УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ (для студентов) ПМ.01. Диагностическая деятельность МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Специальность «Лечебное дело» 31.02.01 Тема: «Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания»

Министерство Здравоохранения Челябинской области
ГБПОУ «Саткинский медицинский техникум»

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ
(для студентов)
ПМ.01. Диагностическая деятельность
МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин
Специальность «Лечебное дело» 31.02.01
Тема: «Методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания»
г. Сатка2016
Рассмотрена Утверждаю
на заседании Зам. директора У. Р.
ЦМК лечебного дела Севостьянова И.А.
« ____»_________2016г. «____»_________2016г.





Составитель Крохина Т.В. преподаватель клинических дисциплин
ПМ. 01. Диагностическая деятельность
СОДЕЖДАНИЕ
Предисловие……………………………………………………………… 4
Глава 1 Основные методы исследования больного при заболевании органов дыхания 1.1Распросс больного……………………………………………………. 7
1.2 Клиническое исследование………………………………………….. 11
1.2.1 Наружное исследование…………………………………………… 11
1.2.2 Осмотр грудной клетки…………………………………………… 12
1.2.3 Пальпация грудной клетки………………………………………… 15
1.2.4 Перкуссия легких…………………………………………………… 18
1.2.5 Аускультация легких……………………………………………….. 23
Глава 2 Дополнительные методы исследования………………………. 32
Вопросы самоконтроля…………………………………………………... 33
Контрольные задания……………………………………………………. 34
Список используемых источников………………………………………. 35
ПРЕДИСЛОВИЕ
Одним из необходимых условий становления специалиста является непрерывность получения знаний и приобретения навыков как практической деятельности, так и клинического мышления. На начальных этапах освоения медицины это условие должно соблюдаться особенно тщательно. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней, еженедельные практические занятия и семинары обеспечивают достижения высокого качества обучения лишь при условии достаточной самостоятельной работы студентов во внеаудиторное время.
Данное учебное пособие выполнено с учетом современных требований методики, позволяет в наибольшей степени повысить эффективность самостоятельной работы студентов.
Настоящее пособие содержит план самостоятельной подготовки студентов и блок проверочных заданий для самоконтроля по пропедевтике внутренних болезней. В план самоподготовки входит перечень необходимых для изучения пропедевтики исходных знаний, полученных на предыдущих этапах обучения и основные вопросы, подлежащие самостоятельному изучению.
Цель: Ознакомление студентов с предметом и задачами дисциплины и методами субъективного и объективного обследования больного, так же дополнительных методов обследования.
Задачи:
– научить проведению расспроса, исследования верхних дыхательных путей, осмотра и пальпации грудной клетки и интерпретации выявленных симптомов при заболеваниях системы дыхания;
– освоить методику и технику сравнительной и топографической перкуссии легких; интерпретировать симптомы, выявляемые при перкуссии легких;
– научить студентов выявлять основные и побочные дыхательные шумы, оценивать их диагностическое значение;
– изучить дополнительные методы исследования в пульмонологии.
Методические указания:
Прежде чем приступить к изучению темы: «Исследование пациентов с заболеваниями органов дыхания», необходимо вспомнить из предмета «Анатомии» тему: «Органы дыхания», из дисциплины «Психология» тему «Психология общения с пациентом».
В соответствии с новыми образовательными стандартами после изучения материала студенты должны:
Студент должен знать:
Основные, дополнительные и общие жалобы при заболеваниях системы дыхания
Порядок сбора анамнеза (morbi, vitae).
Физикальные методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
Дополнительные методы исследования органов дыхания.
Студент должен уметь:
проводить расспрос, собирать и детализировать жалобы больного, характерные для заболеваний системы дыхания;
проводить наружное исследование, исследование верхних дыхательных путей, осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию грудной клетки;
излагать историю заболевания;
выявлять симптомы заболеваний системы дыхания при наружном исследовании, при перкуссии и аускультации легких, делать заключение;
назначать дополнительные методы исследования
Студент должен овладеть практическими навыками:
расспроса больного с заболеваниями системы дыхания;
физикального метода исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация)
Освоить следующие компетенции:
Код Наименование результата ПК. 2.1 Представлять информацию в понятном для пациента виде, объяснять ему суть вмешательств. +
ПК. 2.2 Осуществлять лечебно-диагностические вмешательства, взаимодействуя с участниками лечебного процесса. +
ПК. 2.3. Сотрудничать с взаимодействующими организациями и службами. +
ПК. 2.5 Соблюдать правила использования аппаратуры, оборудования и изделий медицинского назначения в ходе лечебно-диагностического процесса. +
ПК. 2.6 Вести утвержденную медицинскую документацию. +
ОК.1 Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес +
ОК.2 Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество +
ОК.3 Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность +
ОК.4 Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития. +
ОК.5 Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности +
ОК.6 Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями +
ОК.7 Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий +
ОК.8 Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации +
ОК.9 Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности +
ОК.10 Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия. +
ОК.11 Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку +
ОК.12 Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности +
ОК.13 Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей +
ГЛАВА 1 ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
1.1 РАССПРОС БОЛЬНОГО
Основные жалобы:
Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный защитный рефлекторный акт, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.
Разновидности кашля:
постоянный:
хронические бронхиты,
хронические ларингиты и трахеиты,
бронхогенный рак легкого или метастазы в лимфатические узлы средостения,
туберкулез,
застой в малом круге кровообращения,
прием некоторых лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ);
периодический:
по утрам у курильщиков, при хроническом бронхите (скопление мокроты в ночное время в бронхах или обострение заболевания),
по утрам и при укладывании в постель (острый бронхит),
в течение дня, но чаще усиливающийся к вечеру (пневмония),
ночной (увеличение лимфатических узлов средостения при туберкулезе),
приступообразный в течение суток (коклюш, бронхиальная астма, попадание инородного тела в воздухоносные пути),
в дренажном положении (абсцесс, бронхоэктатическая болезнь),
при вдыхании холодного воздуха, переохлаждении (бронхоспазм).
При сильном длительном кашле:
повышается внутригрудное давление,
затрудняется приток крови в грудную клетку,
расширяются шейные вены,
возникает отечность и цианоз лица и шеи,
могут быть кровоизлияния на лице, конъюнктивах (разрыв мелких вен),
повышается внутричерепное давление (рвота, кратковременная потеря сознания).
