Лекция для студентов по специальности Сестринское дело

Лекция
«СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖКТ И ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ»
Пищеварительный тракт разделяется на несколько разделов: полость рта, глотка, пищевод, желудок, кишечник, а так же печень, желчные пути и поджелудочная железа.
Назначение органов пищеварения состоит в измельчении и переваривании пищи, продвижении ее по пищеварительному тракту, всасывании и выведении из организма не переваренных остатков.
Переваривание пищи состоит в переводе пищи с помощью пищеварительных ферментов, вырабатываемых особыми железистыми клетками, в жидкое, растворенное состояние, которое всасывается в кровь и разносится по всему организму.
Переваривание пищи начинается во рту и смачивание ее слюной. Слюна вырабатывается околоушными, подчелюстными и подъязычными железами. В слюне находится фермент амилаза, превращающий нерастворимый крахмал в растворимый сахар. Поэтому пища должна быть хорошо разжевана и пропитана слюной.

П И Щ Е В О Д является продолжением глотки, проходит вдоль позвоночника за трахеей и под диафрагмой впадает в желудок, который состоит из 3-х слоев (как и весь кишечник): слизистой оболочки, мышечного и серозного.
Слизистая оболочка покрывает весь ЖКТ изнутри. В ней заложены железы, выделяющие слизь и пищеварительные ферменты.
Желудок, кишечник, печень и селезенка покрыты серозной оболочкой (внутренний листок брюшины), которая, заворачиваясь у задней стенки живота, покрывает в виде мешка (наружный листок брюшины) все органы, находящиеся в брюшной полости.

Ж Е Л У Д О К расположен в брюшной полости под диафрагмой, большей частью под левым ее куполом и только выходная его часть расположена в правой половине живота. Разделяется он на 3 части: входная (кардиальная), средняя (главная, дно и тело) и выходная (привратниковая, пилорическая). Желудок является полым органом, имеет форму крючка или рога и вмещает до 2-3 л жидкости.
Секреторная функция желудка:
Слизистая желудка содержит железы, выделяющие желудочный сок, главной частью которого являются соляная кислота и пепсин. Пепсин переваривает белки только в присутствии соляной кислоты. Слизь предохраняет желудок и кишечник от различных раздражителей, а стенку желудка и от непосредственного агрессивного действия соляной кислоты.

Двигательная (моторная) функция желудка:
Когда пища попадает в желудок, привратник закрывается для ее переваривания (перемешивания с желудочным соком). В зависимости от характера пища переваривается в желудке, от 2 до 4 ч. Периодически привратник расслабляется и перемешанная пища отдельными порциями поступает в 12 перстную кишку, где продолжается пищеварение.

Всасывательная функция желудка:
В желудке всасывается вода, растворенные в ней сахар, соль, спирт и другие вещества в незначительном количестве.

Выделительная (экстреторная) функция желудка:
Эта функция незначительна. Некоторые ядовитые вещества, например алкоголь, выделяются его стенкой, а при уремии слизистая желудка частично выделяет мочевину и мочевую кислоту. Морфин даже при п/к введении выделяется слизистой желудка, поэтому при отравлении морфином и др. препаратами опия необходимо делать промывание желудка.

Бактерицидная функция желудка:
В полости желудка обнаруживают незначительное количество микробов, т.к. кислая среда в желудке не способствует их развитию. Например, холерные вибрионы погибают в кислом желудочном соке за 10-15 минут.

Кроветворная функция желудка:
Слизистая желудка выделяет фактор Кастла, который переводит неактивную форму вит. В12 в активную.

К И Ш Е Ч Н И К состоит из 4-х отделов: 12-перстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки и прямой кишки.

12-перстная кишка расположена за желудком, ее длина
· 20 см, она неподвижна и прилегает к задней стенке брюшной полости.
Тонкая кишка (тощая и подвздошная) имеет длину 7 м, заполняет почти всю брюшную полость, прикреплена к задней стенке брюшной полости брыжейкой длиной
· 20 см, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды.
Отрезок толстой кишки длиной
· 10 см, идущий вниз от места впадения тонкой кишки, называется слепой кишкой.

Толстая кишка идет вверх до печени (восходящая ободочная кишка), затем поперек верхней части живота (поперечно-ободочная кишка) и слева спускается вниз (нисходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженную брыжейкой, сигмовидную и прямую кишку.
Восходящая и нисходящая ободочная кишка брыжейки не имеет.
Функции кишечника – секреторная, двигательная, всасывательная, выделительная.

П Е Ч Е Н Ь расположена в брюшной полости под пр. крюшной полости под пр. льная, выделительная.йки не имеет.
(низходящая ободочная кишка), где переходит в подвижную, снабженнуюуполом диафрагмы. Самая крупная железа человека, весит около 1,5 кг. Различают верхнюю и нижнюю поверхности, а так же 4 доли – левая, правая, квадратная и хвостатая. Нижняя поверхность имеет 2 продольных и одно поперечное углубление, где находится желчный пузырь.

Желчный пузырь имеет один общий желчный проток, по которому желчь в него поступает и входит в 12-перстную кишку.
В печени между печеночными клетками проходят желчные капилляры, а между печеночными балками в межуточной ткани проходят разветвления печеночной артерии и воротной вены, из капилляров которой кровь собирается в центральную печеночную и нижнюю полую вену. Желчь – секрет печени, состоит из желчных кислот, желчных пигментов и холестерина. Желчь вырабатывается непрерывно (
· 1 л/сутки) для эмульгирования жиров.
Она способствует кишечной перистальтике и выделению сока поджелудочной железы. Желчный пигмент билирубин, восстанавливается в кишечнике, до гидробилина (стеркобиллин, уробилиноген), который частично выводится из организма с калом, другая его часть всасывается обратно в кровь и попадает в печень, где превращается в билирубин.

Функции печени: секреторная – образование и выделение желчи, обменная, кроветворная и барьерная.
Печень принимает участие в образовании свертывающей системы крови (фибриногена и протромбина).

П О Д Ж Е Л У Д О Ч Н А Я Ж Е Л Е З А - расположена на задней брюшной стенке в за брюшинном пространстве на уровне
головка находится справа от них, тело спереди, хвост достигает левого подреберья на уровне XI – XII ребер, к передней поверхности прилегает задняя стенка желудка.
Экзокринная часть железы представлена системой концевых железистых отделов секретирующих панкреатический сок. Выводные протоки железы, сливаясь и укрупняясь, образуют главный (вирзунгов) проток, открывающийся на вершине фатерова соска в 12-перстной кишке.

Функции поджелудочной железы:
1. внешнесекреторная (вырабатывает ферменты пепсин для переваривания белка, амилазу для переваривания углеводов, липазу для переваривания жиров;
2. внутрисекреторная (вырабатывает инсулин, глюкагон, соматостотин, панкреатический полипептид и гастрин).
В 12-перстную кишку ежедневно поступает 1-1,5 л сока поджелудочной железы. Поджелудочная железа находится в тесной связи с 12-перстной кишкой, печенью и желчевыводящими путями, желудком.
При нарушении функции поджелудочной железы (внешнесекреторной) в кале обнаруживается стеоторея (капли жира), креоторея (не переваренные мышечные волокна), амилорея (зерна крахмала).
При пищеварении в ЖКТ происходит расщепление питательных веществ, которые всасываются слизистой тонкой кишки, поступают в крови и лимфатическую систему. В толстом кишечнике происходит всасывание оставшейся воды и формирование каловых масс. Выделительная функция толстой кишки – выделение солей (кальция, магния и др. при уремии – мочевины, мочевой кислоты).
При заболевании воспаленная слизистая выделяет в просвет кишечника в большом количестве экссудат.
При поступлении каловых масс в прямую кишку происходит дефекация: в результате сокращения мышц прямой кишки, брюшных мышц при одновременном расслаблении сфинктера прямой кишки, имеющего поперечно-полосатые мышцы. Поэтому акт дефекации контролируется сознанием.

