Управление в здравоохранении через делегирование полномочий

Основы управления здравоохранением
ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
В настоящее время одно из важнейших направлений реформирования здравоохранения - это формирование новой системы управления. В последние годы в лексиконе и профессиональной деятельности появился термин «менеджмент» - рациональное управление современным производством для достижения его высокой эффективности и оптимального использования ресурсов. Другими словами, менеджмент - это вид деятельности по эффективному использованию материально-технических, финансовых, кадровых и других ресурсов в решении поставленных задач.
Возникает вопрос: можно ли считать перевод английского слова «management» и русский термин «управление» равнозначными понятиями? Строго говоря, «управление» - понятие более общее, базирующееся на теории и методологии решения проблем. «Менеджмент» - понятие более узкое, которое включает в себя совокупность организационно-правовых, экономических и других механизмов решения этих проблем на основе разработанной теории управления. Именно поэтому не следует отказываться от привычного «руководитель» в угоду американизированному «менеджер», в то же время не следует и противопоставлять эти понятия друг другу. Очевидно, термин «менеджмент» целесообразно использовать как комплексную технологию управления современными организациями здравоохранения (независимо от форм собственности) и работающим в них персоналом, а термин «управление» - применительно к системам здравоохранения на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
Управление - это функция организованных систем различной природы (биологических, социальных, информационных и других), обеспечивающая сохранение их определенной структуры, поддержание режима деятельности, реализацию их целей и программ.
Управление представляет собой многогранный и системный вид человеческой деятельности, что и определяет наличие в нем многих функций, представленных на рис. 6.1.

Рис. 6.1. Функции управления в здравоохранении
В системе управления обязательно присутствуют два звена: управляющее и управляемое. Тех, кто управляет, принято называть субъектами управления, а то, чем управляют, - объектами управления. Таким образом, субъект управления - это управляющее звено в системе управления, осуществляющее целенаправленное воздействие на объект управления, а объект управления - управляемое звено системы управления, воспринимающее управляющее воздействие со стороны субъекта управления.
Объектом управления в здравоохранении могут быть системы здравоохранения России, субъектов РФ, муниципальных образований, организации здравоохранения и их структурные подразделения, медицинский персонал и др. В системе управления здравоохранением субъект управления одновременно может являться и управляющим, и управляемым звеном, например орган управления здравоохранением субъекта РФ по отношению к органу управления здравоохранением муниципального образования или отдельных организаций здравоохранения является субъектом управления, в то же время по отношению к Министерству здравоохранения и социального развития РФ выступает в роли объекта управления.
Знание основ управления необходимо, прежде всего, для средних медицинских работников руководящего звена в системе здравоохранения.
ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ
Управление организацией здравоохранения - это сложный процесс, основанный на выборе оптимальных решений, с постоянным учетом как внутренних проблем организации, так и меняющейся экономической и политической ситуации, поэтому для оптимального управления необходимо опираться на следующие основные принципы управления:
• принцип целенаправленности;
• принцип правовой защищенности управленческого решения;
• принцип оптимизации управления;
• принцип достаточности в централизации и децентрализации управления;
• принцип единоначалия;
• принцип делегирования полномочий.
Принцип целенаправленности
В управлении этот принцип главенствующий, поскольку аккумулирует в себе все составляющие процесса управления.
Прежде чем приступить к какому-либо действию, направленному на достижение каких-либо результатов, руководитель (главный врач, главная медицинская сестра и другие) ставит перед собой цель.
Выделяют следующие виды целей в управлении системами и отдельными организациями здравоохранения:
• в зависимости от уровня управления: стратегические, тактические, оперативные;
• по характеру решаемых задач: промежуточные, конечные;
• по содержанию: медико-организационные, финансово-экономические, медико-технологические и др.