Варианты кашля по громкости:
громкий, лающий (коклюш, ларингит, сдавление трахеи загрудинным зобом или опухолью),
беззвучный (разрушение голосовых связок),
беззвучный и слабый (общая слабость при тяжелых заболеваниях),
легкое покашливание (если количество секрета в воздухоносных путях незначительно: бронхиты, туберкулез, застой в малом круге кровообращения).
Кашель может быть:
сухой:
бронхиальная астма (бронхоспазм, набухание слизистой оболочки бронхов, наличие вязкой мокроты);
пневмонии, бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, полости в легких, центральный рак легкого (вязкая мокрота, отсутствие мокроты);
опухоли или метастазы опухоли в средостение (сдавление главных бронхов лимфоузлами средостения);
раздражение мозговых оболочек, наружного слухового прохода, пищевода;
нарастающий сухой кашель характерен для бронхоспазма, опухоли легкого;
влажный (продуктивный):
свидетельствует о наличии в воздухоносных путях жидкой мокроты;
тембр продуктивного кашля обусловлен дополнительным звуком от перемещения мокроты в дыхательных путях.
Мокрота (sputum).
Свойства мокроты:
Количество:
до 200 мл (возможно при любом легочном заболевании);
более 200 мл (при наличии полости в легком и бронхоэктазах);
отхождение мокроты полным ртом (при прорыве абсцесса в бронх).
Консистенция (зависит от количества слизи), например:
густая, вязкая (бронхиальная астма);
жидкая (отек легких).
Характер:
слизистая (вирусные поражения системы дыхания, начало острой пневмонии или бронхита);
серозная (отек легких);
гнойная (прорыв абсцесса в бронх, опорожнение бронхоэктазов);
слизисто-гнойная (большинство воспалительных процессов в бронхах и легких);
серозно-гнойная (гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь);
Цвет:
желто-зеленый (гнойные процессы),
желто-канареечный (эозинофильные пневмонии),
черный (у шахтеров, кочегаров),
ржавая (крупозная пневмония),
малиновый, желеобразной консистенции (распадающийся рак легкого).
Запах:
обычно мокрота запаха не имеет,
зловонный, сладковатый, гнилостный (гангрена легкого, гнилостный бронхит, бронхоэктазы).
Примеси:
съеденной пищи (трахео-пищеводный свищ),
кусочков серо-черного цвета (вследствие распада при гангрене легкого).
Кровохаркание (haemoptysis) – появление крови до 50 мл/сут в виде прожилок или сгустков при разрушении сосудов или повышенной их проницаемости (бронхоэктатическая болезнь, бронхит, туберкулез, абсцесс легкого, пневмония, ОРВИ, рак легкого, травмы, митральные пороки сердца, тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, васкулиты, лечение антикоагулянтами).
Кровотечение (haemoptoe) – появление крови в количестве более 50 мл/сут. Более 200 мл/сут – массивное легочное кровотечение, требующее срочного хирургического вмешательства.
Таблица 1.
Признаки легочного кровотечения
Местные Общие
сопровождается кашлем
алый цвет крови
кровь пенистая
щелочная реакция крови холодная бледная кожа
снижение АД
тахикардия
Боли (dolor) возникают в результате раздражении болевых рецепторов, находящихся:
в плевральных оболочках,
в слизистой оболочке трахеи.
Плевральные боли: колющие, усиливаются при вдохе, глубоком дыхании, кашле, в положении на здоровом боку, при наклоне в здоровую сторону. Бывают при:
заболеваниях легких с вовлечением в патологический процесс плевры (крупозная пневмония, инфаркт-пневмония, туберкулез, рак легкого);
сухом плеврите (в течение всего заболевания);
экссудативном плеврите (в начале патологического процесса).
При диафрагмальном плеврите боли могут иррадиировать в живот.
При злокачественных опухолях плевры боли упорные, непрекращающиеся, мучительные, в ограниченном месте грудной клетки.
Для спонтанного пневмоторакса характерно внезапное появление интенсивной режущей боли на ограниченном участке грудной клетки.
При воспалении трахеи больные ощущают першение, заложенность, тяжесть за верхней частью грудины, усиливающиеся при кашле.
Одышка (dispnoe) – нарушение частоты, ритма и глубины дыхания. Сопровождается часто ощущением нехватки воздуха, чувством стеснения в груди, затруднением вдоха или выдоха.
Больные могут предъявлять жалобы на одышку при заболеваниях системы дыхания, сердечно-сосудистой системы, ожирении, выраженной анемии, интоксикации, поражении головного мозга.
При заболеваниях системы дыхания может быть одышка:
на вдохе (инспираторная) – связана с наличием препятствия в верхних дыхательных путях (инородное тело, опухоль);
на выдохе (экспираторная) – связана с сужением просвета мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, бронхит);
смешанная - связана с уменьшением дыхательной поверхности (пневмония, абсцесс, ателектаз легкого).
При резком сужении трахеи и крупного бронха затрудняется не только вдох, но и выдох (стридорозное дыхание).
В зависимости от выраженности поражения одышка может появляться при физической нагрузке или быть постоянной.
Приступ крайней степени одышки, когда все параметры дыхания (частота, ритм, глубина) нарушены в максимальной степени, называется удушьем (больные предъявляют жалобы на затруднение и вдоха, и выдоха).
Жалобы общего характера:
Снижение аппетита, головные боли, слабость, повышение температуры (вследствие интоксикации и гипоксии).
Похудание (туберкулез и рак легкого).
Боли в правом подреберье и отечность ног (хронические заболевания дыхательной системы, приводящие к развитию правожелудочковой недостаточности).
Особенности анамнеза
История заболевания. Начало развития легочного заболевания может быть:
постепенным (плеврит, туберкулез, опухоли);
внезапным (крупозная пневмония, спонтанный пневмоторакс).
При крупозной (пневмококковой) пневмонии озноб, лихорадка, недомогание, герпес появляются одновременно с основными признаками заболевания, а при вирусной – за несколько дней до начала пневмонии.
История жизни. Выявляют факторы риска:
курение;
работа с неорганической пылью (пневмокониозы);
алкоголизм;
непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, запахов;
постоянный контакт с органическими продуктами (прелое сено, сырое зерно и т.п.) может привести к экзогенному аллергическому альвеолиту («легкое фермера», «птицевода»).
1.2 КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

1.2.1. Наружное исследование
Общее состояние зависит от выраженности симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности.
