Методическая разработка практического занятия по теме: Травмы конечностей. Травматический шок

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
БАЛАКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
для преподавателей
по теме:
« Травмы конечностей.
Травматический шок»
МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля
ПМ 02 Лечебная деятельность
Специальность Лечебное дело
Курс 3
Балаково
2015 г.
Тема: «Травмы конечностей. Травматический шок.
Методическая разработка практического занятия по МДК 02.02 Лечение пациентов хирургического профиля ПМ 02 Лечебная деятельность.
Автор: Преподаватель ГАПОУ СО «Балаковский медицинский колледж» Суетова Инна Петровна, Балаково, 2015 г., 36 страниц издания.
«Утверждено»
на заседании ЦМК клинических дисциплин 1
Протокол №__ от «__» ____ 201__ г.
Председатель ЦМК (Ф.И.О.) ____________________________________
(подпись председателя)
«Согласовано»
с методическим кабинетом колледжа
методист колледжа
(Ф.И.О.)____________________
(подпись методиста)
СОДЕРЖАНИЕ
Пояснительная записка ………………………………………….4
Технологическая карта доклинического занятия .......…………5
Теоретический материал по теме занятия………………………9
Практическая часть по теме занятия…………………………...21
Контрольно – оценочный материал……………………………23
Критерии оценок различных видов работ на занятии………...30
Список используемой литературы……………………………..31
Приложения ……………………………………………………..32
Пояснительная записка
Методическая разработка практического занятия составлена в соответствии с требованиями Федерального Государственного стандарта по специальности «Лечебное дело» и программой ПМ 02 «Лечебная деятельность» МДК 02.02 «Лечение пациентов хирургического профиля».
При изучении данной темы студенты узнают классификацию, клинику, диагностику травм конечностей и травматического шока, изучат алгоритм первой медицинской помощи при переломах конечностей и алгоритм наложения стандартных шин, познакомятся с принципами лечения травм конечностей.
Для успешного освоения темы необходимы фундаментальные знания, прежде всего диагностики в травматологии, анатомии и основ физиологии. Используются знания, полученные на других дисциплинах общепрофессионального цикла: «Основы латинского языка с медицинской терминологией», «Фармакология», «Психология». Не лишним являются знания основ сестринского дела.
Изучение МДК 02.02 «Лечение пациентов хирургического профиля» поможет в освоении других междисциплинарных курсов, изучаемых студентами на следующем году: МДК 03.01 «Дифференциальная диагностика и оказание неотложной помощи» УТ «неотложные состояния в хирургии и травматологии».
Для изучения данной темы предусмотрено 6 часов, что составляет 2 часа лекционного и 4 часа практического занятия. Внеаудиторная работа представлена в форме реферата на тему: «Особенности оказания доврачебной помощи при травматическом шоке»
2.Технологическая карта доклинического занятия
Учебные цели занятия:
знать:
1.Причины и классификацию травм конечностей.
2.Клиническую картину травм конечностей и травматического шока.
3.Первую медицинскую помощь при травмах конечностей и травматическом шоке.
4.Тактику ведения пациентов.
5.Принципы лечения травм конечностей.
уметь:
1.Диагностировать перелом.
2.Оказывать первую медицинскую помощь пострадавшему с переломом и травматическим шоком, используя подручные средства и стандартные шины.
Студенты должны овладеть профессиональными компетенциями:
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
Студенты должны овладеть общими компетенциями:
OK 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
OK 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
OK 14. Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).
Материальное обеспечение учебного занятия:
1. шины Крамера,
2.шины Дитерехса,
3.пневматические шины,
4.видеофильмы,
5.ситуационные задачи,
6.тестовые задания,
7.рентгеновские снимки.
Распределение рабочего времени на учебном занятии:
Содержание занятия Время Методические указания
1. Организация занятия 2 мин Уточнить готовность студентов к занятию, отметить отсутствующих студентов, уделить внимание внешнему виду, форме одежды студента.
2. Формулировка темы, ее мотивация 3 мин Сообщить тему занятия, особое внимание акцентировать на ее значимость, сообщить план занятия.
3. Определение целей занятия 5 мин Сообщить цели занятия и основные задачи, которые ставятся при изучении данной темы.
4. Контроль исходного уровня знаний 15 мин Фронтальный опрос студентов.
5. Проверка выполнения внеаудиторной самостоятельной работы 5 мин Реферативное сообщение по теме: «Особенности оказания доврачебной помощи при травматическом шоке»
6. Вводный инструктаж 30 мин Сообщить теоретический материал, ознакомить с картой самостоятельной работы, инструктировать по работе с ней.
7. Самостоятельная работа (расписать по этапам) 90 мин Выполнить поэтапно.
А) Изучить теоретический материал по теме 10 мин При изучении теоретического материала использовать методическое пособие или учебное пособие.
Б) Составить конспект 25 мин Сделать запись в дневниках.
В) Ответить на вопросы для самоконтроля 15 мин При ответах на вопросы использовать методическое пособие или учебное пособие:
1. Что называется переломом?
2. Классификацию переломов.
3. Основные симптомы перелома.
4.Оказание первой помощи больному с переломом
5. Общие принципы лечения переломов.