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ И СИМПТОМЫ
ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ


Боль в животе - при различных заболеваниях органов пищеварения значительно различается по локализации, интенсивности, связи с приемом пищи, связью с метеоризмом, отхождением газов, стула.
При заболеваниях желудка и 12-ти перстной кишки боли локализуются в эпигастрии и связаны с приемом пищи. При поражении толстого кишечника – схваткообразные, после опорожнения кишечника – боль стихает. При поражении тонкого кишечника – ноющая, постоянная, локализуется вокруг пупка. При заболеваниях печени и желчного пузыря – боли в правом подреберье. При заболеваниях желчного пузыря (ЖКБ) отмечаются желчные колики – интенсивные, приступообразные боли после приема острой, жаренной, жирной пищи, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо и правую половину шеи, для их купирования требуются анальгетики и даже наркотики. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой. При воспалении желчного пузыря – ноющие, тупые, неинтенсивные, длительные, возникающие при погрешности в диете. При панкреатите – боли сверлящие, ноющие, давящие различной локализации – в эпигастрии, правом подреберье, левой половине живота, в грудной клетке, за грудиной по всему животу, опоясывающие, после алиментарных погрешностей.

Нарушение аппетита
Часто связано с состоянием секреции желудка. Усиление аппетита может отмечаться при повышенной секреции и снижение при пониженной секреции желудка. Извращение аппетита может быть связано с раком желудка (отвращение к мясу, рыбе).

Отрыжка – обусловлена сокращением мускулатуры желудка при открытом кардиальном отверстии (нарушение моторики желудка).
Может быть, свежей пищей, воздухом, тухлым, кислым, горьким.

Изжога – забрасывание кислого содержимого желудка в пищевод, сопровождается чувством жжения в подложечной области.

Тошнота – неприятное ощущение приближающейся рвоты, сопровождается чувством давления в подложечной области, слабостью, потоотделением, головокружением, слюнотечением.

Рвота – сложный рефлекторный двигательный акт, в котором участвуют желудок, диафрагма, нижний отдел пищевода – происходит выбрасывание желудочного содержимого через пищевод, глотку, рот, нередко и через носовые ходы. Рвота регулируется рвотным центром (в продолговатом мозге). При заболеваниях ЖКТ в большинстве случаев приносит облегчение. Рвота может быть и центральная (мозговая), не приносящая облегчения. При желудочно-кишечном кровотечении (и 12-ти перстной кишки) – рвота «кофейной гущей», при кровотечении из пищевода – рвота с примесью алой крови.

Метеоризм – ощущение вздутия и распирания живота, сопровождающееся урчанием и «переливанием» в животе, отхождением газов – обычно возникает при брожении в кишечнике (молоко, углеводы, растительная пища).

Понос – жидкий стул при частом опорожнении кишечника – усиленная перистальтика и нарушение всасывания переваренной пищи и воды в кишечнике. При воспалительных заболеваниях кишечника вырабатывается большое количество слизи, которая раздражает нервные окончания ворсинок, что вызывает усиленную перистальтику. При длительных запорах понос возникает из-за раздражения кишечника каловыми массами.

Запор – задержка стула > 48 часов. Выделяют функциональные запоры (вследствие употребления пищи, бедной клетчаткой, малой физической активности, слабости брюшной стенки и т.д.) и органические запоры (опухоли, рубцовые сужения кишечника).

Желтуха – появляется при повышении билирубина в крови. В зависимости от механизма различают 3 вида: механическая, паренхиматозная, гемолитическая.

Асцит – свободная жидкость в брюшной полости, обусловленная заболеваниями печени с повышением давления крови в воротной вене. При заболеваниях печени асцит в первое время может не сочетаться с отеками, однако, при прогрессировании застоя крови в печени развивается декомпенсация правых отделов сердца, что приводит к отекам.



ОСТРЫЙ ГАСТРИТ
Воспалительное поражение слизистой оболочки желудка, сопровождающееся нарушением секреции и моторики.

Причины:

1. Экзогенные факторы:
химические, физические, термические, бактериальные раздражители, острые пищевые интоксикации, лекарственные воздействия (НПВС, салицилаты, гормональные средства), алиментарные, соединения тяжелых металлов.

2. Эндогенные факторы:
Острые и хронические инфекционные процессы (брюшной тиф, дизентерия, tbs), аллергия.
Способствуют возникновению острого гастрита легочная недостаточность, диабетический кетоацидоз, уремия.

Клиника:
Основными признаками острого гастрита являются постепенное нарастание общей слабости, неприятное ощущение во рту, боль и чувство тяжести в эпигастрии. Затем развиваются острые диспептические расстройства: тошнота, рвота съеденной пищей с примесью желчи, жажда, которые возникают спустя 4-12 ч. после приема недоброкачественной пищи или погрешности в диете. Рвота обильная, в рвотных массах видны остатки не переваренной пищи. Если рвота отсутствует, то появляются жидкие испражнения с неприятным, гнилостным запахом, метеоризм, схваткообразные боли в животе. В тяжелых случаях – бледность кожи, частый Ps, снижено АД, повышение температуры тела.
При осмотре: язык обложен белым налетом, живот умеренно вздут. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и по ходу толстой кишки.
При гастроскопии: гиперемия слизистой оболочки, слизь, наличие эрозий и кровоизлияний.

Сестринский диагноз:
Слабость, нарушение аппетита, неприятный вкус во рту, боль в эпигастрии, чувство тяжести в области желудка, тошнота, рвота, понос, жажда.

Лечение и профилактика:
В первый день болезни прием пищи запрещается. Назначается обильное питье. Осуществляется промывание желудка теплым раствором перманганата калия (1:10000) или 0,5% раствором гидрокарбоната натрия. После промывания желудка при отсутствии признаков обезвоживания и энтерита ставят очистительную клизму или дают солевое слабительное (20-30 г сульфата магния). Голодание в течение 1-2 суток, затем назначается стол №10 (чай с лимоном, слизистый суп) с последующим переходом на диету №1а, 1б, 1. При жидком стуле назначается диета № 4-а, имодиум (вначале 2 капс., затем по 1 капсуле после каждого жидкого стула). Пища должна быть протертая, полужидкая, приниматься небольшими порциями (по 50-60 мл – 5-6 раз в сутки).
Режим – постельный.
Назначается седативная терапия (препараты валерианы, корвалол, валокардин). При обезвоживании проводится в/в капельное вливание физ. раствора, гемодеза, 5% р-ра глюкозы. На область желудка 2-3 раза в день кладется теплая грелка, согревающий компресс (на 30-40 минут).
По назначению врача – противовоспалительная терапия (спазмолитики: но-шпа, папаверин).
При наличии признаков инфекции (гипертермия, лейкоцитоз) назначаются антибактериальные препараты (антибиотики, нитрофуроны, бисептол и т.д.) В большинстве случаев к 5-7 дню наступает выздоровление.
Полное восстановление функций желудка наступает спустя 12-15 дней от начала заболевания. В некоторых случаях острый гастрит переходит в хронический.

