ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ЛИПЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
ФАКУЛЬТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА
КАФЕДРА АДАПТИВНОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ
К у р с о в а я р а б о т а
по специальности 032102 – «Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья» (Адаптивная Физическая Культура)
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………………….3
Глава 1.СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ………………………………………………………………..…..5
1.1.Этиология и патогенез детского церебрального паралича…………….…..5
1.2. Классификация детского церебрального паралича…………………….…12
1.3. Эмоционально-волевая сфера у детей с детским церебральным параличом…………………..…………………………………….….……..….…18
1.4. Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы у детей с детским церебральным параличом………………………………….………….20
Глава 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ.…....24
2.1. Задачи исследования……………………………………………….....…….24
2.2. Методы исследования………………………………………………....……24
2.3. Организация исследования………………………………………..…..……26
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ….…....27
ВЫВОДЫ……………………………………………………………….….……30
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………….…………..…….…...31
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Детский церебральный паралич - это тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте.
Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха и зрения и т.д. [1]. Тяжесть инвалидизации у 20 - 35% больных оказывается настолько значительной, что они не обслуживают себя, не передвигаются, оказываются не обучаемыми [9]. Важность этой проблемы определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию. К изучению этой патологии приковано внимание многих ученых не только у нас, но и за рубежом.
Социальная значимость этой проблемы настолько велика, что вполне закономерен все увеличивающийся к ней интерес. До настоящего времени многие вопросы о детском церебральном параличе и реабилитации детей с такой нозологией остаются еще недостаточно изучены [10]. Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха и зрение и так далее.
Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц [2].
В отечественной и зарубежной литературе вопрос об организации всесторонней, наиболее эффективной помощи детям с церебральными параличами не получил достаточного и полного отражения. Тяжелая клиническая картина и значительная распространенность ДЦП ставят это заболевание на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности среди неврологических заболеваний [13]. Уже в детском возрасте больные ДЦП становятся инвалидами, а последствия этого заболевания сохраняются на протяжении всей жизни больного.
Детский центральный паралич, как правило, не является наследственным заболеванием.
Цель работы: изучение функционального состояния системы дыхания у детей с детским церебральным параличом.
Глава 1. СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЕ
Этиология и патогенез детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич (ДЦП) - это тяжелое заболевание нервной системы, которое нередко приводит к инвалидности ребенка. За последние годы оно стало одним из наиболее распространенных заболеваний нервной системы у детей. В среднем 6 из 1000 новорожденных страдают церебральным параличом [1].  ДЦП возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. При этом наиболее тяжело страдают «молодые» отделы мозга - большие полушария, которые регулируют произвольные движения, речь и другие корковые функции. Детский церебральный паралич проявляется в виде различных двигательных, психических и речевых нарушений. Степень тяжести двигательных нарушений варьируется в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубейшие двигательные нарушения, на, другом - минимальные. Психические и речевые расстройства, так же как и двигательные, имеют разную степень выраженности, и может наблюдаться целая гамма различных сочетаний [9]. 
Детский церебральный паралич развивается вследствие поражений головного мозга - внутриутробного, в родах, а также в период новорожденности (когда основные структуры мозга еще не созрели). Слово "церебральный" означает «мозговой» (от латинского слова «cerebrum» - "мозг”), а слово "паралич" (от греческого «paralysis» - "расслабление”) определяет недостаточную (низкую) физическую активность. Сам по себе церебральный паралич не прогрессирует. Тем не менее, в процессе лечения может наступить улучшение, ухудшение состояния пациента, либо оно остается без изменений [5]. Церебральный паралич - не наследственное заболевание. Им никогда нельзя заразиться или заболеть. Хотя детский церебральный паралич не излечивается, постоянный тренинг может привести к улучшению состояния инвалида [7].
Главной причиной детского церебрального паралича можно считать  родовую травму и гипоксию (кислородную недостаточность) в родах, которые повреждают головной мозг рождающегося ребёнка. Одним из доказательств этого является тот факт, что дети, рождённые при кесаревом сечении, практически не имеют диагнозов детского церебрального паралича.  Таким образом, увеличение количества больных детским церебральным параличом за последнее время указывает на то, что увеличилось количество родовых травм [4].
 Гипоксия в родах вызывает повреждения головного мозга: кровоизлияния, отёки. После рождения у таких детей проявляются: гемипарезы, тетропарезы, спастика и дистония, гиперкинезы, атаксия, искривления туловища, конечностей и лица, нарушения слуха, зрения и гидроцефалия.Причины развития детского церебрального паралича многообразны, но принято выделять: пренатальные, перинатальные и постнатальные [4].
Пренатальные факторы.
Обычно выделяют 3 группы этих факторов: состояние здоровья матери, отклонения в ходе беременности, факторы, нарушающие развитие плода. К факторам состояние здоровья матери относят: соматические, эндокринные, инфекционные заболевания матери, вредные привычки, осложнения предыдущей беременности и другие.