6. Правила наложения шины Дитерихса.
7. Правила наложения шины Крамера.
8. Что такое репозиция, ее виды?
9. Правила выполнения липкопластырного вытяжения.
10. Способы фиксации репонированных концов кости.
11. Общее лечение больных с переломами костей.
Г) Выполнение практического задания 40 мин Отрабатывают практический навык в соответствии с алгоритмом действия.
8.Контроль усвоенного уровня знаний 20 мин Демонстрация практического навыка, решение ситуационных задач, тестовый контроль.
9. Подведение итогов занятия. 7 мин Оценить деятельность каждого студента, отметить слабые стороны. Оценить достижение целей занятия. Выставить оценки в журнал.
10. Задание на дом. 3 мин Озвучить тему следующего занятия для подготовки домашнего задания, дать задание для выполнения внеаудиторной работы.
3.Теоретический материал по теме занятия
Общие принципы лечения переломов костей конечностей
Перелом кости - частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Классификация переломов представлена на схеме 1. Большое значение для клинической практики имеют следующие виды переломов:
1. Открытые - перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани.
2. Со смещением отломков (рис. 1), когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости.
3. Осложненные - когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома. Клиника и диагностика переломов костей конечностей
Основными симптомами перелома являются: 1) боль; 2) нарушение функции конечности; 3) деформация и укорочение конечности; 4) подвижность кости в. зоне травмы, 5) крепитация.
ВРОЖДЕННЫЕ
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ
ПРИОБРЕТЕННЫЕ
ТРАВМАТИЧЕСКИЕ
ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ
ЗАКРЫТЫЕ
ОТКРЫТЫЕ
ПОЛНЫЕ
НЕПОЛНЫЕ
Поперечные
Продольные
Комбинированные
Осложненные
Простые
Косые
Винтообразные
ОскольчатыеЭпифизарныеМетафизарныеДиафизарныеБез смещения
Со смещением
Под углом
Боковым
По длине
По периферии
Схема 1
Классификация переломов
Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании осевой нагрузки на кость.
г
в
б
а
Рис. 1. Различные виды смещения отломков при переломе костей
(схема):
а – по оси; б – боковое; в – по периферии; г – по длине
Нарушение функции конечности - не всегда типичный симптом перелома.
Деформация конечности в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличие перелома кости.
Подвижность кости в зоне травмы - абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие этого признака не означает, что перелома нет. Чаще всего этот признак встречается при диафизарных переломах.
Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.
Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.
Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, отмечаются явления жировой эмболии (в моче - нейтральный жир).
Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела - осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра следует обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующие изменения со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и пр., а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.
д
г
в
б
а
Рис. 2. Измерение длины плеча (а), предплечья (б),
всей нижней конечности (в), бедра (г) и голени (д)
Осмотр конечностей при травме надо сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков (рис.2).
Ощупывание зоны предполагаемого перелома необходимо производить с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.
Рентгенограмма кости должна быть выполнена в двух проекциях – переднезадней (прямой) и боковой. Выполняя рентгенограмму, следует захватить всю кость, а при переломе одной из костей голени или предплечья на снимке должны быть видны обе кости на всем протяжении, поскольку при определенном механизме травмы одна кость может быть сломана в верхней трети, тогда как другая - в нижней трети. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер (рис. 3).
Первая МЕДИЦИНСКАЯ помощь при переломах костей
При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия для его временной остановки (профилактика геморрагического шока).
Накладывается асептическая повязка (профилактика инфицирования раны).
Для обезболивания вводят подкожно 1мл 1% раствора морфина или 1 мл 2% раствора промедола (профилактика травматического шока).

