Материалы для СРС по сестринскому уходу в педиатрии 3 курс 6 сем.
Тема. Современные взгляды на вакцинацию. Показания и противопоказания.
Казалось бы, что вакцинация - это черта современности, достижения современной науки и медицины. Однако история вакцинации очень длительная и началась еще задолго до изучения иммунологических процессов и научного понимания сути прививок.
Давно было замечено, что те, кто переболели оспой, корью, краснухой и другие инфекции, никогда не болеют ними во второй раз. Доярки, которые работали со скотом, больным коровьей оспой, очень редко болели натуральной оспой, а если и болели, то в легкой форме. Также известно, что еще с давних времен с целью предупреждения заболевания оспой в королевских семьях Европы детям втирали в предплечье содержание оспенных пузырьков, что позволяло предупредить заболевания.
То есть при одной встрече с микробом формируется так называемая иммунологическая "память", которая защищает человека от болезни при повторной встрече с ним. В этом и заключается суть вакцинации: при введении ослабленного микроорганизма в организм человека, формируется сложный комплекс защитных средств против этого возбудителя, и когда в будущем этот человек столкнется с действительно активным и агрессивным микробом, который на самом деле может вызвать болезнь, он будет быстро уничтожена без каких-либо значительных усилий для организма. И человек, в отличие от того, кто не был вакцинирован, останется здоровым.
Первая научно обоснованная вакцинация была проведена англичанином Дженером в 18 веке и состояла во введении возбудителя коровьей оспы для предотвращения заболевания натуральнойоспой. В Лондоне был даже создан специальный пункт для прививки против оспы. Через 100 лет ввели вакцинацию против бешенства, которая в эпоху до вакцинации всегда приводила к смерти.
В течение столетий основной причиной смерти человека оставались инфекции. Эпидемии опустошали города. Известны эпидемии чумы и оспы в Европе, которые отодвинули человечество на шаг назад в развитии, а по данным историков, именно инфекции уничтожили целую цивилизацию майя.
После внедрения вакцинации ситуация значительно улучшилась, некоторые инфекции остались в прошлом, и современные врачи могут увидеть их ужасные проявления только в учебниках середины прошлого века. Многие инфекции, например, полиомиелит, дифтерия, столбняк, напоминают о себе довольно редко, возникая, как правило, у не вакцинированных лиц. Триумфом вакцинации стала полная ликвидация натуральной оспы в мире, которая была провозглашена в 1980 году.
Вакцины ежегодно спасают 3 млн. детей и в 750000 предупреждают возникновение тяжелых осложнений от инфекций - слепоты, умственной отсталости, параличей. Количество инфекций, против которых создают вакцины, постоянно увеличивается и, по последним данным, уже существуют вакцины, которые могут предупредить развитие 60 инфекционных заболеваний.
Практика вакцинации существует во всем мире, и чем более цивилизованная страна, тем шире перечень обязательных прививок. Надо сказать, что прививки необходимы не только для детей, для которых разработан график прививок по возрасту, но и для взрослых, у которых, согласно проведенным исследованиям, как раз и регистрируется низкий уровень защитных антител к таким инфекциям, как дифтерия, корь. Кроме этого, существует ряд прививок, которые не являются обязательными, однако являются желательными и рекомендованными для определенного человека. Это зависит от состояния его здоровья, профессии, социальных и бытовых условий. Например, для работников детских учреждений рекомендуется ежегодно прививаться против гриппа; для медиков и пациентов, нуждающихся в частых медицинских манипуляциях - против гепатита В, для пациентов с патологией иммунной системы, для которых инфекции особенно опасны - против пневмококковой, гемофильной, менингококковой инфекции и тому подобное.
В настоящее время вокруг вакцинации идет большое количество разговоров и обсуждений, к сожалению, не всегда на профессиональном уровне. Необоснованные и малопрофессиональные комментарии негативизируют отношение населения к вакцинации, вызывая частые отказы и отсрочки проведения прививок. Негативные последствия и побочные действия после прививки значительно преувеличиваются, и часто вакцинация необоснованно считается причиной появления той или иной болезни в будущем.