Положение больного может быть активным, пассивным (при выраженной интоксикации, гипоксемической коме) и вынужденным:
ортопноэ (стоя или сидя с опорой руками о край кровати, стол, подоконник, со слегка наклоненной вперед верхней половиной туловища, что способствует участию мышц плечевого пояса и брюшного пресса в акте дыхания, большей экскурсии диафрагмы) характерно для приступа бронхиальной астмы;
положение больного на больном боку:
а) вследствие уменьшения болей при дыхании (сухой плеврит, опухоль плевры),
б) вследствие уменьшения одышки (экссудативный плеврит, пневмоторакс, пневмония, абсцесс легкого, рак легкого);
любое положение, препятствующее возникновению мучительного непродуктивного кашля (полость в легком или бронхоэктазы с наличием вязкой мокроты).
Сознание при заболеваниях системы дыхания чаще ясное, при выраженной дыхательной недостаточности и интоксикации может быть нарушенным.
Лицо больного:
при крупозной пневмонии (facies pneumonicus) герпетические высыпания под носом и вокруг рта (herpes labiales et nasalis), участие крыльев носа в акте дыхания, румянец, более выраженый на стороне поражения;
при туберкулезе (facies phtysicus) бледная окраска щек с ограниченным ярким румянцем наподобие пятен, заостренные черты лица, блеск глаз, длинные ресницы.
Осмотр шеи. Может быть выявлено набухание шейных вен (при обструкции мелких бронхов и выраженной эмфиземе легких). Особенно выраженное набухание вен наблюдается при приступе мучительного малопродуктивного кашля или приступе бронхиальной астмы (вследствие повышения внутригрудного давления, затрудняющего отток крови в правое предсердие).
Кожные покровы. Могут быть выявлены следующие изменения:
диффузный, центральный, теплый цианоз (любые легочные заболевания, сдавление трахеи и бронхов, попадание инородного тела), при потирании мочки уха цвет кожи не меняет (проба Хегглина);
звездчатые втянутые рубцы в подчелюстной и околоушной областях (туберкулез лимфоузлов).
Лимфатические узлы: увеличение шейных лимфоузлов (туберкулез).
Опорно-двигательный аппарат: концевые фаланги пальцев в виде «барабанных палочек», а ногти – в виде «часовых стекол» (при хронической гипоксии).
Система дыхания
Верхние дыхательные пути
Могут быть выявлены:
насморк (ринит);
болезненность в проекции придаточных пазух носа (гайморит, фронтит, этмоидит);
хриплый голос (ларингит, полипы гортани, опухоль гортани).
1.2.2. Осмотр грудной клетки
Статический осмотр (форма). Может быть выявлено:
более высокое положение ключицы и лопатки на одной стороне (вследствие рефлекторного спазма грудных мышц, как защитной реакции на раздражение болевых рецепторов париетальной плевры) при развитии туберкулезного процесса, крупозной пневмонии в верхней доле, сухого плеврита;
сглаживание надключичных ямок (за счет повышения уровня выстояния верхушек легких) при эмфиземе;
увеличение одной половины грудной клетки, сглаживание или выбухание межреберных промежутков на пораженной стороне, асимметричное расположение ключиц и лопаток (гидро- или пневмоторакс);
уменьшение объема одной половины грудной клетки, грудная клетка асимметричная, на пораженной стороне плечо опущено, межреберные промежутки сужены, наблюдается смещение сосков, лопаток (плеврофиброз, пневмосклероз, обтурационный ателектаз).
Физиологические формы грудной клетки:
нормостеническая,
астеническая,
гиперстеническая.
Патологические формы грудной клетки:
бочкообразная:
симметричная, находится как бы в положении максимального вдоха с горизонтально расположенными ребрами, увеличенными межреберными промежутками, высоко поднятыми плечами, короткой шеей (эмфизема легких);
паралитическая,
или доскообразная, напоминает астеническую, но выражена атрофия мышц, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок, лопатки расположены на разных уровнях (туберкулез легких, хронические заболевания плевры и легких с разрастанием в них соединительной ткани);
рахитическая:
выраженное увеличение передне-заднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины, переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон (у лиц, перенесших в детстве рахит);
воронкообразная:
выраженное воронкообразное вдавление в нижней части тела грудины и области мечевидного отростка; возникает как аномалия развития грудины или в результате длительной компрессии в детском возрасте (грудь сапожника);
ладьевидная: углубление грудины в верхней и средней части (сирингомиелия, костная дисплазия);
кифотическая: при искривлении позвоночника кзади (туберкулез позвоночника, травма);
лордотическая: при изгибе позвоночника вперед (туберкулез позвоночника, травма);
сколиотическая: при искривлении позвоночника в сторону (длительная неправильная осанка, туберкулез позвоночника).
Наибольшие изменения со стороны легких наблюдаются при кифосколиотической грудной клетке.
Динамический осмотр (функция).
Определяют:
Симметричность участия грудной клетки в акте дыхания:
а) дыхание симметрично (у здоровых людей, при бронхите, эмфиземе, бронхиальной астме);
б) отставание одной половины грудной клетки (плеврит, гидроторакс, пневмоторакс, массивные плевральные спайки, пневмония, односторонний пневмосклероз, абсцесс и опухоль легкого, травма, межреберная невралгия, миозит, опоясывающий лишай и др.).Соотношение вдоха и выдоха (у здорового человека вдох почти в два раза короче выдоха, при эмфиземе, обструктивном бронхите выдох удлиняется).
Тип дыхания:
а) брюшной, преимущественно за счет диафрагмы (молодые мужчины);
б) грудной (женщины);
в) смешанный (пожилой возраст, приступ бронхиальной астмы).
Частоту дыхания:
Учащение (tachipnoe):
а) физиологическое (физическое и нервно-психическое перенапряжение, обильный прием пищи);
б) патологическое (сужение просвета мелких бронхов при бронхите, бронхиальной астме; уменьшение дыхательной поверхности легких при пневмонии, туберкулезе, ателектазе, эмфиземе легких, отеке легких, тромбоэмболии легочной артерии; недостаточной глубине дыхания при сухом плеврите, остром миозите мышц грудной клетки, высоком стоянии диафрагмы и др.). При высокой лихорадке, резко выраженной анемии дыхание становится частым и глубоким.
Урежение дыхания (bradipnoe):
а) физиологическое (во время сна);б) патологическое:
при угнетении дыхательного центра (повышение внутричерепного давления при опухоли мозга, менингите, нарушении мозгового кровообращения;
при токсическом воздействии (уремия, печеночная, диабетическая кома, отравления и острых инфекционные заболевания).
Редкое поверхностное дыхание встречается при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи.
