Презентация на тему: Лечение бронхиальной астмы
КГБПОУ «Канский медицинский техникум»ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫПреподаватель: Ершова А.Ю.
Определение бронхиальной астмыХроническое воспалительное, как правило аллергического генеза, заболевание дыхательных путей;Характеризующееся:Обратимым нарушением воздушного потока;Гиперреактивностью бронхов;Эффекторными реакциями с вовлечением клеток иммунного и неиммунного воспаления.Проявляющееся клиническими синдромами бронхообструкции, ДН, системными эффектами
Лечение пациента Цель лечения: эффективный контроль за течением болезни;удовлетворительное или хорошее качество жизни пациента; предотвращение облигатных осложнений.
БА намного опаснее, чем ее лечение глюкокортикостероидами, если оно рационально организовано и контролируется врачами
2 основных направления медикаментозной терапии:Средства длительного контроля, использующиеся для достижения и поддержания контроля над персистирующей астмой II. Средства быстрой помощи для купирования острых симптомов и обострений
-купирование приступов удушья или их эквивалентов;-профилактика обострений путем подавления аллергического воспаления бронхов, обеспечение их хорошей проходимости;-сведение до минимума побочных эффектов препаратов, используемых для лечения;-поддержание нормального уровня физической активности, психоэмоционального статуса, адекватных требованиям профессии пациента;-обеспечение качества жизни, делающего больного бронхиальной астмой полноценным членом общества.Задачи:
Неотложные состояния и их купированиеНеотложные состояния и их купирование
Приступ бронхиальной астмыКупирование приступа. Используются β2-агонисты короткого действия - беротек, беротек 100(фенотерола гидробромид 200 и 100 мкг в одной ингаляционной дозе). Как правило, достаточно одной ингаляционной дозы. Если улучшения в течение 3-5 мин не наступает, пациент прибегает к ингаляции второй дозы. По аналогичной методике используется вентодиск-200, вентодиск-400 (содержат соответственно 200 и 400 мкг порошка вентолина), сальбутамол (100 мкг в одной ингаляционной дозе), гексапреналин сульфат (ипрадол), 200 мкг в одной ингаляционной дозе. Беродуал (в одной дозе содержится 200 мкг ипратропиума бромида и 50 мкг фенотерола гидробромида) содержит два бронхолитических препарата, в нем в два раза меньше β2-агониста.Если после одного вдоха приступ не купировался, через 5-7 мин можно сделать еще 1-2 вдоха.
В более тяжелых случаях беродуал может ингалироваться через небулайзер в дозе 1 мл (20 кап.); допустимо увеличение дозы до 2,5 мл (50 кап.). У детей до 6 лет доза до 0,5 мл (10 кап.), у детей 6-14 лет- 1020 кап., допустимо увеличение дозы до 40 кап. Альтернативный вариант - внутривенное медленное введение 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Тяжелые затяжные приступы удушья купируются капельным внутривенным введением 10 мл 2,4% эуфиллина, 60-90 мг преднизолона, 5000 ЕД гепарина на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. При повышенном артериальном давлении в вену струйно медленно следует ввести 6-12 мл 0,5% раствора дибазола или дать под язык 10-20 мг нифедипина (кордафена, коринфара). При тахикардии, тахиаритмии целесообразно ввести в вену 5-10 мг (2-4 мл) верапамила (изоптина). Диуретики, клофелин противопоказаны, поскольку они «высушивают» бронхиальное дерево. Эуфиллин можно заменить эквивалентными дозами папаверина гидрохлорида, но-шпы, баралгина (последний противопоказан при аспириновой астме). Если одного капельного вливания эуфиллина, преднизолона, гепарина недостаточно, его можно повторить.
Астматический статусКритерии астматического статуса: затяжной приступ удушья с нарушением дренажной функции бронхов, с исходом в тотальную легочную обструкцию, острое легочное сердце, гипоксемическую кому.
Анафилактическая форма статуса может развиваться при атопической и аспириновой астме после назначения антибиотиков, аминазина, анальгетиков, снотворных, наркотиков, при контакте с массивными дозами аллергена, в ходе специфической гипосенсибилизации. Анафилактическая форма начинается остро, развивается бурно.
Метаболическая форма статуса возникает после отмены глюкокортикостероидов, при бесконтрольном применении β-адреностимуляторов, обострении бронхолегочной инфекции, интеркуррентных инфекциях.Метаболическая форма астматического состояния формируется в течение нескольких дней. Постепенное развитие функциональной блокады β-адренергических рецепторов бронхов приводит к передозировке β2-агонистов с появлением «феномена рикошета», когда бронхиальная обструкция нарастает вопреки лечению.
В течение метаболической формы астматического статуса выделяются три стадии (А.Г. Чучалин).
Первая стадиябез резко выраженных вентиляционных нарушений. Больные в ясном сознании, могут двигаться. Одышка выражена умеренно. Нерезкий цианоз. Объем дыхательных движений грудной клетки умеренно снижен. Перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание жесткое с удлиненным выдохом. Дистантные высокого и низкого тембра сухие хрипы. Кашель непродуктивный. Умеренная тахикардия. При определении газов артериальной крови выявляется умеренная гипоксемия (РаО2 60-70 мм рт. ст.), нормо- или гипокапния (РаСО2, 35-45 мм рт. ст. или несколько ниже 35 мм рт. ст. за счет гипервентиляции).
Вторая стадияобструктивные нарушения более выражены, местами выявляется полная обструкция бронхов; значительная вентиляционная недостаточность. Больной обычно сидит, опираясь руками о край кровати. Выраженная одышка, дыхательные движения осуществляются с участием вспомогательной мускулатуры. Диффузный цианоз. Кожа влажная вследствие обильного потоотделения. Сознание сохранено, но иногда наступает возбуждение, сменяющееся апатией. Грудная клетка в положении полного вдоха, дыхательные движения ограничены. Перкуторный звук коробочный. Дыхание становится ослабленным, количество хрипов уменьшается, кое-где дыхательные шумы не прослушиваются вследствие полной обструкции бронхов (зоны немого легкого). Выраженная тахикардия, часто появляется парадоксальный пульс - снижение наполнения пульса на вдохе. Выраженность парадоксального пульса коррелирует с тяжестью обструкции и нарушением газового состава крови. Артериальное давление обычно снижено. Газовый состав артериальной крови: выраженная гипоксемия (РаО2 50-60 мм рт. ст.) и гиперкапния (РаСО2 50-70 мм рт. ст.).
Третья стадия характеризуется гиперкапнией, прекоматозным, коматозным состоянием. Наблюдаются нарушения психики в виде возбуждения, бреда, сменяющихся помрачением и потерей сознания. Выражен цианоз. Дыхание поверхностное. При аускультации дыхательные шумы почти не проводятся (немое легкое). Тахикардия, возможны нарушения ритма сердца, парадоксальный пульс. Артериальное давление снижено. Газовый состав крови: гипоксемия (РаО2 40-50 мм рт. ст.), высокая гиперкапния (РаСО2 80-90 мм рт. ст. и выше).
Лечение
Лечение При анафилактической форме - прекращение контакта с аллергеном, вызвавшим статус. Подкожное введение 0,3-0,5 мл 0,1% раствора адреналина. При снижении артериального давления внутривенное введение 0,1 % раствора адреналина из расчета 1 мл на 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Струйное внутривенное введение преднизолона в дозе 60-90 мг с последующей внутривенной капельной инфузией преднизолона до суточной дозы 300-400 мг. Струйное внутривенное введение эуфиллина в дозе 10 мл 2,4% раствора с последующим капельным вливанием из расчета 0,5-0,6 мг на 1 кг массы тела в час.
При метаболической форме:В первой стадии - внутривенно струйно вводится 60-90 мг преднизолона, эуфиллин, папаверин, но-шпа. За сутки вводится до 0,5 г эуфиллина. Регидратационная терапия: внутривенное капельное вливание 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, низкомолекулярных декстранов. Общий объем вводимой жидкости - до 1,5-2л/сут. На 500 мл инфузионных растворов добавляется 5000 ЕД гепарина. Сердечные гликозиды. Оксигенотерапия. После выведения больного из критического состояния - обильное щелочное питье, муколитические препараты ингаляционно, эндотрахеально, парентерально, йодистые препараты, отвары трав с отхаркивающим действием. Массаж грудной клетки, ЛФК. Надгрудинные новокаиновые блокады через 1-3 дня, всего 5-7 блокад. Аэрозольные тепловлажные ингаляции 3% раствора хлорида натрия, минеральных вод типа Боржоми. Электрофорез адреналина, трансцеребральный электрофорез никотиновой кислоты, интраназальный электрофорез новокаина. Волны дециметрового диапазона, индуктотермия на межлопаточную область. Амплипульс-терапия паравертебрально в средне-грудном отделе позвоночника.Во второй стадии - 60-90 мг преднизолона внутривенно струйно, затем внутривенное капельное вливание необходимых растворов с добавлением преднизолона из расчета 20-30 мг/ч, до суточной дозы 300-400 мг/сут. Регидратационная терапия. Гидрокарбонат натрия 2-4% до 300-400 мл, дыхательные аналептики (кордиамин) 2-4 мл. Перидуральная анестезия на уровне 4-5-го грудных позвонков, с введением 8-10 мл 2% раствора тримекаина каждые 2-3 ч в течение 1,5-3 сут. (С.Г. Климанова, И.Б. Рушкина)В третьей стадии астматического статуса единственным эффективным методом лечения является искусственная вентиляция легких с промыванием дыхательных путей через интубационную трубку
Каковы цели лечения бронхиальной астмы в настоящее время?* (GINA, 2011 г.).предотвращение обострений бронхиальной астмы;достижение и поддержание контроля над симптомами;поддержание функции легких на уровне, максимально близком к нормальному;поддержание нормального уровня активности, в том числе физической;предупреждение смертельных случаев от астмы;снижение риска развития побочных эффектов противоастматических средств.*Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы/Под ред.Чучалина А.Г. – М.:Изд.дом «Атмосфера», 2011 -104с. М
Что нового в GINA за последние 6 лет (2006-2012 гг.):Введена классификация по степеням контроля;Уточнены особенности базисной терапии: - ДДБА+ИГКС эффективней увеличения дозы ИГКС! - антагонисты лейкотриенов при аллергической и аспириновой астме – препараты базисной терапии! - моноклональные антитела к IgE – омализумаб (ксолар) – при тяжёлой аллергической астме.
Что нового в GINA за последние 6 лет (2006-2012 гг.):Впервые (07.2008 г.) - комбинация ИГКС + ДДБА (сальметерол/флютиказон) рекомендована для стартовой терапии БА!Предложена концепция «Единого ингалятора» с использованием симбикорта!Появилась новая форма для комбинированной терапии БА – Форадил комби;Впервые обоснован отказ от базисной терапии – при контролируемом течении БА на минимальной дозе базисных препаратов в течении 12 мес.