Конечно, чтобы вакцинация была успешной (а успех вакцинации - это формирование иммунитета к инфекции, от которой вакцинируемся) и безопасной, необходимы определенные условия, а в частности - качественная вакцина, которую хранили с соблюдением правил "холодовой цепи", правильное ее проведение, адекватное состояние иммунной системы, отсутствие острых инфекционных процессов. Конечно, в отдельных случаях возможны поствакцинальные реакции, которые в определенной степени, хотя и неприятны, как, например, лихорадка, однако являются физиологическими и свидетельствуют о том, что иммунная система вступила в "работу" с полученным материалом и идет формирование устойчивого иммунитета. Человечество стало вакцинозависимым, и отказ от прививок несомненно вызовет новую волну опасных, потенциально смертельных инфекций.
Вакцинация - это благо цивилизации, свидетельство научно-технического прогресса, отказываться от нее бессмысленно и опасно.
Перечень медицинских противопоказаний к проведению
профилактических прививок
А. Противопоказания к прививкам у детей
1. Нарушение иммунитета:
1.1. Онкологические заболевания.
1.2. Введение живых вакцин (против туберкулеза, полиомиелита,
кори, эпидпаротита, краснухи) противопоказано при первичных
иммунодефицитных состояниях клеточного звена, комбинированной иммунологической
недостаточности, агаммаглобулинемии.
1.3. Иммунодепрессия результате проведения цитостатической
терапии, применение кортикостероидов более 14 суток. Таких детей
можно прививать через 1 месяц после отмены этих методов лечения.
1.4. Лицам, инфицированным вирусом иммунодефицита человека,
(серопозитивном) без клинических проявлений противопоказано введение
БЦЖ-вакцины.
2. Анафилактические реакции на:
2.1. Яичный белок, антибиотик, если вакцина сделана на
основе куриного (другого) эмбриона или в ее состав входит
антибиотик, вызвавший реакцию. Данные о составе вакцины помещены в
инструкции о ее применении.
3. Тяжелые поствакцинальные реакции
3.1. В виде анафилактического шока, энцефалита,
агранулоцитоза.
4. Неврологические нарушения
4.1. Судороги чаще 1 раза в 6 месяцев.
Не вводить вакцины живые и с компонентом против коклюша.
4.2. Ранние формы прогрессирующих нервно-мышечных заболеваний.
4.3. Болезни обмена, накопления, Факоматозы, демиелинизирующие
и дегенеративные заболевания.
4.4. Гидроцефалия в стадии декомпенсации.
4.5. Эпилепсия и эпилептический синдром с приступами НЕ
чаще одного приступа за 6 месяцев.
Не вводить вакцину с компонентом против коклюша.
4.6. Органические пре- и перинатальные поражения нервной системы
в стадии компенсации.
5. Беременность
5.1. Живые вакцины не вводят.
5.2. АДС-М (АП, АД-М) - анатоксины, если риск заболевания
большой, можно вводить независимо от срока беременности.
6. Острые заболевания
6.1. Прививки проводят после выздоровления.
7. Хронические заболевания
7.1. При обострении хронического заболевания прививки
проводят в состоянии клинико-лабораторной ремиссии.
8. Аутоиммунные заболевания
8.1. Вакцинацию проводят в условиях стационара в состоянии
клинико-лабораторной ремиссии.
9. Недоношенность
9.1. Недоношенность 3-й степени - дети не прививаются до 2-х
месяцев жизни.
9.2. Недоношенность 4-й степени - до 3-х месяцев жизни.
10. Анемии
10.1. Противопоказаниями к прививкам являются больные с уровнем
гемоглобина ниже 80 г / л.
Примечание: Контакт с инфекционным больным не является противопоказанием к прививкам.
Тема.Сальмонеллёз. Медсестринский процесс. Обследование, планирование и реализация медсестринских вмешательств.
Сальмонеллез - острая зоонозная кишечная инфекционная болезнь, вызываемая бактериями из рода Salmonella и проявляется преимущественно явлениями гастроэнтерита, интоксикации и обезвоживания.