Профилактика:
Первичная: рациональное питание, здоровый образ жизни, исключение вредных привычек, выполнение правил санитарной гигиены и гигиены питания. Исключение из рациона недоброкачественной пищи, ограничение приправ, трудно перевариваемой и плохо переносимой пищи.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ
Хроническое воспалительное заболевание слизистой желудка с перестройкой ее структуры, прогрессирующей атрофией, нарушением секреторной функции.

Самое распространенное заболевание органов пищеварения, встречается у 50% людей.
А-гастрит (аутоиммунный) – 20-25%
В-гастрит (хеликобактерный) – 70-75%
С-гастрит (рефлюкс-гастрит) и редкие формы.

1. Ведущая причина А-гастрита – генетический фактор – выработка антител к парентеральным клеткам слизистой желудка и внутреннему фактору (фактор Косла). Часто возникают В12-дефицитные анемии.

2. В-гастрит – вызывается Helicobacter pylori.
а) ранняя форма – антрум-гастрит с сохраненной желудочной секрецией (у молодых);

б) поздняя форма - диффузный атрофический гастрит (чаще у пожилых).

3. С-гастрит (химический)
Часто поражается антральный отдел желудка при ЯБ 12-ти перстной кишки, дуодените.

Внешние факторы риска при хроническом бронхите:
Нарушение ритма и режима питания, характера пищи (острая, горячая и т.д.), плохое пережевывание;
частое употребление алкоголя;
курение;
длительный прием раздражающих ЛС (НПВС, меркозалил, гормоны, салицилаты, противотуберкулезные препараты и др.);
профессиональные вредности;
хеликобактериоз;
нервно-психические перегрузки;
пищевая аллергия.

Эндогенные факторы:
хронические заболевания органов брюшной полости;
хроническая инфекция в носоглотке;
заболевания эндокринной системы;
нарушение обмена веществ;
дефицит Fe;
генетический фактор;
кетоацидоз, ХПН.

Клиника зависит от:
типа гастрита
состояния желудочной секреции
фазы болезни (обострение, ремиссия)

Хронический гастрит не имеет специфической клинической картины. Боли в эпигастрии носят тупой характер, возникают обычно после еды, усиливаются после острой, грубой, соленой пищи.
При сниженной секреции преобладают диспептические жалобы: снижение аппетита, неприятный вкус во рту, тошнота, нерегулярность действия кишечника – склонность к послаблению стула.
Объективно: разлитая болезненность в эпигастрии, по ходу толстой кишки. При выраженной секреторной недостаточности может отмечаться снижение веса.
При ЭГДС – атрофия слизистой, у некоторых в крови анемия.
При хроническом гастрите с сохраненной и повышенной секрецией больные жалуются на изжогу, отрыжку кислым, чувство жжения и распирания в эпигастрии. Могут быть боли подобные болям при ЯБ 12-ти перстной кишки: голодные и тощаковые, проходят после приема пищи.
При пальпации – болезненность в эпигастрии. ЭГДС – гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, эрозии слизистой.

Уход и лечение:
Медсестра обеспечивает выполнение режима и диеты, своевременное и четкое выполнение назначений врача, контроль АД, ЧСС, ЧДД, стула, массы тела; контроль за передачами больному; подготовку к обследованию больного (R-графия, УЗИ, ЭГДС и др.).
Проводит беседы о здоровом образе жизни, правильном питании, обучает больных приему ЛС.
Режим в зависимости от состояния больного.

Диеты – запрещается прием тяжелой пищи (жирные и острые блюда, жареное, копчености, пряности, консервы, солености, алкоголь). Курение больному запрещают.
В диете учитывается состояние секреторной функции, индивидуальная непереносимость продуктов (молоко, сметана, соки).
При обострении хронического гастрита А для купирования болей назначаются миотропные спазмолитики: папаверин 2,0 или но-шпа 2,0; церукал, галидор 1т х 3р. При сильных болях – в/м 50% р-р анальгина 2,0 или 0,5% р-р новокаина по 5-10 мл в/в.
М-холинолитики не применяются, т.к. они угнетают секрецию.
После стихания болей назначается заместительная терапия: натуральный желудочный сок, пепсидил по 1 ст.л. на Ѕ стакана воды 3-4 раза в день во время еды, ферментные препараты (абдомин, панкреатин и др. по 1 тб. х 3 р. во время еды.
При обострении хронического гастрита В для купирования болей используют М-холинолитики (0,1% р-р атропина сульфата или 0,2% р-р плотифиллина по 0,5-1,0 х 2 раза в день в/м в течение 2-3 недель. При сильных болях в/в вводится 10-20 мл 0,5% р-р новокаина или дается внутрь гастроцепин – 1тб. утро до еды и 2тб. вечером.
С целью эродикации хеликобактера назначается внутрь де-пол (2тб. х 2р. до еды) или трихопол (1тб. х 3р. после еды), либо оксациллин 0,5х3р.
Молодым с этой целью дается сочетанный прием пилорида 1тб. х 2р. и кларитромицина 1тб.х2р. в течение 7 дней.
Антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель) назначаются после эрадикации хеликобактера 1д.л. через 1,5-2 часа после еды и перед сном.

Профилактика:
вторичная: соблюдение диеты, здоровый образ жизни с исключением курения, алкоголя. Больные хроническим гастритом «С» с пониженной секрецией находятся на «Д» учете, 1 раз в год – ЭГДС, весной и осенью – заместительная и общеукрпляющая терапия. Санаторно-курортное лечение.


Я З В Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь Ж Е Л У Д К А
и 12-ти П Е Р С Т Н О Й К И Ш К И

Это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения регуляторных, нервных и гормональных механизмов и расстройств желудочного пищеварения образуется пептическая язва.
Болезнь развивается при нарушении равновесия факторов защиты желудка (нормальный кровоток, достаточное количество слизи и простагландинов, активная регенерация) и факторов агрессии (высокий уровень соляной кислоты и пепсина в желудке, высокий уровень свободных радикалов в желудочном соке, дуодено-гастральный рефлюкс, нарушение моторики желудка, хеликобактериоз).




Этиологические факторы риска:
- стресс, нарушение режима и структуры питания, химические, физические и термические раздражители, курение, алкоголь, лекарственные средства, хеликобактериоз;

Предрасполагающие факторы:
- наследственность, 1 группа крови, генетическая гиперпродукция соляной кислоты в желудке.

Клиника язвенной болезни
зависит от:
локализации язвы,
течения (острое, хроническое),
фазы заболевания (обострение, ремиссия, неполная ремиссия),
тяжести течения:
а) легкое – обострение 1 раз в 1-3 года,
б) среднее – обострение 2 раза в год,
в) тяжелое - обострение > 2 раз в год;
осложнений:
- кровотечение,
- перфорация,
- пенетрация,
- молигнизация,
стеноз пилор. отдела желудка.