Уровни контроля над бронхиальной астмой (GINA, 2006)ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек, ПСВ – пиковая скорость выдоха *Исследование функции легких не является надежным методом исследования у детей 5 лет и младше **Каждое обострение требует пересмотра поддерживающей терапии и оценки ее адекватности ***По определению, неделя с обострением – это неделя неконтролируемой БА ХарактеристикиБронхиальная астмаКонтролируемая (все перечисленные)Частично контролируемая (любое проявление в течение любой недели)НеконтролируемаяДневные симптомыОтсутствуют(или ≤ 2 эпизодов в неделю)> 2 эпизодов в неделю≥ 3 признаков частично контролируемой БА в течение любой неделиОграничение активностиОтсутствуютЛюбыеНочные симптомы/пробужденияОтсутствуютЛюбыеНеобходимость в приеме препаратов скорой помощиОтсутствуют (или ≤ 2 эпизодов в неделю)> 2 эпизодов в неделюФункция легких(ПСВ или ОФВ1)*В норме< 80% от должного или наилучших персональных показателей ОбостренияОтсутствуют1 или более в год**1 в течение любой недели***
1.Лечение: амбулаторное, стационарное.ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИЭкстренная госпитализация. После оказания неотложной терапии срочной госпитализации подлежат пациенты при:■ тяжёлом приступе бронхиальной астмы или астматическом статусе;■ подозрении на развитие осложнений;■ отсутствии быстрого ответа на бронходилатационную терапию;■ дальнейшем ухудшении состояния больного на фоне начатого лечения;■ длительном использовании или недавно прекращенном приёме системных ГКС.Плановая госпитализация. В стационар также следует направлять пациентов:несколько раз госпитализированных в отделение интенсивной терапии в течение последнего года;с тяжелым течением бронхиальной астмы при впервые установленном диагнозе (необходимо для исключения системных васкулитов, диффузных болезней соединительной ткани, альвеолитов и др., для подбора адекватной терапии, купирования тяжелого обострения с использованием плазмафереза, лазеротерапии и др.);не придерживающихся плана лечения бронхиальной астмы;страдающих психическими заболеваниями.При купировании лёгкого/среднетяжёлого приступа бронхиальной астмы, стабильном состоянии, отсутствии осложнений пациенты могут быть оставлены дома.
Плановая терапия2)Информация для пациента и его семьи. Советы пациенту и его семье:А) Пациент должен знать, что такое бронхиальная астма. Большинству пациентов доступно такое определение: бронхиальная астма - это хроническоевоспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся периодически возникающим обратимым сужением мелких бронхов, повышенной чувствительностью бронхов к различным раздражителям. Если пациент получает неадекватное лечение, болезнь переходит в неуправляемую стадию, исходом которой являются тяжелая дыхательная недостаточность, легочно-сердечная недостаточность - основные причины инвалидизации и преждевременной смерти.Б) Что происходит при приступе удушья у пациентов с бронхиальнойастмой. Три основных компонента: спазм мышечной оболочки мелких бронхов, отек слизистой оболочки, выработка большого количества вязкой слизи.В) От чего возникает обострение болезни. Контакт с аллергеном,холодный воздух, респираторные вирусные инфекции, физические нагрузки, ухудшение экологических условий (загрязнение воздуха, повышенная влажность, перепады атмосферного давления, магнитные бури), психоэмоциональные стрессы, неадекватное лечение, нарушение пациентом режима лечения, предписанного врачом. Б-ой должен уметь распознавать признаки усугубления течения заб-ния: ощущение затруднения дыхания,_сопровождаемое кашлем,чувством стеснения в груди, хрипами в грудной клетке; одышка при нагрузке, ортопное, уменьшение или отсутсвие эффекта от лекарств.
Г) Что такое аллергия и аллергены. При аллергии в ответ на вдыхание пыльцы растений, домашней, книжной пыли, «запахов» животных, приупотреблении определенных продуктов питания возникает приступ бронхиальной астмы – заложенность носа, насморк, или кожные высыпания, или остро возникшие локальные отеки (отек Квинке). Перечисленные проявления болезни могут сочетаться. Аллергические реакции здоровым людям не свойственны (латинское слово «аллергия» означает «иная реакция»).
Д) Как пациент и его семья могут предотвратить воздействие пыльцевых аллергенов. Надо знать, цветение каких трав и в какие сроки вызывают аллергию. В это время не ходить на луг, в лес, парк, на городские площадки, поросшие сорняками (амброзия и др.). При возможности в период цветения растения-аллергена уезжать в отпуск. При невозможности покинуть место постоянного проживания создать дома подобие безаллергенной камеры (влажная уборка, кондиционеры, марлевые фильтры на форточки и др.).
Е) Что делать при бытовой аллергии. Необходимо:-упаковать матрац и подушки в непроницаемые для аллергена материалы;-заменить перьевые подушки и матрацы на поролоновые;- постельные принадлежности стирать еженедельно; - не спать или не лежать на мебели, обитой тканью; -избавиться от вещей, накапливающих пыль (мягкой мебели, ковров, тяжелых штор); -застеклить книжные полки; -ежедневно проводить влажную уборку, проветривание квартиры (желательно, чтобы уборкой занимался не сам пациент, а члены его семьи, или делать это во влажной маске).
Ж) Что делать, если приступы бронхиальной астмы вызываются физическими нагрузками, выходом на холод, контактом с краской, дымом, резкими запахами. Следует избегать воздействия причинных факторов, а если это невозможно, за 10-20 мин до их воздействия в качестве профилактики воспользоваться одним из препаратов, купирующих приступ удушья.
З) Что такое индивидуальный пикфлоуметр и как им пользоваться. Этот прибор дает один показатель: максимальную скорость выдоха (PEF), он соответствует выраженности сужения бронхов. Пикфлоуметрия помогает уточнить диагноз, подобрать лечение. Исследование производится утром (до заврака) и вечером. На этапе подбора препаратов для снятия бронхоспазма исследования производятся до и через 20-30 мин после ингаляции.Последовательность приемов при пикфлоуметрии: выдох в положении стоя; глубокий вдох; плотно обхватить губами мундштук; сделать полный резкий выдох, отметить показатель прибора. Повторить измерение, записать в дневник лучший показатель.Важный показатель стабильности течения бронхиальной астмы - небольшой суточный разброс цифр PEF (максимальной скорости выдоха).PEFmax- PEFmin Дневное отклонение = --- х100 ( %)PEFminПри дневном отклонении PEF>20% выносится суждение о гиперреактивности бронхов, что является одним из критериев назначения активной терапии.
•Пациент должен быть информирован о системе «цветовых зон» для больных бронхиальной астмой:Зеленая зона - заболевание хорошо контролируется, PEF составляет 80-100% от наилучшего/должного показателя для больного, дневное отклонение менее 20%. Ни ночных, ни дневных приступов астмы у пациента, как правило, нет. Показана поддерживающая терапия.Желтая зона (зона тревоги) - симптомы астмы (циклической или ациклической), ночные приступы кашля или удушья. Значения PEF - 60-80%, дневное отклонение - 20-30%. Терапию следует усилить.Красная зона (резкое ухудшение!) - симптомы астмы в покое, частые приступы затяжного характера, межприступный период сохраняется. PEF менее 60%. Немедленно обратиться к врачу!
И) Как пользоваться ингалятором без спейсера. Последовательность приемов: встряхнуть ингалятор; снять защитный колпачок; повернуть ингалятор вверх дном; сделать полный глубокий выдох; плотно обхватить мундштук ингалятора губами; начиная делать вдох, нажать на дно ингалятора и глубоко вдохнуть лекарство; задержать дыхание на 5-10 секунд; сделать спокойный выдох.
К) Что такое спейсер и как им пользоваться. Спейсер - это пластиковая камера с мундштуком для рта и насадкой для ингалятора. Спейсер рекомендуется при применении ингаляционных глюкокортикостероидов и пациентам, которым сложно делать вдох одновременно с нажатием на клапан ингалятора.Пользование спейсером: удалить защитный колпачок, встряхнуть ингалятор и вставить его в спейсер; обхватить губами ротовой конец спейсера; нажать на ингалятор так, чтобы лекарство попало в спейсер; глубоко, медленно сделать вдох; задержать дыхание на 5-10 секунд, затем сделать выдох; повторить вдох, не нажимая на ингалятор; отсоединиться от спейсера; через 30 секунд вспрыснуть вторую дозу аэрозоля.В спейсерах уменьшается скорость прохождения частиц ингалируемого вещества в момент его выброса из ингалятора. Раздражающее действие аэрозоля уменьшается, меньшее количество препарата оседает на слизистой полости рта, в ротоглотке. При ингаляции глюкокортикостероидов с помощью спейсера снижается частота кандидоза слизистой полости рта и глотки.
•Л) Что такое небулайзер и как им пользоваться. Небулайзером называется устройство для преобразования жидкости в аэрозоль. Преимущества ингаляций через небулайзер: не надо координировать вдох с ингаляцией; можно вводить высокие дозы лекарственных препаратов, что невозможно при использовании дозированного ингалятора; в составе ингалируемых веществ отсутствует фреон и другие пропелленты; одновременно с ингаляцией лекарственных веществ можно проводить дозированную подачу кислородных смесей. Небулайзеры удобны, просты в использовании, доступны для лечения детей, тяжелобольных, людей пожилого возраста.Ингалируемый препарат наливается в резервуар небулайзера, добавляется стерильный теплый изотонический раствор хлорида натрия до общего объема 3-4 мл. Присоединяется мундштук или маска для ингаляций (маска предпочтительна у тяжелобольных и детей). Ингаляция проводится в течение 5-7 мин. После окончания ингаляции небулайзер отсоединяется от генератора. Части ингалятора промываются горячей водой, тщательно ополаскиваются, просушиваются.
М) Как самому снять приступ удушья. Сделать ингаляцию бронходилататора, который помогает данному пациенту. Выпить горячей воды (можно добавить отвары трав, мукалтин и др.). Провести самомассаж или попросить одного из членов семьи сделать вибрационный массаж грудной клетки. Если обычные мероприятия не помогают, необходимо прибегнуть к медицинской помощи.
Н) Когда следует обязательно посетить врача: при учащении, утяжелении приступов; при повышении потребности в бронходилататорах, снижении эффективности проводимого лечения.