Этиология. Возбудителями сальмонеллеза являются кишечные бактерии рода Salmonella. Сальмонеллы имеют вид мелких палочек с закругленными концами. Они грамотрицательные, спор и капсул не образуют. Известно более 2200 сероваров сальмонелл, отличающиеся по О- и Н-антигенам. Сальмонеллы достаточно устойчивы к действию физических и химических факторов. Они могут сохранять жизнеспособность в воде до З месяцев, в кормах животных - до 1,5 года, в мясе и яйцах - до 7 месяцев, в замороженных продуктах - до 2 лет.
Эпидемиология. Источником возбудителя чаще всего является крупный рогатый скот, свиньи, домашняя водоплавающая птица, куры, в кишках которых могут быть различные серовары сальмонелл. Нередко ими загрязняются яйца птиц. Животные могут выделять возбудителя с мочой, калом, молоком, слюной, носовой слизью. Бактерионосительство продолжается много месяцев и даже лет. Реже источником возбудителя являются больные сальмонеллезом люди или здоровые носители. Наибольшую опасность представляют больные с легкими и стертыми формами болезни. Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный. Заражение происходит алиментарным, водным и бытовым путями. Механически переносить сальмонеллы могут мухи, тараканы. В 96-98% случаев инфицирования связано с употреблением загрязненной пищи. В пищевых продуктах, особенно в полуфабрикатах, сальмонеллы не только сохраняются, но и быстро размножаются. Контактно-бытовое заражение отмечается преимущественно среди детей раннего возраста. У детей восприимчивость к инфекции значительно больше, чем у взрослых. Эпидемиологическими особенностями сальмонеллеза является внезапность, массовость заболеваний и летняя сезонность. Однако чаще регистрируются спорадические случаи.
Патогенез. Для развития болезни необходимо, чтобы в организм проникли живые сальмонеллы и их токсины. Основные клинические проявления связаны с действием эндотоксинов, высвобождающиеся при разрушении бактерий в пищеварительном канале. Часть токсинов всасывается в кровь, вызывая интоксикацию организма. Под влиянием токсинов повышается проницаемость слизистой оболочки кишечника, в результате чего в их просвет поступает большое количество жидкости и солей, которые выводятся из организма во время рвоты и поноса. Нарушаются водно-электролитный баланс и кислотно-щелочное равновесие, развивается обезвоживание. При тяжелой интоксикации может развиться инфекционно-токсический шок.
Клинические проявления. Инкубационный период колеблется от 2-6 ч до 2-3 суток, при внутрибольничных вспышках может удлиняться до 4-7 суток.
Различают желудочно-кишечную (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит, энтероколит), тифоподобную и септическую формы сальмонеллеза, а также субклиническую форму (бактерионосительство острое, хроническое).
Желудочно-кишечная форма отмечается чаще всего - в 72-97% больных. Проявляется она интоксикационным синдромом, поражением желудочно-кишечного тракта и развитием обезвоживания, которое наиболее выражено при гастроэнтерите. Начало заболевания острое, признаки интоксикации возникают раньше, чем диспепсические явления. После короткого периода дискомфорта (ощущение разбитости, вздутие и урчание в животе) появляются озноб с быстрым повышением температуры тела, головная боль и головокружение, общая слабость, боль в мышцах, суставах и пояснице, возможны судороги. В последующие часы или в конце дня присоединяются тошнота, рвота, боль в животе. Иногда болезнь начинается с катара верхних дыхательных путей.
Высота и продолжительность лихорадки соответствуют тяжести болезни. Она сопровождается сильным повторным ознобом и потоотделением. Рвота преимущественно многократная, в начале - остатками пищи, а дальше рвота становится водянистая, зеленоватого цвета. Боль в животе острая, постоянная или схваткообразная, локализуется преимущественно в эпигастральной и илеоцекальной области, около пупка (так называемый сальмонеллезный треугольник), усиливается перед рвотой и дефекацией. Далее присоединяется понос. Испражнения обильные, зловонные, довольно быстро становятся водянистыми, с примесью слизи и зелени, напоминающие «болотную тину».
