Педагогическая реабилитация детей после кохлеарной имплантации (из опыта работы).

Из опыта педагогической реабилитации детей
после кохлеарной имплантации.
Г.Э.Базарова,
Т.Д.Юндунова.
ГКОУ Специальная (коррекционная) общеобразовательная
школа-интернат I-II вида г. Улан-Удэ
Метод многоканальной кохлеарной имплантации является одним из наиболее эффективных методов реабилитации детей с нарушениями слуха. Кохлеарно имплантированные дети – это категория детей, которая после операции начинает слышать практически все звуки речи. Но по уровню речевого и слухового развития они соответствуют глухим детям.
Действие кохлеарного импланта основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы улитки (волосковые клетки), в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. И кохлеарный имплант заменяет волосковые клетки внутреннего уха и передает звуковую и речевую информацию с помощью особых электрических разрядов прямо слуховому нерву [4, с.64].
Через месяц после операции проводится включение речевого процессора и его первичная настройка, которая направлена на формирование у ребенка полноценных слуховых ощущений. Цель сурдопедагогической помощи детям с кохлеарным имплантатом - научить их воспринимать новые звуковые ощущения, понимать их значение и использовать этот опыт для развития речи. Поэтому основным направлением послеоперационной слухоречевой реабилитации является развитие восприятия звуковых сигналов с помощью импланта, причем желательно в короткие сроки.
Если ребенок был глухим с рождения и до операции не пользовался слуховым аппаратом, то навыки восприятия звуковых сигналов у него не сформированы. Поэтому реабилитационные занятия после кохлеарной имплантации включают различные ступени восприятия акустической информации.
При отсутствии адекватного педагогического сопровождения долингвально оглохший ребенок не способен овладеть речью, несмотря на то, что с помощью кохлеарного импланта он будет слышать все звуки речи, в том числе и высокочастотные.
У детей с врожденной сенсоневральной тугоухостью послеоперационная реабилитация является самым трудоемким и длительным периодом, который длится многие годы. Основная работа с имплантированным ребенком в условиях школы-интерната ложится на плечи специалистов (сурдопедагога, логопеда, психолога и др.), и только комплексная систематическая, целенаправленная работа определит будущий позитивный результат.
Длительность и содержание слухоречевой реабилитации определяется в первую очередь уровнем слухового и речевого развития ребенка на момент имплантации. С одной стороны, есть дети, которые постоянно используют слуховой аппарат и устную речь как основное средство общения. С другой стороны, дети, которые практически не пользуются слуховым аппаратом, общаются жестовой и дактильной формами речи. Общим же в реабилитационной работе является то, что потенциально все дети после подключения речевого процессора имеют возможность слышать и различать неречевые и отдельные звуки речи, короткие фразы, фонемы [3, с.14-15].
Основой психолого-педагогической реабилитации наших имплантированных малышей на первоначальном этапе является программа комплексного развития детей с нарушенным слухом «Я слышу мир!», разработанная Пудовым В.И., Зонтовой О.В. - сотрудниками ФГУ «СПБ НИИ ЛОР». Основная задача программы - объединить усилия врачей, сурдопедагогов, родителей в реабилитации имплантированных детей и ввести их в общество слышащих людей.
На основе методических пособий, рекомендаций, методик научного сотрудника ФГУ Санкт-Петербургского НИИ ЛОР И.В.Королевой на каждого имплантированного ребенка нами составляется индивидуальная программа с учётом возраста имплантации, наличия слухового опыта и речи. Педагогическую реабилитацию детей после кохлеарной имплантации проводят сурдопедагоги, прошедшие подготовку на разных уровнях – это семинары, курсы, конференции. На базе школы проведены два межрегиональных семинара методистом программы реабилитации детей с ограниченными возможностями по слуху «Я слышу мир» О.В. Зонтовой. Один из них на Байкале в летнее время, где был совмещен отдых имплантированных детей с учёбой. Учились дети, их родители и педагоги.