Л) Пациент, страдающий бронхиальной астмой, должен постоянно иметь с собой и повседневно пользоваться «Карточкой больного бронхиальной астмой». Ее заполняет лечащий врач.Карточка больного бронхиальной астмойФАМИЛИЯ БОЛЬНОГО -------АДРЕС --------Этот план действий поможет Вам осуществлять контроль астмы и правильно действовать во время приступа. Обеспечение контроля астмы поможет Вам:спокойно спать всю ночь, не страдая от симптомов астмы;предотвратить развитие приступов астмы;иметь возможный наилучший показатель максимальной скорости выдоха;вести активный образ жизни;избежать побочного действия лекарственных средств.Пути обеспечения контроля астмы:Следуйте плану лечения, разработанному Вашим лечащим врачом.Ежедневно следуйте предписаниям, указанным в «Зеленой зоне» плана, что позволит с самого начала держать под контролем большинство симптомов астмы.Научитесь распознавать симптомы приступа астмы. Действуйте быстро, ликвидируйте их в самом начале.Следуйте предписаниям, указанным в «Желтой зоне» плана, чтобы купировать симптомы астмы и предотвратить утяжеление приступа.Следуйте предписаниям, указанным в «Красной зоне» плана, чтобы получить помощь при тяжелых приступах. Это план действия в экстренных ситуациях.По возможности избегайте контакта с факторами, которые провоцируют у Вас развитие симптомов астмы.Регулярно посещайте своего лечащего врача.
Лечение, которое необходимо проводить регулярноСистема зон для больного бронхиальной астмой Зеленая зона: все в порядкеТак у вас должно быть каждый день. Значения максимальной скорости выдоха между(80-100% от наилучшего/должного Вашего показателя). Не отмечается симптомов приступов астмы. Вы можете вести привычный для Вас образ жизни, нет приступов астмы в ночное время.Вы должны придерживаться плана лечения, разработанного для Вас врачом.Вы должны придерживаться разработанного плана исключения влияния факторов, провоцирующих астму. При необходимости принимайте перед физической нагрузкой.
! Желтая зона: предупреждениеТакого у вас не должно быть каждый день. Примите меры по контролю астмы. Значения максимальной скорости выдоха между (60-80% от наилучшего/должного Вашего показателя). У Вас может отмечаться кашель, свистящие хрипы, ощущение укорочения дыхания или сжатия грудной клетки. Если показатели максимальной скорости выдоха быстро сместились в «Желтую зону» или вышеописанные симптомы развились неожиданно, то в первую очередь примите эти лекарства.Регулярно посещайте своего лечащего врача. ДАЛЕЕ, если через 20-60 мин Вы почувствуете себя лучше и показатель максимальной скорости выдоха достиг(70% от наилучшего/должного Вашего показателя), то следует принимать эти лекарства.Продолжайте принимать лекарства, которые указаны в Вашей «Зеленой зоне». ОДНАКО ЕСЛИ У ВАС НЕ НАСТУПИЛО УЛУЧШЕНИЕ в течение 20-60 мин или показатели пикфлоуметра постепенно перешли в «Желтую зону» (например, при простуде), то начните прием.Продолжайте принимать лекарства, которые указаны в «Зеленой зоне».ОБЯЗАТЕЛЬНО сообщите врачу о том, что Вы попали в «Желтую зону». Возможно, нужно изменить лечение, предусмотренное в «Зеленой зоне», чтобы в дальнейшем предупредить развитие обострений.
Красная зона: тревога !При таком состоянии требуется неотложная помощь! Показатель максимальной скорости выдоха имеет значение ниже(60% от наилучшего/должного Вашего показателя). У Вас может быть кашель, значительное укорочение дыхания, и/или кожа в межреберьях и на шее может быть натянута. Вам может быть трудно ходить и говорить. У Вас может не быть свистящих хрипов, поскольку через дыхательные пути не проходит достаточное количество воздуха.В первую очередь примите эти лекарства.• Затем срочно сообщите лечащему врачу, чтобы узнать, что делать дальше. СЛЕДУЕТ НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу или сразу ехать в больницу, если у Вас наблюдаются следующие симптомы:посинели губы или кончики пальцев под ногтями;Вы дышите с усилием;у Вас не произошло улучшение через 20-30 мин после приема лекарственных средств, предусмотренных для применения в экстренных ситуациях, а показатель максимальной скорости выдоха по-прежнему остается ниже (60% от наилучшего/должного Вашего показателя).
Медикаментозная терапия
Какие проблемы возникают при лечении бронхиальной астмы?М
Проблемы, возникающие при лечении бронхиальной астмы Недооценка врачом и пациентом степени тяжести астмыНедостаточный контроль заболевания1 Низкий уровень приверженности к поддерживающей терапии1Склонность чрезмерно полагаться на препараты для купирования симптомов1 Недостаток клинических данных для доказательства пользы от удвоения дозы ИГКС при обострениях2Недостаточность обучения пациентов и степени понимания ими своего заболевания11.FitzGerald J.M. et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2.Harrison T.W. et al. Lancet 2004;363:271–275.М
Контроль астмы сегодняСубоптимальный контрольХороший контрольТолько у 5% пациентовастма хорошо контролируется Rabe et al. Eur Respir J, 2000
Можем ли мы изменить эффективность лечения астмы в будущем?Реальность сегодня:только у 5% пациентов достигается уровень контроля астмы, определенный GINAМожем ли мы изменить ситуацию в будущем?. . . или еще 10 лет будем сетовать на эту печальную статистику?
Раннее вмешательство: возможность эффективного контроля Временное увеличение дозы препаратов при появлении первых признаков ухудшения течения заболевания дает возможность приостановить обострение до того, как оно разовьется до тяжелого и клинически выраженного
Сумма 25 баллов означает полный контроль;Сумма 20-24 балла означает, что астма контролируется хорошо, но не полностью. Врач может помочь пациенту добиться полного контроля, проведя коррекцию лечения;Сумма 19 баллов и меньше указывает на неконтролируемую астму. Следует изменить терапию для достижения оптимального контроля;Сумма 14 баллов и меньше свидетельствует о том, что aстмa у пациента серьезно вышла из-под контроля. В этом случае пациента следует направить к специалисту с решением вопроса о месте и объёме оказания медицинской помощи.Расшифровка результатов Теста по контролю над астмой (АСТ)
Как в настоящее время вести пациентов с бронхиальной астмой?М
Рекомендации по терапии бронхиальной астмы для взрослых и детей старше 5 лет (GINA, 2006)ИГКС - ингаляционный глюкокортикостероид; ГКС – глюкокортикостероид; ДДБА - длительнодействующий β2-агонист*антагонист рецептора или ингибитор синтеза
Лечение бронхиальной астмыМедикаментозная терапия (в период между приступами — ступенчато):кромоныингаляционные глюкокортикостероиды (если не действуют – применяют системные глюкокортикостероиды)агонисты лейкотриеновых рецепторовмоноклональные антителабронходилаторыотхаркивающие средстваантимикробные средства
Терапия бронхиальной астмы зависит от того насколько далеко шагнула болезнь в своем прогрессировании. Методы лечения бронхиальной астмы заключаются в купировании приступов астмы, недопущении и лечении обострений, и лечении астматического статуса.Чтобы купировать приступ бронхиальной астмы, используются бронхолитики. Они могут использоваться больным самостоятельно, используются не как лечебный препарат, а как помощь при бронхиальной астме. Систематически используются противовоспалительные лекарственные средства, в т.ч. ингаляционные глюкокортикоиды. Коррекция кислотно-основного обмена и состава крови – это еще одна из медицинских задач.
Эквипотентные дозы иГКС1. Eu SmPC Alvesco, 2011; 2. GINA Global Strategy for Asthma Management and Prevention 2009 (update). www.ginasthma.comЭквипотентные суточные дозы ИГКС для взрослых2,*ПрепаратНизкие суточные дозы, мкгСредние суточные дозы, мкгВысокие суточные дозы, мкгБеклометазона дипропионат200 – 500>500 – 1000>1000 – 2000Будесонид (Пульмикорт)200 – 400>400 – 800>800 – 1600Циклесонид (Альвеско®)80 – 160>160 – 320>320 – 1280Флутиказона пропионат (Фликсотид)100 – 250>250 – 500>500 – 1000Мометазон фуроат (Асманекс)200 – 400>400 – 800>800 – 1200Триамцинолон400 – 1000>1000 – 2000>2000
Сравнительные характеристики ИГКСМестная противовоспалительная активность, ед1Будесонид1Флутиказон1Беклометазон0,641. Рациональная фармакотерапия органов дыхания, 20042. Кречиков В.А., Козлов С.Н. Пульмонология и аллергология 2008; 3(30): 22-27 Будесонид – единственный ИГКС, имеющий категорию риска В у беременных («Нет доказательств риска у человека»)2 Все остальные ИГКС – категория риска С («Риск нельзя исключить»)2
Пролонгированный противовоспалительный эффект Альвеско® (Циклесонид)ПРИЕМ 1 РАЗВ СУТКИБлагодаря высокой липофильности и конъюгации с липидами.2,3Дезциклесонид образует конъюгаты с липидами в легких, что обусловливает продолжительное противовоспалительное действие3Время, чКоличество, pmol/wellКонъюгат дезциклесонида с жирными кислотаминДезциклесонидн1. Nave R. Clin Pharmacokinet 2009;48(4):243-252; 2. Nave R et al. Biopharm Drug Dispos 2006;27:197-207; 3. Nave R et al. Pulm Pharmacol Ther 2005;18:390-396;
73Leach CL et al, J Aerosol Med 2006;19:117-26.MMAD:срединный массовый аэродинамический диаметр частиц Альвеско® Циклесонид бесфреоновый аэрозоль для ингаляций, дозированный с малым размером частиц 1,1 мкмМалый размер частиц способствует высокой депозиции циклесонида в легких и попаданию в мелкие дыхательные пути 1
Альвеско® = низкий уровень депозиции в ротоглоткеUsmani, AJRCCM 2005 *p<0.01 по сравнению с 6 µm ** p<0.001Малый размер частиц = низкий уровень депозиции в ротоглотке
добавление ингаляционных 2-агонистов длительного действия к регулярной терапии ИГКС:уменьшает выраженность симптомов днем и ночью,улучшает функцию легких,снижает потребность в быстродействующих бронхолитиках,снижает частоту обострений,позволяет достичь контроля над БА у большего числа пациентов, быстрее и при меньшей дозе ИГКС по сравнению с монотерапией ИГКССогласно рекомендациям GINA, 2006:
Комбинированные препараты (ДДБА+ИГКС) в одной упаковке:ФОРМОТЕРОЛ/БУДЕСОНИД – СИМБИКОРТ (80/4,5; 160/ 4,5; 320/9 в турбохалере ) – 1-2 инг ×2 раза в день;САЛЬМЕТЕРОЛ/ФЛЮТИКАЗОН – СЕРЕТИД (25/50, 25/125, 25/250 в ДАИ, 50/100, 50/250, 50/500 в дискхалере) – 1-2 инг × 2 раза в день;ФОРМОТЕРОЛ/БЕКЛОМЕТАЗОН – ФОСТЕР (6/100) САЛЬБУТАМОЛ/БУДЕСОНИД – БИАСТЕН (50/100; 50/200 в циклохалере) – 1-2 инг × 2 раза в день с подбором дозы. СВОБОДНАЯ КОМБИНАЦИЯ – Форадил-комби 12/200; 12/400 мкг