При обследовании в фазе ремиссии никаких симптомов не выявляется.
В фазе обострения отмечается боль в эпигастрии в зависимости от локализации язвы. В анализах желудочного сока – гиперсекреция, гиперацидность, положительная реакция на скрытую кровь.
Рентгенологически – симптом «ниши». При локализации язвы в кардиальном отделе – ноющая, режущая боль в эпигастрии, сразу после приема пищи, особенно острой, соленой, горькой пищи, упорная изжога, отрыжка пищей. Язык обложен.
При локализации язвы в теле, дне желудка – тупая, ноющая боль в эпигастрии натощак или через 20-30 минут после еды, периодические ночные боли, отрыжка пищей, тошнота, периодически рвота. Язык обложен.
При язве в пилорическом отделе отмечается интенсивная режущая боль в эпигастрии справа спустя 2-3 часа после еды, боли иррадиируют в спину, за грудину, правое подреберье, упорная рвота кислым содержимым, похудание. Язык чистый.
При язве в луковице 12-ти перстной кишки возникают интенсивные режущие боли в гастродуоденальной области спустя 1,5-3 часа после еды, ночные, голодные боли, проходящие после приема пищи, упорная изжога, отрыжка кислым, рвота кислым, приносящая облегчение. Язык чистый или обложен по бокам.
При постбульбарных язвах отмечаются упорные боли в эпигастрии, изжога, тошнота, рвота, не приносящая облегчения.
Боли при ЯБ всегда связаны с приемом пищи, имеют сезонность обострений (весна-осень). Аппетит у больных обычно не нарушен. Однако некоторые больные опасаются принимать пищу из-за возникающих болей, что приводит к похуданию.

Осложнения язвенной болезни:
При молигнизации (перерождении язвы в рак) отмечается желудочный дискомфорт после еды, стойкое похудание, слабость, плохой аппетит, прогрессирующее снижение кислотности желудочного сока, обнаружение в желудочном соке молочной кислоты, появляются боли в эпигастрии, не связанные с приемом пищи, повышение СОЭ, снижение веса, при ЭГДС – взять биопсию с края язвы – атипия.

При язвенном кровотечении: кровавая, или «кофейной гущи» рвота, черный стул (мелена), жажда, сухость во рту, головокружение, резкая слабость, шум в голове, холодный пот, снижение АД, частый пульс. Боли, обычно, исчезают после кровотечения. В крови снижение гемоглобина, анемия.

При перфорации язвы возникают «кинжальные» внезапные боли в животе, тошнота, многократная рвота, не приносящая облегчения, слабость, жажда, икота. Состояние больного прогрессивно ухудшается, лицо бледное, черты лица заострены, язык сухой, пульс нитевидный, живот вздут, газы не отходят.
Живот при осмотре втянут, твердый (симптом мышечной защиты). При прогрессировании развивается перитонит, исчезает печеночная тупость и появляется воздух в брюшной полости – перкуторно.

Стеноз привратника – следствие рубцевания язвы, расположенной в пилорическом отделе желудка: создается препятствие для прохождения пищи из желудка в 12-ти перстную кишку, в результате чего, со временем пища начинает задерживаться в желудке (декомпенсация стеноза). Появляется отрыжка тухлым, рвота пищей, съеденной накануне.
При пальпации определяют шум «плеска». Живот вздут, в эпигастрии сильная перистальтика.
При рентгенологическом обследовании: бариевая масса быстро опускается на дно желудка и долго остается в нем.

При пенетрации (проникновении язвы в соседний орган – желчный пузырь, печень, сальник, поперечно-ободочную кишку, поджелудочную железу) появляются боли постоянного характера, не связанные с приемом пищи, в эпигастрии с иррадиацией в правое, левое подреберье, спину. Условием пенетрации является «припаивание» желудка в месте язвенного дефекта к соседнему органу, вследствие перигастрита.
В ОАК – повышена СОЭ, лейкоцитоз.
Сестринский диагноз: боль в области желудка, не связанная с приемом пищи, изжога, тошнота, рвота, похудание, «шум плеска» в желудке.

Уход и лечение.
Медсестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача, подготовку к дополнительным обследованиям (УЗИ, ФГС, R- обследование и т.д.), своевременный прием больными ЛС, контроль передач, контроль АД, ЧДД, Ps, массы тела, стула; оказание помощи больному при желудочно-кишечном кровотечении.
Медсестра проводит беседы с больным и родственниками, обучает больных правильному приему лекарственных средств.
Лечение включает режим, диету, фармакотерапию, фитотерапию, физиолечение.
При остром процессе и обострении хронического назначается постоянный режим до стихания боли. Затем – полупостельный на 1-2 нед. Больным назначается диета № 1а, 1б, 1 (механически и химически щадящая, прием пищи 5-6 раз в сутки, дробное питание, малыми порциями).
Фитотерапия – прием настоев и отваров растений с антоцидным действием (кипрей, подорожник, чага, капуста, малина и др.); регенераторов и активаторов заживления (алоэ, облепиха, зверобой, толокнянка); активирующих секрецию (аир болотный, душица, мята, ромашка, лопух, петрушка, лук, чеснок, ревень, калина).
Основу медикаментозного лечения составляют средства, снижающие секрецию желудочного сока, защищающие слизистую оболочку гастродуоденальной зоны, нормализующие моторику ЖКТ и способствующие заживлению язвы.
П р и м е н я ю т с я:

Антисекреторные средства: метацин, гастроцепин;
Блокаторы Н2 – рецепторов гистомина: циметидин, гистодил, ранитидин, фалютидин;
Блокаторы протонного насоса: омепразол, ланзопрозол;
Цитопротекторы, защищающие слизистую путем образования пленки на язвенном дефекте: сукральфат, висмута нитрат;
Антациды и адсорбенты,связывающие соляную кислоту в нерастворимые неактивные комплексы: альмагель, фосфалюгель, маалокс, гастрогель, викалин, викаир;
Антихеликобактерные препараты: де-пол, трихопол, антибиотики (эритромицин, оксациллин, амоксициллин), фуразолидон – в различных сочетаниях и схемах, различной длительности от 7 дней до 2 недель;
Средства, стимулирующие заживление язвы: метацин, солкосерил, облепиховое масло;
Средства, нормализующие моторику ЖКТ и снимающие боль: гелидор, церукал, но-шпа, папаверин.

Физиотерапия: электросон, амплипульс, электрофорез ЛС, ультразвук, минеральные воды, грязи и т.д.
Санаторно-курортное лечение – местные санатории или курорты с питьевыми минеральными водами.

Развитие осложнений при ЯБ требует специальных мероприятий:
При перфорации – больной срочно переводится в ХО; при молигнизации язвы и рубцовом стенозе привратника так же требуется хирургическое лечение.

При желудочно-кишечном кровотечении тактика медсестры:

Вызвать врача (для оказания квалифицированной помощи).
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть набок, подложить под рот лоток или салфетку. Психо-эмоциональная разгрузка, профилактика аспирации рвотных масс.
Положить на область эпигастрия пузырь со льдом (цель – сужение сосудов, уменьшение кровотечения).
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать (для уменьшения кровотечения).
Подсчитать Ps, измерить АД, ЧДД – контроль состояния.
Приготовить аппаратуру, инструментарий, ЛС:
- систему для в/в вливания, шприцы, жгут, все необходимое для определения группы крови и R-фактора.
- 10% р-р хлорида или глюконата Са (1- 5 мл), 1% раствор викасола, 5% (1-2 мл) раствор аминокапроновой кислоты, 100 мл (флакон) – 1мл/кг 10% раствор желатиноля.