Рис. 3. Рентгенограмма (прямая и боковая) при переломе в средней трети правого плеча.
Иммобилизация поврежденной части тела (предупреждение осложнений от смешения отломков костей и профилактике травматического шока).
При массивном кровопотере инфузионная терапия – полиглюкин, реополиглюкин.
Иммобилизация частей тела для транспортировки пострадавшего с переломом костей производится любым имеющимся под руками материалом (рис.4). Лучше всего для этого использовать специальные средства - транспортные шины (шины Крамера, Дитерихса, пневматические, транспортные складные шины (рис.5).д
в
г
б
а
Рис. 4. Иммобилизация конечности шиной из доски при переломе костей предплечья (а), костей голени (б), бедренной кости (в), валиком из одеяла при переломе костей голени (г), подвязыванием больной ноги к здоровой (д)


Рис.5 Транспортные складные шины
Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизируют оба сустава, в состав которых входит данная кость. А при переломе плеча и бедра – три сустава.
Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получила проволочная шина Крамера, все чаще используют транспортные складные шины.
Шина Дитерихса (рис.6) применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костыликом она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костыликом она упиралась в промежность. Обе половины шины в дистальном отделе соединяются поперечной дощечкой. Расстояние между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию (рис.6 б, в).
г
в
б
а
Рис. 6. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса при переломе бедренной кости:
а – общий вид шины; б – положение шины на конечности; в – вытягивание конечности по длине; г – иммобилизация в законченном виде

Лечение переломов костей конечностей имеет главную цель - восстановить анатомическую целостность и физиологическую функцию поврежденной кости. Для выполнения этой задачи необходимо правильное стояние костных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и создание условий для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома.
Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить - репонировать костные отломки.
Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).
Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом (рис.7) или с помощью специального аппарата (рис.8)) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения).
Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время обезболивание зоны перелома осуществляется с помощью местной анестезии. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2% раствора новокаина.
Техника местной анестезии: сначала в предполагаемое место перелома вводят 2 мл 2% раствора новокаина и обратным движением поршня убеждаются, что игла находится в гематоме (в шприце появляется кровь). Убедившись, что игла попала в зону перелома, вводят остальные 18 мл этого раствора новокаина.

Рис. 7. Ручная репозиция при переломе лучевой
кости в типичном месте

Рис. 8. Репозиция при переломе костей предплечья:
а – ручная; б – аппаратом Соколовского
В тех случаях, когда одномоментная репозиция не удается, приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного или кожного липкопластырного вытяжения.
Техника скелетного вытяжения заключается в следующем. Под местным обезболиванием с помощью специальной дрели спица проводится через кость (рис.9) и к ней прикрепляется скоба (рис.10). Кожные раны в месте проведения спицы обрабатываются раствором антисептика и закрываются асептической повязкой. После этого больной перевозится в палату, где укладывается на функциональную кровать, на которую помещается специальная шина Беллера для придания конечности физиологического положения (рис.11). Нижний конец кровати поднимают на 25-30 см, чтобы тело больного служило противотягой для груза, прикрепленного к скобе.
Рис. 9. Анатомические точки приложения тяги при скелетном вытяжении:
1 -мыщелки бедра; 2 -бугристость большеберцовой
кости; 3 -нижняя треть голени; 4 -пяточная кость;
5 -локтевой отросток; 6 - большой вертел
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Рис. 10. Конструкция для скелетного вытяжения:
1 – спица; 2 – скоба; 3 – крючок для передачи тяги; 4 – напрягающий ключ;
5 – фиксирующий ключ


Рис.11. Скелетное вытяжение за пяточную кость
Для лейкопластырного вытяжения используют пластырь или кожный клей «клеол» с фланелевыми бинтами. Техника лейкопластырного вытяжения заключается в следующем. Кожу перед фиксацией к ней лент пластыря протирают спиртом. Пластырь в виде длинных полос шириной 6-8 см накладывается на всю область конечности, начиная от внутренней ее поверхности, перекидывается в области сустава в виде петли и заканчивается на наружной поверхности конечности (рис. 12). Сверху полосы липкого пластыря укрепляются более узкими полосками липкого пластыря, расположенными в поперечном направлении. В образованную петлю вставляют дощечку в виде распорки с отверстием в центре. Поверх наложенных полос липкого пластыря конечность бинтуют мягким бинтом. К дощечке прикрепляют груз.


