Статья на тему Послеоперационная реабилитация больных раком молочной железы

УДК 618.9-006.6-089.168.1-092.11-058
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Масляков, В.А. Лёвина, Е.Ю. НакаеваНОУ ВПО «Саратовский медицинский институт «РЕАВИЗ», г. Саратов
Введение. Заболеваемость раком молочной железы среди женщин в России неуклонно растет. Каждый год в мире регистрируется более 1 млн. новых случаев рака молочной железы. В 2007 году в России рак молочной железы диагностирован у 51865 женщин [1]. Большая половина всех женщин, у которых выявлен рак молочной железы, нуждается в хирургическом лечении. Из них 10% составляют молодые женщины, для которых удаление молочной железы является серьезной психоэмоциональной травмой [2]. Исследования показывают, что дефекты внешности, даже не имеющие функционального значения с точки зрения медицины, приводят к глубокой деформации личности, значительно ухудшают качество жизни [3].В отечественной литературе наиболее полно освещен вопрос психологического состояния женщин, страдающих РМЖ. Чаще всего проводимые исследования касаются изучения отдельных вопросов эмоционального, психосоциального статуса, сексуальности, выраженности стресса, депрессии на различных этапах лечения.
Цель исследования – улучшить качество жизни у пациенток после операций на молочной железе, выполненных по поводу рака.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами проведено изучение показателей качества жизни (КЖ) у 56 пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу РМЖ, все пациентки имели стадии рака T1-2N0-x,T0. Средний возраст пациенток составил 48 ± 5 лет. Срок от момента оперативного лечения составил от 1 года до 5 лет. Всем пациенткам была выполнена мастэктомия, затем в первый год химиотерапия и лучевая терапия.
Уровень депрессии определяли с помощью шкалы Бека (1961) [4].
0-9 — отсутствие депрессии;
10-15 — легкая депрессия;
16-19 — умеренная депрессия;
20-29 — выраженная депрессия;
30-63 — тяжелая депрессия.
Исследования проводились в амбулаторных условиях. Для оценки показателей качества жизни (КЖ) была разработана специальная анкета, включающая 33 вопроса.
Полученные в исследованиях данные подвергались статистической обработке на ЭВМ по программе «Medstat». Достоверный уровень различия при использовании критерия Стьюдента-Фишера принимали при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение. В результате проведенного исследования нами были выявлены следующие проблемы среди женщин, которые проходили системную химиотерапию: у них было снижено физическое функционирование, общее здоровье, присутствовала боль.
Мы установили, что практически у 54 (96,4%), получающих цитостатическую терапию, независимо от возраста, наблюдалась половая дисфункция, проявляющаяся повышенным потоотделением, приливов жара, тошнотой, головокружением. Кроме того, у 48 (85,7%) женщин, отмечается снижение эмоционального статуса, уровня положительных эмоций, мечтательности, самооценки, повышение уровня подавленности, физических жалоб, нарастает неудовлетворенность внешним видом. Все это проявляется как психологическое содействие болезни. Жалобы на повышенную раздражительность, возбудимость выявлены у 48 (85,7%) респондентов. При этом 76% предъявляли жалобы на сильные болевые ощущения в области операции, что часто требовало приема анальгетиков. 50 (89,2%) опрошенных отметили значительные изменения в профессиональной и экономической сфере. Так, по мнению респондентов, в результате увольнения или понижения в должности произошло снижение доходов, что усугубляло состояние депрессии. Лишь у 6 (10,7%) опрошенных женщин не происходило изменений в этом плане.
76% респондентов отметили недостаток информации о своем состоянии и прогнозе заболевания. Так, большинство пациенток узнавали об особенностях течения РМЖ из Интернета. Лишь 24% опрошенных заявили, что удовлетворены информацией, полученной от медицинских работников.
67% опрошенных отметили дефицит общения по поводу основного заболевания, так большинство респондентов предпочитали обсуждать свои проблемы с подругами, при этом они не имели медицинское образование.
Потребность в общении с психологом высказали 86%.
При проведении анализа полученных в ходе опроса данных, можно выделить несколько групп, влияющих на КЖ оперированных пациенток. Первая группа связана с психологическими причинами. Здесь наиболее часто отмечено развитие постмастэктомической депрессии. Вторая группа причин связана с развитием послеоперационных осложнений.