Профилактика:
Первичная – здоровый образ жизни, исключение экзогенных факторов риска, диета;
предупреждение обострений, прогрессирования заболевания, осложнений: обследование 2 раза в год, протезирование зубов, R-исследование или ЭГДС 1 раз в год, профилактическое лечение (осень-весна) – омез, фалютидин.

Р А К Ж Е Л У Д К А – злокачественная опухоль желудка, развивающаяся из эндотелиальной ткани.

Занимает одно из первых мест среди злокачественных заболеваний.
Экзогенные факторы риска – особенности почвы, воды, содержание в них микроэлементов; частое употребление в пищу копченостей, длительно хранящихся продуктов (стабилизаторы), пищевые добавки с нитратами.
Эндогенные факторы: 1 группа крови, полипы желудка, хронический атрофический гастрит.
Чаще возникает в пилорической области, малой кривизне, реже – в кардиальной.

Клиника – зависит от величины рака и наличия метастазов.
Развившийся рак дает симптомы, обусловленные им или непосредственно: снижение веса, аппетита, желудочное или кишечное кровотечение, анемия. Пальпирующаяся опухоль говорит о далеко зашедшем процессе. Симптомов (характерных) в ранней стадии – нет.
В настоящее время выделяется ранний рак желудка – небольшая опухоль (до 3 см), располагающаяся в пределах слизистой и подслизистого слоя, без проникновения в мышечный слой и отсутствие метастазов.
Критерии раннего рака желудка
Наличие факторов риска (пожилой возраст, атрофия, гастрит, отягощенная 1 гр. крови);
Нарушение аппетита, отвращение к мясу, быстрая насыщаемость во время еды;
Желудочный дискомфорт: давление, полнота, жжение в эпигастрии после еды;
Отрыжка тухлым, дисфагия;
Тошнота, периодическая рвота;
Немотивированная слабость, раздражительность, снижение работоспособности, уменьшение интересов, активности;
Характерные данные ЭГДС и биопсии.

Клиника поздней стадии зависит, во многом, от локализации опухоли:
пилорический отдел – рвота, возникающая через несколько часов после еды;
кордиальный отдел – признаки непроходимости пищи по пищеводу (дисфагия, рвота сразу после еды);
большая кривизна – в основном, признаки анемии обнаруживаются, когда рак достигает больших размеров.

R-графия – «дефект наполнения»
ЭГДС – опухоль, берется биопсия
ОАК – повышена СОЭ, анемия
В желудочном содержимом – молочная кислота, отсутствие соляной кислоты, атипичные клетки. В кале скрытая кровь.

Лечение: хирургическое, лучевое, химиотерапия, комбинированное. В поздних стадиях – симптоматическое.

Х Р О Н И Ч Е С К И Й Г Е П А Т И Т –

полиэтиологическое диффузное воспалительное заболевание печени без перестройки ее структуры, проявляющееся астено диспептическим синдромом, гепатомегалией и нарушением функции печени.

Главный этиологический фактор – острый вирусный гепатит В, С, Д. Способствует хроническому гепатиту – злоупотребление алкоголем, длительный прием гепатотоксичных ЛС (противотуберкулезных, левомицетин), дискинезии желчевыводящих путей, хронический холецистит, дефицит L-1-антитрипсина.

Клиника зависит от:
формы хронического гепатита (персистирующий, активный, аутоиммунный),
фазы заболевания (обострение, ремиссия)

При хроническом гепатите выделяются клинические синдромы:
астено-вегетативный: сонливость, слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, снижение веса;
диспептический: тошнота, отрыжка, снижение аппетита, чувство полноты и давления в животе после еды, плохая переносимость жиров;
печеночные признаки: кровоточивость, желтуха, сосудистые звездочки, зуд, повышение сиаловых кислот, билирубинов, АЛТ, АСТ).

Персистирующий гепатит
В период ремиссии клиника отсутствует. При обострении – умеренные боли в правом подреберье, с иррадиацией под правую лопатку, тошнота, горечь, сухость во рту, отрыжка. Часто астено-вегетативный синдром.
Общее состояние удовлетворительное, иктеричность склер. Увеличение печени на 2-3 см, умеренная болезненность при пальпации.
Селезенка не пальпируется.
ОАК: повышена СОЭ, лейкоцитоз.
Биохимический анализ крови: повышение гаммаглобулинов, положительна тимоловая проба, повышение АСТ, повышение АЛТ в 1,5 раза.
Обследование: пункционная биопсия, лапароскопия, сканирование, УЗД, радиоизотопное сканирование – положительно умеренные изменения.

Активный хронический гепатит
Все клинические проявления выражены более значительно.
Выраженные боли в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе, горечь и сухость во рту, тошнота, рвота, анорексия, боли в суставах, повышение температуры тела, плохой сон, выраженная слабость, желтуха, похудание, увеличение лимфоузлов, геморрагическая сыпь на теле, телеангиоэктазии, «печеночные» ладони, значительное увеличение печени.
Биохимический анализ крови: все печеночные анализы значительно увеличены; АСТ, АЛТ увеличены в 2-3 раза.

Хронический аутоиммунный гепатит (люпидный)
Чаще болеют молодые женщины, девушки. Ремиссии при этой форме наблюдаются редко. Гепатит быстро переходит в цирроз печени.
Отмечаются: резко выраженная слабость, анорексия, боли в правом подреберье, боли в суставах, желтуха, рвота, кровотечения, «бабочка» на лице, «печеночные» ладони, увеличение печени, селезенки, повышение температуры тела.
Биохимические и инструментальные показатели значительно изменены.
Лечение: режим покоя, устранение патологических психологических факторов.
Диета № 5, при обострении диета № %а (5-6 раз в сутки).
белок – 100-120 г, жиры – 80 г, углеводы – 45500 г (3000-3500 ккал).

Основное лечение хронического гепатита – заключается в улучшении обменных процессов в печеночных клетках, подавление вирусной инфекции и хронически текущего воспалительного процесса.
Используются интерфероны (реаферон, интерферон В, альфаферон, виферон), витамины, кокарбоксилаза, липоевая кислота, липамид глютаминовая кислота, ГКС (преднизолон), цитостатики (азатиаприн).
По показаниям ЛИВ-52, эссенциале.
При сочетании с холонгитом, ангиохолитом – антибиотики широкого спектра действия (макролиды, амоксициллин, аугментин), проведение тюбажа.
Желчегонные препараты и ферменты таким больным противопоказаны (при холангитах).

Сестринский диагноз – боль в правом подреберье, тяжесть, распирание в животе, горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, боли в суставах, повышение температуры тела, анорексия, слабость, плохой сон, желтуха, кожный зуд, похудание.
Особенности ухода: гигиена кожи (обтирание, душ), обработка кожи раствором антисептиков - для уменьшения зуда кожи, профилактика инфицированных расчесов. Остальное – то же, что и при всех заболеваниях ЖКТ.

Ц И Р Р О З П Е Ч Е Н И –
хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризуется значительным уменьшением массы печеночных клеток, перестройкой структуры паренхимы и сосудистой системы, диффузным развитием соединительной ткани.

