Аттестация 2015 — 2016 Новый бланк — заявление в аттестационную комиссию

В аттестационную комиссию
Министерства образования Московской области
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________
___________________________________________
___________________________________________
(должность, место работы)
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20___ году на _____________________ квалификационную категорию по должности (должностям) ________________________________________
В настоящее время имею ________________ квалификационную категорию, срок ее действия до __________________ (либо квалификационной категории не имею).
Основание для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к ________________ квалификационной категории: _________________________________________
_____________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·___________________________________________________________________________________________________________________ Сообщаю о себе следующие сведения:
образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального образования окончил, полученная специальность и квалификация) ______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
стаж педагогической работы (по специальности) __________ лет,
в данной должности __________ лет, в д
·анном учреждении __________ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание _____________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации _____________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ориентировочный срок проведения экспертизы уровня профессиональной компетентности педагогического работника __________________________________________
Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии/ без моего присутствия (нужное подчеркнуть).
С порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих
образовательную деятельность, ознакомлен(а).

«_____» ______________ 20 _____ г. Подпись ____________

Телефоны: дом.: ___________________________
служ.: __________________________
моб.: ___________________________