Постмастэктомическая депрессия – это заболевание не только психики, но и всего организма в целом, затрагивающее и настроение, и мысли, и поведение, и физические ощущения в результате удаления молочной железы. В результате проведенных нами исследований, признаки постмастэктомической депрессии были выявлены у 95%. Данная патология проявлялась следующими изменениями: у половины женщин на 20-40% отмечалось снижение физической активности и на 5-10% эмоционального фона, практически у всех на 40-70% снижались показатели общего здоровья и на 35-50% – социальной активности. У всех опрошенных отмечалось ощущение усталости, нарушение сна, изменение аппетита, беспокойство и апатия, раздражительность, чувство отчужденности, которые становились постоянными. Все это приводило к изменениям отношения к жизни в целом и ко всем ее составляющим: еде, сну, работе; меняются чувства и мысли о себе, об окружающих, обо всем. Пациентки отмечали, что их не радуют близкие: раздражает их внимание и глубоко ранит кажущееся невнимание, исчезают все привязанности. Женщины теряли интерес к окружающему миру и способность получать удовольствие от жизни, старались отгородиться ото всех и спрятаться в «скорлупу». При проведении анализа нами установлено, что на уровень депрессии влияли следующие факторы:
1. Возраст. Молодые женщины (от 30 до 55 лет) имеют более высокий уровень депрессии, чем пациентки старшей возрастной группы. Так, у пациенток более молодого возраста уровень депрессии составил 47,3 ± 0,1; у пациенток старшей возрастной группы (от 50 до 75 лет) – 31,3 ± 0,1 (p < 0,05).
2. Время от момента выполнения оперативного вмешательства. С увеличением количества лет после радикального лечения от рака молочной железы, четко отмечается тенденция к повышению уровня депрессии. Так, у пациенток после первого года после операции уровень депрессии составил 32 ± 0,1, второго года – 45 ± 0,3 (p < 0,05), третьего и более лет уровень депрессии составил 51 ± 0,3 (p < 0,05).
80% респондентов связывают развитие депрессии с тем, что потеря молочной железы не просто освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и изменения качества жизни, так как ассоциируется с потерей привлекательности, женственности, сексуальности, в связи с этим отношение к этой операции у них негативное.
Кроме осложнений, связанных с развитием депрессии вследствие удаления молочной железы, нами выявлены осложнения, связанные непосредственно с проведенной операцией, которые также влияли на КЖ пациенток: тугоподвижности плечевого сустава и лимфастаз.
Частым осложнением после операции явились отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции. Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области. Все это проявлялось болями при попытках отведения и поднятия руки, резким ограничением движений в суставе и способствовало нарастанию тугоподвижности. Развитие лимфастаза в конечности выявлено у 34% обследованных. Тугоподвижность сустава у 23% пациенток.
Кроме этого были выявлены специфические (постмастэктомические осложнения) которые представлены в табл.
Развитие постмастэктомических осложнений зависит от тактики проведения радикального лечения. Каждое воздействие не только освобождает от опухоли, но и несет определенные тяготы и последствия для больной. В этом особенность онкологии: освобождая от болезни и продлевая жизнь, давать существенное изменение качества этой жизни.
При описании осложнений правильнее говорить о «синдроме комбинированного лечения от рака молочной железы», компонентами которого являются сочетания постмастэктомического синдрома и синдрома химиолучевых осложнений. Зачастую разделить эти синдромы трудно, потому как сама по себе операция без рубца невозможна, лучевая терапия также вызывает рубцевание тканей, некоторые химиопрепараты способствуют усилению лучевого повреждения тканей – радиосенсибилизации.