Повторная обильная рвота и частый жидкий стул приводят к развитию обезвоживания. Чаще оно I-II степени, однако возможно и более выраженное - III степени. Больных беспокоят сухость во рту, жажда, нарастающая мышечная слабость, судороги икроножных мышц. Лицо бледное, изредка красное, с инъекцией сосудов склер и конъюнктив. Эластичность кожи, тургор мягких тканей снижены. Слизистые оболочки губ и полости рта сухие, на губах герпетическая сыпь. Пульс частый, артериальное давление снижено. Тоны сердца ослаблены, иногда систолический шум на верхушке. Живот вздут, при пальпации болезненный, урчит. У трети больных увеличена печень, у 20-25% - селезенка.
Изменения в общем анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы; в копрограмме: наличие непереваренных остатков пищи, мышечных волокон, зерен крахмала, слизи, лейкоцитов, изредка эритроцитов.
Сальмонеллезный гастрит встречается редко - в 2-10% больных. Характеризуется умеренной общей интоксикацией, неприятными ощущениями и болью в эпигастрии. Тошнота и рвота кратковременные, поноса нет.
Гастроэнтероколит начинается как гастроэнтерит, но позже присоединяется синдром колита. Боль из верхних отделов живота перемещается в левую подвздошную область, возникает чаще перед дефекацией, отмечаются чувство неполного опорожнения после дефекации, возможны ложные позывы на низ, тенезмы. Стул, сначала обильный, пенистый, впоследствии становится скудным, содержит примеси слизи и крови. Сигмовидная кишка уплотнена, резко спазмирована и болезненна.
Энтероколит возникает редко - в 4-10% случаев. У больных наряду с общетоксическими явлениями отмечаются симптомы колита, но нет боли в эпигастрии, испражнения содержат патологические примеси, обезвоживание практически отсутствует.
Тифоподобная и септическая формы встречаются редко - в 0,5-2% больных сальмонеллезом. Начинаются с озноба, повышения температуры тела и симптомов гастроэнтерита. Через 1-2 дня последние затихают, а лихорадка и явления интоксикации нарастают. Дальнейший ход напоминает брюшной тиф или сепсис.
Бактерионосительство может быть острым, когда выделения сальмонелл после клинического выздоровления длится до 3 мес, и хроническим - более 3 мес.
Осложнения. Развиваются преимущественно у детей первого года жизни. Одними из самых грозных осложнений является септический и гиповолемический (очень редко) шоки. Иногда возникают коллапс, острая почечная недостаточность, пневмония.
Лабораторная диагностика. Диагноз подтверждают такими методами:
- бактериологическим - конечный результат можно получить на 3-4-й день.
Правила забора и посева материала.
Для исследования берут кровь больного, кал (последний - более жидкие порции -3- 5 г), мочу, рвоту и промывные воды желудка (50-100 мл первой порции), остатки пищи. Материал следует брать до назначения этиотропного лечения. Посевы делают на плотные дифференциальные среды: висмут-сульфит агар, среды Эндо, Плоскирева и среды обогащения.
- серологическим - чаще используют РНГА с групповым сальмонеллезным диагностикумом и РА (Видаля) с парными сыворотками крови, которые берут в конце 1-й недели и через 7-10 дней.
Уход и лечение больных.
Больных, в зависимости от клинических и эпидемиологических показаний, лечат дома или в стационаре. Показания для госпитализации больного такие же, как при шигеллезе.
Энтеросорбционное терапию продолжают 3-5 дней, в зависимости от тяжести течения болезни. Следует помнить, что энтеросорбенты применяют за 1,5 ч до или после приема пищи и медикаментов.
При незначительном обезвоживании применяют регидратационные растворы, которые вводят через рот. Больному дают пить разведенный кипяченой водой Электролит, Регидрон. Кроме них, можно применять еще и теплый некрепкий чай, отвар сушеных яблок, изюма, отвар зверобоя, мяты, мелиссы.
Рекомендуют пить растворы по 10-15 мл каждые 10-15 мин.
При выраженных интоксикации и обезвоживании, тяжелом состоянии больного дезинтоксикацию проводят путем внутривенного введения солевых растворов: квартасоль, трисоль, лактасоль, ацесоль.
В случаях тяжелого течения сальмонеллеза с развитием септического шока назначают глюкокортикоиды (преднизолон 60-90 мг, гидрокортизон 125-250 мг).
Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника, которая нарушается практически у всех больных, целесообразно назначать бактериальные биологические препараты: бифиформ по 1-2 капсулы 2 раза в день, бактисубтил по 1-2 капсулы 3 раза в день, биоспорин по 1 дозе 2 раза в день или бифидумбактерин по 5 доз 2-3 раза в день. Курс лечения длится 1-2 нед.
Больные с тяжелым и среднетяжелым течением сальмонеллеза в острый период должны соблюдать постельный режим. Они требуют тщательного ухода. Тяжелобольных необходимо несколько раз в день подмывать теплой водой с мылом.
В случае озноба их надо согревать, обложив теплыми грелками, поить теплым чаем.
Важное значение в лечении имеет рациональное питание. В остром периоде болезни назначают диету № 4, которая заключается в ограничении жира. Запрещаются продукты и блюда, способные химически или физически раздражать слизистую оболочку желудка и кишечника, усиливают в них процессы брожения и гниения. Все блюда варят или готовят на пару, перетирают пищу, употребляют малыми порциями 6 раз в день. При затихании проявлений болезни пациента переводят на диету № 13, а через 1-2 дня - на диету № 2. Они более разнообразные и калорийные, но также не содержат продуктов и блюд, имеющих грубую растительную клетчатку, молоко, пряности. За 1-2 дня до выписки из стационара больному назначают физиологически полноценную пищу (диета № 15). Реконвалесцентам не рекомендуют употреблять свежее молоко, жирные и острые блюда в течение месяца.
Для улучшения пищеварения при расширении диеты больным назначают ферментные препараты (энзистал, фестал, мезим-форте) в течение 5-10 дней.
Назначать антибактериальные препараты при сальмонеллезе не только нецелесообразно, но и вредно, так как они увеличивают длительность поноса, усиливают дисбактериоз кишечника, задерживают освобождение организма от возбудителя. Показаны они только при доминирующих признаках дистального колита, развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний бактериальной этиологии, лицам с ослабленным иммунитетом, а также при тифоподобной и септической формах. Предпочтение следует отдавать левомицетинуу, ампициллину, гентамицину, цефалоспоринам III поколения, ципрофлоксацину и другим фторхинолонам.
Текущую дезинфекцию осуществляют так же, как при других кишечных инфекциях.
Выписать из стационара можно после полного клинического выздоровления и отрицательных результатов контрольного бактериологического исследования. Посевы кала и мочи делают после окончания этиотропной терапии.
Профилактические мероприятия.
В Украине осуществляется государственный санитарный надзор за пищевыми предприятиями. Он предусматривает систематический контроль изготовления, хранения, транспортировки и реализации продуктов. Важно достичь максимальной автоматизации и механизации технологических процессов, не допустить соприкосновения сырой и готовой продукции на всех этапах производства, обеспечить качественную термическую обработку, использование холодильных камер для хранения продуктов, которые быстро портятся. Категорически запрещено поступления утиных и гусиных яиц в торговую сеть и использования на предприятиях общественного питания. Ветеринарная служба должна обеспечить строгий санитарный контроль забоя скота и птицы.
В эпидемическом очаге обнаруживают и обезвреживают источник возбудителя, бактериологически исследуют пищевые продукты, обследуют лиц, которые их приготовили или употребили. После госпитализации больного делают заключительную дезинфекцию, если он остался дома - текущую. За очагом наблюдают в течение 7 дней (карантин).
Тема. Нейротоксикоз. Медсестринский процесс.
Нейротоксикоз патологическое состояние, которое может сопровождать различные заболевания и характеризуется преимущественным преобладанием в клинической картине симптомов поражения центральной нервной системы, таких как возбуждение, сменяющееся угнетением сознания, судороги, гипертермия, менингеальные симптомы.
Клиника
Нейротоксикоз обычно начинается остро, с общего возбуждения, которое сменяется спутанностью и угнетением сознания. Часто это происходит на фоне гипертермии. Быстро появляются менингеальные симптомы, затем наступает тахипноэ и выраженные нарушения сердечной деятельности. Артериальное давление часто повышено, выражена тахикардия. Часто отмечается олигурия и анурия. Если процесс не купируется, может наступить отек мозга и легких.