Глубокое редкое шумное дыхание носит название «дыхание Куссмауля» и появляется при глубокой коме.Ритм дыхания.
Нарушение ритма возникает в результате поражения дыхательного центра. Если нарушение ритма повторяется в определенной последовательности, то такое дыхание называется периодическим. Виды периодического дыхания:
а) дыхание Биота – группы относительно равномерных дыхательных движений, отделенных друг от друга продолжительными паузами длительностью от нескольких секунд до полуминуты; паузы бывают или одинаковыми или разной продолжительности; иногда во время пауз больной теряет сознание (при опухолях головного мозга, менингите, диабетической коме, в агональном периоде);
б) дыхание Чейн-Стокса – периодически наступающее волнообразное нарастание глубины дыхательных движений после предшествующей паузы и дальнейшее постепенное уменьшением амплитуды дыхательных движений до следующей паузы; во время паузы больные нередко впадают в бессознательное состояние, затем приходят в себя при возобновлении дыхания (при уремии, нарушении мозгового кровообращения, менингите, опухолях головного мозга, отравлении морфием);
в) дыхание Грокка – напоминает дыхание Чейн-Стокса, однако вместо пауз отмечается слабое поверхностное дыхание;
г) ночное апное - остановка дыхания продолжается до 2-х минут; вследствие гипоксии головного мозга и сердца повышен риск внезапной смерти. Выделяют два типа ночного апное:
центральный (ведущим является нарушение центральной регуляции дыхания);
обструктивный (гипотония мышц мягкого неба, гиперплазия небных миндалин, аденоиды).
Синдром ночного апное считают выраженным и потенциально опасным при частоте более 5 приступов в час и длительностью более 10 секунд каждый.
1.2.3. Пальпация грудной клетки
Пальпацию проводят двумя руками, одновременно прикладывая их ладонной поверхностью на симметричные участки передней, боковой, задней поверхности грудной клетки.
Выявляют:
Болезненность:
односторонняя болезненность трапециевидной мышцы (симптом Штернберга) – при туберкулезе, крупозной верхнедолевой пневмонии, опухолевом поражении, особенно в верхних отделах плевры;
болезненность при надавливании между ножками кивательной мышцы в месте проекции диафрагмального нерва на стороне поражения – при диафрагмальном плеврите;
Ригидность (резистентность):
Сдавливают грудную клетку ладонями:
– в переднезаднем направлении, прикладывая руки вертикально в области тела грудины спереди и середины грудного отдела позвоночника сзади (между лопатками);
– с боков, прикладывая руки горизонтально по средним подмышечным линиям, на уровне VII - VII ребер.

повышение ригидности грудной клетки – наблюдается в пожилом возрасте, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, двухстороннем пневмотораксе;
снижение ригидности грудной клетки – при остеомаляции;
Изменения голосового дрожания:
Больной низким громким голосом произносит слова, содержащие звук «Р», например, «тридцать три». Ладони обеих рук или только правой руки накладывают на симметричные участки грудной клетки пациента. Порядок исследования.
– Передняя поверхность грудной клетки. Последовательно располагают руки горизонтально по среднеключичной линии в надключичных областях, I - III межреберных промежутках. Сравнивают дрожание с обеих сторон.
– Далее прикладывают руку только справа по межреберным промежуткам до уровня IV - V межреберных промежутков. При этом голосовое дрожание сравнивают на выше- и нижележащих участках грудной клетки.
– Боковая поверхность грудной клетки. Пациент располагает руки за головой. В глубине подмышечных впадин располагают кисти рук вертикально, затем горизонтально. Перемещают руки параллельно межреберным промежуткам по средней подмышечной линии вниз.

– Задняя поверхность грудной клетки. Пациент скрещивает руки на груди и опускает голову вниз. В надлопаточной области ладони располагают горизонтально, в межлопаточной – вертикально, ниже углов лопаток – по лопаточной линии вновь горизонтально.
Данные изменения голосового дрожания:
отсутствие (массивный гидро- или пневмоторакс, полный обтурационный ателектаз);
ослабление:
а) легочные причины (гидро- и пневмоторакс меньшей выраженности, неполная закупорка бронха, эмфизема легких);
б) внелегочные причины (чрезмерное развитие подкожно-жировой ткани, хорошо развитая мускулатура, отечность кожных покровов, слабость больного);
усиление:
а) легочные причины (уплотнение легочной ткани, полостной синдром);
б) внелегочные причины (тонкая грудная стенка);
Трение плевры – определяется пальпаторно в боковых отделах грудной клетки при наличии выраженной шероховатости плевральных листков (обезвоживание, грубые плевральные спайки).
1.2.4. Перкуссия легких
Диагностическое значение изменений перкуторного звука
Ясный легочныйперкуторный звук над легкими указывает на отсутствие выраженных изменений легочной паренхимы и определяется над нормальной легочной тканью. Однако его наличие не исключает воспалительных изменений слизистой бронхов, их сужения и других изменений бронхиального дерева.
Притупление или тупой перкуторный звук над легкими определяется при наличии:
уплотнения легочной ткани (долевая или очаговая пневмония, инфаркт легкого, обтурационный ателектаз);
жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс);
полости в легком, заполненной жидкостью;
облитерации плевральной полости (фиброторакс).
Коробочный перкуторный звук свидетельствует о наличии повышенной воздушности легких и уменьшении их эластичности (эмфизема).
Тимпанический звук выявляется при:
пневмотораксе;
наличии в легком большой полости, сообщающейся с бронхом (абсцесс, туберкулезная каверна).
Притупленно-тимпанический звук определяется:
в начальной стадии крупозной пневмонии;
при наличии частично заполненной полости в легком, сообщающейся с бронхом;
при неполном обтурационном ателектазе;
над компрессионным ателектазом.
Металлический перкуторный звук определяется над очень большой (диаметром 6 – 8 см) гладкостенной полостью в легком.
«Звук треснувшего горшка» - своеобразный тихий дребезжащий звук над большой поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом щелевидным отверстием.
Топографическая перкуссия легких
Задача топографической перкуссии легких — определение границ легких (верхних и нижних) и подвижности нижних легочных краев. Это возможно сделать благодаря тому, что легкие, содержащие воздух, дают при перкуссии ясный (громкий) звук, а окружающие их ткани, не содержащие воздух, — тупой. Именно на определении разницы звука и основано определение границ легких.
Правила топографической перкуссии:
Необходимо соблюдение правил и техники перкуссии
Палец-плессиметр накладывают на грудную клетку параллельно предполагаемой границе органа.
