Анкета по выявлению вредных привычек

АНКЕТА

по выявлению вредных привычек


Дорогой друг!
Просим тебя ответить на вопросы, которые помогут оценить отношение подростков к курению, алкогольным напиткам, наркотическим веществам. Поставь, пожалуйста, «галочку» около подходящих для тебя ответов или подчеркни нужный ответ.

Как ты считаешь, курение вредно?
1 да
2 нет
3 не очень
4 не знаю
В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал курить?
1 до 10 лет
2 12-13 лет
3 16-17 лет
4 10-11 лет
5 14-15 лет
6 не пробовал
Как ты считаешь, по каким причинам ребята начинают курить?
1- не хотелось отсатть от друзей, которые курили
2- чтобы понравиться девочке (мальчику)
3- из любопытства
4- чтобы почувствовать себя взрослее
5- чтобы легче было общаться
6- заставили старшие ребята
7- другое
Если куришь в настоящее время, то как много?
1 - много (сколько штук в день?)___
2 - средне (сколько штук в день?)___
3 - очень редко (сколько штук в день и как редко?)___
4 - мало (сколько штук в день?)___
5 - не курю
В каких местах ребята обычно курят?
1 дома
2 на улице, во дворе
3 около техникума,
4 другое
Знают ли родители, что ты куришь или пробовал курить?
1 знают
2 не знают
3 не курю
Считаешь ли ты, что алкоголь, входящий в вино, водку, пиво, вреден для организма?
1 да
2 нет
3 точно не уверен
4 все зависит от количества
В каком приблизительно возрасте ты впервые попробовал спиртные напитки?
1 до 10 лет
2 10-11 лет
3 12-13 лет
4 14-15 лет
5 16-17 лет
6 не пробовал
Как часто тебе случается употреблять алкогольные напитки в настоящее время?
1 - только на праздники
2 - очень редко (до 5 раз в год)
3 - 1-2-3 раза в месяц
4- в среднем 1 раз в неделю
5 - другое___________________
6 - не употребляю
Какие алкогольные напитки ты чаще всего употребляешь?
1 Пиво
2 вино
3 водку
4 другое
5 не употребляю
Знаешь ли ты, что пиво – такой же алкогольный напиток, как вино и водка, и вызывает алкогольную зависимость?
1 Да
2 нет
Как ты считаешь, почему ребята начинают употреблять алкогольные напитки?
1- так принято в семье
2- за компанию с товарищами
3- из любопытства
4- просто так, от нечего делать
5- после каких-то неприятностей
6-другое____________________
Приходилось ли тебе когда-нибудь пробовать наркотические или токсиманические средства?
1 Нет
2 да (что именно?)_________________________________
Случается ли тебе в настоящее время употреблять какие-либо наркотические или токсиманические средства?
1 Нет
2 да (что именно?)_________________________________
Откуда ты узнаешь о табаке, алкоголе, наркотиках и их воздействиях на организм человека?
1- на уроках по разным предметам
2- из собственных наблюдений за людьми, их употребляющих
3- на специальных занятиях в школе
4- читал
5- смотрел по телевизору
6- по собственному опыту
7- говорили родители
8- другое _______________________________________________
О чем бы ты еще хотел узнать и чему научиться?
1- о влиянии алкоголя на организм человека
2- о влиянии курения на организм человека
3- как исправить плохое настроение
4- об опасности употребления наркотических веществ
5- как отказаться, когда предлагают делать то, что не хочется
6- как стать «душой» компании
7- другое
15