Рис.13. Лейкопластырное вытяжение
Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами (рис.13).
б
а
Рис. 13. Фиксация костных отломков различными
металлическими фиксаторами:
а – проволокой; б – металлическими пластинками и шурупами
Она выполняется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (попадание волокон мышц между концами сломанной кости - интерпозиция). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток) и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжении может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.
В последние годы при лечении переломов широкое распространение получили аппараты для внеочагового репонирования и фиксации переломов (аппараты Илизарова (рис.14), Гудушаури, Волкова - Оганесяна и др.) .

Рис.14. Аппарат ИлизароваФиксация отломков. После того как отломки поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение - консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции, выполненной скелетным вытяжением) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции) (рис.15, 16,17).
Рис.15.Стержни для внутрикостного остеосинтеза: а) штифт-штопор Сиваша; б) штифт ЦИТО; в) штифт Дуброва; г) четырехгранный штифт.
lefttop
Рис.16. Остеосинтез костей предплечья пластинами.
Рис.17. Стержень для остеосинтеза бедренной кости.
Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операции инфекцией приводит к развитию остеомиелита.
Общее лечение переломов носит общеукрепляющий характер: покой, тщательный уход за поврежденной конечностью, антибиотиковая профилактика, полноценное питание, витаминотерапия, введение препаратов кальция, профилактика осложнений. Большое внимание должно быть уделено лечебной физкультуре.
4.Алгоритмы практических манипуляций
Наложение транспортной шины Крамера на верхнюю конечность.
Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности. При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.
Алгоритм наложения шины Крамера на верхнюю конечность
Цель: создание неподвижности и фиксация поврежденной верхней конечности, профилактика шока.
Показания: обширные ушибы, растяжения, вывихи, переломы, ожоги, отморожения верхней конечностей.
№/пДействия Обоснование
1 Моделирование шины по форме той части тела, куда шина будет наложена. Моделировать шину по здоровой конечности либо по себе
2 Измерить расстояние от кончиков пальцев до локтевого сустава. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее под прямым углом. При повреждении плечевого сустава, плечевой кости, локтевого сустава шину накладывают от пястно – фалангового сочленения до надплечья здоровой стороны (приложение 1).
3 Измерить расстояние от локтевого сгиба к плечевому суставу. Согнуть шину в месте предполагаемого плечевого сустава под тупым углом (115 градусов). 4 Примерить шину к здоровой конечности, внести соответствующие исправления. Для обеспечения плотного прилежания конечности
5 Вложить в подмышечную впадину валик. Для придания среднефизиологического положения конечности
6 Уложить на подготовленную шину кисть и предплечье. Иммобилизация конечности.
7 Кисть уложить на шине в положении между пронацией и супинацией. Для придания среднефизиологического положения конечности
8 Прибинтовать шину к конечности от периферии к центру. Конечность подвесить на косынку. Иммобилизация конечности.
Примечание: При повреждении предплечья шину накладывают от основания пальцев до верхней трети плеча (приложение 2). При повреждении кисти и лучезапястного сустава шину накладывают от пальцев до локтевого сустава, кисти придают полусогнутое положение, в ладонь кладут валик (приложение 3).
Последовательность действий при травмах нижних конечностей:
1. Уложить пациента на спину, успокоить.
2. Объяснить ход предстоящей манипуляции.
3. Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома.
4. Выбрать шину необходимой длины.
5. Приложить шину к стопе здоровой конечности от пальцев до пятки.
6.Согнуть в области пятки под прямым углом.
7.Уложить ногу на подготовленную шину.
При повреждении костей стопы и лодыжек голени шину накладывают по задней поверхности голени от кончиков пальцев до коленного сустава. Фиксируют бинтовой повязкой.
При повреждении голени иммобилизация проводится при помощи трех лестничных шин.
- 1- по задней поверхности с фиксацией стопы под прямым углом от пальцев до средней трети бедра.
- 2 – по наружной поверхности голени от наружного края стопы .- 3 – по внутренней поверхности голени от внутреннего края стопы.
При повреждении коленного сустава, бедра и тазобедренного сустава иммобилизация проводится при помощи трех лестничных шин (приложение 4).
- 1 – по задней поверхности с фиксацией стопы под прямым углом от пальцев до ягодичной складки.
- 2 - по наружной поверхности голени от наружного края стопы .- 3 – по внутренней поверхности голени от внутреннего края стопы.
5.Контрольно – оценочный материал
Фронтальный опрос
Что называется переломом?
Причины, механизм травмы переломом конечностей.