Применяется тихая перкуссия.
Палец-плессиметр постепенно перемещают в направлении от ясного звука к тупому по вертикальным топографическим линиям.
При перемещении пальца-плессиметра нельзя допускать скольжения его по коже, натягивание ее. Палец должен переставляться с одной позиции на другую.
Определив при топографической перкуссии тупой звук, делают отметку границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенному к области ясного звука, т. е. с той стороны, откуда «пришли», передвигая палец-плессиметр.
Данные топографической перкуссии у здоровыхВысота стояния верхушек легких справа и слева
Спереди справа. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к ключице, кончик пальца упирается в задний край кивательной мышцы; перемещение плессиметра – параллельно ключице вверх и немного медиальнее до появления тупого перкуторного звука.
Спереди слева. Палец-плессиметр в надключичной ямке вплотную к ключице, в задний край кивательной мышцы упирается не кончик, а основание плессиметра. Спереди: на 3 – 4 см выше ключицы.
Сзади. Палец-плессиметр в надлопаточной области вплотную к лопаточной ости; перемещение плессиметра - вверх и медиально по направлению к остистому отростку VII шейного позвонка, до появления тупого перкуторного звука. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Рис. Определение высоты стояния верхушки легкого сзади.
Ширина полей Кренига
Врач располагается сзади пациента.
Порядок определения: Палец-плессиметр располагают перпендикулярно на середине верхнего края трапециевидной мышцы и смещают в медиальном (по направлению к шее) и латеральном (по направлению к головке плечевой кости) направлении. Место перехода ясного легочного звука в тупой отмечают по краю пальца, обращенному к ясному звуку. Норма 5 – 6 см.

Рис. Определение ширины полей Кренига.
Нижние границы легких (табл. 2.).
Справа проводят по всем топографическим линиям.
– Слева начинают с передней подмышечной линии.
– Положение плессиметра на каждой линии строго горизонтальное, на 4 - 5 см выше предполагаемой нижней границы. Перемещение сверху вниз до появления тупого звука. Необходимо помнить, что, считая межреберные промежутки, нужно идти латеральнее от грудины.

Рис. Определение нижней границы легких.
Таблица 2.
Положение нижних границ легкого у нормостеникаТопографические линии Правое легкое Левое легкое
ПарастернальнаяВерхний край 6-го ребра -
Среднеключичная Нижний край 6-го ребра -
Передняя подмышечная 7-е ребро 7-е ребро
Средняя подмышечная 8-е ребро 8-е ребро
Задняя подмышечная 9-е ребро 9-е ребро
Лопаточная 10-е ребро 10-е ребро
Околопозвоночная На уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края
Справа выполняют по среднеключичной, средней подмышечной, лопаточной линиям. Слева – по средней подмышечной и лопаточной линиям. Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха и после короткого отдыха – на высоте выдоха. Сразу после изменения перкуторного звука пациент прекращает задержку дыхания.
Техника выполнения.
– Положение плессиметра – горизонтальное, на нижней границе легкого, найденной ранее.
– Пациент задерживает дыхание на высоте вдоха. Перкутируют сверху вниз до тупого звука и отмечают по краю плессиметра, обращенному к более ясному звуку.
– Пациент задерживает дыхание на высоте выдоха. Перкутируют снизу вверх до ясного легочного звука и отмечают по нижнему краю плессиметра (исключение из общего правила).
– Величина экскурсии измеряется сантиметровой лентой между этими двумя метками.

Рис. Измерение экскурсии нижнего легочного края.
Экскурсию нижнего края левого легкого определяют аналогично по среднеподмышечной и лопаточной линиям.
по среднеключичной линии: 4 – 6 см;
по средней подмышечной линии: 6 – 8 см;
по лопаточной линии: 4 – 6 см.
Ширина корней легких: 4 – 6 см.
Выполняют тихую (тишайшую) перкуссию по околопозвоночной линии справа и слева. Плессиметр располагают горизонтально. Техника выполнения.
Верхняя граница. Перкутируют от уровня верхнего края лопатки; смещение сверху вниз от ясного звука к притупленному.
Нижняя граница. Перкутируют снизу вверх от уровня нижнего угла лопатки, от ясного легочного звука к притупленному.
- Измеряют расстояние между верхней и нижней границей .

Диагностическое значение изменений, выявляемых
при топографической перкуссии
Высота стояния верхушек легких и ширина полей Кренига.
Увеличение: повышенная воздушность легких (эмфизема), воздушная киста легкого.
Уменьшение: уменьшение воздушности легких (воспалительный инфильтрат, наличие соединительной ткани, обтурационный ателектаз).
Нижние границы легких.
Опущение:
двустороннее (повышенная воздушность легких, резкое ослабление тонуса брюшных мышц, спланхоптоз);
одностороннее (викарная эмфизема одного легкого, односторонний паралич диафрагмы).
Смещение вверх:
двустороннее (асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости);
одностороннее (пневмосклероз, пневмофиброз, обтурационный ателектаз, гидроторакс, пневмоторакс, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки).Подвижность нижнего легочного края.
Увеличение: у хорошо физически тренированных лиц, спортсменов (плавание, гребля, лыжные гонки).
Уменьшение: нарушение бронхиальной проходимости, обтурационный ателектаз, воспалительная инфильтрация легочной ткани, пневмосклероз, пневмофиброз, гидроторакс, пневмоторакс, инфаркт легкого, резкое увеличение печени (рак, эхинококк) или селезенки, асцит, метеоризм, воздух в брюшной полости. При обструктивных состояниях (нарушение проходимости бронхов) преимущественно уменьшается экскурсия выдоха.
При рестриктивных состояниях (уменьшение дыхательной поверхности) преимущественно уменьшается экскурсия вдоха.
При наличии и обструкции, и рестрикции уменьшаются обе составляющие.
Ширина корней легких.
Увеличение: воспаление (бронхит, пневмония, туберкулез и т.д.), метастазы, лимфопролиферативные заболевания, саркоидоз.Уменьшение: повышенная воздушность легких.
1.2.5. Аускультация легких
Основные правила аускультации
1. В помещении должно быть тепло и тихо.
2. Стетофонендоскоп плотно прикладывать к обнаженной поверхности грудной клетки (волосяной покров смочить).
3. Придерживать больного с противоположной стороны свободной рукой.
4. Необходимо придерживаться определенного порядка выслушивания.