Таблица
Специфические (постмастэктомические) осложнения
Название осложнения Количество осложнений
абс. число %
I. Последствия операции
Постмастэктомической дефект (удаленная молочная железа) 14 25
Рубцовые изменения подмышечной области, приводящие к контрактуре (тугоподвижности) плеча и брахиоплекситу (воспалению нервного плечевого сплетения) 3 5,2
Искривление позвоночника из-за уменьшения нагрузки после удаления железы 6 12, 5
Отек верхней конечности (лимфедема) 24 43
Стеноз (сужение) или окклюзия (закрытие) подмышечной и/или подключичной вен 2 3,5
II. Последствия лучевой терапии
Фиброз кожи и мягких тканей, нарушающий нормальный отток крови и лимфы и приводящий к сдавливанию нервных окончаний – брахиоплекситу3 5,2
Пневмофиброз, вызывающий нарушение лимфооттока10 19,6
III. Локальные последствия химиотерапии
Флебиты и флеботромбозы49 87,5
Иммунные нарушения, проявляющиеся присоединением вторичной инфекции, в том числе рожи21 35,7
Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что у пациенток после мастэктомии, выполненной по поводу РМЖ в послеоперационном периоде развиваются осложнения, которые влияют на КЖ этих пациенток. При этом все осложнения условно можно разделить на две группы:
1. Психические, связанные с развитием депрессии.
2. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным лечением, химиотерапией и лучевой терапии.
С целью уменьшения влияния этих осложнений на КЖ оперированных пациенток, нами разработаны реабилитационные мероприятия, которые можно условно разделить на несколько групп, однако, применять их следует в комплексе.
Мероприятия, направленные на социальную адаптацию пациенток после мастэктомии. Включают способы психоэмоциональной коррекции, как самостоятельной, так и вместе с психологом. Данные мероприятия направлены на социальную адаптацию пациенток. При этом главным средством психосоциальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии является восстановление молочной железы – применение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций. При этом, чем моложе пациентка, тем выше стремление воссоздать утраченную грудь. В наших наблюдениях отмечено, что в 90% подвергнутых мастэктомии женщин моложе 40 лет хотят восстановить грудь с помощью протезирования. В возрасте 40-50 лет такое желание выражают 55% пациенток, а в группе 60-70 лет – всего 15%.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение постмастэктомического дефекта и рубцовых изменения в подмышечной области, возникающие непосредственно после удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов, приводящих в дальнейшем к развитию контрактур, вторичной лимфедемы и рожи. Отек верхней конечности частично обусловлен удалением лимфатических узлов, частью сдавливанием венозных и лимфатических сосудов, формирующимся постлучевым фиброзом, частью постхимиотерапевтическими флебитами. Эти процессы, как правило, происходят в течение достаточно длительного времени – от нескольких месяцев до 2-3 лет. Поэтому первые 2-3 года – благоприятное время для проведения реабилитационных мероприятий. Лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности является лечебная гимнастика. Она должна начаться с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно.
Применение данных реабилитационных мероприятий у пациенток после мастэктомии по поводу РМЖ позволили улучшить КЖ у 87% респондентов. При этом все пациентки отмечают уменьшение уровня депрессии с 46 ± 0,4 до 14,2 ± 0,1 (p < 0,05). Уменьшение болевых ощущений, снижение постмастэктомических осложнений с 34% до 12% (p < 0,05).
Вместе с тем остается множество нерешенных проблем, так реабилитация онкологических больных, несмотря на то, что никем не отвергается, очень медленно входит в реальную практику. Улучшить качество жизни – это задача, которая призвана решать реабилитация. Поэтому предлагаем включать следующие мероприятия.
1. Мероприятия, направленные на социальную адаптацию пациенток после мастэктомии. Включают способы психоэмоциональной коррекции, как самостоятельной, так и вместе с психологом. При этом главным средством психосоциальной адаптации женщины к перенесенной мастэктомии является восстановление молочной железы – применение одномоментных и отсроченных реконструктивных операций.
2. Мероприятия, направленные на уменьшение постмастэктомического дефекта и рубцовых изменения в подмышечной области, возникающие непосредственно после удаления молочной железы и регионарных лимфатических узлов, приводящих в дальнейшем к развитию контрактур, вторичной лимфедемы и рожи.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразования в России и странах СНГ в 2009 г. /М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2009. — Т. 19. - №2. — Прил. 1. – С. 23.
Малыгин, С.Е. Практическая онкология: избранные лекции / С.Е. Малыгин // — С.-Пб.: Центр-ТОММ, 2004. — С. 94, 95, 97.
Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России /В.И. Чиссов. — М., 2002. — С.65
An Inventory for Measuring Depression / Beck А.Т., Ward C.H., Mendelson M. et al. // Archives of General Psychiatry, Vol.4, June 1961.