Форадил Комби - Формула Контроля бронхиальной астмыБудесонид + Форадил (формотерол)Набор капсул с порошком для ингаляций через Аэролайзер- формотерола фумарат 12 мкг, 60 капсул- будесонид 200 или 400 мкг, 60 капсулCводобная комбинация ИГКС и ДДБАИнструкция по медицинскому применению препарата Форадил Комби
Форадила Комби: показания для назначенияБронхиальная астма: ─ недостаточно контролируемая приёмом ингаляционных глюкокортикостероидов (ГКС) и ß2-агонистов короткого действия в качестве терапии по требованию; ─ адекватно контролируемая ингаляционными ГКС и ß2-агонистами длительного действияХроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (при доказанной эффективности применения ГКС)Инструкция по медицинскому применению препарата Форадил Комби
Форадил Комби: основные преимущества Индивидуальный подбор дозы компонентов (формотерола и будесонида)1 Физиологичная методика последовательного применения бронхолитика и гормона1,2,3 Аэролайзер - уникальное ингаляционное устройство1,4-71. Инструкция по медицинскому применению препарата Форадил Комби.2. Meyer T et al. Pneumologie 2004; 58: S16. 3. Barnes PJ. J Allergy Clin Immunol 1998; 102 (4 Pt 1): 531-538. 4.Княжеская Н.П. Атмосфера. Пульмонология и аллергология 2008; 1: 36-39. 5. Molimard M et al. J Aerosol Med 2003; 16(3): 249-54.6.Strow J., Lucas K. A Primary Care Physician’s Guide to Newly Released Medications. New Drug Update 2002; VIII (4): 3-6.7. Controller Medications - Medications To Treat Your Asthma: Asthma (the Faculty of the Harvard Medical School), http://www.aolhealth.com
Шаг 1: ингаляция формотерола посредством Аэролайзера (через 1-3 мин происходит расширение просвета бронхов)Шаг 2: ингаляция будесонидаПри ухудшении симптомов возможно проведение дополнительных ингаляций формотерола: 1-2 ингаляции в суткиФизиологичная методика последовательного применения Форадила КомбиИнструкция по медицинскому применению препарата Форадил Комби
Пациент слышит, как вращается капсула при вдохечувствует сладковатый привкус препарата (как при ингаляции формотерола, так и будесонида)видит, насколько опорожниласькапсула после вдоха (при необходимости может повторить вдох)Форадил Комби, Аэролайзер: контроль ингаляций по принципу“Слышу! Чувствую! Вижу!”Инструкция по медицинскому применению Форадила Комби
Оптимальнаясуточная дозаподдерживающейтерапииКупированиесимптомовТрадиционный подход Симбикорт для поддерживающей и симптоматической терапииКупирование симптомов и своевременное увеличение объема противовоспалительной терапииСимбикорт для поддерживающей и симптоматической терапии – новый подход к терапии бронхиальной астмы*Оптимальнаясуточная дозаподдерживающейтерапии*Инструкция по мед. применению препарата Симбикорт Турбухалер, П№ 013167/01М
Поддерживающая терапия и купирование симптомов одним ингалятором*Симбикорт в качестве поддерживающей и симптоматической терапии обеспечивает базисную терапию и купирование симптомов с помощью ОДНОГО ингалятораЕжедневная поддерживающая доза и Применение для купирования симптомов по потребностиОтдельный ингалятордля купирования симптомовне требуетсяБудесонид(противовоспалительное лечение, действие которого развивается в течение нескольких часов)Формотерол(быстрое купирование симптомов и длительная бронходилатация)*Инструкция по мед. применению препарата Симбикорт Турбухалер, П№ 013167/01МКДБА
Время после назначения препарата (минуты)3.50 3.903.823.743.663.58–5 0306090120180150K+ сыворотки (ммоль/л)ОФВ1 (% D по сравнению с исходным)Буд/Форм 1280/36 мкг Сальбутамол 1600 мкг–5 0306090120515253545150180Симбикорт сопоставим по эффективности и переносимости с сальбутамолом в терапии острого приступа бронхиальной астмы**Balanag V.M. et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139–147.NSNS ** NS = не значимоМ
Симбикорт в режиме единого ингалятора - высокоэффективный путь повышения объема противовоспалительной терапии " Если выбран комбинированный ингалятор, содержащий формотерол и будесонид, то он может применяться как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов. Было показано, что у взрослых и подростков такой подход к лечению приводит к уменьшению обострений и улучшению контроля астмы при относительно низких дозах препаратов (уровень доказательности А)»*. *Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы/Под ред.Чучалина А.Г. – М.:Изд.дом «Атмосфера», 2011 -104с.М
Назначение препарата Симбикорт Турбухалер в режиме единого ингалятора*М1.Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы/Под ред.Чучалина А.Г. – М.:Изд.дом «Атмосфера», 2007 -104с.2.Инструкция по мед. применению препарата Симбикорт Турбухалер, П№ 013167/01
Не приведет ли поддерживающая и симптоматическая терапия препаратом Симбикорт Турбухалер к избыточному использованию стероидов?М
% дней с использованием препарата по потребности020406080Нет1 или 2>2>4Ингаляций по потребности/день>60.8Пациентам, получавшим поддерживающую и симптоматическую терапию препаратом Симбикорт Турбухалер, большую часть времени не требовалось применение препарата для купирования симптомовПациенты группы поддерживающей и симптоматической терапии препаратом Симбикорт (n=4417)2113156Объединенные данные исследований(STEAM, STAY, STEP, SMILE & COMPASS) (1,2,3,4,5)1Rabe K.F. et al. Lancet 2006; 368:744–53.2 Scicchitano R. et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403-1418 3 O’Byrne P. et al. Am J Respir Crit Cate Med; 2005; 171: 129 – 136 4. Rabe K. et al. Lancet 2006; 368: 744-53 5. Kuna P. et al. Int J Сlin Pract 2007; 61: 725 – 736М
ЗЕНХЕЙЛ (мометазона фуроат/формотерола фумарат дигидрат):НОВЫЙ КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ С ФИКСИРОВАННЫМИ ДОЗАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫRESP-1085029-0015, 08.2013
В состав препарата ЗЕНХЕЙЛ входят 2 мощные молекулы с доказанной эффективностьюМометазона фуроатФормотерола фумаратХорошо изученный ингаляционный глюкокортикостероид с доказанной эффективностью Имеющий высокое сродство к рецепторам глюкокортикостероидов человекаaБета2-агонист длительного действияБронходилатирующий эффект до 12 часовaКлиническая значимость этих данных неизвестна. ZENHALE [Company Core Data Sheet].RESP-1085029-0015, 08.2013
ЗЕНХЕЙЛ: способ применения и дозыПрепарат ЗЕНХЕЙЛ выпускается в виде дозированного аэрозольного ингалятора в 3 дозировках.Рекомендуемые дозы препарата ЗЕНХЕЙЛ в зависимости от предшествующей терапииПредшествующая терапияРекомендуемая дозаМаксимальная рекомендуемая суточная дозаИнгаляционные глюкокортикостероиды в низких дозах50 мкг мометазона фуроата/5 мкг формотерола фумарата дигидрата:по 2 ингаляции два раза в день200/20 мкгИнгаляционные глюкокортикостероиды в средних дозах100 мкг мометазона фуроата/5 мкг формотерола фумарата дигидрата:по 2 ингаляции два раза в день400/20 мкгИнгаляционные глюкокортикостероиды в высоких дозах200 мкг мометазона фуроата/5 мкг формотерола фумарата дигидрата:по 2 ингаляции два раза в день800/20 мкгЗЕНХЕЙЛ следует применять в виде ингаляции по две дозы два раза в день (утром и вечером).ZENHALE [Company Core Data Sheet].RESP-1085029-0015, 08.2013
Нежелательные реакции при лечении ИГКС{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Местные нежелательные реакцииСистемные нежелательные реакцииОхриплость голосаПовышение риска развития катаракты и глаукомы Ощущение раздражения в горле, кашельСнижение скорости линейного роста детейКандидоз полости рта и верхних дыхательных путейОстеопорозПарадоксальный бронхоспазмПодавление функции коры надпочечниковРефлекторный кашельИммуносупрессияG.A. Rossi et al. Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 20 (2007) 23–35
При приеме низких доз ИГКС частота развития местных побочных эффектов невелика: Так, кандидоз полости рта встречается у 5 % пациентов, использующих низкие дозы ИГКС, и у до 34 % больных, применяющих высокие дозы этих препаратов. Дисфония отмечается у 5-50 % больных, применяющих ИГКС; ее развитие также ассоциируется с более высокими дозами препаратов. В некоторых случаях при использовании ИГКС возможно развитие рефлекторного кашля. В ответ на введение ИГКС может развиваться парадоксальный бронхоспазм. Побочный эффект ДАИ связывают как с низкой температурой пропеллента (cold freon effect), так и с большой скоростью движения частиц аэрозоля в процессе высвобождения дозы препарата (30 м/с). Определенную роль может играть и гиперреактивность дыхательных путей на воздействие лекарственного средства и/или дополнительных компонентов аэрозоля. Так, способствовать бронхоспазму может содержащийся в ингаляторе алкоголь.
При использовании спейсера отпадает необходимость в координации вдоха и актуации ингалятора, несколько повышается температура аэрозоля, и его частицы медленнее поступают в ротоглотку. В связи с тем, что на стенках спейсера оседают крупные частицы, уменьшается депозиция ингалируемого лекарственного средства на слизистой оболочке рта и глотки и, как следствие этого, минимизируется системная абсорбция. Эффективность комбинации ДАИ со спейсером сопоставима с таковой при использовании небулайзеров.Для предотвращения развития местных нежелательных эффектов ИГКС больные, регулярно их применяющие, должны после ингаляций полоскать рот водой (для уменьшения системной адсорбции препарата - уровень доказательности А). Для этой цели может использоваться спейсер.
Антагонисты лейкотриенов
98Лейкотриены – важные медиаторы воспаления, присутствующие в дыхательных путях, вызывают:бронхоконстрикциюприток эозинофилов в ДП пациентов с БАНаблюдается улучшение состояния больных БА при лечении антагонистами лейкотриеновых рецепторов Smith LJ Arch Intern Med 1996;156:2181-2189; Holgate ST et al J Allergy Clin Immunol 1996;98(1):1-13; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.Роль цистеиновых лейкотриенов при БА
ВыводыУ пациентов с хронической бронхиальной астмой и сезонной гиперчувствительностью к воздушным аллергенам монтелукаст в дозе 10 мг позволяет значительно улучшить контроль бронхиальной астмы по сравнению с плацебо оценки дневных симптомов потребности в бета2-агонистах оценки ночных симптомов утренних и вечерних значений ПСВ общей оценки при бронхиальной астмеМонтелукаст в дозе 10 мг хорошо переноситсяАдаптировано из Busse WW et al Ann Allergy Asthma Immunol 2006;96:60–68.