Диагностика переломов.
Основные симптомы перелома.
Первая медицинская и доврачебная помощь при переломах.
Осложнения переломов.
Принципы лечения переломов конечностей.
Клиническая картина травматического шока.
Первая медицинская и доврачебная помощь при травматическом шоке.
Ситуационные задачи
Задача 1
В условиях гололеда женщина 72 лет поскользнулась и упала на вытянутую правую руку, опершись кистью на лед. Одновременно почувствовала сильную боль в области нижней трети правого предплечья на стороне I пальца, ближе к лучезапястному суставу. Подвесив руку на косынке, больная обратилась к фельдшеру сельского здравпункта, где ее принял фельдшер с большим опытом самостоятельной работы.
Объективно: состояние больной удовлетворительное, жалуется на локальную боль в нижней трети правого предплечья, где имеется “штыкообразная” деформация в проекции лучевой кости. Легкое поколачивание по I пальцу и пальпация нижней трети предплечья усиливают боль и на месте деформации имеется вероятность патологической подвижности. За время осмотра у больной появился отек тыла кисти, кисть отклонена в сторону большого пальца.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации предплечья.
Эталон ответа:
1. Диагноз: закрытый перелом правой лучевой кости в “типичном месте” (не исключается смещение отломков — “штыкообразная” деформация предплечья).
Основным механизмом возникновения данного перелома является падение на вытянутую руку с разогнутой кистью. Данные объективного исследования: отек тыла кисти и в области лучезапястного сустава, “штыкообразная” деформация, отклонение кисти в сторону большого пальца, локальная боль, резкое ограничение и болезненность движений в суставе, вероятность патологической подвижности (по мнению фельдшера) являются достаточными проявлениями предполагаемого диагноза.
2. Алгоритм неотложной медицинской помощи:
а) введение анальгетика (50% раствора анальгина 2 мл в/м);
б) местное обезболивание раствором новокаина 1-2% раствора 20-10 мл;
в) при необходимости, учитывая возраст пострадавшей, сердечно-сосудистые препараты (раствор кордиамина 2 мл, корвалол, валокардин);
г) транспортная иммобилизация конечности;
д) транспортировка в положении сидя в травматологический пункт,
участковую больницу или ЦРБ (в зависимости от местных условий).
3.Техника транспортной иммобилизации при переломе лучевой кости в “типичном” месте проводится согласно алгоритму.
Задача 2
В ФАП обратилась девочка 15 лет – ученица рядом расположенной школы. При падении на уроке физкультуры ударилась правым плечом о металлическую перекладину, появилась сильная боль в правой руке.
При осмотре: старается прижать поврежденную руку к туловищу. В средней трети правого плеча припухлость, деформация, при пальпации резкая локальная болезненность и крепитация костных отломков, патологическая подвижность в месте травмы.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику транспортной иммобилизации верхней
конечности, применительно к данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Диагноз: Закрытый перелом правого плеча в средней трети.
Ставится на основании данных:
а) анамнеза и жалоб: травма правого плеча и возникшая сильная боль;
б) объективного исследования: вынужденное положение конечности,
деформация, локальная болезненность, крепитация и патологическая
подвижность в месте травмы.
Точный диагноз может быть поставлен в ЛПУ только после выполнения Ro.- графии.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи:
а) оценить состояние с целью выявления нарушений гемодинамики (ранняя диагностика травматического шока);
б) осуществить обезболивание введением одного из препаратов: трамал, баралгин, максиган, спазган (профилактика болевого шока);
в) осуществить транспортную иммобилизацию с целью создания покоя поврежденной конечности, профилактики смещения костных отломков и дополнительной травматизации тканей.
г) приложить холод к месту повреждения (уменьшение боли и кровотечения);
д) вызвать скорую помощь для госпитализации в отделение неотложной травматологии;
ж) наблюдать за пациенткой до прибытия скорой помощи.
3. Манипуляция выполняется согласно алгоритму.
Задача 3
Хрупкую пожилую женщину сбило машиной. Подошедший мужчина поднял женщину за подмышки, и так внес в здание соседней школы. Больную уложили на медицинскую кушетку. Пострадавшую осмотрела школьный фельдшер.
Объективно: сознание ясное, беспокоят боли в левой голени, АД 90/60 мм рт.ст., пульс 100 в минуту. В области средней трети голени выраженная деформация, отчетливо видно поперечное смещение костей голени. Кожа цела, функция конечности отсутствует – движения невозможны, пульсация периферических артериальных сосудов отчетливая.
Задания:
Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
Составьте и аргументируйте алгоритм оказания неотложной помощи.
Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию с помощью
стандартных средств, применительно к данной ситуации.
