Акт первичного обследования семьи находящейся в социально опасном положении

АКТ
первичного обследования условий жизни
семьи, находящейся в социально опасном положении
Дата обследования «____» _______________20__г.
Фамилия, имя, отчество, должность членов группы, проводящих обследование:
________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни семьи, находящейся в СОП___________________________________________________________
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
место регистрации __________________________________________________________________
__________________________________________________________________ (адрес, подтвержденный регистрацией)
место жительства __________________________________________________________________
__________________________________________________________________(адрес места фактического проживания)
1. Сведения о родителях (лиц, их заменяющих) несовершеннолетних.
1.1. Мать
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц, год и место рождения _________________________________________________________________
Номер телефона__________________________________________________
Место регистрации __________________________________________________________________
(адрес, подтвержденный регистрацией)

Место жительства __________________________________________________________________
_________________________________________________________________(адрес места фактического проживания)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, режим и характер работы, среднемесячный доход; иные сведения, нуждается/не нуждается в предоставлении соответствующих государственных услуг службой занятости населения) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.)_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; сколько времени проводит с ребенком в сутки, имеет ли влияние на ребенка, обеспечение основных потребностей ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д._________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
2.2. Отец
(фамилия, имя, отчество)
Дата, месяц, год и место рождения __________________________________________________________________
Номер телефона____________________________________________________
Место регистрации ___________________________________________________
(адрес, подтвержденный регистрацией)
Место жительства __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, режим и характер работы, среднемесячный доход; иные сведения, нуждается/не нуждается в предоставлении службой занятости населения соответствующих государственных услуг)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.)_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком в сутки, какую помощь оказывает ребенку, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи и т.д.) ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.
(нужное подчеркнуть).
3. Сведения о детях (указать совместные дети или нет).
Ф.И.О., дата рождения, место рождения ________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________-
свидетельство о рождении: серия № (когда и кем выдано; в случае отсутствия, обязательно указать причину)
паспорт (когда и кем выдан; в случае отсутствия, обязательно указать причину)
Образование (полное наименование образовательной организации (класс, курс, группа); в случае если не обучается указать последнее место учебы и сколько классов окончил) __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Успеваемость и посещаемость ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Номер телефона__________________________________________________
Занятость в свободное от учебы время (нуждается/не нуждается в предоставлении службой занятости населения соответствующих государственных услуг)_____________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кто фактически занимается воспитанием ребенка (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
________________________________________________________________
Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний (со слов), особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком (телесные повреждения, ссадины, кровоподтеки)___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту ребенка и т.д.)_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом, адекватность поведения ребенка в различной обстановке (домашней, общение с незнакомыми людьми, с родственниками и другими лицами и т.д.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
На ребенка выплачиваются денежные средства (пенсия______ руб., пособие_______ руб., алименты_____ руб.).
Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.
Жилая площадь, на которой проживает семья ____________________________
составляет __ кв. м, состоит из ___ комнат. Собственником (нанимателем) жилой площади является___________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства по отношению к ребенку при наличии сведений о собственнике)
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика дома, квартиры (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Благоустройство места проживания (водопровод (внутренний или наружный); наличие отопления (автономное – печное или газовое; центральное); канализация (внутренняя или наружная); место для гигиены (туалет, душ, ванна, раковина) и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия несовершеннолетнего: наличие отдельной комнаты; выделенное место в комнате с другими членами семьи; не имеет индивидуального спального места, постельных принадлежностей, места для игр, занятий, игрушек, личных вещей, книг, школьных принадлежностей и т.д. __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Структура доходов семьи (основные источники дохода: доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты; среднемесячный и среднедушевой доход семьи в месяц)
__________________________________________________________________ __________________________________________________________________
Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту (участковые уполномоченные полиции, соседи, председатели товарищества собственников жилья, квартальные) и т.д.__________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Дополнительные данные обследования ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность).
(нужное подчеркнуть)
9. Признаки неблагополучия: _______________________________________________________________
(имеются/отсутствуют)
9.1. _______________________________________________________________
9.2. _______________________________________________________________
9.3 _______________________________________________________________
10. В какой помощи нуждаются родители и (или) несовершеннолетний (материальной, социальной, правовой, педагогической, психологической, консультативной и др.) _________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11.Заключение: (излагаются предложения по работе с семьей, находящейся в СОП)
______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии:___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Согласен(а) на обработку персональных
данных, с актом ознакомлен(а), __________________________________
(подпись, Ф.И.О. лиц в отношении, которых составлен акт)