Формулировка цели должна отвечать конкретным требованиям. Она должна быть своевременной и необходимой, реальной и достижимой, конкретной и согласованной с другими целями, иметь количественную или качественную оценку. Таким образом, один из важнейших принципов управления можно сформулировать предельно коротко и четко: каждое действие должно иметь ясную и определенную цель.
Принцип правовой защищенности управленческого решения
Управленческая деятельность в здравоохранении, особенно в условиях рыночной экономики, всегда сопряжена с определенным риском. Принцип правовой защищенности управленческого решения требует от руководителя органа управления или отдельной организации здравоохранения знаний и соблюдения законодательства в технологии разработки и реализации управленческих решений. Соблюдение законодательства в процессе разработки и реализации управленческого решения служит не только проявлением правовой культуры руководителя, но и определенной гарантией успеха в достижении намеченных целей.
Принцип оптимизации управления
В процессе управления любой управляемый объект развивается, совершенствуется. В нем возрастает упорядоченность отдельных структурных элементов, оптимизируется структурная организация в целом. Проводимые реформы здравоохранения в первую очередь должны касаться оптимизации системы управления отраслью на федеральном, региональном и муниципальном уровнях.
Принцип достаточности в централизации и децентрализации управления
Централизация и децентрализация власти, по сути дела, два взаимосвязанных процесса, предусматривающих концентрацию власти и ее распределение, централизованное управление и самоуправление. Баланс, который устанавливается между ними, очень динамичен и может быть нарушен в ту или иную сторону, но чаще в пользу централизованной власти. Централизация функции управления должна гибко сочетаться с децентрализацией и создавать необходимые условия для нижестоящих звеньев в системе управления здравоохранением, позволяющие им эффективно выполнять возложенные на них обязанности.
Централизация управления имеет несомненные преимущества при решении глобальных, стратегических задач, а также в случаях возникновения чрезвычайных, экстремальных ситуаций (война, стихийные бедствия, техногенные катастрофы, которые сопровождаются большими санитарными потерями). Децентрализация управления характеризуется передачей на нижние иерархические уровни управления функций, которые прежде были закреплены за звеньями управления более высоких уровней или входили в компетенцию вышестоящих органов. Эта форма управления освобождает исполнителей от ненужной опеки, стимулирует инициативу, раскрывает потенциальные возможности личности.
Децентрализация оправдана, если на низших уровнях управленческой иерархии принимаются обоснованные и результативные тактические решения, которые не противоречат стратегическим решениям, принимаемым на высшем уровне управления. Другими словами,
при наличии продуманной стратегии развития здравоохранения на федеральном уровне органам управления здравоохранением субъектов РФ можно передать больше прав, а соответственно, и обязанностей. Аналогично, разработка эффективной политики охраны здоровья населения на уровне субъекта РФ позволит делегировать многие полномочия по ее реализации органам управления здравоохранением муниципальных образований. Децентрализация ряда управленческих функций оправдана и при территориальной разобщенности структурных подразделений крупных, многопрофильных организаций здравоохранения.
Принцип единоначалия
Означает предоставление руководителю органа управления или организации здравоохранения широких полномочий для выполнения его функций, с установлением персональной ответственности за результаты работы. Этот принцип, как правило, оправдан и реализуется в системе управления с высоким уровнем централизации власти. Во многом эффективная реализация этого принципа зависит от авторитета руководителя.
Принцип делегирования полномочий
В самом названии этого принципа заключен его главный смысл: передача руководителем части своих функций подчиненным без активного вмешательства в их действия. В итоге руководитель получает возможность освободиться от текущих дел и сконцентрировать свой интеллектуальный и организаторский потенциал на решении задач более сложного уровня управления. Одновременно реализация этого принципа предоставляет большие возможности для повышения квалификации сотрудников, способствует мотивации их труда, проявлению инициативы и самостоятельности. Делегирование полномочий целесообразно и в том случае, когда руководитель готовит на свое место преемника.