Целенаправленная, систематическая работа по реабилитации дает положительные результаты: на сегодня семь имплантированных учащихся продолжают обучение в общеобразовательных школах республики, у некоторых из них профессиональное логопедическое сопровождение.
Кристина Р. Девочка поступила в дошкольное отделение СКОШИ I-II вида в возрасте 5 лет с прогрессирующим снижением слуха, основное общение осуществлялось на уровне простых слов и естественных жестов. До кохлеарной имплантации нами была проведена работа по определению дальнейшего маршрута развития девочки, а также ряд индивидуальных занятий по обучению матери развитию слухового восприятия на первоначальном этапе (выработка условно-двигательной реакции на звук, определение характеристик звучания, минимальный словарь для понимания). Данная работа позволила родителям и сурдопедагогу быть максимально подготовленными к последующей реабилитации. На момент имплантации Кристине было 6,5 лет. На протяжении двух лет интенсивной работы девочка окончила 2 класса. На конец учебного года наблюдалась инициативная речь с аграмматическими конструкциями, начальный этап предикативного уровня понимания речи, уровень осведомлённости ниже среднего, начало развития синтаксической и грамматической системы языка. Слуховое восприятие в свободном звуковом поле соответствовала I степени тугоухости. Разборчивость речи на материале незнакомых текстов составляла 97 %, внятность речи- 86 %. Средний уровень внятности речи связан с трудностью восприятия и воспроизведения сонорных звуков. При развитии фонетико-фонематического слуха наблюдались сложности с восприятием низкочастотного материала, а именно дифференциации [М, Н, Л]. Для лучшей стимуляции низкочастотного диапазона было рекомендовано ношение слухового аппарата на втором ухе. Несмотря на все это, девочка сейчас обучается в сельской школе. После первого года обучения в массовой школе, наблюдается повышение разборчивости речи на слух, это связано с быстрым накоплением пассивного словаря, адекватной речевой среды и дополнительными занятиями. Девочка быстро идет на контакт и довольно общительная, поэтому во внешкольной деятельности адаптирована вполне успешно, имеет много друзей и подруг. Но при этом Кристина по-прежнему испытывает трудности в недостаточном понимании образных высказываний, переносных значений, часто ошибается в согласовании слов в предложении, ей нередко требуется наглядное представление материла. Для лучшей работы логического мышления Кристина играет в шахматы, для развития координации и чувства ритма занимается в хореографическом кружке.
Оксана К. с диагнозом двусторонняя глухота, прооперирована на левое ухо пять лет назад в научно-клиническом центре оториноларингологии города Томска. В силу недостаточной осведомленности родителей процесс реабилитации начался гораздо позже установленных сроков. Безусловно, кохлеарный имплант обеспечивает возможность лишь слышать, но при этом восприятие окружающей среды и понимание речи требуют специальных занятий. Эта работа направлена на умение различать сигналы, выделять в них важные для узнавания признаки, узнавать в них как отдельные слова, так и в слитной речи, выделять сигналы из шума и т.д. [7, с. 18]. После 2,5 лет c момента подключения речевого процессора, начались интенсивные занятия с сурдопедагогом. Во время целенаправленных занятий велась работа по увеличению словаря, общей осведомленности об окружающем мире, развитием речевого слуха и развитием связной речи. Девочка обучалась в классе слабослышащих детей один год и показала довольно хороший уровень речевого общения, понимания обращенной речи, поэтому родители приняли решение переехать в поселок и обучать ребенка в общеобразовательной школе, где она обучается третий год. Психо-эмоциональное состояние ребенка удовлетворительное, обучение ведется по индивидуальной программе. Так как у Оксаны прооперировано одно ухо, возникают сложности с написанием диктантов. Во время урока учитель часто перемещается по классу и девочке сложно уловить окончания слов и предлоги. Родители ребенка готовы к слухопротезированию второго уха, но к сожалению, слуховой аппарат не дает должного усиления. Говоря об имплантации правого уха, здесь специалисты из г. Томска едины во мнении, что операция в данном случае будет малоэффективна. Причина тому – длительное время с момента первой операции. После двух лет обучения и пребывания в среде слышащих детей, у ребенка заметно увеличились познавательные способности, обогатился словарный запас, улучшилась просодическая сторона устной речи. Девочка дополнительно занимается с учителем класса три раза в неделю, ходит в группу продленного дня при школе, занимается с логопедом и, по-прежнему, продолжает наблюдаться у сурдопедагога. Оксана в школе очень активна, всегда принимает участие в жизни класса и школы. Девочка чувствует себя вполне комфортно в новом для нее мире звуков.