Неблагоприятное значение в развитии детского церебрального паралича имеет внутриутробная инфекция. Особо выделяют вирус краснухи. Причиной тяжелой патологии нервной системы плода может явиться иммунная несовместимость матери и плода.
Ко второй группе факторов (отклонения в ходе беременности) могут быть отнесены неблагоприятно протекавшие роды, кровотечение в поздние сроки беременности.
К третьей группе факторов (нарушающих развитие плода) относят следующие: вес менее 1500 г, беременность сроком менее 37 недель, аномалия конечностей.
Перинатальные факторы.
К этим факторам относятся: асфиксия в родах, родовая травма.
Механизм асфиксии: кислородная недостаточность в родах ведет к расширению сосудов, возникает ишемия мозга, и в итоге могут развиться тяжелые церебральные нарушения.
Причинами родовых травм могут быть механические повреждения при рождении, скоротечные роды, обвитие пуповины, слабость родовой деятельности, преждевременные роды.
Постнатальные факторы.
На постнатальной стадии выделяются следующие причины отклонений:
травмы черепа и костей;
инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс мозга;
интоксикации: лекарственными веществами, антибиотиками;
кислородная недостаточность;
при новообразованиях и других приобретенных отклонениях в мозге: (опухоли мозга).
Следовательно, обозначая данное заболевание как «детский церебральный паралич» следует иметь в виду нарушения осанки и двигательных функций, приобретенных в первые годы жизни, не прогрессирующих, отчасти поддающихся функциональной корректировке и объясняющихся недостаточным развитием, либо повреждением головного мозга. Хотя моторные нарушения у детей с детским церебральным параличом составляют большую часть проблем, однако зачастую они не являются главной проблемой.
Двигательные нарушения у детей с церебральным параличом имеют различную степень выраженности [3]. При тяжелой степени ребенок не овладевает навыками ходьбы и манипулятивнойдeятельностью. Он не может самостоятельно обслуживать себя. При средней степени двигательных нарушений дети овладевают ходьбой, но передвигаются неуверенно, часто с помощью специальных приспособлений (костылей, канадских палочек и т.д.). Они не в состоянии самостоятельно передвигаться. Навыки самообслуживания у них развиты не полностью из - за нарушений манипулятивной функции. При легкой степени двигательных нарушений дети ходят самостоятельно, уверенно как в помещении, так и за его пределами. 
Они полностью себя обслуживают, у них достаточно развита манипулятивная деятельность. Однако у больных могут наблюдаться неправильные патологические позы и положения, нарушения походки, движения недостаточно ловкие, замедленные. Снижена мышечная сила, имеются недостатки мелкой моторики.
Темпы двигательного развития при детском церебральном параличе широко варьируются. В силу двигательных нарушений у детей с церебральным параличом статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Двигательные нарушения, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи. Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются следующие. Нарушения мышечного тонуса. При ДЦП отмечаются различные нарушения мышечного тонуса по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии [6]. 
Часто у детей с церебральным параличом наблюдается повышение мышечного тонуса - спастичность. Мышцы в этом случае напряжены, что связано с поражением пирамидной системы. Для детского церебрального паралича является характерным нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным параличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей. 
При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимального повышения мышечного тонуса). Ригидность - напряжение тонуса мышц-антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия. Это происходит при тяжелом поражении экстрапирамидной (подкорковой) системы. Нарушение мышечного тонуса по типу ригидности отмечается при двойной гемиплегии. 
При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. Объем пассивных движений значительно больше нормального. Гипотония особенно выражена при атонически - астатической форме детского церебрального паралича и у детей с гиперкинетической формой детского церебрального паралича на первом году жизни. 
При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых структур возникает дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. При смешанных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Ограничение или не возможность произвольных движений (парезы и параличи) [1,6]. 
В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, называется центральным параличом, а ограничение объема движений - центральным парезом.  Для многих форм детского церебрального паралича характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора. 
Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных двигательных актов.
Тремор - дрожание конечностей (особенно пальцев рук и языка). Тремор проявляется при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба по выявлению тремора). Тремор характерен для поражения мозжечковой системы. Наблюдается при атонически - астатической форме детского церебрального паралича и при других формах, осложненных атактическим (мозжечковым) синдромом.
Несформированность реакций равновесия и координации, атаксия проявляется как в статике, так и в локомоции. Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. Нарушения локомоции проявляются в виде неустойчивости походки: дети ходят пошатываясь, отклоняясь в сторону, для компенсации дефекта на широко расставленных ногах. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Овладение двигательными функциями тесно связано с ощущением движений. Ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток (проприоцепторов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Специальными исследованиями показано, что при всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения. Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условнорефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в пространстве. Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных (стато-кинетических) рефлексов. Стато-кинетические рефлексы (установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, рефлекс Ландау, установочный цепной шейный асимметричный рефлекс и др.) обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями. 