5. Выслушивание можно проводить в любом положении больного, но лучше, если он сидит с положенными на колени руками.
6. Основные дыхательные шумы выслушивают при дыхании через нос, а побочные дыхательные шумы - при дыхании через рот.
Порядок аускультации легких
1. Выслушивают сверху вниз:
переднюю поверхность легких: надключичные и подключичные области по среднеключичной линии, по межреберным промежуткам до 3-го межреберного промежутка слева включительно и до 5-го межреберного промежутка справа;
боковые поверхности по передней, средней и задней подмышечным линиям: от подмышечных ямок вниз, при поднятых на затылок руках;
заднюю поверхность: над лопатками, в межлопаточных областях, под лопатками по лопаточной линии при скрещенных на груди руках
2. В каждой точке выслушивают 3-4 вдоха и выдоха;
3. Управляют дыханием больного (просят глубоко дышать, задержать дыхание с одновременными движениями грудной клетки, покашлять);
4. Выслушивают как в вертикальном, так и в горизонтальном положении;
5. Выслушивают основные дыхательные шумы (определяют характер дыхания, его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха);
6. Отмечают наличие побочных дыхательных шумов (сухих и влажных хрипов, крепитации, шума трения плевры и т.д.);
7. Определяют бронхофонию.

Количественные изменения везикулярного дыхания
Ослабление:
Физиологическое:
толстая грудная стенка (ожирение, отечность подкожной клетчатки, сильное развитие мускулатуры).
Патологическое:
уменьшение общего количества альвеол (эмфизема легких, пневмосклероз);
набухание стенок альвеол и уменьшение амплитуды их колебаний (пневмония);
сужение просвета гортани, трахеи, бронхов и бронхиол и местная гиповентиляция (отек слизистой, инородное тело, сдавление опухолью, увеличенными лимфоузлами);
поверхностное дыхание (у ослабленных больных, при воспалении межреберных нервов или мышц);
затруднение проведения звука (утолщение плевральных листков, гидро- или пневмоторакс).
Усиление:
Физиологическое:
тонкая грудная стенка (у астеников, детей);
гипервентиляция (сразу после физической нагрузки, тиреотоксикоз, гипертермия).
Патологическое:
компенсаторная гипервентиляция одних участков легкого при гиповентиляции других;
тотальная гипервентиляция (большое дыхание Куссмауля).
Качественные изменения везикулярного дыхания
Жесткое дыхание – более глубокое, с усиленным вдохом и выдохом (сужение просвета бронхов и бронхиол воспалительным отеком).
Везикулярное дыхание с удлиненным выдохом (бронхоспазм, бронхит).
Саккадированное (прерывистое) дыхание – фаза вдоха состоит из серии коротких прерывистых вдохов, а выдох не изменяется (выслушивание в холодном помещении, нервная дрожь, поражение дыхательных мышц, воспаление мелких бронхов).
Бронхиальное дыхание (ларинготрахеальное)
Выслушивается в нормальных условиях только над передней поверхностью гортани в области щитовидного хряща, в местах близкого прилегания бифуркации трахеи: спереди - до рукоятки грудины, сзади - до IV грудного позвонка. Возникает в гортани в результате колебаний голосовых связок во время прохождения воздуха через голосовую щель при вдохе и выдохе. Напоминает продолжительный звук «х»; длительность выдоха в 2 раза больше, чем вдоха.
У здоровых людей бронхиальное дыхание, за исключением указанных выше мест, не выслушивается, т.к. оно не проводится наполненной воздухом легочной тканью.
Изменения везикулярного дыхания представлены в табл. 3.
Таблица 3.
Изменения везикулярного дыхания
Характер
изменения Механизм Синдром или заболевания
Ослабленное 1. синдромы «преграды» гидроторакс
пневмоторакс
фиброторакс2. снижение эластичности альвеол эмфизема легких
пневмонии
интерстициальный отек легких
3. обтурация крупных бронхов неполный обтурационный ателектаз
Усиленное физическая нагрузка
гипертермия
гипертиреоз
викарная гипервентиляция неизмененная легочная ткань в условиях гипервентиляции
Жесткое Сужение бронхов за счет отека слизистой, экссудата в просвете бронхов, бронхоспазмабронхиты
бронхиальная астма
С удлиненным выдохом сужение мелких бронхов
уменьшение эластичности альвеол бронхиальная астма
бронхиты
эмфизема легких
Саккадированноенеравномерное сужение бронхиол
нарушение регуляции дыхания бронхиолитпатология дыхательных мышц и их регуляции
Патологическое бронхиальное дыхание
Условия появления:
наличие уплотнения легочной ткани (крупозная пневмония, инфаркт легкого, туберкулез, компрессионный ателектаз);
создание условий для резонанса (абсцесс, воздушная киста легкого, туберкулезная каверна).
Виды патологического бронхиального дыхания:
громкое – высокого тембра, выслушивается «под самым ухом» (долевая крупозная пневмония во 2-й стадии ее течения);
тихое – низкого тембра, издалека доносящееся «эхо» (компрессионный ателектаз);
амфорическое – основной низкий тон и дополнительные высокие обертоны (гладкостенная полость 5 – 6 см в диаметре, сообщающаяся с крупным бронхом);
дыхание с металлическим оттенком – громкое, очень высокого тембра (открытый пневмоторакс, большие гладкостенные каверны);
стенотическое – усиленное бронхиальное, определяется в основном в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания (сужение трахеи или крупного бронха);
везикулобронхиальное – фаза вдоха - как везикулярное, фаза выдоха – как бронхиальное дыхание (очаговая пневмония, инфильтративный туберкулез, пневмосклероз).
Побочные дыхательные шумы
Хрипы (rhonchi) возникают в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.
Сухие хрипы. Выслушиваются на вдохе и/или выдохе, изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – сужение просвета бронхов:
тотальное (бронхиальная астма);
неравномерное (бронхиты);
очаговое (туберкулез, опухоль бронха).
Механизмы бронхиальной обструкции:
бронхоспазм (бронхиальная астма);
отек слизистой оболочки бронхов (бронхиты);
скопление в просвете бронхов вязкой мокроты (бронхиты);
скопление в просвете бронхов большого количества мокроты (бронхиты у ослабленных больных и детей, бронхоэктатическая болезнь);
экспираторный коллапс бронхов.
Сухие хрипы делятся на:
высокие, дискантовые (rhonchi sibilanes) или свистящие (сужение мелких бронхов);
низкие, басовые (rhonchi sonoris), гудящие или жужжащие (сужение средних и крупных бронхов).
