Анкета Общие сведения о семье

Общие сведения о семье.

1.Фамилия, имя, отчество ребенка ________________________________________________________________
2.Фамилия, имя, отчество родителей ребенка (или лиц, их заменяющих):
Мать__________________________________________________________
Отец__________________________________________________________
3.Состав семьи: полная семья, неполная (один из родителей в семье не проживает – развод), мать-одиночка, ребенок-инвалид, опекунство, ребенок-сирота.
_________________________________(_____________________________)
4.Количественный состав семьи: __________________________________,
детей в семье_______________, их возраст __________________________
5.Место работы родителей:
мать_________________________должность____________________________ телефон____________________________________________________
отец____________________________должность_________________________
телефон____________________________________________________
6.Получаете ли пособие (подчеркнуть):
-как малообеспеченные
-как многодетные
-по опеке
-по потере кормильца
-другое: _____________________________________________________
7.Жилищные условия: _______________________________________________
__________________________________________________________________
Имеет ли ученик постоянное место для занятий: _________________________
8.Какие качества характера проявляются у ребенка особенно ярко? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
9.Праворукий или леворукий ребенок? (подчеркнуть).
10.Кто из членов семьи является авторитетом для ребенка? __________________________________________________________________
11.Наказываете ли вы ребенка? Как? __________________________________________________________________
12.Что больше всего действует на него: ласка, просьба, требование, угроза, наказание и т.д. (подчеркнуть или дописать):____________________________
13.Как вы зовете ребенка дома? _______________________________________
14.Чем увлекается ваш ребенок? ______________________________________
15.Умеет ли ребенок читать: знает хорошо все буквы; буквы знает, но путает их; читает по складам; читает целыми словами (подчеркнуть).
16.Есть ли хронические заболевания у ребенка, какие? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
17.Чем вы можете помочь школе? _____________________________________
__________________________________________________________________
18.Домашний адрес, телефон: ________________________________________
__________________________________________________________________
19.Будет ли ребенок питаться в столовой_____________________________
20. Будет ли ребенок посещать ГПД?____________________
21. Стоит ли ребенок на диспансерном учете в МСЧ?________________
15