Кирилл У. - ребенок с врожденной глухотой, оперирован в Санкт-Петербургском НИИ уха, горла, носа и речи в шестилетнем возрасте. На момент имплантации он не имел слухового опыта, речь - нулевая, общение - естественные жесты, наблюдались сопутствующие расстройства памяти, внимания, нервно-мышечной системы. Результаты первичного тестирования с кохлеарным имплантом следующие: сформирована условно-рефлекторная реакция на низко- и среднечастотные звуки речи на расстоянии не менее 4 м, на высокочастотные - до 0,5 м; речь – гласно - и слогоподобные вокализации. После подключения речевого процессора ежедневные занятия с сурдопедагогом, двухразовые в неделю занятия с психологом, логопедом, занятия с родителями по заданию педагогов.
При втором тестировании через шесть месяцев от первой настройки речевого процессора центром отмечена положительная динамика слухового и речевого развития (рост пассивного и активного словаря, увеличение количества слов и фраз, воспринимаемых на слух, объем кратковременной слуховой памяти (3-4 слова), речь - слова, короткая фраза), уровень развития устной речи соответствует ОНР 2 уровня.
В дальнейшем был определен круг проблем, требующих коррекции: несформированность грамматических представлений; незрелость эмоционально-волевой сферы; несформированность произносительных навыков; несформированность словесно - логического мышления.
Коррекция программы реабилитации, составление индивидуального маршрута психолого-педагогического сопровождения, комплексная работа педагогов, специалистов и членов семьи позволили Кириллу перейти в общеобразовательную школу. Обучается в массовой школе пятый год. Сопровождает его логопед. Испытывает трудности по литературному чтению. Являясь вратарем школьной команды, участвует в различных городских соревнованиях по футболу. Не испытывает проблем в общении со сверстниками.
С. Даниил, имевший до потери слуха небольшой слуховой опыт и речь в виде изолированных слов «баба, мама, дай», имплантирован в г. Томске в 9-летнем возрасте. Потеря слуха вследствие антибиотиков. Реабилитация на первоначальном этапе прошла довольно хорошо. Различает короткие фразы, слова и все фонемы русского языка, за исключением фрикативных [Ф, Х]. Может на слуховой основе включиться в мини-диалог. Проблемой понимания речи окружающих является у Даниила ограниченный словарный запас и несформированность первоначальных грамматических представлений, обусловленных тем, что сенситивный период для развития речи у него пройден.
Т. Бато - глухой от рождения, был прооперирован в Санкт-Петербурге также в 9-летнем возрасте. До операции пользовался слуховым аппаратом, имел опыт слухового восприятия отдельных слов и коротких фраз только со ЗУА стационарного типа, речь фразовая, ограниченная, из двух, трех слов разговорно-бытового характера, понятна для окружающих. С кохлеарным имплантатом стал быстро набирать темпы восприятия и воспроизведения слов, отдельных фонем, фраз. То, что раньше осваивалось со слуховым аппаратом за недели, с кохлеарным имплантатом ему удавалось достичь значительно быстрее.