Влажные хрипы. Выслушиваются на вдохе и выдохе (громче на вдохе), изменяются или исчезают после покашливания. Основная причина – скопление в просвете бронхов жидкого секрета и прохождение через него воздуха в виде пузырьков, которые лопаются на поверхности жидкости. В зависимости от калибра бронхов делятся на:
мелкопузырчатые;
среднепузырчатые;
крупнопузырчатые.
В зависимости от характера патологического процесса в легких бывают:
звучные (консонирующие) – при наличии вокруг бронхов уплотнения легочной ткани или условий для резонанса (пневмония, абсцесс, туберкулез);
незвучные (неконсонирующие) – если бронхи окружены неизмененной легочной тканью (неосложненный бронхит, застой в малом круге кровообращения).
По происхождению влажные хрипы бывают:
застойные – симметричные, в нижнебоковых отделах, незвучные, не исчезающие при кашле и глубоком вдохе, динамичные при диуретической и кардиотонической терапии;пневмосклеротические (в анамнезе легочный процесс) – локальные, несоответствующие калибру бронхов, не изменяющиеся при кашле и глубоком вдохе, выслушиваются на вдохе и выдохе;
воспалительные – локальные, могут быть звучными и незвучными, соответствуют калибру бронха, изменяются при кашле, глубоком вдохе, уменьшаются и исчезают при противовоспалительной терапии.Крепитация (crepitatio - треск). Возникает в альвеолах, выслушивается только на высоте вдоха. Основное условие возникновения – накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого секрета. Причины:
начальная и конечная стадии крупозной пневмонии;
компрессионный ателектаз;
неполный обтурационный ателектаз;
инфаркт легкого;
застойные явления в малом круге кровообращения.
Шум трения плевры (affrictus pleurae). Возникает в результате трения листков плевры, выслушивается на вдохе и выдохе. Основные условия возникновения:
шероховатость плевральных листков (фибринозный или туберкулезный плеврит, плевральные спайки, уремия, метастазы рака);
сухость плевральных листков (обезвоживание: кровопотеря, ожоги большой площади, неукротимая рвота, холера)
Характеристика побочных дыхательных шумов
Таблица 4
Характеристика и диагностическое значение побочных дыхательных шумов
Побочные
дыхательные шумы Характерные признаки
Акустическая
характеристика Место возникновения Условия
возникновения Заболевания и синдромы
Сухие басовые хрипы
Низкие, жужжащие, гудящие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе Трахея, крупные и средние бронхи Нити, перемычки, тяжи вязкой мокроты Трахеит, бронхит
Сухие дискантовые хрипы Высокие, свистящие, протяжные, выслушиваются на вдохе и выдохе Мелкие бронхи Вязкая мокрота, сужение бронхов за счет бронхоспазма, отека слизистой Бронхиальная астма, бронхиолитыВлажные крупнопузыр-чатые незвучные хрипы Разнообразные несколько приглушенные звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслуш. на вдохе и выдохе Трахея, крупные и средние бронхи Жидкий секрет в просвете (жидкая мокрота, транссудат, кровь) Отек легких, легочное кровотечение, бронхит при невозможности откашляться
Влажные крупнопузыр-чатые звучные хрипы Разнообразные громкие звуки (лопающиеся крупные пузырьки воздуха), выслушиваются на вдохе и выдохе Крупные полости в легком, сообщающиеся с бронхом
Полости, содержащие жидкий секрет (кровь, гной) и воздух Абсцесс легких, туберкулезная каверна
Влажные среднепузыр-чатые хрипы Разнообразные звуки, напоминающие лопающиеся крупные пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе Бронхи среднего калибра, бронхоэктазыЖидкий секрет (кровь, гной) в бронхах и бронхоэктазахБронхоэктатическая болезнь, легочное кровотечение, бронхиты (редко)
Влажные мелкопузыр-чатые незвучные хрипы Разнообразные, несколько приглушенные звуки, как лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе Мелкие бронхи, бронхиолы Жидкая мокрота в просвете бронха, окруженного малоизмененной тканью легкого Застойные явления в малом круге кровообращения, бронхиты (редко)
Влажные мелкопузыр-чатые звучные хрипы Разнообразные, громкие звуки, как лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются на вдохе и выдохе Мелкие бронхи, бронхиолы Жидкая мокрота в просвете бронха, окруженного уплотненной тканью легкого Очаговая пневмония
Крепитация Однообразные звуки, как лопающиеся мелкие пузырьки воздуха, выслушиваются только на высоте глубокого вдоха Альвеолы Альвеолы спавшиеся, хотя их воздушность частично сохранена; пристеночно - экссудат, транссудат или кровь Крупозная пневмония (стадия начала и разрешения), компрессионный и неполный обтурационный ателектаз, инфаркт легкого
Шум трения плевры Разнообразные звуки, напоминающие хруст снега, шорох бумаги, выслушиваются на вдохе и выдохе Листки плевры воспаление листков плевры с отложением на них фибрина;
высыхание листков плевры Сухой плеврит, крупозная пневмония, шварты (редко), уремия, обезвоживание
Добавочные акустические феномены
«Шум плеска» Гиппократа (succussio Hippokratis) – определяют без фонендоскопа, «встряхивая больного». Свидетельствует о наличии в плевральной полости одновременно жидкости и воздуха.
Шум падающей капли (guttaе cadens) – определяют, изменив положение больного из горизонтального в вертикальное и наоборот. Свидетельствует о наличии большой полости, содержащей жидкое содержимое и воздух (плевральная полость, большой абсцесс, туберкулезная каверна).
Шум водяной дудки. Свидетельствует о наличии открытого пневмоторакса (плевральная полость сообщается с бронхом через свищ, находящийся ниже уровня жидкости).
Шум писка. Свидетельствует о наличии большой пустой полости, дренированной узким бронхом.
Клиническая оценка данных аускультации
Оценка основного дыхательного шума (глубокое дыхание носом):
определение тембра и высоты шума раздельно на вдохе и выдохе;
сравнение с эталоном ларинготрахеального дыхания;
продолжительность дыхательного шума на вдохе и выдохе;
определение основного дыхательного шума.
Например: Дыхательный шум на вдохе более мягкий, больше напоминает звук «ф», на выдохе – более грубый, напоминает звук «х»; на ларинготрахеальное дыхание похож преимущественно на выдохе; вдох короче выдоха. Следовательно, это смешанное (везикулобронхиальное) дыхание.