В реализации этого принципа есть и такой аспект, как организация контроля над работой подчиненных, которым делегированы дополнительные полномочия: мелочная опека ничего не дает, а отсутствие контроля может сделать ситуацию неуправляемой. Решение проблемы - в эффективных формах обратной связи руководителя с подчиненными, возможности свободного обмена информацией, наличии доверительных отношений и здорового психологического климата в коллективе.
Переход от командно-административных к социально-психологическим и экономико-математическим методам управления с соблюдением вышеперечисленных принципов возможен только эволюционным путем. Однако, прежде всего, должны произойти изменения в сознании самих руководителей. В итоге должен сформироваться новый тип руководителя-менеджера, нацеленного на достижение главного результата в своей управленческой деятельности - повышение доступности и качества медицинской помощи населению.
СТИЛИ УПРАВЛЕНИЯ
С личностью руководителя во многом связан стиль управления как индивидуальный способ осуществления управленческой деятельности. Стиль управления во многом формируется под влиянием сложившихся отношений между руководителем и коллективом в процессе принятия и реализации управленческих решений.
Наиболее распространены следующие стили управления:
• авторитарный;
• либеральный;
• демократический;
• динамичный.
Авторитарный - это стиль руководства, абсолютизирующий власть в одних руках. Он предполагает полное отрицание коллегиальности в принятии решений. Авторитарный стиль руководства в повседневной деятельности не следует смешивать с административно-авторитарным стилем, эффективно используемым в экстремальных ситуациях. Для авторитарного стиля управления характерно преувеличение роли административно-командных форм руководства, централизация власти, единоличное принятие управленческих решений. Руководители такого стиля ориентируются, прежде всего, на дисциплину и жесткий контроль над деятельностью подчиненных, который основан преимущественно на силе власти (власти принуждения). Инициатива подчиненных не одобряется, не стимулируется и даже, в отдельных случаях, подавляется. Исключительное право на новые идеи, оценку результатов имеет только руководитель. Руководитель авторитарного стиля нередко резок, прямолинеен, властолюбив, подозрителен, болезненно реагирует на критику. Иногда под этой маской скрывается его некомпетентность и профессиональная несостоятельность.
Либеральный стиль управления еще называют анархическим, попустительствующим. Руководитель такого стиля стоит как бы в стороне от своего коллектива. Для него характерны минимальное вмешательство в работу подчиненных и коллектива в целом, низкий уровень требовательности как к сотрудникам, так и к себе. Он предпочитает нейтральные методы воздействия на подчиненных, чья инициатива хотя и не подавляется, но активно не поощряется. В такой ситуации властью, как правило, пользуются неформальные лидеры.
Для демократического стиля характерны децентрализация управления, коллегиальное принятие решений, инициатива подчиненных поддерживается и активно поощряется. Во взаимоотношениях руководителя с подчиненными отмечаются тактичность, выдержка, доброжелательность.
В современных условиях оптимальным для руководителя признан, по сути дела, совершенно новый стиль управления - динамичный. Такой стиль руководства отличается наличием четкой позиции по любым вопросам, творческого подхода к решению проблем, готовностью идти в разумных пределах на риск, деловитостью и предприимчивостью, непримиримостью к недостаткам, чуткое и внимательное отношение к людям, отсутствие субъективизма и формализма, опорой на коллективное мнение в решении поставленных задач.
Безусловно, представленное разделение руководителей по стилю их управления довольно условно, так как у одного и того же руководителя зачастую можно наблюдать одновременно черты, характерные для разных стилей руководства.
МЕТОДЫ УПРАВЛЕНИЯ
Методы управления - это способы и приемы воздействия руководителя организации здравоохранения или его подразделения на коллектив для более эффективного использования имеющихся ресурсов в целях решения поставленных перед ним задач. Различают следующие методы управления здравоохранением:
• организационно-распорядительные;
• экономико-математические;
• социально-психологические;
• общественные или коллективные.