100Жевательные таблеткисо вкусом вишни 5 мг6–14 летПрием 1 раз в день, вечеромПрименим для взрослых и детей c 2 лет Режим приема СИНГУЛЯРа® (монтелукаста натрия) Инструкция по применению препарата СИНГУЛЯРТаблетка, покрытая оболочкой10 мг >15 летЖевательные таблеткисо вкусом вишни 4 мг2 – 5 лет
102Фармакокинетика (ФК) при приеме внутрь: Быстро и хорошо всасываетсяПрием пищи не оказывает влиянияОсобенности ФК у различных групп пациентов*не нужна коррекция дозы с учетом:Слабой и средней печеночной или почечной недостаточностиПола или возрастаВзаимодействие с другими ЛС:Нет значимого влияния при дозе 10мг на ФК других ЛС: Теофиллин, Варфарин, Кортикостероиды (перор. или в/в), Дигоксин, Терфенадин,Оральные контрацептивы* Пациенты с фенилкетонурией должны быть проинформированны, что жевательные таблетки содержат фенилаланин (компонент аспартама))Что нужно знать о СИНГУЛЯРе® (монтелукаст натрия)?Инструкция по применению препарата СИНГУЛЯР
103Что нужно помнить о СИНГУЛЯРе (монтелукасте натрия)?Показания: 1. Профилактика и длительное лечение БА у взрослых и детей старше 2 лет, включая:предупреждение дневных и ночных приступов БАлечение БА у аспиринчувствительных пациентовпредупреждение бронхоспазма, вызванного физической нагрузкой2. Профилактика и длительное лечение аллергического ринита у взрослых и детей с 2 летNB! Сингуляр не показан для лечения острых приступов БА!Противопоказания - Гиперчувствительность к компонентам препаратаИнструкция по применению препарата СИНГУЛЯР
Ингаляционные системыИнгаляторыНебулайзеры- паровые- индивидуальные дозированные- порошковые- компрессорные- ультразвуковые- электронно-сетчатыеA Good Sense of Health
A Good Sense of HealthNE-C28-ENE-C29-ENE-C30-E
Электронно-сетчатый небулайзер Omron MicroAIR U22Компактный, вес всего 97 гРаботает от батареек и с адаптеромПрост в применении (одна кнопка)Бесшумный (не пугает спящего ребенка)Камера закрытого типа (можно переворачивать)Очень маленький остаточный объем (можно использовать небольшие количества лекарства)Универсальный (распыляет практически любое лекарство)A Good Sense of Health
Преимущества небулайзеровПростота техники ингаляции (режим естественного дыхания)Низкая скорость подачи лекарственного препаратаНепрерывная подача лекарства и точная дозировкаВозможность использования больших доз и комбинирования лекарствВозможность применения у детей, пожилых, ослабленных и тяжелобольных людейA Good Sense of Health
Абсолютные – применение необходимо - обострение и тяжелое течение бронхиальной астмы и других хронических обструктивных болезней легких (хронический обструктивный бронхит, бронхоэктатическая болезнь, профессиональные болезни легких, муковисцидоз) - постоянная ингаляционная терапия при ХОБЛ - при необходимости быстрого получения лечебного эффекта - при неспособности пациента самостоятельно использовать другие устройства для ингаляционной терапии - когда лекарство не может быть доставлено другими ингаляторамиОтносительные – можно рекомендоватьПоказания для небулайзерной терапииA Good Sense of Health
Препараты, которые можно применять в небулайзерахСтандартные растворы для небулайзерной терапииКомпрессорныеУЗ-выеЭлектронно-сетчатыйМ-холинолитики: ипратропиум бромид(Атровент)+++В2-адреномиметики: сальбутамол, фенотерол+++Комбинированные препараты: беродуал, флуимуцил-АБ+++Ингаляционные кортикостероиды: пульмикорт+-+Стабилизаторы мембран тучных клеток: кромогексал+++Антибиотики, антисептики: тобрамицин, амикацин, диоксидин+--Муколитики: лазолван, ацетилцистеин, пульмозим+++Интерферон человеческий лейкоцитарный+-+Физиологический раствор 0,9%, NaHCO3 2%+++
Эфирные масла, вязкие субстанцииСборы трав, домашние настои, отварыПрепараты, не имеющие ингаляционных форм (субстрата прямого воздействия на слизистой дыхательных путей) - метилксантины (эуфиллин и др.) - антигистаминные препараты (димедрол и др.) - системные ГКС (гидрокортизон, преднизолон и др.)Не рекомендуется применять в небулайзере:A Good Sense of Health
Осложнения астмы (ремоделирование);Ошибочный диагноз;Сопутствующая патология (ГЭРБ и др.);Курение (статус курильщика > 10 пачко-лет).Почему не у всех пациентов достигается контроль астмы?
Антигистаминные препараты
антигистаминный препарат,действующий на трех уровняхаллергического ответаПервыйЭРИУС: больше, чем антигистаминный препарат...
Эриус: мощный селективный блокатор Н1-рецепторовБлокирующая активность дезлоратадина в отношении клонированныхН1-рецепторов бронхов человекаЭриус обладает высокойблокирующей способностьюпо отношению к Н1-рецепторамгистамина, превосходя всесовременные антигистаминныепрепараты
Эриус: обеспечивает быстрый и продолжительный эффектЭриус достигает терапевтическихконцентраций в плазме через 28 минут после приемаЭриус сохраняет высокую эффективностьдо конца интервала дозирования27 часов7-9 часов12-15 часов20-24 часа18-24 часаПериод полувыведения Т1/2 (часы)
Ухудшение носового дыхания в на правом снимке6 часов спустя после начала экспозиции аллергена в провокационной камереПациент В: дезлоратадинПациент В: плацебоЭриус: первый антигистаминный препарат, эффективно уменьшающий назальную обструкцию при аллергическом рините
Эриус: первый антигистаминный препарат, значимо уменьшающий симптомы астмы, сочетающейся с САРP = .03дезлоратадинплацебоЭриус уменьшает выраженность симптомовастмы у больных с сочетанным течениемСАР/ астмаЭриус способствует снижению потребностив использовании 2-агонистовP < .023P < .055Среднее изменение по сравнению с исходным (баллы)Среднее изменение по сравнению с исходным (%)
ЦНСНеседативныйНе ухудшает психомоторную функциюСердечно-сосудистая системаОтсутствие изменений ЭКГ (9 тер. доз)МетаболизмНе взаимодействует с пищейНе взаимодействуетс другими препаратамиЭриус: новый стандарт безопасности
Эриус: профиль безопасности сходный с плацебоЭриус не вызывает сонливости и нарушения внимания, даже вдозах, превышающих терапевтическиеЭриус не обладает кардиотоксическим потенциалом, даже в дозев 9 раз превышающей терапевтическуюЭриус не вызывает клинически значимых лекарственных взаимодействий, в том числе с эритромицином, азитромицином Эриус не взаимодействует с пищевыми продуктами и алкоголем
Эриус (дезлоратадин)Регистрационное удостоверение: П № 013123/01-2001 от 04.07.2001Форма выпуска:таблетки покрытые оболочкой по 5 мг дезлоратадина по 7 или 10 таблеток в упаковкеПоказания: устранение симптомов САР и ХИК у взрослых и детей старше 12 лет
50 мкг мометазона фуроата в 1 дозе Мометазона фуроат- Назонексдозированный водный назальный спрей1 флакон - 120 дозодин раз в день
4000 мкг2000 мкг1000 мкгПлацебо23.0018.0015.0011.009.008.007.006.005.00TxУровень кортизола плазмы (мкг/дл)Назонекс не влияет на выработку кортизола даже при увеличении суточной дозы в 20 раз 05101520Brannan MD, et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198НазонексНазонекс не оказывает системного воздействия на организм
Назонекс не вызывает сухость слизистой носаНазонекс- единственный интраназальный кортикостероидный спрей, который содержит увлажнитель -ГЛИЦЕРИН
Назонекс-препарат выбора для лечения и профилактики аллергических ринитов у взрослых и детей с 2 лет Высокая эффективность- применения 1 раз в день достаточно для 24-часового контроля всех симптомов аллергического ринита (в том числе и заложенности носа)Быстрое действие ( через 7-12 часов)- облегчение всех симптомов ринита с 1 дня приемаВысокая безопасность- единственный интраназальный кортикостероид, разрешенный для лечения ринитов у детей с 2 летЩадящее воздействие на слизистую носа- не вызывает сухость слизистой носа, способствует восстановлению слизистой носа до нормального фенотипа
Системная концентрация назальных стероидовпроглоченная фракцияотложение в полости носа абсорбция со слизистой носа (А)всасывание в ЖКТпервичный печеночный метаболизмактивное вещество из ЖКТ (В)системная циркуляция (А+В)полость носа и глотка
Биодоступность назальных глюкокортикоидовПрепаратБиодоступность при назальном введении (%)Биодоступность при приеме per os (%)Беклометазон дипропионат4420-25Триамцинолон ацетонидНет данных10.6-23Флунизолид40-5021Будезонид3411Флютиказон пропионат<2<1Мометазона фуроат (Назонекс)<0.1<0,1
Десенсибилизация ( в период ремиссии):-неспецифическая- гистаглобулином(0,5-1мл п/к с интервалом 2-3дня,на курс 5-10 иньекций);-специфическая- возрастающей дозой водно-солевого экстракта «виновного аллергена» (для стимуляции выработки Ig G). Немедикаментозная терапия (физические методы лечения):* ингаляции подогретых минеральных вод в сочетании с массажем грудной клетки;*дыхательная гимнастика;*иглорефлексотерапия;*баротерапия;*разгрузочная диетотерапия;*галатерапия (пребывание в соляных шахтах, палатах);*тренировка горным воздухом(вдыхание газовой смеси с пониженным содержанием кислорода). Плазмаферез. Посещение занятий в «Астма-школах».
Физиотерапия:кислородотерапияэлектрофорез бронхорасширяющих средствгелиокс - кислородно-гелиевая смесь, содержащая от 60 до 80% гелия, что позволяет повысить повысить насыщение гемоглобина кислородом в артериальной кровиреспираторная поддержка (искусственная вентиляция легких - ИВЛ)магнитотерапиянизкочастотный ультразвукспелеотерапия - лечение климатом соляных шахтмассажрефлексотерапиялечебная физкультура
Лечебная гимнастика назначается в периоды стихания приступов, при улучшении общего состояния больного, когда нет выраженных явлений недостаточности кровообращения.
