Карта Медико-психолого-педагогическое сопровождение воспитанников школы- интерната
КАРТА
медико- психолого- педагогического
сопровождения воспитанника
МБОУ ОШИ ООО
СВЕДЕНИЯ О ВОСПИТАННИКЕ:
1. Ф.И.О. воспитанника_____________________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: _________________________________________________
3. Учебный год, класс:
_________________________уч.год______________________ класс
_________________________уч.год______________________ класс
_________________________уч.год______________________ класс
_________________________уч.год______________________ класс
_________________________уч.год______________________ класс
4. Ответственные специалисты
Учитель: ______________________________________________
Воспитатель: ______________________________________________
Педагог-психолог: ______________________________________________
Социальный педагог: ______________________________________________
Учитель-логопед: ______________________________________________
5. Домашний адрес (место прописки): _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Где проживает в настоящее время: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Домашний телефон: ______________________________________________
8. Проблемы, связанные со школой:
- перемена учреждения образования
- повторение класса
- сфера нарушения школьной адаптации (обучение, воспитание)___________
__________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ:
Анамнестические сведения:_____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Особенности раннего развития:___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Данные первичного осмотра: ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________
Медицинская группа:___________________________________________
________________________________________________________________
5. Основной и сопутствующий диагноз: _____________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
I. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ РЕБЕНКА
1. Мать_________________________________________________________
2. Возраст ______________________________________________________
3. Образование___________________________________________________
4. Где и кем работает (если не работает, то указать состоит ли на учете в Центре занятости, указать последнее место работы) ___________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________
5. Физическое здоровье (в случае инвалидности указать) ______________
Психическое здоровье (если имеются данные у врачей специалистов)
__________________________________________________________________
6. Употребление а) алкоголя________________________________________
(эпизодически, употребляет систематически, злоупотребляет)
указать, откуда получены данные сведения _____________________________
б) наркотиков _____________________________________
указать, откуда получены данные сведения _____________________________
7. Привлекалась ли к уголовной ответственности________________________
(если да, то по какой статье)
8. Выполнение обязанностей по воспитанию детей ______________________
__________________________________________________________________
(выполняет в полном объеме, требует привлечения к административной ответственности, сбор документов на лишение
____________________________________________________________________________________________________________________
родительских прав, ограничения в родительских правах)
9. Отец ____________________________________________________________
10. Возраст ________________________________________________________
11. Образование ____________________________________________________
12. Где и кем работает _______________________________________________
13. Физическое здоровье (в случае инвалидности указать) ________________
Психическое здоровье (если имеются данные у врачей специалистов)
__________________________________________________________________
14. Употребление а) алкоголя ______________________________________
(эпизодически, употребляет систематически, злоупотребляет)
указать, откуда получены данные сведения _____________________________
б) наркотиков _____________________________________
указать, откуда получены данные сведения _____________________________
15. Привлекалась ли к уголовной ответственности______________________
(если да, то по какой статье)
16. Выполнение обязанностей по воспитанию детей ____________________
__________________________________________________________________
(выполняет в полном объеме, требует привлечения к административной ответственности, сбор документов на лишение
____________________________________________________________________________________________________________________
родительских прав, ограничения в родительских правах)
II. ДРУГИЕ ДЕТИ, ИМЕЮЩИЕСЯ В СЕМЬЕ:
1. ________________________________________________________________
( пол, имя, возраст, родство с данным ребенком, где находится)
2. ________________________________________________________________
3._________________________________________________________________4. ________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________
III. ДРУГИЕ ЧЛЕНЫ СЕМЬИ СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ С РЕБЕНКОМ:
__________________________________________________________________
( родство с ребенком, возраст, здоровье, алкоголизм, особенности поведения)
____________________________________________________________________________________________________________________________________
IV. ЖИЛИЩНЫЕ УСЛОВИЯ СЕМЬИ:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
·__________________________________________________________________
V. МАТЕРИАЛЬНЫЕ УСЛОВИЯ:
1. Примерный ежемесячный бюджет___________________________________
2. Дополнительные социальные пособия _______________________________
3. Получают ли пособие на данного ребенка ____________________________
4. Иные доходы ____________________________________________________
(алименты, пенсии, разовый заработок)
VI. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ КЛИМАТ И ОТНОШЕНИЕ К ДЕТЯМ
1. Наличие частых пьянок, скандалов __________________________________
2. Характер отношений родителей:
между собой _______________________________________________________
к детям _______________________________________________________
к данному ребенку __________________________________________________
3. Физическое наказание детей _______________________________________
4. Другие виды наказаний ____________________________________________
5. Пренебрежение __________________________________________________
(плохо кормят, одевают, не обращаются к врачу, оставляют маленьких детей одних, не пускают в школу)
6. Сексуальное насилие______________________________________________
(случай в прошлом, подозрение в настоящем)
7. Другое __________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Посещают ли родители родительские собрания, школу __________________________________________________________________
VII. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС РЕБЕНКА
1. В каком классе учится ____________________________________________
2. Успеваемость ____________________________________________
3. Пропускает ли занятия без уважительной причины, как часто ____________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Часто ли болеет __________________________________________________
5. Работает __________________________________________________
6. Состоит ли на учете в ОДН ________________________________________
( по какому поводу, с какого времени)
7. Побеги из дома, бродяжничество ____________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Состоит ли на внутришкольном контроле ____________________________
( по какому поводу, с какого времени)
9. Употребление токсических веществ, алкоголя, курение ____________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Дополнительные сведения: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИНФОРМАЦИЯ О ШКОЛЬНОМ ОБУЧЕНИИ.
Мини-характеристика: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения об успеваемости:
Предметы
I четверть
II четверть
III четверть
IV четверть
За год
ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ УЧАЩЕГОСЯ.
Посещаемые кружки:
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Интерес к предметам:
- гуманитарные ____________________________________________________
- точные __________________________________________________________
- естественно-научные ______________________________________________
- творческие _______________________________________________________
- другие ___________________________________________________________
3. Участие в конкурсах, олимпиадах:
№ п/п
Название мероприятия
Дата участия
Достижения
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ВОСПИТАННИКА
Дата консилиума
Выявленные проблемы
Специалисты, участвующие в коррекционно-развивающей работе
Учитель
Быковская В.М
Учитель-логопед
Быковская В.М.
Педагог-психолог
Кошкина В.В.
Воспитатель
Денисова С.А.
Социальный педагог
Мовмыга Д.В.
Врач
РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИОННО-РАЗВИВАЮЩЕЙ РАБОТЫ
Динамика развития учащегося
Специалисты, участвующие в коррекционно-развивающей работе
Учитель
Быковская В.М
Учитель-логопед
Быковская В.М.
Педагог-психолог
Кошкина В.В.
Воспитатель
Денисова С.А.
Социальный педагог
Мовмыга Д.В.
Врач
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА ПЕДАГОГА-ПСИХОЛОГА
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА
УЧИТЕЛЯ
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА
УЧИТЕЛЯ-ЛОГОПЕДА
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА
СОЦИАЛЬНОГО ПЕДАГОГА
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА
ВОСПИТАТЕЛЯ
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
ПЛАН ДЕЙСТВИЙ В ОТНОШЕНИИ ДАННОГО РЕБЕНКА
ВРАЧА
№ п/п
Формы работы
Дата проведения
15