Направление на центральную психолого-медико-педагогическую комиссию

Направление
на центральную психолого-медико-педагогическую комиссию
Образовательная организация (учреждение)____Муниципальное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад»____________________________________
(название учреждения, ведомственная принадлежность)
Направляет
________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Дата рождения ______ адрес __
Обследование рекомендовано в связи с _______нарушением речи___
Перечень документов, предоставляемых образовательной организацией (учреждением)
№ п/п Наименование документа
1 Заключение ПМПк2 Выписка из истории развития с заключением врачей
3 Психолого-педагогическая характеристика воспитанника
4 Копия паспорта родителя (законного представителя)
5 Копия документа о регистрации ребенка по месту жительства
6 Копия свидетельства о рождении ребенка
Родитель (законный представитель) ______________________________________________
ознакомлен(а), подпись
Руководитель организации (учреждения):
Заведующий МДОУ «Детский сад №3» ___________