Выполнение упражненийЛечебная гимнастика обычно назначается в периоды стихания приступов, когда общее состояние больного улучшается, и нет выраженных явлений недостаточности кровообращения.Лечебная физкультура призвана решать задачи общего укрепления организма, приводить в норму протекание нервных процессов, снимать спазмы бронхов, восстанавливать нормальный дыхательный акт. Лечебная физкультура также способствует укреплению дыхательной мускулатуры, восстановлению навыков правильной осанки, нормализации экскурсии грудной клетки. Объем нагрузки определяется в зависимости от возраста пациента, тяжести заболевания, уровня физической подготовки.Людям с бронхиальной астмой противопоказаны упражнения, которые влекут за собой настуживание, задержку дыхания. Комплекс упражнений обычно содержит в себе: общеукрепляющие упражнения, специальные упражнения на увеличение подвижности грудной клетки, дыхательные упражнения, призванные привить пациенту способность контролировать и управлять собственным дыхательным актом. Особенное внимание в упражнениях отводится тренировке диафрагмального дыхания и удлиненного выдоха, укрепления мышц брюшного пресса. Рекомендуемые дыхательные упражнения заключаются в поочередном произношении гласных и согласных звуков, что сочетается с сокращением мимической мускулатуры.
Особенности действия ЛФК при бронхиальной астме При лечении бронхиальной астмы применяется комплекс физических упражнений, которые способствуют нормализации корковой динамики и нервной регуляции дыхательного акта. В результате выполнения упражнений происходит урежение дыхания, восстановление моторно-висцеральных рефлексов, которые регулируют тонус бронхов во время физической работы. Дыхательные упражнения с произношением звуков способствуют уменьшению спазма бронхов и бронхиол. Повышение адреналина в крови под влиянием мышечной деятельности также благотворно влияет на состояние пациента. Кроме этого, усиливаются обменные процессы, упражнения помогают предупредить эмфизему легких. За счет укрепления дыхательных мышц, произвольного усиления выдоха, а также овладения различными дыхательными техниками больной может контролировать наступление приступов и облегчать их течение.
ЛФК при бронхиальной астме - общая информацияПровоцирующими факторами бронхиальной астмы называют инфекционные и неинфекционные экзоаллергены. Заболевание является следствием нестандартной реакции организма на различные раздражители, которые провоцируют изменения в бронхах – появляется удушье, кашель, отделяется вязкая мокрота.Лечебная физкультура при бронхиальной астме позволяет: расслабить мышцы шеи, плечевого пояса, грудной клетки, затылка; улучшить работу диафрагмы, облегчить откашливание, предупредить эмфизему легких, а также увеличить эластичность грудной клетки, обучить правильному дыханию. Следует отметить что, не смотря на огромную пользу, которую способна оказать лечебная физкультура на организм заболевшего, к ней имеются противопоказания. Среди основных противопоказаний выделяют дыхательную и сердечную недостаточность.
Упражнение при астме на отхождение мокроты.Большое значение при астме имеет отхождение мокроты. Этому способствует диафрагмальное дыхание. Оно помогает сократить количество приступов бронхиальной астмы.Оно выполняется в исходном положении «лежа на спине». На счет “один-два-три” делается длительный, предельный сильный выдох мышцами брюшного пресса, при этом живот втянут, на “четыре” – вдох диафрагмой, максимально выпячивая живот. Затем с помощью моментального сокращения мышц брюшного пресса следует вызвать искусственный кашель.
Упражнение при астме на выдох.Упражнение выполняется достаточно просто, но играет большую роль в тренировке дыхания. Для его выполнения требуется взять трубку (можно коктейльную), и банку с водой. Сделав глубокий вдох, медленно выдыхать через трубку в банку. Выполняя упражнение несколько раз в день по 15 минут, можно значительно улучшить механику легких.
Целью дыхательных упражнений при бронхиальной астме является:расслабление мышц шеи, затылка, плечевого пояса и грудной клетки;облегчение откашливания;улучшение работы диафрагмы;предупреждение эмфиземы легких;увеличение эластичности грудной клетки;обучение правильному ритму дыхания.
Дыхательная гимнастика при бронхиальной астмеОсновная цель дыхательных упражнений при астме – сделать дыхание более свободным и контролируемым. Дыхательный аппарат в результате тренировок обретает больше функциональных возможностей, снимается напряжение диафрагмы и дыхательных мышц. Случаи обострения бронхиальной астмы при тренировках возникают гораздо реже.
Специальные дыхательные упражнения, способствующие выдоху
Примеры упражнений:Применение статического дыхания с произвольным урежением, длительность 30-40 сек.Сжать кисти в кулак, руки поднести к плечам – сделать вдох. Принять исходное положение – выдох.Согнуть ногу вперед, обхватить руками и подтянуть к животу – выдох, принять исходное положение – вдох.Выполнить поворот в сторону с отведением руки ладонью вверх – вдох, исходное положение – выдох.Упражнение на дыхание с удлинением выдоха и произношением звуков «ш», «ж».Выполнить наклон в сторону, рука скользит вниз по ножке стула – выдох, вернуться в исходное положение – вдох.Исходное положение – стоя, ноги врозь, кисти располагаются на нижних ребрах сбоку. Отвести локти назад, происходит сдавливание грудной клетки – вдох. Сведение локтей и выдох.Исходное положение – стоя, руками держась за спинку стула. Приседаем – выдох, исходное положение – вдох.Исходное положение – ноги врозь, руки на пояс. Выполняем дыхательные упражнения с удлинением выдоха, на выдохе, вытянув губы трубочкой, произносим звуки «а», «о».Медленная ходьба, сочетаемая с дыханием.
Исходное положение – ноги врозь, руки на пояс. Выполнить наклон вперед, достать руками сидение стула, выдохнуть, вернуться в исходное положение – сделать вдох.Исходное положение – лежа на спине. Руку приподнять – вдох, расслабить мышцы, уронить руку на постель – выдох.Исходное положение – то же. Поднимаем ногу и выдох. И.п. и вдох.То же исходное положение. Применяется диафрагмальное дыхание с учреждением частоты.Ходьба в сочетании с дыханием.Исходное положение – сидя, положить руки на колени. Выполнить наклон вперед, руки мягко скользят по ногам – выдох, принять и.п и вдох.Исходное положение – сидя, руки поставить на пояс. Отвести левую руку в сторону, а правую вперед, одновременно выпрямить левую ногу. Повторить в другую сторону.Исходное положение – сидя, руки положить на колени. Сгибаем и разгибаем ноги в голеностопных суставах, одновременно сжимаем и разжимаем пальцы в кулак.Массаж.
Упражнения с больными, находящимися на палатном режимеВначале проводится в основном поглаживание шеи, надплечий и верхней части грудной клетки. Затем выполняются упражнения в исходном положении сидя, руки на коленях.Статическое дыхание с произвольным урежением его. 30—40 сек.Руки к плечам, сжимая кисти в кулак — вдох, и. п. — выдох. 8—10 раз в медленном темпе.Согнуть одну ногу вперед, обхватив руками и подтянув к животу — выдох, и. п. — вдох. 5—6 раз каждой ногой.Поворот в сторону с отведением одноименной руки ладонью вверх — вдох, и. п. — выдох. 3—4 раза в каждую сторону.Дыхательные упражнения с удлинением выдоха и произношением звуков «ш» и «ж» на выдохе. 5—6 раз.Наклон в сторону, одноименная рука скользит по ножке стула вниз — выдох, и. п. — вдох. 3—4 раза в каждую сторону.И. п. — стоя, ноги врозь, кисти на нижних ребрах сбоку. Отведение локтей назад, сдавливая руками грудную клетку — вдох, сведение локтей вперед — выдох. 4—5 раз.И. п. — стоя, держась за спинку стула. Присесть — выдох, и. п. — вдох. 4—5 раз.И. п. — стоя, ноги врозь, руки на пояс. Дыхательные упражнения с удлинением выдоха и произношением звуков «а» и «о» на выдохе, вытянув губы «трубочкой». 5—6 раз.
Медленная ходьба в сочетании с дыханием: 2 шага — вдох, 3—4 шага —выдох. 1 мин.И. п. — стоя, ноги врозь, руки на пояс. Наклон вперед, доставая руками сидение стула, — выдох. И. п. — вдох. 4—5 раз.И. п. — лежа на спине. Приподнять руку — вдох, расслабить мышцы руки и «уронить» ее на постель — выдох. 3—4 раза каждой рукой.И. п. — то же. Поднять ногу — выдох, и. п. — вдох. 5—6 раз каждой ногой.И. п. — то же. Диафрагмальное дыхание с произвольным урежением его частоты. 30—40 сек.Медленная ходьба в сочетании с дыханием: 2 шага — вдох, 3—4 шага — выдох. 1 мин.И. п. — сидя, руки на коленях. Наклон вперед, руки скользят по ногам вниз — выдох, и. п. — вдох. 6—7 раз.И. п. — сидя, руки на пояс. Левую руку в сторону, правую вперед с одновременным выпрямлением левой ноги. То же в другую сторону. 6—7 раз. Дыхание произвольное.И. п. — сидя, руки на коленях. Сгибание и разгибание ног в голеностопных суставах с одновременным сжиманием и разжиманием пальцев в кулак. Дыхание произвольное. 12—16 раз.Массаж (то же, что в начале занятия).
Особенности лечения в зависимости от формы болезни1. Атопическая астма. Прекращение контакта с причинным аллергеном. Если это невозможно (при аллергии к домашней пыли, пыльце растений), необходима специфическая гипосенсибилизация водно-солевыми экстрактами аллергенов классическим методом подкожного введения нарастающих доз. Продуцируются блокирующие антитела, которые при повторном контакте больного с аллергеном связывают его, предохраняя от заболевания. В случаях когда аллергены выявить не удается или имеются противопоказания для специфического лечения, а также если аллергены отсутствуют, для лечения применяется метод неспецифической гипосенсибилизации путем подкожного или внутрикожного введения комплекса гистамин-γ-глобулин (гистаглобулин). Для профилактики приступов используются базисные препараты - интал (3-4 ингаляции в день) или кетотифен (задитен) по 1 табл. (1 мг) 2 раза в день. Хороший эффект оказывает комбинация интала и беротека (дитек). Дитек обладает минимальным побочным эффектом, может быть использован длительно, до 2-3 лет. Низкая эффективность приведенных методов лечения - показание к назначению ИГКС. Эффективность лечения увеличивается, если пациент в период обострения находится в без аллергенной галакамере.Для лечения аллергического ринита, острой крапивницы используются антигистаминные препараты.При отеке Квинке необходима неотложная помощь: внутривенное или внутримышечное введение 0,5 мл 0,1% раствора адреналина, 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона, 40-80 мг лазикса. Если у пациента наследственный ангионевротический отек Квинке, внутривенно капельно вводится 200-300 мл свежезамороженной плазмы, затем 100-200 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты. Поддерживающая терапия: эпсилон-аминокапроновая кислота 4 г/сут, 3-4 месячных курса, ежеквартально.Антигистаминные препараты 3-го поколения: кларитин (лоратадин).Комбинированные препараты. Аллергодил (AHergodil) - назальный дозированный спрей, 10 мл. Используется для симптоматического лечения сезонных круглогодичных аллергических ринитов. Противопоказан детям до 6 лет. Назначается по одной дозе в каждую ноздрю 2 раза в день.Кромогексал комби (Cromohexal combi), Cro-moglicic acid. Сочетание назального спрея и глазных капель. Назначается по 1 дозе в каждую ноздрю 4 раза в сутки, по 1 капле в каждый глаз 4 раза в сутки.Трексил (Trexyl), Terfenadine. Таблетки по 60 мг, суспензия во флаконах по 300 мг/50 мл. Назначается по 1 табл. 2 раза в день, или по 10 мл суспензии 2 раза в день. Противопоказан при тяжелой патологии печени, почек, беременности и лактации. Нельзя назначать одновременно с макролидами.
