Карта индивидуально-профилактической работы с несовершеннолетним, состоящим на профилактическом учете

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
ФИО Число, месяц, год рождения Дата зачисления в МБОУ «СОШ № » Домашний адрес Состоит на учете в ОДН ММО МВД России
Дата постановки, причина Состоит на учете в КпДН и ЗП
Дата, причина Внутришкольный контроль Дата, причина, срок Номер телефона (при наличии) СОЦИАЛЬНАЯ КАРТА
Статус ребенка (категория семьи)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. матери, место работы, номер телефона
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. отца, место работы, номер телефона
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сведения о братьях, сестрах несовершеннолетнего
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
С кем дружит в школе
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
вне школы _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Характеристика особенностей межличностного общения учащегося
Какое положение занимает учащийся в коллективе?
(лидер, популярный, приятный, непопулярный, изолированный, отверженный)
Как относится учащийся к мнению коллектива, требованиям, критическим замечаниям?
(благожелательно, серьезно, болезненно, равнодушно, враждебно)
Стиль отношений со сверстниками
(спокойно-доброжелательный, агрессивный, неустойчивый, обособленный)
Пользуется ли авторитетом в коллективе?
(у большинства, в основном у мальчиков, только у девочек, у небольшой группы, не пользуется авторитетом)
Имеет ли друзей?
(только в своем классе, вне класса, и в классе и вне класса, сверстников, старше себя, младше себя, ни с кем не дружит)
В качестве кого участвует в школьных мероприятиях?
(инициатор, организатор, активный участник, пассивный исполнитель, дезорганизатор, не участвует)
Как выполняет общественные поручения?
(с удовольствием, хорошо, удовлетворительно, плохо, уклоняется от поручений)
С кем чаще всего бывают конфликты?
(с одноклассниками, учащимися других классов, учителями, родителями, родственниками)
УЧЕБНАЯ КАРТА
Учебная деятельность
Параметры
Мнение ученика Мнение учителя
Предметы, изучаемые с удовольствием
Предметы, вызывающие трудности
Предметы, которые хотел бы изучать дополнительно
Табель успеваемости учащегося
Предметы Оценки Всего пропусков Из них
I четв. II III IV По болезни Без причины
Пропуски: По болезни: Без причины: ЗАНЯТОСТЬ ВОСПИТАННИКА
Четверть Название кружка или секции Дни и время посещения Руководитель кружка или секции
I II III IV ЛИСТ ДОСТИЖЕНИЙ ВОСПИТАННИКА
Дата Участие в мероприятиях, конкурсах
Уровень достижений
ВЗЫСКАНИЯ ВОСПИТАННИКА
№ п/п Дата Кем наложено взыскание За что наложено взыскание Принятые меры
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
КЛАССНЫМ РУКОВОДИТЕЛЕМ
Ф.И.О. классного руководителя_________________________________________
Дата Мероприятия Отметка о проведении Подпись воспитанника
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
СОЦИАЛЬНЫМ ПЕДАГОГОМ
с несовершеннолетним__________________________________________________
№ п/п Дата Содержание работы Подпись ответственногоОРГАНИЗАЦИЯ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ РАБОТЫ
ПЕДАГОГОМ-ПСИХОЛОГОМ
с несовершеннолетним__________________________________________________
№ п/п Дата Содержание работы Подпись ответственногоХарактеристика несовершеннолетнего