Синкинезии - это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных произвольных движений. Наличие патологических тонических рефлексов. Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Их центрами являются нижележащие спинальные и стволовые отделы головного мозга. Высшие интегративные двигательные центры при ДЦП не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга [1, 6, 13]. 
1.2. Классификация детского церебрального паралича
В настоящее время в нашей стране принята классификация детского церебрального паралича К.А. Семеновой (1974 - 1978), которая очень удобна в практической работе врачей, логопедов, педагогов-дефектологов, психологов [13, 14]. В соответствии с современными представлениями о патогенезе заболевания эта классификация учитывает все проявления поражения мозга, характерные для каждой формы заболевания - двигательные, речевые и психические, а также позволяет прогнозировать течение заболевания. Согласно этой классификации выделяют пять форм детского церебрального паралича: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гемипаретическая форма, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма [2, 13, 14]. 
Двойная гемиплегия - самая тяжелая форма ДЦП, возникает при значительном поражении мозга в периоде внутриутробной жизни. Все клинические проявления связаны с выраженными деструктивно-атрофическими изменениями системы мозга. Имеется слюнотечение. Оказываются тяжело нарушенными все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические, речевые.
Двигательные нарушения выявляются уже в новорожденном периоде, как правило, отсутствует защитный рефлекс. Не развиваются цепные установочные рефлексы, т.е. ребенок не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить.
Функции рук, как и ног, практически отсутствуют. Ребенок в положении на животе или спине имеет резко выраженные сгибательную или разгибательную позы. Произвольная моторика совсем или почти не развита.
Психическое развитие детей находится обычно на уровне умственной отсталости в умеренной или тяжелой степени.
Речь отсутствует или развивается с тяжелыми нарушениями.
Прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой и психических функций крайне неблагоприятен. Диагноз «двойная гемиплегия» указывает на полную инвалидность ребенка.
Спастическая диплегия.
Это самая распространенная форма ДЦП, известная под названием болезни или синдрома Литтля. По распространенности двигательных нарушений спастическаядиплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени.
У детей со спастической диплегией часто наблюдается вторичная задержка психического развития, которая при рано начатом и правильно проводимом лечении к 6 - 8 годам может быть устранена. 30 - 35% детей со спастической диплегией страдают умственной отсталостью в легкой степени. У 70% - наблюдаются речевые расстройства.
Тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьирует в широких пределах. Это связано с временем и силой действия вредных факторов. В зависимости от степени тяжести поражения мозга уже в периоде новорожденности слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, шаговые движения новорожденного и др., т. е. нарушается основа, на базе которой формируются установочные рефлексы. Хватательный рефлекс чаще всего, наоборот, усилен.
Резко повышен тонус мышц языка, так что он оказывается приведенным к корню, а подвижность его резко ограничивается. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом, в порочный круг оказываются втянутыми функции зрения и речь.
К 2 - 3 годам порочные позы и установки становятся стойкими, и с этого времени в зависимости от степени тяжести двигательных нарушений различают тяжелую, среднюю и легкую степени спастической диплегии.
Дети с тяжелой степенью самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Манипулятивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей. У 70 - 80% детей наблюдаются речевые нарушения, у 50 - 60% - задержка психического развития, у 25 - 35% - умственная отсталость.
Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой. У них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические рефлексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации развиваются в меньшей степени. Речевые нарушения наблюдаются у 65 - 75% детей, ЗПР - у 45 - 55%, у 15 - 25% - умственная отсталость.
Дети с легкой степенью тяжести двигательного поражения отмечают неловкость и замедленность темпа движений в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц. Дети самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной. Речевые нарушения наблюдаются у 40 - 50% детей, ЗПР - у 20 - 30%, умственная отсталость - у 5% [9].
Гемипаретическая форма.
Эта форма заболевания характеризуется поражением одноименных руки и ноги. В 80% случаев развивается у ребенка в ранний постнатальный период, когда вследствие травм, инфекций и прочего, поражаются формирующиеся пирамидные пути головного мозга. При этой форме поражена одна сторона тела: левая, при правостороннем поражении мозга, и правая, при левостороннем. При данной форме детского церебрального паралича обычно тяжелее поражается верхняя конечность. Правосторонний гемипарез встречается чаще, чем левосторонний.
У 25 - 35% детей наблюдается легкая степень умственной отсталости, у 45 - 50% - вторичная задержка психического развития, преодолеваемая при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 20 - 35% детей.