Неотложная помощь
Неотложные мероприятия при нейротоксикозе должны быть направлены на решение следующих задач:
ликвидация нарушений клеточного метаболизма;
устранение явлений отека головного мозга;
устранение гипертермии;
борьба с дыхательной и сердечной недостаточностью;
устранение неадекватных рефлекторных реакций ЦНС.
Для устранения неадекватных рефлекторных реакций со стороны ЦНС используются нейролептики. Наиболее часто применяют аминазин в сочетании с пипольфеном (из расчета 0,1 мл 2,5%-ного раствора на год жизни ребенка), в состав литических смесей вводят также антигистаминные препараты (димедрол или супрастин), а также люминал (фенобарбитал) в дозе 2–3 мг/кг в сутки.
Дегидратационная терапия:
фуросемид в дозе 3–5 мг/кг в сутки (введение фуросемида повторяют каждые 4 ч.), первое введение фуросемида должно быть в дозе не менее 10 мг (1 мл);
в случае почечной недостаточности применяют осмодиуретики маннитол (5 мл/кг 5%-ного раствора внутривенно) и мочевину (5–10 мл 30%-ного раствора внутривенно капельно под строгим контролем диуреза и ее уровня в крови, при тяжелой почечной недостаточности применение мочевины противопоказано);
с целью дегидратации в желудок через зонд вводят глицерин из расчета 0,5–2 г/кг в сутки;
для уменьшения проницаемости сосудистой стенки и увеличения диуреза показано применение глюконата или хлорида кальция (в дозе 1 мл 10%-ного раствора на год жизни);
гипотензивное и одновременно седативное действие оказывает 25%-ный раствор сернокислой магнезии (1 мл/год жизни) внутримышечно или внутривенно с изотоническим раствором натрия хлорида (разводится до 5%-ного раствора).
При сердечной недостаточности показано применение сердечных гликозидов (0,05–0,1 мл 0,05%-ного раствора строфантина 1–2 раза в сутки или 0,1–0,2 мл 0,06%-ного раствора коргликона 1–2 раза в сутки в 10–15 мл 20%-ного раствора глюкозы), одновременно вводят 50–100 мг кокарбоксилазы.
При коллапсе показана регидратационная терапия растворами плазмы, глюкозы, полиглюкина, раствором Рингера с обязательным применением вазоактивных средств: адреналина (0,1 мл/год жизни 0,1%-ного раствора), мезатона (0,1 мл/год жизни 1%-ного раствора), инотропных препаратов (допмина в дозе 8–10 мкг/кг/мин внутривенно капельно на 10–20%-ном растворе глюкозы). При нейротоксикозе капельное введение жидкости показано только при коллапсе, в других случаях введение жидкости может способствовать развитию отека и набухания мозга.
При гипертермии используют физические и медикаментозные средства. К физическим относятся такие методы, в результате которых происходит охлаждение организма:
раздевание ребенка;
прикладывание льда к голове и крупным сосудам;
обтирание крупных сосудов спиртом или 3%-ным раствором уксуса;
промывание желудка холодной водой;
промывание толстого кишечника холодной водой (сифонные клизмы);
обдувание вентилятором в течение 15–20 минут.
Медикаментозная терапия при гипертермическом синдроме:
анальгин в дозе 0,1 мл 50%-ного раствора на год жизни ребенка внутримышечно;
аминазин в дозе 0,1 мл 2,5%-ного раствора на год жизни внутримышечно как самостоятельный препарат, так и в виде нейролептической смеси;
при наличии гипертермии все инфузионные растворы вводят охлажденными до 4 °С.
При судорожном синдроме проводится противосудорожная и дегидратационная терапия, включающая следующие мероприятия:
обеспечение свободной проходимости дыхательных путей;
кислородотерапия;
при необходимости ИВЛ;
Противосудорожная терапия:
ректальное введение 1–3%-ного раствора хлоралгидрата из расчета 0,2 г сухого вещества на год жизни ребенка (при наличии дыхательных расстройств не применяется в связи с отрицательным воздействием на дыхательный центр);
аминазин внутримышечно или внутривенно в дозе 1–2 мг/кг, желательно в сочетании с пипольфеном;
препараты барбитуровой кислоты короткого действия 2%-ный раствор гексенала или 1%-ный раствор тиопентала натрия внутривенно медленно;
оксибутират натрия 20%-ный раствор струйно внутривенно из расчета 1 мл на год жизни, препарат можно вводить капельно в 5%-ном растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.