Оценка побочных дыхательных шумов (глубокое дыхание полуоткрытым ртом):
характер шума;
высота и калибр шума;
фаза выслушивания шумов;
изменения шума после покашливания;
определение побочных дыхательных шумов.
Например: Побочный дыхательный шум похож на лопанье пузырьков воздуха; мелкопузырчатый; выслушивается только на высоте вдоха; не изменяется после покашливания. Следовательно, это крепитация.
Различия побочных дыхательных шумов
Таблица 5
Дифференциально-диагностические критерии побочных дыхательных шумов
Отличия Побочные дыхательные шумы
Сухие хрипы Влажные хрипы Крепитация Шум трения плевры
Отношение к фазам дыхания На вдохе и выдохе На высоте вдоха На вдохе и выдохе
После кашля Изменяются Не изменяются
Акустическая
характеристика Чаще разнообразные звуки Однообразные звуки Разнообразные звуки
При надавливании
стетоскопом Не усиливаются Усиливаются
БронхофонияБронхофония – определение методом аускультации проведения голоса с гортани по воздушному столбу бронхов на поверхность грудной клетки.
Просят больного произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки («чашка чая»), и выслушивают их через фонендоскоп.
В норме произносимые слова звучат неразборчиво и слитно.
При усилении бронхофонии звуки становятся различимыми, а произносимые слова – разборчивыми.
Условия усиления:
наличие уплотнения легочной ткани (пневмония, компрессионный ателектаз, инфаркт легкого);
наличие условий для возникновения резонанса (пустая или частично заполненная полость в легком).
Условия ослабления:
двустороннее:
повышенная воздушность легких (эмфизема);
одностороннее:
нарушение проходимости бронха (обтурационный ателектаз);
разобщение плевральных листков (гидроторакс, пневмоторакс);
утолщение плевральных листков (фиброторакс).
ГЛАВА2 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенологические методы исследования широко применяются в диагностике заболеваний органов дыхания.
Рентгеноскопия и рентгенография позволяют определить степень воздушности легких, обнаружить очаги затенения (воспаление, опухоль, инфаркт легкого и др.), полости в легких, воздух или жидкость в плевральной полости и другие патологические изменения (рис. 83). Рентгенологически можно определить характер жидкости в плевральной полости: если жидкость воспалительная (экссудат), верхняя граница затемнения располагается по косой линии (с бока вниз к средостению); если же это транссудат, верхний уровень затемнения горизонтальный.
Томография позволяет определить точную локализацию (глубину) патологического процесса, что имеет особое значение перед хирургическим вмешательством.
Бронхография применяется для исследования бронхов и позволяет выявлять расширения, выпячивания бронхов при бронхоэктатической болезни, опухоль бронха, его сужение, инородное тело и др.
Флюорография проводится для первичного выявления патологии легких.
Эндоскопические методы применяются с целью диагностики бронхита, бронхоэктатической болезни, опухолей бронхов, центрального абсцесса легких, эрозий, язв слизистой бронхов (бронхоскопия), а также для осмотра листков плевры, разъединения спаек между ними (торакоскопия), взятия материала для биопсии и т. д.
Функциональные методы диагностики системы органов дыхания (спирометрия, спирография, пневмотахометрия, пикфлоуметрия) дают возможность выявить дыхательную недостаточность задол го до появления первых ее симптомов, а также оценивать эффективность проводимой терапии.
Лабораторные методы исследования:
OAK , анализ мокроты, плевральной жидкости.
Вопросы для самоконтроля
Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания?
Объективное исследование органов дыхания?
Формы грудной клетки:
– физиологические:
– патологические:?Типы дыхания:
– физиологические:
– патологические:?Пальпация: определение голосового дрожания, регидности, болезненности грудной клетки.
Перкуссия: сравнительная, топографическая
Аускультация:
– основные дыхательные шумы:
– побочные дыхательные шумы: ?Инструментальные методы исследования?
Лабораторные методы исследования?
P.S. Если вы успешно справились с вопросами, то переходите к контрольным заданиям. Если у вас возникли трудности в ответе на вопросы, то повторите вновь пройденный материал.
Контрольные задания
Заполнить таблицу
Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ
легких и подвижности легочных краев.
№ Место проекции Нижняя граница правого легкого Нижняя граница левого легкого
Средне - ключичная ребро Передняя подмышечная ребро ребро
средняя подмышечная ребро ребро
задняя подмышечная ребро ребро
лопаточная ребро ребро
околопозвоночная Остистый отросток грудного позвонка
Заполнить таблицу
Распределите отличительные признаки
Отличительные признаки Мелкопузырчатые влажные хрипы крепитация
-Возникают в бронхах
-возникают в альвеолах -Выслушиваются на вдохе и на выдохе
-Выслушиваются только на высоте вдоха -Разнокалиберные
-однокалиберные в однородных по своей величине альвеолах - Имеют большую протяженность во времени
-Появляются одновременно в виде взрыва -После кашля изменяются -Не меняются СПИСОК ИСПЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ
Мухин Н.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
Пропедевтика клиничеких дисциплин. Под ред. д. м. н. Э.М. Аванесьянца, к. м. н. Б.В. Кабарухина: - Ростов н/Д: Феникс, 2009Шамов, И.А. Пропедевтика внутренних болезней. - Ростов н/Д: Феникс, 2007.
Пропедевтика клинических дисциплин. Под ред. А. Н. Шишкина: - М.: Академия, 2006.
Кузьминов О.М. Клинические задачи по курсу пропедевтики внутренних болезней. - Белгород: БелГУ, 2005Пропедевтика клинических дисциплин. Под ред. Э.М. Аванесьянца: - Ростов н/Д, Феникс, 2005.
Рябчикова Т.В. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004.
Пропедевтика клинических дисциплин. Под ред. Э.М. Аванесьянца, Б.В. Кабарухина - Ростов н/Д: "Феникс", 2004Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней. - СПб.: Питер, 2003.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М.: Медицина, 2001.
Ивашкин В.Т. Пропедевтика внутренних болезней: Практикум. - СПб.: Питер, 2000.
Основы семиотики заболеваний внутренних органов: Учебное пособие. Под ред. А.В. Струтынского. – М.: Медпресс-информ, 2004.
Руководство по клиническому обследованию больного. –М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
Клиническая ультразвуковая диагностика. Руководство для врачей. Под ред. В.А. Митькова – М.: ВИДАР, 2003.
Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас, Гроскин С.А. Секреты рентгенологии. – СПб., 2003.