После рождения у ребенка с такой формой детского церебрального паралича все врожденные двигательные рефлексы оказываются сформированными. Однако, уже в первые недели жизни, можно выявить ограничение спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях. Рефлекс опоры, шаговые движения, ползание хуже выражены в паретичной ноге. Хватательный рефлекс менее выражен в пораженной руке. Сидеть ребенок начинает во время или с небольшим запозданием, при этом поза оказывается асимметричной, что может приводить к сколиозу.
Двигательные нарушения носят стойкий характер, не смотря на проводимую терапию [11].
Выделяют 3 степени тяжести гемипаретической формы детского церебрального паралича: тяжелую, среднюю и легкую [13].
При тяжелой степени поражения в верхней и нижней конечности наблюдаются выраженные нарушения тонуса мышц по типу спастичности и ригидности. Гемипаретическая форма в предплечье, кисти, пальцах и стопе. Манипулятавная деятельность верхней конечности практически отсутствует. Уменьшены кисть, длина всех фалангов пальцев, лопатка, стопа.
В паретичной руке и ноге отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей. Дети начинают ходить самостоятельно только с 3 - 3,5 лет, при этом наблюдается грубое нарушение осанки, формируется сколиоз позвоночного столба и перекос таза. У 25 - 35% детей выявляется умственная отсталость, у 55 - 60% -речевые расстройства, у 40 - 50% - судорожный синдром.
При средней тяжести поражения двигательной функций нарушения тонуса мышц, трофические расстройства, ограничение объема активных движений менее выражены. Функция верхней конечности значительно нарушена, однако больной может брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоятельно с 1,5 - 2,5 лет, прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стопы. У 20 - 30% детей наблюдается ЗПР, у 15 - 20% - умственная отсталость, у 40 - 50% - речевые расстройства, у 20 - 30% судорожный синдром.
При легкой степени поражения нарушения тонуса мышц и трофики незначительны, объем активных движений в руке сохранен, но отмечается неловкость движений. Дети начинают ходить самостоятельно с 1г.1мес.-1г.3мес. без переката стопы в больной ноге. У 25 - 30% детей отмечается ЗПР, у 5% - умственная отсталость, у 25 - 30% - речевые расстройства.
Гиперкинетическая форма.
Причиной этой формы детского церебрального паралича чаще всего является билирубиновая энцефалопатия как результат гемолитической болезни новорожденных. Реже причиной может быть недоношенность с последующей черепно-мозговой травмой во время родов, при которой происходит разрыв артерий, снабжающих кровью подкорковые ядра.
В неврологическом статусе у этих больных наблюдаются гиперкинезы (насильственные движения), мышечная ригидность шеи, туловища, ног. Несмотря на тяжелый двигательный дефект, ограниченную возможность самообслуживания уровень интеллектуального развития при данной форме детского церебрального паралича выше, чем при предыдущих.
После рождения у такого ребенка врожденные двигательные рефлексы оказываются нарушенными: врожденные движения вялые. Сосательный рефлекс ослаблен, нарушена координация сосания, глотания, дыхания. В ряде случаев тонус мышц снижен. В 2 - 3 месяца могут наблюдаться внезапные мышечные спазмы. Сниженный тонус сменяется дистонией. Установочные цепные рефлексы значительно запаздывают в своем формировании. Задержка формирования установочных рефлексов, мышечная дистония, а в последующем и гиперкинезы нарушают формирование нормальных поз и приводят к тому, что ребенок длительное время не может научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Очень редко ребенок начинает ходить самостоятельно с 2 - 3 лет, чаще всего самостоятельное передвижение становится возможным в 4 - 7 лет, иногда только в 9 - 12 лет.
Гиперкинез возникает с 3 - 4 месяцев жизни ребенка в мышцах языка и только к 10 - 18 месяцам появляется в других частях тела, достигая максимального развития к 2 - 3 годам жизни. Интенсивность гиперкинеза усиливается под влиянием экстероцептивных, проприоцептивных и особенно эмоциональных раздражителей. В покое гиперкинез значительно уменьшается и практически полностью исчезает во время сна.
Нарушение тонуса мышц проявляется дистонией. Нередко у многих детей наблюдается атаксия, которая маскируется гиперкинезом и выявляется при его редукции. У многих детей наблюдается снижение мимики, паралич отводящего и лицевого нерва. Почти у всех детей выражены вегетативные нарушения, значительно снижена масса тела.
Нарушения речевой функции встречаются у 90% больных, чаще в форме гиперкинетической дизартрии, ЗПР - у 50%, нарушения слуха у 25 - 30%.
Интеллект в большинстве случаев развивается вполне удовлетворительно, а необучаемыми дети могут оказаться в связи с тяжелыми расстройствами речи и произвольной моторики из-за гиперкинезов.
Прогностически это вполне благоприятная форма в отношении обучения и социальной адаптации.
Атонически-астатическая форма.