2.Астма физического усилия. Приступы удушья купируются ингаляцией β2-агониста. Они же назначаются профилактически перед выполнением физической нагрузки. В плановом порядке назначаются интал по 1 капс. в сутки или кетотифен (задитен) в таблетках по 1 мг 2 раза в день. Кетотифен подавляет высвобождение гистамина и других медиаторов тучных клеток, избирательно вызывает стойкую блокаду аллергических реакций на гистамин и не влияет отрицательно на системы антибактериальной и антивирусной защиты. Из антагонистов кальция, уменьшающих выход медиаторов из тучных клеток, предпочтителен нифедипин (коринфар, кордафен) по 1 табл. (10 мг) 2 раза в день. Можно использовать дилтиазем по 1 табл. (90 мг) 2 раза в день. Есть данные об эффективности антиоксиданов (витамин Е, дибунол), иммуномодулятора милдроната по 250 мг через день в течение 2 нед. Абсолютно неэффективны глюкокортикостероиды. Обязательны физические тренировки.
3.Аспириновая астма. Из диеты исключаются огурцы, помидоры, виноград, цитрусовые, малина, земляника, консервированные компоты. Остальные продукты питания могут использоваться, но желательно вести пищевой дневник. Из арсенала лечебных средств устраняются анальгин, все виды патентованных средств, содержащих ацетилсалициловую кислоту, нестероидные противовоспалительные препараты (теофедрин, анатастман, баралгин и др.)- Интал, задитен при аспириновой астме малоэффективны. Лечебный эффект достигается назначением бекокотида, метипреда или урбазона (не преднизолона, в молекуле которого есть структуры, сходные с аспирином!) в малых и средних дозах. В период ремиссии показана специфическая десенситизация ацетилсалициловой кислотой в дозе 5-500 мг/сут длительно, в течение 6-18 мес. Десенситизацию ацетилсалициловой кислотой проводят при необходимости назначать нестероидные противовоспалительные препараты по поводу других болезней (ревматоидный артрит, ишемическая болезнь сердца и др.). Десенситизация значительно уменьшает клинические проявления бронхиальной астмы и риносинусопатии.Десенситизация противопоказана при обострении бронхиальной астмы, геморрагических диатезах, гастродуоденальных язвах, тяжелых органических поражениях печени и почек, беременности. Поскольку механизм десенситизации связан с формированием нечувствительности рецепторов бронхиол к биологическим эффектам лейкотриенов, пациентам с аспириновой астмой рекомендуется назначение монтелукаста по 1 табл. (10 мг) на ночь.Эффективный метод лечения больных аспириновой астмой - тромбоцитаферез. Активность тромбоцитактивизирующего фактора снижается до физиологического уровня и сохраняется в течение полугода после проведенного тромбоцитафереза. Удаление 60-70% циркулирующего пула тромбоцитов способствует достижению ремиссии. Это хорошая подготовка к терапии малыми дозами аспирина, которая позволяет вести больных без глюкокортикостероидов (А.Г. Чучалин).
4.Пищевая астма. При острой пищевой аллергии необходимо промыть желудок, поставить высокую клизму, назначить полифепан по 1 ст. л. 3-4 разав день (размешать в стакане воды, выпить в течение 2-3 мин), 5-7 дней. Альтернативный метод: активированный уголь до 4-6 г/сут, запивая небольшим количеством воды. Назначается налкром по 2 капс.4 раза в день.«Причинные» продукты питания исключаются путем ведения пищевого дневника. Проводится лечение болезней желудочно-кишечного тракта, при выявлении дисбактериоза корригируется кишечная микрофлора. Из медикаментозных препаратов предпочтение отдается задитену по I табл. (I мг) 2 раза в день, в течение 2-3 нед., в тяжелых случаях - до 3 мес.Иногда приходится назначать глюкокортикостероиды. Для достижения долгосрочной ремиссии необходимо лечение геликобактериоза, рефлюкс-эзофагита.
5.Бронхиальная астма в сочетании с хроническим гнойным бронхитом. Лечение последнего проводится по общим правилам. Терапия бронхиальной астмы определяется ее тяжестью, используются адекватные базовые программы. При частых рецидивах бактериальной инфекции в период ремиссии можно использовать неспецифическую иммунотерапию бактериальными вакцинами. Рибомунил (таблетки по 0,75 мг) пациент принимает по 3 табл. однократно утром натощак 4 дня в неделю подряд с 3-дневным перерывом, 3 нед.; затем 4 дня подряд в начале каждого месяца, 5 мес. По аналогичной методике проводится лечение бронховаксомом, бронхомуналом.
6. Стероидозависимая форма. При длительном лечении ГКС необходимы высокобелковая диета, периодический прием препаратов кальция, аскорбиновой кислоты. Для профилактики остеопороза назначаются кальцитрин, остеохин. Остеохин назначается по 1 табл. (200 мг) 3 раза в день после еды длительно, до 4-9 мес. Препарат хорошо переносится больными, практически не имеет побочных действий. Одновременно пациент должен получать препараты кальция (глюконат или лактат кальция в дозе 1,5-2 г/сут). Длительность непрерывного приема остеохина - до года, последующий прием препарата возможен, если через каждые 2 мес. приема делается перерыв на 1-2 мес.Для профилактики и лечения остеопороза используется также оссеин-гидроксиапатит (остеогенон) по 1 капле. (800 мг) 1 -2 раза в день (профилактическая доза) или по 2 капле. 2 раза в день (лечебная доза). Противопоказания к применению остеогенона отсутствуют.
Особенности лечения бронхиальной астмы у беременныхМожно использовать β2-агонисты, поскольку они не тератогенны. Кроме того, β2-агонисты эффективны в лечении и профилактике невынашивания. Из противовоспалительных средств допустимо назначение глюкокортикостероидов в виде ингаляций, таблетированных и инъекционных форм.Исключаются атровент, тровентол в ингаляциях ввиду опасности тератогенеза.Недопустимо использование натрия хромогликата, недокромила, димедрола, супрастина, пипольфена, обладающих тератогенными эффектами (описаны случаи гипоплазии легких плода, полидактилии, микро- и гидроцефалии).
Особенности лечения бронхиальной астмы у лиц пожилого и старческого возрастаβ2-агонисты применяются в малых и средних дозах при условии тщательного врачебного наблюдения, ЭКГ-контроля 1 раз в 2-3 нед. (жизненно опасные аритмии!). При введении эуфиллина возможно возникновение тахикардии, тахиаритмии, поэтому данный препарат необходимо вводить очень медленно, лучше капельно. При использовании ГКС, особенно системных, возрастает опасность переломов шейки бедра. Обязательна корригирующая терапия остеохином, препаратами кальция.
ПрогнозВ 50-80% случаев бронхиальной астмы прогноз благоприятный, особенно если заболевание возникло в детском возрасте и протекает легко. Среди заболевших в детстве в среднем 46% (по разным оценкам - от 26 до 78%) продолжают болеть спустя 7-10 лет после постановки диагноза, однако тяжелое течение в эти сроки наблюдается всего у 6-19%.Для аспириновой астмы характерно тяжелое течение. Смертность может достигать 10%, что связано с внезапным развитием аллергических реакций.
Ингалятор Легкое Дыхание –простая техника ингаляцииОткрыть крышкуСделать вдохЗакрыть крышку ингалятора
Идеальный ингалятор…Не думатьНе считатьНе вдыхать Не носить с собойНе терятьНе ощущатьНасколько устройства для ингаляционной терапии бронхиальной астмы соответствуют ожиданиям пациентов?
Реабилитационная терапияПрограммы профилактики, воспитания.При атопической астме желательны консультации аллерголога. По возможности прерываются контакты с аллергенами, проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, назначаются поддерживающие дозы интала, задитена, бронхолитических препаратов. При астме, сочетающейся с хроническим бронхитом, настойчиво лечится последний, санируются очаги инфекции, проводится синдромная терапия. Это теофедрин, теопэк, беротек, беродуал для профилактики и лечения бронхоспазма, другие традиционные и нетрадиционные методы. Отхаркивающим, слабым иммуномодулирующим действием обладает сбор: корень солодки 10 г, корень фиалки 10 г, тимьян 40 г - 1 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня. Можно воспользоваться другой прописью: донник 5 г, тимьян 5 г, фенхель 5 г, мята 5 г, подорожник 10 г, корень алтея 10 г, корень солодки 10 г, мать-и-мачеха 20 г - 2 ст. л. сбора на стакан кипятка, выпить в течение дня. При астме физического усилия контролируется правильность приема антагонистов кальция, кетотифена. Настойчиво рекомендуются физические тренировки, тренировка дыхательной мускулатуры.При аспириновой астме - десинситизация аспирином, контролируется ведением пищевого дневника, подбираются дозы бекотида, системных глюкокортикостероидов. При пищевой астме реализуются многомесячные программы коррекции дисбактериоза, лечение гелико бактериоза, хронического панкреатита, энтероколита. У больных со стероидозависимой астмой в теплое время года можно сделать попытку снизить дозы системных ГКС, перевести больного на ингаляционные формы (бекотид и др.). Для профилактики остеопороза - повторные курсы остеохина, глюконата кальция и др.При любой форме бронхиальной астмы следует активно вовлекать больных в астма-школы, организуемые в офисах и поликлиниках.
Другие меры профилактикиД-наблюдение б-ных с хрон.обструктивным бронхитом;Избежание сырости, холода, запыленности;Запрещение курения;Санация очагов инфекции в носоглотке,предупреждение ОРЗ, ОРВИ, лечение острых заб-ний носоглотки,трахеи,бронхов,пневмоний;Гипоаллергенная диета;Прекращение контакта с производственными вредностями;Перезд в районы с сухим теплым климатом;Занятия физкультурой, дыхательной гимнастикой- для повышения иммунитета;Санаторно-курортное лечение;Д-учет у участкового терапевта, пульмонолога, аллерголога:-осмотр- 1раз в 3мес,при тяжелом течении-1раз в 3нед, 2раза в год- стоматолога, лор (выявление внелегочной локализации воспаления);-б-ным, постоянно принимающим ГКС внутрь:1 раз в год- R-логическое иссл-ние желудка, ЭФГДС(из-за обр-ния стероидных язв),2 раза в год- R-логическое иссл-ние легких(из-за развития стероидного туберкулеза);-б-ным противопоказана работа с аллергенами;-б-ным с легким течением – может быть дана 3гр. инвалидности,-б-ным со средним и тяжелым течением- дается 1-2 гр. инвалидности.
