Карта для психолого-медико-педагогического консилиума

АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ КАРТА РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

Фамилия, имя ребенка________________________________________________________
Возраст_______________________________________________________________________
Протекания беременности, беременность по счету__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Роды______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Раннее развитие_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наблюдение неврапотолога________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психиатр__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Другие специалисты____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________
·___________________________

Физическое развитие__________________________________________________________
Группа здоровья______________________________________________________________
Заключение специалистов по итогам мед.осмотра__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поведение в семье_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Поведение ребенка в домашней обстановке: подвижен, хаотичен, легко возбудим, агрессивен, вялый, угрюмый, страхи (какие)________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Готовность к школе____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Краткая история настоящей проблемы (когда возникла, чем спровоцирована, как развивалась, к каким специалистам обращались, когда начались проблемы)___________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Рекомендации________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Дата________________ подпись мед. работника______________________
15