Имплантированные учащиеся обучаются в массовых школах исключительно благодаря активности родителей, которые берут на себя обязательства по обеспечению ребенка дополнительными занятиями по развитию речи.
Начальные этапы слухоречевой тренировки долингвально оглохшие подростки проходят достаточно быстро. Особую трудность составляет развитие способности различать речевые сигналы — слова, фразы. В основе этого лежат, по-видимому, дефицит слухоречевой памяти, низкая языковая компетенция. В связи с этим направления работы, связанные с тренировкой слуховой памяти, увеличением словарного запаса, развитием лексико-грамматических представлений являются наиболее актуальными.
На примере реабилитации одного нашего подростка, потерявшего слух до овладения речью, можно сделать вывод, что при хорошо сформированной языковой системе и определенного слухового опыта в результате сурдопедагогических занятий и раннего использования слухового аппарата, реабилитация после КИ проходит успешно. Такие дети способны активно самостоятельно развивать речь, используя для этого естественные ситуации.
Наши результаты реабилитации четырех подростков в возрасте 13—16 лет свидетельствуют, что на начальном этапе реабилитации, как и на предоперационном этапе, наиболее важной следует считать психологическую работу, направленную на повышение мотивации подростка к пользованию имплантом. Это определяется тем, что решение об операции фактически принимают его родители, а у самого подростка со сформировавшимися навыками общения жестовой и дактильной формами речи со сверстниками нет мотивации пройти сложный путь реабилитации.
Благодаря методу многоканальной кохлеарной имплантации, благодаря высокопрофессиональной работе специалистов можно вернуть глухому ребёнку слух, дать возможность ему научиться понимать речь и говорить.
Наш опыт работы показывает, что процесс успешной психолого-педагогической реабилитации очень важен. Только эффективная систематическая реабилитация, в которую включены как родители, так и специалисты, поможет имплантированному ребенку начать новую, полноценную жизнь в обществе.

Литература
Багрова И.Г. Развитие речевого слуха слабослышащих школьников М.- 1993. - 136 с.
Жукова О.С. Логопедическая реабилитация детей после кохлеарной имплантации. Тезисы докладов. Второй Всероссийский Конгресс по слуховой имплантации с международным участием. Пушкин. 2012г., с.125.
Королева И.В. Кохлеарная имплантация и слухоречевая реабилитация глухих детей и взрослых (Учебное пособие). – СП-б.: СПб НИИ уха, горла, носа и речи, 2008. -130 с.
Королева И.В. Кохлеарная имплантация глухих детей и взрослых. – СПб.: КАРО, 2012. – 752 с.
Королева И.В., Росс Я.Ю., Огородникова Е.А. и др. Восприятие музыкальных стимулов пациентами после операции кохлеарной имплантации // Российская оториноларингология, 2006, №5 (24), с. 46-55.
Королевская Т.К., Стаценко В.Я. Развитие слухоречевого восприятия глухих учащихся 3 класса./М.: Изд-во «Экзамен».- 192 с.
Королева И.В., Янн. П.А. Дети с нарушениями слуха.- СПб.: КАРО, 2011.-240с.: ил.
Комплект методических материалов «Занимаемся с Ушариком» ФГУ «СПб НИИ уха, горла, носа и речи».
Кузьмичева Е.П., Федосова И.Ф. Развитие слухового восприятия
учащихся первого класса. - М.: Просвещение, 1996.
Программы специальных (коррекционных) образовательных учреждений I вида. - М.: Просвещение, 1997.
Пудов В.И, Кузовков В.Е., Зонтова О.В. Санкт-Петербург, ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи» Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»; 2009 г. – 28 с.
Рау Ф.Ф., Слезина Н.Ф. Методика обучения произношению в школе глухих: Пос. для учителей. — М: Просвещение, 1981.
Слезина Н.Ф. Формирование произношения у глухих школьников. - М.: Просвещение, 1984.