Клиника зависит от:
течения заболевания (стабильное, медленно-, быстропрогрессирующее);
стадии:
а) начальная (компенсация)
б) развернутая (субкомпенсация)
в)выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности (декомпенсация).
осложнений (портальная гипертензия, энцефалопатия, кровотечения, рак печени, тромбоз воротной вены).

В начальной стадии больные, обычно, не предъявляют жалоб. Болезнь обнаруживается случайно (м/о и т.д.).
Жалобы могут быть на тяжесть в правом подреберье, слабость, повышенная утомляемость и т.д.
Объективно: печень увеличена, плотная, неровная, болезненна.
Биохимия: повышение АЛТ, АСТ в 1,5 – 2 раза.
Остальные анализы без существенных изменений.

В развернутой стадии: больше выражены слабость, утомляемость, боли, плохой аппетит до анорексии, тошнота, рвота, горечь, сухость во рту, метеоризм, снижение веса, кожный зуд, головные боли, кровотечение из десен, носа, желудка, пищевода, геморроидальных вен.
Объективно: мышечная атрофия, желтуха, красные ладони, «лакированный» язык, красная кайма губ, сосудистые звездочки.
Печень увеличена, бугристая, болезненная, край заострен. Увеличена селезенка.
ОАК: СОЭ повышена, лейкоцитоз, анемия.
Биохимия: положительные печеночные пробы (суммоловая, формоловая, тимоловая, увеличение об. билирубина в 2,5 раза; АЛТ, АСТ увеличено в 5 раз).
ОАМ: протеинурия, циллиндрурия, микрогемотурия, никтурия.
В стадии выраженной паренхиматозной и портальной недостаточности: патологические симптомы нарастают, присоединяются: отеки, асцит, расширение подкожных вен живота, пупочная грыжа.
Тяжелый геморрагический синдром с кровотечениями (пищеводные, желудочные, кишечные, геморроидальные, маточные).
Возможно прогрессирующее уменьшение печени.
ОАК: анемия, Tr-пения, лейкоцитоз, повышение СОЭ.
Биохимия: (+) печеночные пробы.
Сестринский диагноз: боль в правом подреберье, чувство тяжести и распирания в животе, горечь, сухость во рту, тошнота, рвота, желтуха, кожный зуд, кровотечения, анорексия, отеки, асцит, похудание.
Режим с учетом состояния.
Диета №5в пра диагноз:етного отпуска с марта 1984 годаи зав. кларитромицина 1тб.х2р. я сочетанный прием пилорида 1тб.х2р. . ется внутрь гастроцепин - 1 ллина по 0,5-1,0 х 2 раза в день в/; при компенсированном циррозе повышение белка; при развитии энцефалопатии количество белка снижено; при асците – бессолевая диета, при кровотечении – пища принимается холодной.
Питание молочное (творог, кефир, молоко), 5-6 раз в сутки.
Лекарственная терапия- посиндромная.
Гепатопротекторы (витамины А, В, С, Е, никотиновая кислота, фолиевая, липоевая, ЛИВ – 53, эссенциале, рибоксин, корсил.
При зуде – холестерамин (12 г/сут.), активированный уголь, энтеросорбенты.
При отеках – диуретики (гипотиазид, фурасемид, верошпирон).
При акт-ти процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене – ГКС (преднизолон 90 г/сут., дексаметазон).
Дезинтоксикационная терапия по показаниям (гемодез, реополиглюкин и т.д.), гемосорбция.
Ферментные препараты, не содержащие желчь (аболит, мезим форте).


Х Р О Н И Ч Е С К И Й Х О Л Е Ц И С Т –
хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы.

Способствуют:
дискинезии желчевыводящих путей с нарушением оттока желчи;
воспалительные изменения, аллергии, инфекционные изменения стенок желчного пузыря;
очаги хронической инфекции;
травмы желчного пузыря;
погрешности в диете;
ожирение, беременность;
дисбактериоз.

Обострение: обычно связано с нарушением диеты, приемом алкоголя, нервно-психической перегрузкой, тяжелой физической работой.
Характерны тупые, ноющие боли в области правого подреберья, возникающие или усиливающиеся через 1-3 часа после приема острой, жирной пищи, часто иррадиируют в правую лопатку, плечо, ключицу. Тошнота, чувство горечи во рту; запоры, нередко чередующиеся с поносами. Плохой сон, раздражительность.
Течение длительное, обострения чередуются с ремиссиями.
Объективно: субиктеричность склер, обложенный язык, (+) симптомы Мерфи (больной прерывает вдох при пальпации желчного пузыря, Френикус-симптом, симптом Ортнера - боль при поколачивании по краю реберной дуги в области желчного пузыря), болезненность в правом подреберье. Диспептические явления практически у всех.
ОАК – повышена СОЭ, лейкоцитоз.
В желчи много лейкоцитов, кристаллов желчных кислот.
Лечение: диета №5
антибактериальная терапия: антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины) – 1-2 нед.; сульфаниламиды (сульфален, сульфадиметоксин); нитрофуроны (фуразолидон, фурадонин);
желчегонные препараты:
1) холеретики (повышают секрецию желчи): аллохол, дехолин, холензим, хологон, никодин, циквалон, оксафеномид – принимаются по 1-2тб. х 3 раза сразу после еды; растительного происхождения – бессмертник, мята, шиповник, барбарис, кукурузные рыльца;
2) холекинетики (способствуют выходу желчи в 12-ти перстную кишку) принимаются до еды: хологон, холелитин, олеметин, сорбит, ксилит, серно-кислая магнезия.
+ лечебные дуоденальные зондирования тюбажи, ЛФК, самомассаж живота.

Медсестра обучает больного правилам приема ЛС, проведению тюбажа.


Ж Е Л Ч Н О К А М Е Н Н А Я Б О Л Е З Н Ь –
хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря, обусловленное образованием камней в желчном пузыре, реже в желчных протоках.

Осложнения – желтуха, водянка желчного пузыря, атрофия желчного пузыря, холецистопанкреатит, холангит, билиарный цирроз печени.
Наличие камней в желчном пузыре увеличивает риск возникновения рака желчного пузыря в 4 раза!

Типичная желчная колика:
Боли в правом подреберье, возникают внезапно, изредка появляется чувство тяжести, распирания в правом подреберье.
Чаще приступ возникает вечером или ночью.
Провоцирует приступ погрешность в диете, прием охлажденных газированных напитков, алкоголя, эмоциональные и физические нагрузки, тряская езда, курение.
Боли иррадиируют в правое плечо, лопатку, руку.
Тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула.
При сопутствующем атеросклерозе может возникнуть стенокардия или развиться ИМ.
Продолжительность приступа от нескольких минут до нескольких часов.
При присоединении инфекции может наблюдаться повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение СОЭ, изменения в биохимии крови.

Препараты, растворяющие камни:
ксенофальк, урсофальк – длительно;
метотрипсил (УЗ)
хирургическое лечение (лопороцентез, холецистэктомия с обычным доступом).