References
1.Davydov, M.I. Statistika zlokachestvennyh novoobrazovanija v Rossii i stranah SNG v 2009 g. /M.I. Davydov, E.M. Aksel' // Vestnik onkologicheskogo nauchnogo centra im. N.N. Blohina RAMN. — 2009. — T. 19. - №2. — Pril. 1. – S. 23.
2.Malygin, S.E. Prakticheskaja onkologija: izbrannye lekcii / S.E. Malygin // — S.-Pb.: Centr-TOMM, 2004. — S. 94, 95, 97.
3.Chissov, V.I. Zlokachestvennye novoobrazovanija v Rossii /V.I. Chissov. — M., 2002. — S.65
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В.В. Масляков, В.А. Лёвина, Е.Ю. НакаеваКлючевые слова: рак молочной железы, мастэктомия, послеоперационная реабилитация.
Цель исследования – улучшить качество жизни у пациенток после операций на молочной железе, выполненных по поводу рака.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами проведено изучение показателей качества жизни у 56 пациенток, которым была выполнена мастэктомия по поводу рака молочной железы. Средний возраст пациенток составил 48 ± 5 лет. Срок от момента оперативного лечения составил от 1 года до 5 лет. Всем пациенткам была выполнена мастэктомия, затем химиотерапия и лучевая терапия.
Уровень депрессии определяли с помощью шкалы Бека. Для оценки показателей качества жизни была разработана специальная анкета, включающая 33 вопроса.
Результаты. В результате проведенных исследований установлено, что у пациенток после мастэктомии, выполненной по поводу рака молочной железы в послеоперационном периоде развиваются осложнения, которые влияют на качество жизни этих пациенток. При этом все осложнения условно можно разделить на две группы: 1. Психические, связанные с развитием депрессии. 2. Осложнения, связанные непосредственно с оперативным лечением, химиотерапией и лучевой терапии. С целью уменьшения влияния этих осложнений на качество жизни оперированных пациенток, нами предложены реабилитационные мероприятия.
QUALITY OF LIFE AND POSTOPERATIVE REHABILITATION OF PATIENTS WITH CANCER OF THE MAMMARY GLAND
V.V. Maslyakov, V.A. Levina, E.Yu. NakayevaKeywords: cancer of a mammary gland, mastectomy, postoperative rehabilitation.
Research objective – to improve quality of life at patients after the mammary gland operations, executed concerning a cancer.
Materials and methods. For achievement of a goal we carried out studying of indicators of quality of life at 56 patients to whom the mastectomy concerning a cancer of a mammary gland was executed. Average age of patients made 48 ± 5 years. Term from the moment of expeditious treatment made from 1 year to 5 years. To all patients the mastectomy, then chemotherapy and beam therapy was executed.
Level of a depression defined by Bek's scale. The special questionnaire including 33 questions was developed for an assessment of indicators of quality of life.
Results. As a result of the conducted researches it is established that at patients after a mastectomy executed concerning a cancer of a mammary gland in the postoperative period complications which influence quality of life of these patients develop. Thus all complications can conditionally be divided into two groups: 1. The mental depressions connected with development. 2. The complications connected directly with expeditious treatment, chemotherapy and beam therapy. For the purpose of reduction of influence of these complications by quality of life of the operated patients, we offered rehabilitation actions.
Масляков Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор. Проректор по научной работе и связям с общественность, заведующий кафедрой клинической медицины НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ».
Служ. адрес: 410076, г. Саратов, ул. Дегтярная площадь, 1-а.
Дом. адрес: 413116, Саратовская обл., г. Энгельс, ул. Ломоносова, д. 35, кв. 50.
e-mail: maslyakov@inbox.ruЛевина Вера Александровна кандидат педагогических наук, доцент, заведующая кафедрой реабилитологии и сестринского дела НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ».
Служ. адрес: 410076, г. Саратов, ул. Дегтярная площадь, 1-а.
Накаева Елена Юрьевна аспирант кафедры реабилитологии и сестринского дела НОУ ВПО Саратовский филиал «Медицинский институт «РЕАВИЗ».
Служ. адрес: 410076, г. Саратов, ул. Дегтярная площадь, 1-а.