Организационно-распорядительные методы управления позволяют, прежде всего, компенсировать просчеты в планировании, оператив-
но реагировать на изменяющуюся ситуацию и, внося коррективы, выводить объект управления на новые параметры путем директив, приказов, указаний, распоряжений, резолюций, предписаний и т.д. Этими методами достаточно эффективно можно обеспечивать взаимодействие между отдельными структурными элементами системы или организации здравоохранения.
В настоящее время в управлении здравоохранением все большую распространенность приобретают экономико-математические методы управления, которые включают в себя экономический анализ деятельности организации здравоохранения, методы планирования и прогнозирования, статистического анализа. Особое значение имеют методы экономического стимулирования, которые позволяют материально заинтересовать работников здравоохранения, создать мотивацию для оказания высококвалифицированной, качественной медицинской помощи.
Социально-психологические методы управления можно рассматривать как совокупность средств воздействия на коллектив, на происходящие в коллективе процессы в целом и на отдельных работников в частности. Это умение мотивировать работника к эффективному труду, партнерским отношениям, создание благоприятного психологического климата в коллективе. Именно поэтому в задачи руководителя органа управления, организации здравоохранения, отдельных подразделений входит формирование психологически совместимых, профессионально зрелых и экономически эффективно работающих коллективов.
Общественные или коллективные методы управления подразумевают демократизацию управления, то есть расширение участия работников в выполнении управленческих функций. При этом используются такие коллективные организационные структуры, как коллегии, медицинские Советы, Советы медицинских сестер, советы трудовых коллективов, которые создаются при руководителе организации здравоохранения в качестве совещательного органа. Как правило, в состав этих совещательных органов включаются заместители главного врача, главные (старшие) медицинские сестры, руководители общественных организаций, специалисты, пользующиеся наибольшим авторитетом в коллективе. Надо отметить, что решения коллегии или совета не имеют юридической силы, но на их основании руководитель организации здравоохранения может издать приказ, закрепляя юридически эти решения.
ТЕХНОЛОГИЯ ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ
Важнейшее звено в системе управления - разработка и реализация управленческого решения.
Управленческое решение - это директивный акт целенаправленного воздействия на объект управления, основанный на анализе достоверных данных и содержащий алгоритм достижения цели. Управленческое решение принимается руководителем (лицом, ответственным за принятие управленческого решения) на основе анализа существующей ситуации путем выбора оптимального (из множества альтернативных вариантов) решения для достижения поставленной цели. Управленческое решение принимается руководителем в пределах предоставленных ему полномочий с учетом действующего законодательства.
Управленческие решения классифицируются по следующим признакам:
• по времени реализации решения (стратегические, тактические, оперативные, рутинные);
• по степени участия коллектива, отдельных специалистов (индивидуальные, коллегиальные);
• по содержанию управленческого процесса (медико-организационные, административно-хозяйственные, санитарно-профилактические и др.);
• по стилю и характерологическим особенностям руководителя (интуитивные, импульсивные, инертные, рискованные, осторожные и др.).
Технология принятия управленческого решения представляет собой замкнутый управленческий цикл (рис. 6.2).
Управленческое решение должно отвечать следующим требованиям:
• целевая направленность (полное соответствие поставленным целям и задачам);
• обоснованность (необходимость принятия этого решения, а не другого);
• адресность (по исполнителям);

Рис. 6.2. Технология принятия управленческого решения
• непротиворечивость (согласованность с предыдущими решениями);
• легитимность (соответствие правовым актам и нормативным документам);
• эффективность (достижение максимальных результатов с минимальными затратами);
• конкретность во времени, в пространстве и своевременность (принятие именно в тот момент, когда реализация решения может привести к желаемому результату).
Управленческие решения могут быть оформлены письменно в форме документов, на электронных носителях либо переданы вербальным путем (например, устные распоряжения).
Принятое управленческое решение является директивным актом, обязательным для исполнения. Оно может приниматься в форме законов, постановлений, приказов, распоряжений, рекомендаций и др.