Обязательным при нейротоксикозе является назначение гормональных препаратов, применяют гидрокортизон в дозе 3–5 мг/кг в сутки или преднизолон 1–2 мг/кг в сутки. Проведение оксигенотерапии.
Тема. Проведение регидратационной терапии детям с кишечными инфекциями.
Диагностические критерии обезвоживания (эксикоза):
Клинические
анамнез – частая рвота и/или профузный понос;
сухость кожи и слизистых оболочек;
снижение тургора тканей;
глазные яблоки запавшие;
снижение диуреза;
может быть гипертермия;
при выраженной дегидратации - нарушение сознания.
Оценка степени эксикоза
Степень эксикоза
У детей до 1 года
старше 1 года
I степень
5%
3-5%
II степень
6-10%
6-8%
III степень
>11%
>9%
Определение степени дегидратации по клиническим симптомам
Признак
Дегидратация
I ст.
Дегидратация
II ст.
Дегидратация III ст.
Поведение
Нарушено, беспокойство
Постоянный плач, вялость
Угнетение, сонливость
Сосание
Жадное
Активное или сниженное
Отказ от пищи
Глазные яблоки
Блестящие
Запавшие
Глубоко запавшие,
склеры тусклые
Слезы
Есть
Скудные
Отсутствуют
Большой родничок
Выполнен
Втянут
Резко запавший
Тургор тканей
Умеренно
снижен
Кожная складка расправляется
Кожа сухая, склад ка расправляется через 2 с и более
Цвет кожи
Обычный
Бледная, серая, акроцианоз
Серая, желтушная
Слизистые оболочки
Влажные
Яркие, сухие
Сухие, запекшиеся
Дыхание
Обычное
Обычное, умерен ное тахипноэ
Тахипноэ, глубо кое, аритмичное
Сердечная деятельность
Обычная,
умеренная тахикардия
Тахикардия, тоны приглушены
Выражена тахикар дия или брадикар дия, тоны глухие, пульс слабого наполнения
Диурез
Обычный или снижен
Олигурия
Олигоануия
Лечение:
1. Диетотерапия:
детям на грудном вскармливании – грудное молоко по требованию, при невозможности сосания – сцеженное молоко;
детям 1-го года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, в остром периоде ОКИ обычные адаптированные молочные смеси рекомендуется заменить низколактозными. Длительность низколактозной диеты индивидуальна;
рекомендуется уменьшить суточный объем пищи на 1/2 - 1/3. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 в сутки у детей грудного возраста и при позывах на рвоту. Наиболее физиологическим считается раннее, постепенное восстановление питания. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально возможно короткие сроки;
детям старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты, из рациона исключается жирная, жареная, копченая, грубая пища.
2. Регидратация
При токсикозе с эксикозом I-II степени – оральная регидратация (Оралит, Регидрон, Глюкосалан, Электролит и т.д.)
Оральную регидратацию проводят в 2 этапа:
1-й этап: первые 4-6 часов с целью устранения водно-солевого дефицита. При эксикозе І степени объем жидкости составляет 50 мл/кг массы тела в течение 4 часов, при эксикозе II степени - 100 мл/кг массы тела ребенка в течение 6 часов.
Критерии эффективности 1 этапа оральной регидратации:
уменьшение потерь жидкости с калом и рвотой;
исчезновение жажды;
повышение тургора тканей;
увлажнение слизистых оболочек;
увеличение диуреза;
исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.
При эффективности 1 этапа регидратации через 4-6 часов проводится 2-й этап, который включает поддержку текущих потерь жидкости. Приблизительный объем раствора на этом этапе 10 мл/кг после каждого испражнения.
При токсикозе с эксикозом III степени, гиповолемическом шоке, олигоанурии - парентеральная регидратация растворами 5% глюкозы с 0,9% NaCl или раствором Рингера со скоростью 10-20 мл/кг в час.
15