Эта форма ДЦП встречается значительно реже других форм, характеризуется парезами, низким тонусом мышц при наличии патологических тонических рефлексов, нарушением координации движений, равновесия.
С момента рождения выявляется несостоятельность врожденных двигательных рефлексов: отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, ползания, слабо выражены или отсутствуют, защитный и хватательный рефлексы, снижен тонус мышц (гипотония). Цепные установочные рефлексы значительно задерживаются в развитии. Такие больные начинают самостоятельно сидеть к 1 - 2 годам, ходить - к 6 годам.
К 3 - 5 годам при систематическом, направленном лечении дети, как правило, овладевают возможностью произвольных движений. Речевые расстройства в форме мозжечковой или псевдобульбарной дизартрии наблюдаются у 60 - 75% детей, имеет место ЗПР.
Как правило, при этой форме детского церебрального паралича поражается лобно-мостомозжечковый путь, лобные доли и мозжечок. Характерными симптомами являются атаксия, гиперметрия, интенционный тремор.
В тех случаях, когда имеет место выраженная незрелость мозгав целом и патологический процесс распространяется преимущественно на передние его отделы, обнаруживается умственная отсталость чаще влегкой, реже - в умеренной степени. Наблюдается эйфория, суетливость, расторможенность.
1.3. Эмоционально-волевая сфера у детей с детским церебральным параличом
Для детей с церебральным параличом характерны разнообразные расстройства эмоционально - волевой сферы. У одних детей они проявляются в виде повышенной эмоциональной возбудимости, раздражительности, двигательной расторможенности, у других - и виде заторможенности, застенчивости, робости. Склонность к колебаниям настроения часто сочетается с инертностью эмоциональных реакций. Нарушения поведения встречаются достаточно часто и могут проявляться в виде двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста по отношению к окружающим. У некоторых детей можно наблюдать состояние полного безразличия, равнодушия, безучастного отношения к окружающим [16]. Следует подчеркнуть, что нарушения поведения отмечаются не у всех детей с церебральным параличом; у детей с сохранным интеллектом - реже, чем у умственно отсталых, а у спастиков - реже, чем у детей с атетоидными гиперкинезами. У детей с церебральным параличом отмечаются нарушения личностного развития. Нарушения формирования личности при детском церебральном параличе связаны с действием многих факторов (биологических, психологических, социальных) [16]. Помимо реакции на осознание собственной неполноценности, имеет место социальная депривация, и неправильное воспитание. Физический недостаток существенно влияет на социальную позицию ребенка, подростка, на его отношение к окружающему миру, следствием чего является искажение ведущей деятельности и общения с окружающими. У детей с детским церебральным параличом отмечаются такие нарушения личностного развития, как пониженная мотивация к деятельности, страхи, связанные с передвижением и общением, стремление к ограничению социальных контактов. Причиной этих нарушении чаше всего является неправильное, изнеживающее воспитание больного ребенка и реакция на физический дефект. Достаточное интеллектуальное развитие у этих больных часто сочетается с отсутствием уверенности в себе, самостоятельности с повышенной внушаемостью. Личностная незрелость проявляется в наивности суждений, слабой ориентированности в бытовых и практических вопросах жизни. У детей и подростков легко формируются иждивенческие установки, неспособность и нежелание к самостоятельной практической деятельности. Выраженные трудности социальной адаптации способствуют формированию таких черт личности, как робость, застенчивость, неумение постоять за свои интересы. Это сочетается с повышенной чувствительностью, обидчивостью, впечатлительностью, замкнутостью. При сниженном интеллекте особенности развития личности характеризуются низким познавательным интересом, недостаточной критичностью. В этих случаях менее выражены состояния с чувством неполноценности, но отмечается безразличие, слабость волевых усилий и мотивации [16].
Итак, психическое развитие ребенка с церебральным параличом характеризуется нарушением формирования познавательной деятельности, эмоционально-волевой сферы и личности. Перед специалистами, работающими с этими детьми, встает важная задача профилактики и коррекции этих нарушений. Конкретные задачи этой работы в отношении каждого ребенка могут быть определены только после комплексного обследования [14, 16].
1.4. Анатомо - физиологические особенности дыхательной системы у детей с детским церебральным параличом
Основные показатели, характеризующие состояние функции внешнего дыхания.
Дыхание - это физиологический процесс, обеспечивающий нормальное течение метаболизма (обмена веществ и энергии) и способствующий поддержанию гомеостаза (постоянства внутренней среды), получая из окружающей среды кислород и отводя в окружающую среду в газообразном состоянии некоторую часть продуктов метаболизма организма (СО2, H2O и другие). В процессе дыхания богатые химической энергией вещества, принадлежащие организму, окисляются до бедных энергией конечных продуктов (диоксида углерода и воды), используя для этого молекулярный кислород [2].