Программа занятий в астма-школе.Вариант астма-школы, доступный первичным звеньям здравоохранения. Кол-во пациентов в группе - 10-15 человек. Цикл состоит из 12 занятий по 1-1,5 ч 2 раза в нед. Занятия проводятся врачом или медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку по хроническим обструктивным заболеваниям легких. Эта медицинская сестра ведет группу больных с хроническими обструктивными болезнями легких, занимается ранним активным выявлением пациентов, работая в команде первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСПН). Первое занятие.Что такое бронхиальная астма?Цель занятия: объяснить, что бронхиальная астма - хроническая болезнь, и задача пациента - научиться контролировать ее течение, чтобы не допускать возникновения обострений.Базовые блоки:элементы анатомии бронхолегочной системы;элементы физиологии бронхолегочной системы (альвеолы, их роль в газообмене; роль диафрагмы в механике дыхания; активность вдоха, пассивность выдоха; самоочищение бронхов, роль реснитчатого эпителия, губительное влияние курения);характеристика приступа бронхиальной астмы: что происходит при бронхоспазме, какова роль отека слизистой, гиперсекреции мокроты;как купируется приступ бронхиальной астмы(роль β2-агонистов, эуфиллина, глюкокортикостероидов и др.).
Второе занятие.Пикфлоуметрия. Астма и аллергия.Цель занятия: научить пациентов пользоваться индивидуальным пикфлоуметром, вести суточный и недельный дневники; дать блок доступной информации об аллергии, способах ее диагностики с активным участием пациента, профилактике и лечении аллергозов.Третье занятие.Неаллергические причины бронхиальной астмы.Цель занятия: дать понятие неаллергической астмы, гиперреактивности бронхов, роли инфекции в возникновении обострения бронхиальной астмы.Больным, у которых возникает приступ удушья при выходе на холодный воздух, рекомендуется за 20-30 мин сделать ингаляцию бронходилататора. Такая же рекомендация относится к профилактике удушья, вызываемого физической нагрузкой.Бронхиальная астма не является противопоказанием к занятиям спортом. Наоборот, активный образ жизни может способствовать улучшению течения болезни; особенно полезно плавание. Важно отметить, какие лекарственные препараты запрещены к использованию больными аспириновой бронхиальной астмой, и какой они должны придерживаться диеты.Роль вирусной и бактериальной инфекции в возникновении обострения бронхиальной астмы. Как лечить вирусную респираторную инфекцию. Как лечить гнойный бронхит. Что такое постуральный дренаж, техника его выполнения.Отхаркивающие препараты, способ применения. Как готовятся отвары и настои трав. Ультразвуковой ингалятор. Его устройство, техника ингаляции. Следует предупредить пациента о возможности возникновения бронхоспазма при ингаляции мукосольвина и лазольвана. Обучение пациентов технике ингаляции физиологического раствора, щелочной минеральной воды, 2-3% раствора соды, отхаркивающих трав, солутана. За 15-20 мин до ингаляции желателен вдох бронходилататора!
Четвертое занятие.Ингаляционная терапия бронхиальной астмы.Цель занятия: научить пациентов технике правильного использования ингаляторов, освоить методику лечения с помощью ингаляторов.Понятие о противовоспалительной терапии (ингаляционные стероиды, хромогликат, недокромил натрия), бронходилататорах (беротек, вентолин, бри-канил, атровент). Методика подбора доз противовоспалительных средств и бронходилататоров. Участие больного, суточный и недельный дневники. Возможные побочные эффекты: как их свести до минимума.Пятое занятие.Лечение хронического воспаления при бронхиальной астме.Цель занятия: научить пациентов правильно использовать противовоспалительные препараты.Тренировка пользования ингаляторами. Как снизить до минимума частоту и выраженность побочных эффектов.Шестое занятие.Глюкокортикостероиды в лечении больных бронхиальной астмой.Цель занятия: создать у пациента мотивацию к ингаляционной глюкокорти костероидной терапии на ранних этапах бронхиальной астмы.
Седьмое занятие.Лечение и профилактика вирусной инфекции.Цель занятия: научить пациентов приемам самопомощи при вирусных инфекциях, профилактике вирусных инфекций.Этиотропная, патогенетическая, симптоматическая терапия при гриппе и ОРВИ (см. раздел «Вирусные болезни респираторного тракта»).Обильное питье, аскорбиновая кислота до 2-3 г/сут. Отхаркивающие, муколитические препараты. Использование ультразвукового ингалятора.Необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов при гриппе и ОРВИ. При аспириновой астме для снижения температуры нельзя использовать ацетилсалициловую кислоту, анальгин, парацетамол.Вопрос о назначении антибиотиков решает только врач!Главный путь профилактики гриппа и ОРВИ -избежать контакта с больными. Марлевые повязки. Интерфероны. Оксолиновая мазь.Восьмое занятие. Ночная астма.Цель занятия: научить пациентов профилактике ночных приступов удушья при бронхиальной астме.Правила поведения пациентов, страдающих приступами астмы по ночам:соблюдать правильный режим приема базисных препаратов в течение дня;при необходимости по рекомендации врача принимать пролонгированные препараты теофиллина (теотард, теодур, теопэк и др.) в дозе 200-300 мг на ночь, сальтос в таблетках;перед сном надо провести постуральный дренаж;на прикроватном столике должен стоять термос с горячей водой, настоями отхаркивающих трав;при приступе следует вдохнуть бронходилататор.
Девятое занятие. Пищевая аллергия.Цель занятия: научить больного пищевой и аспириновой астмой правильно питаться. Базовые блокиПонятие пищевой аллергии.Псевдоаллергические реакции. Роль дисбактериоза, хронического гастрита типа В, хронического холецистита, хронического панкреатита, хронической патологии тонкой и толстой кишки.Алкоголь, острые приправы и некоторые овощи (редис, лук) могут действовать не как аллергены, а как химические раздражители, усиливая проявления аллергических реакций. Тяжесть проявления этих реакций зависит не только от количества пищевых продуктов, но и от кулинарной обработки, т.к. многие продукты теряют антигенность при кипячении и варке. Диета должна быть гипоаллергенной и исключать различные неспецифические раздражители.Аспириновая бронхиальная астма. Исключить мед, малину, малиновое варенье и пищевые продукты, содержащие большое количество пищевых красителей. Пациенты должны знать, что нельзя принимать препараты, содержащие аспирин, в т.ч. теофедрин, антастман,баралгин, все нестероидные противовоспалительные препараты.Диагностика пищевой аллергии. Понятие об элиминационных и провокационных диетах, лечебном голодании. Что такое пищевой дневник, как его вести.Следует обратить внимание слушателей на то, что все виды лечебного голодания должны быть рекомендованы врачом; однодневное, трехдневное и длительное голодание проводятся под контролем врача.
Десятое занятие.Дыхательная гимнастика.Цель занятия: создать у пациентов мотивацию к тренировке дыхательной мускулатуры, научить их приемам правильного дыхания.Роль дыхательных мышц и диафрагмы в обеспечении механики дыхания. Для больных бронхиальной астмой характерны напряженный, укороченный вдох, сменяющийся удлиненным, ослабленным выдохом.Упражнения с форсированным удлиненным выдохом («губы трубочкой»).Упражнения с дополнительным сопротивлением на выдохе (медленный выдох через шланг в банку, наполненную водой).Приемы постурального дренажа.Дозированная ходьба, бег в медленном темпе, смешанное передвижение (ходьба-бег-ходьба).Контроль за занятиями лечебной физкультурой (подсчет пульса, числа дыханий в 1 мин). Во время занятий циклическими видами лечебной физкультуры число сокращений сердца не должно превышать 160 в 1 мин после бега; восстановительный период не должен превышать 3-4 мин. Одиннадцатое занятие.Массаж. Закаливание.Цель занятия: создать мотивацию у пациентов к проведению массажа и закаливания, обучить их приемам самомассажа и закаливания.Больных обучают навыкам массажа грудной клетки, приемам перкуссии, вибрации, растирания и поглаживания грудных мышц. Перкуссия при массаже существенно увеличивает количество отделяемой мокроты. Физиологические свойства вибрационного массажа улучшают реологические свойства мокроты, а сочетание методов вибрации, разминания и растирания грудных мышц благоприятно влияет на биомеханику их сокращения. При обострении болезни массаж грудной клетки проводится 2-3 раза в день.Закаливание. Комфортный, холодный, контрастный душ 1-2 раза в день.
Двенадцатое занятие.Самопомощь при обострении бронхиальной астмы.Цель занятия: научить пациентов распознавать обострение бронхиальной астмы, купировать приступы удушья различной тяжести.Критерии обострения: учащение, утяжеление приступов, ночные приступы удушья, увеличение доз симпатомиметиков. Понятие об астматическом статусе.«Ступени» в лечении бронхиальной астмы. Переход от одной ступени к другой.Необходимость обращения к врачу при наличии критериев обострения.Необходимость вызова Скорой помощи при угрозе астматического статуса.Критерии эффективности реабилитационной терапии:уменьшение частоты и длительности обострений, снижение сроков временной нетрудоспособности, повышение качества жизни пациента.
Санаторно-курортное лечение. Санатории-профилактории, пульмонологические санатории местной зоны. Климатические курорты Южного берега Крыма, Кисловодск, Батумская, Геленджикская группа курортов (с мая по октябрь). Климатотерапия больных бронхиальной астмой не всегда эффективна из-за трудностей адаптации больных к непривычным климатическим условиям и последующей реадаптации. Желательны длительные сроки лечения на курортах (2 мес. и более), повторное пребывание на курорте. Вариантом климатотерапии является лечение больных бронхиальной астмой легкой или средней тяжести в соляных копях (Пермская область).
Медицинская экспертизаЭкспертиза временной нетрудоспособности.Критерии восстановления работоспособности. Урежение или прекращение приступов. Достижение медикаментозной ремиссии, стабилизации течения бронхиальной астмы. Ликвидация активного бактериального воспалительного процесса в бронхах при сочетании астмы с бронхитом.Средние сроки временной нетрудоспособности при тяжелом обострении астмы, сочетающейся с гнойным обструктивным бронхитом, составляют 34-48 дней, при средней тяжести обострения - 24-28 дней, при легком его течении - 12-18 дней. При атопической астме сроки трудопотерь, как правило, меньшие. Так, при пыльцевой астме, протекающей с проявлениями поллиноза, они колеблются от 3-5 дней при легком до 12-18 дней при тяжелом ее течении. При аспириновой, пищевой астме, астме физического усилия трудопотери определяются тяжестью обострения. При стероидозависимой астме экспертные вопросы решаются с учетом ятрогенной патологии.Медико-социальная экспертиза. Показания для направления на МСЭК. Тяжелое течение стероидозависимой бронхиальной астмы с хронической дыхательной недостаточностью 2 ст. и выше, декомпенсированным легочным сердцем.
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!ВСЕГО ХОРОШЕГО!