Доврачебная помощь при приступе желчной колики:
Вызвать врача.
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть на бок, подставить лоток или салфетку.
Обеспечить полный голод, физический и психический покой (для эффективного лечения).
Положить теплую грелку на правое подреберье, дать 1 таблетку нитроглицерина под язык (с целью снятия спазма гладкой мускулатуры желчного пузыря).
Измерить АД, ЧДД, Рs (контроль состояния).
Подготовить аппаратуру, инструментарий, ЛС:
систему для в/в вливания, шприцы, жгут, необходимое для определения группы крови и R-фактора;
0,1% р-р атропина;
2% р-р папаверина;
но-шпа 2,0;
баралгин 5,0;
2,4% р-р эуфиллина;
омнопон, промедол;
димедрол;
50% р-р анальгина;
реланиум (амп.);
р-ры полиглюкина, реополиглюкина.
Я З В Е Н Н О Е К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е

Симптомы язвенного кровотечения неоднородны и зависят от объема и продолжительности кровотечения: чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее состояние больного.
Почти всегда до развернутой симптоматики и появления кровавой рвоты и черного стула отмечаются нарастающая слабость, вялость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.
Характерны признаки остро развивающегося малокровия: головокружение, общая слабость, холодный пот, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, падение АД, тахикардия.
Кровавая рвота и дегтеобразный стул (мелена) и наиболее достоверные, но не всегда первые признаки желудочного кровотечения.
Мелена может появиться как через несколько часов, так и через 1-2 дня после начавшегося кровотечения.
Иногда желудочное кровотечение может быть первым и единственным проявлением заболевания (бессимптомное течение ЯБ).

Неотложная помощь:
вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации в ХО;
успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть на бок и подложить под рот лоток;
положить на эпигастрий пузырь со льдом (для сужения сосудов, уменьшения кровотечения); целесообразно глотать небольшие кусочки льда;
Ps, АД, ЧДД (контроль);
в/в капельно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты;
10 мл 10% р-ра хлорида Са или глюконата Са в/м (или в/в – глюконат Са);
1-2 мл 1% р-ра викасола в/м;
при массивном кровотечении вводят 50 мл 10% раствора желатина (желатиноля) п/к, предварительно разогрев раствор до 36-37оС.

Больному необходим полный покой, голод, холод.
Транспортировка больных на носилках, при массивном кровотечении – с опущенным головным концом.




Неотложная помощь при прободной язве:

экстренная госпитализация (вызов скорой помощи);
транспортировка на носилках;
в догоспитальном периоде:
- инъекции сердечнососудистых средств,
- кислородотерапия,
- голод.
Категорически противопоказано введение наркотиков!
Х Р О Н И Ч Е С К И Й П А Н К Р Е А Т И Т –

хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы, характеризуется развитием диффузного или сегментарного фиброза железы, а в периоды обострения – ее отеком и локальными некрозами.

Длительное течение хронического панкреатита приводит к нарушению внешне секреторной и инкреторной функций поджелудочной железы.
В последнее время отмечается рост заболеваемости хроническим панкреатитом, что связывают с увеличением потребления алкоголя и заболеваемости ЖКБ. Часто причины также: болезни желудка и 12-ти перстной кишки, вирусная инфекция, травмы.
Чередование обострений и ремиссий обусловлено самоактивацией ферментов с последующим аутолизом ткани поджелудочной железы. Постепенно развивается фиброз поджелудочной железы с ее обызвествлением.

Клиника
чрезвычайно разнообразна и зависит от формы заболевания (рецидивирующая, болевая, латентная) и фазы болезни (обострение, затухающее обострение, ремиссия).

Рецидивирующая форма

В фазе ремиссии беспокоят периодические боли в подложечной области и верхней половине живота (при поражении головки – в эпигастрии справа, хвоста – в эпигастрии слева, при тотальном поражении – боли опоясывающего характера).
Причина болей – дискинезия протоков поджелудочной железы при погрешностях в диете (употребление продуктов, стимулирующих секреторную функцию железы: алкоголь, жареное, острое, жирные блюда).
Поэтому все средства, снижающие секрецию поджелудочной железы (голод, антиферментные препараты, антациды) уменьшают боли.
Боли длительные, умеренной интенсивности, давящие, жгучие, сверлящие, сопровождающиеся тошнотой.
У большинства больных отмечается снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела, ознобы, похудание.
Часто встречаются жалобы диспепсического характера (снижение аппетита, вздутие живота, чувство тяжести в подложечной области после еды, послабление стула).
Язык влажный, обложен белым налетом.
При пальпации живота – болезненность в месте проекции поджелудочной железы.
В фазе обострения боли становятся постоянными, часто появляется рвота, желтуха, расстройство стула (поносы).
В ОАК – лейкоцитоз,
биохимия крови – повышение содержания амилазы, трипсина, липазы.
В моче появляется амилаза.

Болевая форма

Постоянные боли в левой половине живота с иррадиацией в левую половину поясницы, грудной клетки, область сердца.
Упорный характер боли связан с постоянным отеком поджелудочной железы.
Отмечаются вздутие и тяжесть в животе, периодические поносы, значительная потеря веса.

Латентная форма

Длительно протекает бессимптомно с последующим нарушением внешней и внутренней секреции.
Происходит нарушение переваривания жиров, углеводов, белков.
развивается бродильно-гнилостная диспепсия, метеоризм, поносы.


Уход и лечение:
Деление острого и хронического панкреатитов условное, т.к. это фазы одного и того же процесса – дисфункции выводных протоков поджелудочной железы.
Поэтому лечебные мероприятия аналогичны и направлены на все звенья патогенеза.
В фазе ремиссии пациенты нуждаются в диетическом питании. Исключается острые, жирные, жареные блюда, пряности, копчености, солености, шоколад, кофе.
Питание должно быть витаминным, полноценным, дробным, частым.
Проводится заместительная терапия ферментами, не содержащими желчных кислот (панкумарин, пенкреатин, мезим – форте, абомин). Назначаются спазмолитики, обволакивающие средства, вяжущие, витамины В, С, седатики.
При обострении – режим в первые дни постельный.
В первые 2 дня – голод, затем диета № 1а, 1б, 1.
Пить кипяченую воду в неограниченном количестве.
проводится аспирация содержимого желудка. Спец. уход при рвоте.

Лекарственная терапия, как при остром панкреатите:
антиферментные препараты (гордокс, цалол, тросилол и др.);
спазмолитики (церукал, папаверин, но-шпа, платифиллин);
дезинтоксикационная терапия (гемодез);
антиспастическая терапия (атропин)
+ симптоматическая терапия (анаболики, щелочи, ферменты, липотропные средства).


Профилактика

первичная: своевременное лечение заболеваний желудка и 12-ти перстной кишки, желчевыводящих путей, устранение вредных привычек, рациональное питание, здоровый образ жизни.

вторичная: «Д» наблюдение и профилактическое наблюдение 2 раза в год (спазмолитики, поливитамины, ферменты).
Ж Е Л Т У Х А -

желтое окрашивание склер, кожи, слизистых оболочек; является результатом избыточного накопления билирубина в крови и его отложения в тканях.

Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а так же болезней, протекающих с массивным гемолизом.
Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина.

Различают (патогенетически):

1. печеночная (паренхиматозная печеночно-клеточная) желтуха

2. подпеченочная (механическая) желтуха

3. надпеченочная (гемолитическая) желтуха

В основе печеночной желтухи лежит нарушение обмена билирубина; в основе подпеченочной желтухи – нарушение выделения билирубина через желчные протоки; при надпеченочной происходит избыточное образование билирубина.
Распознавание характера желтухи имеет важное значение для постановки диагноза.