Под внешним дыханием понимают газообмен между организмом и окружающей средой, включающий поглощение кислорода и выделение углекислого газа, а также транспорт этих газов внутри организма.
Клеточное дыхание включает биохимические процессы транспортировки белков через клеточные мембраны; а также собственно окисление в митохондриях, приводящее к преобразованию химической энергии пищи.
Дыхательный аппарат человека составляют:
- воздухоносные пути - носовая полость, трахея, бронхи, альвеолы;
- легкие - пассивная эластичная ткань, в которой насчитываются от 200 до 600 млн. альвеол, в зависимости от роста тела;
- грудная клетка - герметично закрытая полость;
- плевра - оболочка из специфической ткани, которая покрывает легкие снаружи и грудную клетку изнутри;
- дыхательные мышцы - межреберные, диафрагма и ряд других мышц, принимающие участие в дыхательных движениях, но имеющих основные функции.
После рождения ребенка в бронхах формируется цилиндрический эпителий с мерцательным аппаратом. При гиперемии бронхов и их отеке резко снижается их просвет (вплоть до полного его закрытия).
Недоразвитие дыхательной мускулатуры способствует слабому кашлевому толчку у маленького ребенка, что может привести к закупорке слизью мелких бронхов, а это, в свою очередь, приводит к инфицированию легочной ткани, нарушению очистительной дренажной функции бронхов [2].
Все показатели, характеризующие состояние функции внешнего дыхания, условно можно разделить на четыре группы.
К первой группе относятся показатели, характеризующие легочные объемы и емкости. К легочным объемам относятся: дыхательный объем, резервный объем вдоха, резервный объем вдоха, резервный объем выдоха и остаточный объем (количество воздуха, остающееся в легких после максимально глубокого выдоха). К емкостям легких относятся: общая емкость (количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха), емкость вдоха (количество воздуха, соответствующее дыхательному объему и резервному объему вдоха), жизненная емкость легких (состоящая из дыхательного объема, резервного объема вдоха и выдоха), функциональная остаточная емкость (количество воздуха, остающееся в легких после спокойного выдоха - остаточный воздух и резервный объем выдоха).
Ко второй группе относятся показатели, характеризующие вентиляцию легких: частота дыхания, дыхательный объем, минутный объем дыхания, минутная альвеолярная вентиляция, максимальная вентиляция легких, резерв дыхания или коэффициент дыхательных резервов.
К третьей группе относятся показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости: форсированная жизненная емкость легких (проба Тиффно и Вотчала) и максимальная объемная скорость дыхания во время вдоха и выдоха (пневмотахометрия).
В четвертую группу входят показатели, характеризующие эффективность легочного дыхания или газообмен. К этим показателям относятся: состав альвеолярного воздуха, поглощение кислорода и выделение углекислоты, газовый состав артериальной и венозной крови.
Общая емкость легких - количество воздуха, находящегося в легких после максимального вдоха. В ней выделяют четыре составляющих ее компонента:
Дыхательный объем - это количество воздуха, проходящего через легкие при спокойном вдохе (выдохе).
Резервный объем вдоха - воздух, который можно вдохнуть дополнительно после обычного вдоха.
Резервный объем выдоха - объем воздуха, который еще можно выдохнуть после обычного выдоха.
Остаточный объем - это количество воздуха, которое остается в легких после максимального выдоха и выходит только при пневмотораксе.
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - сумма дыхательного воздуха, резервных объемов вдоха и выдоха.
Минутный объем дыхания определяется как произведение дыхательного объема на число дыханий в минуту [2].
Глава 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Задачи исследования
В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:
1. Изучить этиологию и патогенез детского церебрального паралича по данным литературы.
2. Оценить уровень развития функционального состояния системы дыхания у детей с детским церебральным параличом младшего школьного возраста.
2.2. Методы исследования
Для решения поставленных задач исследования, в работе были использованы следующие методы:
1. Изучение литературы по предмету исследования, с целью изучения патологии;
2. Тестирование;
3. Методы математической статистики.
Для оценки функционального состояния дыхательной системы у детей с ДЦП были использованы следующие показатели: окружность грудной клетки, жизненная емкость легких (ЖЕЛ), пробы Штанге и Генчи.
Измерение окружности грудной клетки проводят следующим образом: в положении стоя, руки опущены, при максимальном вдохе, полном выдохе и в паузе. Сантиметровую ленту накладывают горизонтально, сзади под углами лопаток, спереди на уровне IV ребра. Разница величин окружностей грудной клетки на высоте вдоха и выдоха отражает подвижность грудной клетки, которую еще называют экскурсией грудной клетки во время дыхания. Формула расчета этого показателя:
Экскурсия грудной клетки = ОГК на вдохе – ОГК на выдохе.
