Заявление о согласии родителей (законных представителей) на психолого-медико-социальное сопровождение несовершеннолетнего

Директору МОУ СОШ № 26 г. Иванова

___Иванова И. И._____________________
____________________________________,
(Ф.И.О. законного представителя нуждающегося в психолого-
медико-социальной помощи)

проживающего (фактически) по адресу:
_____________________________________
_____________________________________
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________
_____________________________________

Заявление о согласии родителей (законных представителей)
на психолого-медико-социальное сопровождение несовершеннолетнего

Я,____________________________________________________________________________________________ /ФИО родителей (законных представителей)/
даю свое согласие на психолого-медико-социальное сопровождение моего ребенка
__________________________________________________________________________
(ФИО ребенка)
Психолого-медико-социальное сопровождение ребенка в школе может включать в себя:
- диагностику;
- участие ребенка в развивающих, коррекционных или профилактических занятиях;
- консультирование родителей и детей (по желанию);
- при необходимости - посещение ребенком в школе коррекционно-развивающей группы;
Администрация и члены педагогического коллектива обязуются:
- предоставлять информацию о результатах психолого-педагогического и медико-социального обследования ребенка при обращении родителей (законных представителей);
- не разглашать личную информацию, полученную в процессе индивидуальной беседы с ребенком и его родителями (законными представителями).

Конфиденциальность может быть нарушена в следующих ситуациях:
Если ребенок сообщит о намерении нанести серьезный вред себе или другим лицам
Если ребенок сообщит о жестоком обращении с ним или другими.
Если материалы индивидуальной работы будут затребованы правоохранительными органами.
О таких ситуациях Вы будете информированы.

Родители (законные представители) имеют право:
- обратиться к администрации и членам педагогического коллектива по интересующему вопросу;
- отказаться от психолого-медико-социального сопровождения ребенка (или отдельных его компонентов указанных выше), предоставив заявление об отказе на имя директора школы.
Заявление действует весь период пребывания ребенка в образовательном учреждении.



« » 20 г. _________________________ (подпись)