1. Печеночная (паренхиматозная) желтуха –

обусловлена нарушением внутрипеченочного обмена (метоболизма и транспорта) билирубина в связи с изменением проницаемости мембран гепатоцита и повышением содержания в крови пр. билирубина.
Различают 3 вида печеночной желтухи:
печеночно-клеточную
холестатическую
энзимопатическую

Печеночно-клеточная желтуха:
Развивается при:
- остром вирусном гепатите,
- обострении хронического гепатита,
- циррозе печени,
- алкогольном поражении печени,
- токсическом гепатите (хлорированные углеводороды, бензол и его производные, фосфор, свинец, ртуть, мышьяк, ядовитые грибы, некоторые ЛС).

Печеночно-клеточной желтухе свойственна ярко-желтушная окраска кожи и склер, отсутствие кожного зуда, наличие внепеченочных знаков («сосудистые звездочки», «печеночные ладони», гинекомастия), увеличение печени.
В крови умеренное или резкое повышение уровня общего билирубина с преобладанием прямой фракции, снижение ХС, повышение трансаминаз, диспротеинемия с гипер гамма-глобулинами, снижение протромбина.
Трудности при распознавании заболеваний в дожелтушный период.
Для вирусного гепатита характерно наличие продромы в дожелтушном периоде: лихорадка, озноб, головные боли, общая слабость, часто боли в суставах, катаральные явления верхних дыхательных путей, тошнота, рвота, боль в животе, потеря аппетита.
Пальпируется увеличенная и болезненная печень.
Затем появляется желтуха, нарастает АЛТ и АСТ крови.
Для лептоспироза характерно: внезапное начало с высокой температурой, гепатоминальным синдромом, миалгией, геморрагическим синдромом, повышением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.
Клиника острого токсического гепатита напоминает вирусный гепатит, но отсутствует продромальный период.
Появляется тошнота, рвота, снижение аппетита. Интенсивность желтухи зависит от тяжести поражения печени; развивается геморрагический синдром, характерно поражение почек.
Заболевание может осложниться острой печеночной недостаточностью и комой.
Для острого алкогольного поражения печени характерно развитие желтухи с первых дней болезни. Беспокоит рвота, тошнота, иногда жидкий частый стул, нередко повышение температуры, появляется боль в правом подреберье, иногда очень интенсивная. У некоторых больных появляется асцит.
Лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
Из-за интенсивности болей и изменений в крови иногда – подозрение на острый живот.
При хронических заболеваниях печени желтуха сочетается с разнообразными клиническими проявлениями: болью в правом подреберье, увеличением печени и селезенки, носовыми кровотечениями, кожным зудом, периодическим повышением температуры, признаками портальной гипертензии (варикоз вен пищевода, желудка, геморрой, венозная сеть на передней стенке живота, асцит), анемией, лейкоцитозом и тромбоцитопенией.
Холестатическая желтуха с внутрипеченочным холестазом развивается при лекарственных поражениях печени (аминазин, тестостерон, сульфаниламиды, хлорпропамид) и токсических поражениях, первичном билиарном циррозе печени, холестатическом гепатозе беременных и др.
В основе лежит нарушение метаболизма компонентов желчи, нарушение проницаемости желчных капилляров.
В крови – повышение как прямого, так и непрямого билирубина.
В моче билирубинурия.
Выделение уробилина с калом и мочой снижено или отсутствует.
В основе энзимопатической желтухи лежит недостаточная активность ферментов, ответственных за захват, конъюгацию и экскрецию билирубинов (доброкачественная гипербилирубинемия Жильберга).

2. Механическая (подпеченочная) желтуха –

развивается в результате обтурации внепеченочных желчных протоков, препятствующей оттоку желчи в 12-ти перстную кишку. Обтурация может быть обусловлена камнями, опухолью поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря, большого дуоденального сосочка, паразитами, атрезией или гиперплазией желчных путей.
Наиболее часто механическая желтуха наблюдается при ЖКБ и новообразованиях головки поджелудочной железы и раке печени.
Механическая желтуха может проявляться приступообразной болью в правом подреберье или верхней половине живота, иррадиирущей в правую лопатку и плечо, диспепсическими проявлениями (тошнота, рвота, понос), снижением аппетита, похуданием, лихорадкой, кожным зудом.
Зуд кожи возникает задолго до появления других симптомов, может быть упорным.
При обтурации ниже впадения пузырного протока в общий желчный проток может проявляться увеличение желчного пузыря (с-м Курвуазье).
Цвет мочи темный, кал обесцвечен.
Кровь – высокая гипербилирубинемия за счет прямого билирубина, повышение АЛТ, АСТ, диспротеинемия.
Выделение уробелина с мочой и калом снижено или отсутствует, отмечается билирубинурия.

3. Гемолитическая (надпеченочная) желтуха

обусловлена повышенным распадом эритроцитов и повышенным образованием билирубина, полностью экстретировать который печень не в состоянии.
Гемолитическая желтуха может быть врожденной или приобретенной и развивается при таких заболеваниях, как микросфероцитарная наследственная анемия, гемоглобинопатии, эритробластоз новорожденных, малярия, инфекционный эндокардит, инфаркт легкого, токсические воздействия (мышьяк, фосфор и т.д.), хронический лимфолейкоз, лимфосаркома и другие заболевания крови.
Характерна умеренная желтушность и бледность кожных покровов и склер.
Увеличение печени незначительное. Селезенка всегда увеличена.
В крови – гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции.
желчные пигменты в моче не обнаруживаются, но при гемолитических кризах появляется уробилиноген.
Содержание в кале стеркобилина резко повышено.
Характерны изменения эритроцитов – микросфероцитоз, макроцитоз, увеличение ретикулоцитов, снижение резистентности эритроцитов.

От истинной желтухи следует отличать желтушное окрашивание кожи при приеме некоторых лекарственных препаратов (акрихин, пикриновая кислота).

Неотложная помощь:

Прежде всего, необходима больным токсическим гепатитом. Она состоит в немедленном прекращении поступления токсического вещества в организм, быстром обезвреживании и удалении его (антидотная терапия).


бледная поганка
липоевая кислота 20-30 мг/кг в/в


медь (медный купорос)
унитиол 10 мл 5% в/м, затем каждые 3 часа в/м 5,0 + Na тиосульфат 100,0 30% р-ра в/в


мышьяк
унитиол 5% - 5,0 в/м 8 раз в сутки + 10% р-р тетацин-кальция 30 мл на 500,0 глюкозы 5% в/в капельно


ртуть (сулема)
унитиол 10,0 – 5% раствор в/м
+ Na тиосульфат 100,0 – 30% в/в капельно
+ тетацин-кальций 20,0 – 10% на 300,0 – 5% глюкозы в/в капельно

и т.д. Обязательна госпитализация!

Больным с механической желтухой при выраженной боли вводят п/к 0,5-1,0 1% атропина и 1,0 – 2,0 2% р-ра папаверина от введения морфина следует воздержаться.

Госпитализация:

вирусный гепатит – в инфекционное отделение
механическая желтуха – в хирургическое отделение для обследования и решения вопроса об оперативном лечении
гемолитическая желтуха со спленомегалией – терапевтическое отделение или гематология.

При хронических заболеваниях печени стабильная желтуха прогностически неблагоприятна, т.к. является признаком функциональной недостаточности печени – больным показана плановая госпитализация в ТО.