Если полученный результат равен 4 см и менее, его расценивают как низкий. Если он равен 5 - 9 см - средним, а если 10 см и более - высоким.
Одним из важных показателей дыхательной системы является жизненная емкость легких (ЖЕЛ). Количество воздуха, проходящего через легкие при вдохе и выдохе, зависит от объема грудной клетки, подвижности диафрагмы и ребер, состояния дыхательных мышц и самой дыхательной ткани. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) - максимальное количество воздуха, выдыхаемое после самого глубокого вдоха. ЖЕЛ является одним из основных показателей состояния аппарата внешнего дыхания. Измеряется она прибором - спирометром.
Дети получают спирометр (шкала спирометра показывает 0 мл), затем производят 2 - 3 вдоха и выдоха, а затем выполняют максимально глубокий вдох и, взяв в рот мундштук трубки спирометра, равномерно, продолжительно выдыхают в него воздух до отказа. Воздух не должен выходить между губами и через нос. Исследование проводится 2 - 3 раза и записывается наилучший результат. Данные отражаются на шкале спирометра в миллилитрах (мл).
 Проба Штанге - регистрация времени задержки дыхания при глубоком вдохе. После пяти минут отдыха, испытуемые, сидя, делают 2 - 3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав глубокий вдох, задерживают дыхание. В момент первого вынужденного выдоха, невозможности дальнейшей задержки дыхания, замер времени прекращается.
Проба Генчи - регистрация времени задержки дыхания после полного выдоха.
После пяти минут отдыха, испытуемые, сидя, делают 2 - 3 глубоких вдоха и выдоха, а затем, сделав полный выдох, задерживают дыхание.  В момент первого вынужденного вдоха, невозможности дальнейшей задержки дыхания, замер времени прекращается.
После получения данных проведенных тестов, все результаты подверглись математической статистике. В результате были получены средние значения и стандартные отклонения, которые помогли наглядно представить степень развития дыхательной системы детей с ДЦП. Математическая статистика проводилась в программе Microsoft Excel.
2.3. Организация исследования
Исследования функционального состояния системы дыхания у детей с ДЦП проводилось в зале лечебной физической культуры (ЛФК) в первой половине дня. С детьми был проведен краткий инструктаж по технике выполнения тестирования. Все дети были проинформированы и согласны на предстоящую работу. Больших трудностей, по ходу работы, обнаружено не было.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного тестирования по выявлению уровня развития системы дыхания детей с ДЦП, представлены в таблицах № 1, 2.
Таблица 1
Показатели функционального состояния системы дыхания у детей с ДЦП (мальчики)
№ п/п ОГК - на вдохе
(в см) ОГК - на выдохе
(в см) ОГК - в паузе
(в см) ЖЕЛ
(в мл) Проба Штанге
(в сек) Проба
Генчи(в сек)
1 69 64 65 1400 16 14
2 65 62,5 64 1200 13 11
X ± m 67±1,4 63,25±0,53 64,5±0,35 1300±70,18 14,5±1,05 12,5±1,05
Нормативы для детей младшего школьного возраста 67,4 - 72,3 66,1 - 69,7 64,9 - 67,1 2170 - 2250 40 - 49 20 - 40
Таблица 2
Показатели функционального состояния системы дыхания у детей с ДЦП (девочки)
№ п/п ОГК - на вдохе
(в см) ОГК - на выдохе
(в см) ОГК - в паузе
(в см) Показатели ЖЕЛ
(в мл) Проба Штанге
(в сек) Проба
Генчи(в сек)
1 57 52,5 54 1100 10 8
2 58,5 54 57 1400 14 12
X ± m 57,75±0,53 53,25±0,53 55,5±1,05 1250±105,26 12±1,4 10±1,4
Нормативы для детей младшего школьного возраста 61,1 - 62,8 57,8 - 59,1 59,3 - 61 1530 - 1740 40 - 49 20 - 40
Результаты данных функциональных проб системы дыхания детей с ДЦП значительно снижены по сравнению с возрастными нормами здоровых сверстников, что обусловлено тяжелым течением данной нозологии.
При оценке показателей окружности грудной клетки (ОГК) в паузе результаты составили 64,5±0,35 см у мальчиков и 55,5±1,05 см у девочек. А в норме этот показатель составляет 72,3 см и 62,8 см соответственно. Таким образом, уменьшение среднего результата составило на7,7 см и 7,3 см соответственно, что свидетельствует о недостаточном развитии функции внешнего дыхания и окружности грудной клетки.
При проведении теста жизненной емкости легких (ЖЕЛ) средний результат у мальчиков и девочек составил 1300±70,18 мл и 1250±105,26 мл соответственно. А в норме данный показатель составляет 2250 мл и 1740 мл соответственно. Просматривается снижение среднего результата на 950 мл у мальчиков и 490 мл у девочек, что говорит о значительном отставании от нормы здоровых детей.