Эталон ответа:
1. Диагноз: закрытый перелом обеих костей левой голени в диафизе, травматический шок первой степени.
Проверка наличия таких симптомов как локальная болезненность при пальпации, крепитация, патологическая подвижность в данном случае не требуется, так как имеется отчетливая деформация за счет смешения костных отломков и полное выпадение функции- диагноз перелома костей голени сомнений не вызывает.
2. Алгоритм оказания неотложной помощи.
а) введение анальгина и сердечных препаратов;
б) транспортная иммобилизация конечности;
в) вызов машины скорой медицинской помощи.
Введение анальгетиков и сердечных средств – противошоковые меры. Шины накладываются с трех сторон, с фиксацией коленного и голеностопного суставов. Фельдшер ведет наблюдение за больной до прибытия бригады скорой медицинской помощи.
3. Выполнение практической манипуляции согласно алгоритму.
Тестовые задания
Вариант 1
1.Абсолютным признаком перелома кости является:
А) боль;
Б) гиперемия;
В) крепитация;
Г) отек.
2. Для лечебной иммобилизации применяются:
А) стандартные шины, подручные средства;
Б) гипсовые повязки;
В) пневматические шины;
Г) аутоиммобилизация.
3.Признак, характерный только для перелома
А) кровоподтек
Б) припухлость
В) крепитация костных отломков
Г) нарушение функции конечности
4.Определить последовательность оказания помощи при открытом переломе костей1. наложить шину2. зафиксировать шину к конечности повязкой3. обеспечить обезболивание4. остановить кровотечение5. наложить асептическую повязку6. отмоделировать шину
А) 4,3,5,6,1,2;
Б) 3,4,6,5,1,2;
В) 5,3,6,4,2,1;
Г) 3,5,6,4,2,1.
5.При переломе костей предплечья шина накладывается;
А) от лучезапястного сустава до верхней трети плеча;
Б) от лучезапястного до локтевого сустава;
В) на место перелома;
Г) от кончиков пальцев до верхней трети плеча.
6.Цель функционального периода лечения перелома:
А) сопоставить отломки;
Б) срастить кости;
Б) восстановить функцию конечности;
Г) обездвижить конечность.
7.Достоверным признаком шока является:
А) падение систолического давления;
Б) потеря сознания;
В) кровотечение;
Г) бледность кожных покровов.
8.Состояние больного в эректильную фазу шока:
А) без особенностей;
Б) неподвижен, сознание отсутствует;
В) вялый, заторможенный;
Г) возбужден, мечется.
9.Интерпозиция – это:
А) образование ложного сустава;
Б) укорочение конечности;
В) ущемление мягких тканей между отломками;
Г) сопоставление фрагментов кости.
10. Причина травматического шока:
А) нарушение дыхания;
Б) интоксикация;
В) болевой фактор;
Г) психическая травма.
Вариант 2
1.В качестве одного из моментов лечения закрытых переломов костей является закрытая ручная репозиция. Это:
А) рентгенологическое исследование места перелома в двух проекциях;
Б) применение металлических спиц для фиксации костных отломков;
В) сопоставление костных отломков в правильное положение;
Г) наложение гипсовой повязки.
2. Последовательность оказания первой медицинской помощи при открытом переломе костей с артериальным кровотечением следующая:
А) обезболивание, остановка кровотечения, асептическая повязка на рану, иммобилизация;
Б) иммобилизация, остановка кровотечения, обезболивание, асептическая повязка;В) остановка кровотечения, наложение асептической повязки, обезболивание, иммобилизация;
Г) остановка кровотечения, иммобилизация, обезболивание, наложение асептической повязки.
3. У детей чаще встречаются переломы:
А) косые;
Б) компрессионные;
В) поперечные;
Г) по типу «зеленой веточки».
4.При переломе бедра необходимо фиксировать
А) тазобедренный сустав;
Б) тазобедренный и коленный суставы;
В) тазобедренный, голеностопный и коленный суставы;
Г) место перелома.
5.При сохраненной целостности кожи перелом считается:
А) проникающим;
Б) открытым;
В) закрытым;
Г) вколоченным.
6. Абсолютный признак перелома:
А) боль в месте перелома;
Б) патологическая подвижность;
В) отек в месте перелома;
Г) укорочение конечности.
7. Доврачебная помощь при переломе:
А) наложение гипсовой повязки;
Б) транспортная иммобилизация;
В) согревающие компрессы;
Г) репозиция.
8. Шина Дитерихса применяется при переломе:
А) предплечья;
Б) плеча;
В) бедра;
Г) ключицы.
9.Состояние больного в торпидную фазу шока:
А) без особенностей;
Б) неподвижен, сознание отсутствует;
В) вялый, заторможенный;
Г) возбужден, мечется.
10.Для профилактики травматического шока применяют следующие кровезаменители:
А) гемодез, полидез;
Б) полиглюкин, реополиглюкин;
В) аминокровин, гидролизин;
Г) маннит, маннитол.
Эталоны ответа тестовых заданий
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
В 1 в б в а г б а г в в
В 2 в в г в в б б в в б
6.Критерии оценок различных видов работ на занятии
1. Фронтальный опрос:
Полный безошибочный ответ – 5 баллов
Полный безошибочный ответ с незначительными неточностями – 4 балла
Основные моменты изложены, но ответ не исчерпывающий – 3 балла
Попытка ответа с явными ошибками – 2 балла
Нет попытки к ответу – 0 баллов
     
