроктит слева.
Диагноз поставлен на основании типичных жалоб больного на боли в области прямой кишки, ягодицы, повышение температуры, а также объективного исследования, выявившего: опухолевидное образование левой ягодицы, гиперемию кожи над ним, болезненность, флюктуацию.
2. Из дополнительных методов диагностики.
Показано пальцевое ректальное исследование. Фельдшер надевает перчатку, указательный палец обильно смазывает вазелином и на высоте вдоха больного, осторожно, учитывая болезненность этой процедуры при парапроктите, вводит в прямую кишку. Возможно обнаружение увеличенных геморроидальных узлов, трещины, рака прямой кишки.
5. Манипуляции выполняются в соответствии с алгоритмом.
3.
Больному выписывается направление в хирургическое отделение ЦРБ. Транспортировку осуществляют в лежачем положении, таз больного укладывается на подушку, и санитарным транспортом производят эвакуацию в стационар.
3 .Диагностическая программа в стационаре:
1. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи.
2. Рентгенография (либо рентгеноскопия) легких.
3. Объективное физикальное исследование систем организма: аускультация, перкуссия легких, аускультация сердца, пальпация органов брюшной полости, измерение температуры тела.
4. Ректороманоскопия. Подготовка к ректороманоскопии в данном случае несколько отлична от общепринятой, т.к. ситуация экстренная. Больному производят две очистительные клизмы с рекомендацией длительного пребывания на карточках после второй клизмы для полного отхождения клизменных вод. Ректороманоскопия проводится в положении на левом боку с приведенными к животу и согнутыми в коленных суставах ногами или в коленно-локтевом положении. Это исследование позволяет обнаружить трещину, геморрой, полипы, рак на высоте 40 см от ануса.
5. Обязательно больной осматривается анестезиологом.
Лечебная программа:
Данному больному показано оперативное лечение — вскрытие парапроктита. Методом выбора анестезиологического пособия является внутривенный наркоз (сомбревин, гексенал, ГОМК). Разрез делают полулунным, радиально от ануса, опорожняется гнойник, производят ревизию раны пальцем, рассекают перемычки. Рана дренируется тампоном, обильно пропитанным мазью Вишневского (это особенность ведения гнойных ран в проктологии).
Обязательно производят девиацию сфинктера с последующим введением в просвет кишки тампона, пропитанного мазью Вишневского, и тонкой трубки для отведения газов. Введение в просвет кишки мазевого тампона решает две задачи: во-первых, прикрывают внутреннее отверстие абсцесса, во-вторых, благодаря лечебному действию бальзамической мази, способствует скорейшему заживлению этого отверстия.
Ведение послеоперационного периода:
1. Постельный режим с приподнятым тазовым концом.
2. Бесшлаковая диета (кисель, бульон).
3. Настойка опия на 5 суток по 5 капель 3 раза в день.
4. Перевязки.
Первая перевязка — смена мазевых тампонов в ране и просвете прямой кишки — производится через 3 суток после общей ванны (350 С). Вторая такая же перевязка — еще через 2 дня. В дальнейшем следуют ежедневные перевязки и общие ванны (после дефекации).
Постельный режим продолжается все время, пока больной получает настойку опия.
Тампонада просвета кишки прекращается на 5-7 день после операции, а раны на 10 день.
При обширной ране с 10 дня мазевые тампоны меняют на пропитанные 10% гипертоническим раствором поваренной соли.В клинике А.Н. Рыжих операция дополняется дозированной сфинктеротомией. К сожалению, операцией не предусматривается закрытие внутреннего отверстия полости (что в условиях абсцедирования производить и нецелесообразно), поэтому осложнением парапроктита почти в 40% случаев являются параректальные свищи