Оценивая результаты функциональных проб Штанге и Генчи было выявлено, что средние результаты мальчиков и девочек составили 14,5±1,05 с и 12±1,4 с (Штанге) и 12,5±1,05 с и 10±1,4 с (Генчи) соответственно. В норме данные показатели должны составлять от 24 с (проба Штанге) и до 20 с (проба Генчи). Результаты проб Штанге и Генчи у мальчиков и девочек значительно снижены на 5,5 с и 8 с (Штанге) и на 11,5 с и 14 c (Генчи) соответственно, по сравнению с возрастными нормами здоровых сверстников.
Исходя из результатов исследования, можно сделать вывод, что детский церебральный паралич (ДЦП) - это тяжелое заболевание головного мозга, которое негативно влияет на развитие всех систем организма ребенка, в том числе и на функциональное состояние внешнего дыхания.
ВЫВОДЫ
1. Детский церебральный паралич возникает в результате недоразвития или повреждения мозга в раннем онтогенезе. Воздействие  вредных  факторов  на  головной мозг  во  внутриутробный  период развития, в родах  и  после  рождения  вызывает  разнообразные  изменения  в оболочках и веществе головного мозга, которые  в  дальнейшем  нарушают  их  нормальное развитие. Ведущими в клинической картине детского церебрального паралича являются двигательные нарушения, которые часто сочетаются с нарушениями в различных функциональных системах организма.
2. Значения показателей функциональных проб системы дыхания детей с детским церебральным параличом ниже нормативных показателей. Окружность грудной клетки (ОГК) у мальчиков ниже на 7,7 см, а у девочек – на 7,3 см. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) у мальчиков снижена на 950 мл, у девочек на 490 мл. Результаты проб Штанге и Генчи у мальчиков и девочек значительно снижены на 5,5 с и 8 с (Штанге) и на 11,5 с и 14 с (Генчи) соответственно, по сравнению с возрастными нормами здоровых сверстников.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Барашнев Ю.И. Болезни нервной системы новорожденных детей/ Ю.И. Барашнев. - М.: 1971. - 200 с.
2. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. Том 7. Издание третье/ Б.В. Петровский. - М.: 1977. - 576 с.
3. Бортфельд С.А. Двигательные нарушения и лечебная физкультура при детском церебральном параличе/ С.А. Бортфельд - М.: Медицина, 1971. - 171 с.
4. Ватолина М.И. О роли различных перинатальных факторов в развитии детских церебральных параличей/ М.И. Ватолина - М.: 1999. - 394 с.
5. Гончарова М.Н., Гринина А.В., Мирзоева И.И. Реабилитация детей с заболеваниями и повреждениями опорно - двигательного аппарата/ М.Н. Гончарова, А.В. Гринина, И.И. Мирзоева - Л.: Медицина, 1974. - 594 с.
6. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бурд Г.С. Нервные болезни. Учебник/ Е.И. Гусев, В.Е. Гречко, Г.С. Бурд - М.: Медицина, 1988. - 639 с.
7. Евсеев С.П., Шапкова Л.Б. Адаптивная физическая культура/ С.П. Евсеев, Л.Б. Шапкова - М.: 2000. - 240 с.
8. Ефименко Н.Н., Сермеев Б.В. Содержание и методика занятий физкультурой с детьми, страдающими церебральным параличом/ Н.Н. Ефименко, Б.В. Сермеев - М.: Советский спорт, 1991. - 55 с.
9. Меженина Е.П. Церебральные спастические параличи и их лечение/ Е.П. Меженина - К.: 1966. - 244 с.
10. Мугерман. Б.И., Парамонова Д.Б. Восстановление произвольных движений у больных с отдаленными последствиями детского церебрального паралича/ Б.И Мугерман, Д.Б. Парамонова// М.: 2012. - 40 с.
11. Потапчук А.А., Матвеев С.В., Дидур М.Д. Лечебная физическая культура в детском возрасте. Учебно-методическое пособие/ А.А. Потапчук, С.В. Матвеев, М.Д. Дидур – СПб.: 2007. - 472 с.
12. Рогачева Е.И., Лаврова М.С. Лечебная физкультура и массаж при детских церебральных параличах/ Е.И. Рогачева, М.С. Лаврова - Л.: Медицина, 1977. - 144 с.
13. Семенова К.А. Детские церебральные параличи/ К.А. Семенова - М.: Медицина, 1968. - 185 с.
14. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Н. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей/ К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Н. Смуглин - М.: Медицина, 1972. - 328 с.
15. Попов С.Н. Физическая реабилитация. Издание второе/ С.Н. Попов - РД.: Феникс, 2004. - 608 с.
16. Шапкова Л.Б. Частные методики АФК/ Л.Б. Шапкова - М.: 2007. - 464 с.