2.Самостоятельная работа парами:
Студент активно и верно работает в паре, внимателен и точен при отработке манипуляций и как эксперт – 5 баллов
Студент хорошо работает при отработке манипуляции и как эксперт, но допускает несущественные ошибки – 4 балла
Выполняя манипуляции и работая экспертом, студент совершает явные ошибки – 1 балл
Отсутствие попытки выполнить манипуляции и дать экспертную оценку работе товарища – 0 баллов
                                                         
3.Тестовый контроль (10 вопросов):
90 % правильных ответов – 5 баллов
80 % правильных ответов – 4 балла
70 % правильных ответов – 3 балла.
7.СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Основная литература:
Барыкина Н.В., Кабарухин А.Б. Практическое руководство по травматологии для фельдшеров: Учебное пособие., Ростов-на-Дону: Феникс- 2013
Рубинина Э.Д. Хирургия: Учебник. – М: Дашков и К- 2011
Дополнительная литература:
Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Хирургия для фельдшеров: Учебное пособие., Ростов-на-Дону: Феникс- 2013
Рубан Э.Д. хирургия: Учебник.- 3-е изд.- Ростов-на-Дону: Феникс- 2010
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Моделирование лестничной шины для транспортной иммобилизации при повреждениях плеча, плечевого и локтевого суставов


Приложение 2
Наложение лестничной шины при повреждении предплечья

Приложение 3
Транспортная иммобилизация при повреждениях лучезапястного сустава и кисти

Приложение 4
Транспортная иммобилизация лестничными шинами при повреждениях бедра, верхней трети голени, тазобедренного и коленного суставов