Акт проверки дома ребенка состоящего на ВШУ

«Утверждаю»
Директор школы

«____»______________20_


АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ
Ученика ________________________школы
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Проживающего (ей) по адресу:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Провела обследование материально-бытовых условий проживания
_____________________________________________________________________________________
В результате обследования установлено, что
____________________________________________________________________________________
проживает __________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________
в семье состоящей из ( указать в каком доме, квартире проживает, площадь, удобства__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать всех членов семьи, родственные отношения к ребенку, год рождения членов семьи)
_______________________________________________________
·___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать состоят ли на учете в центре занятости
Дополнительные сведения
____________________________________________________________________________________
состояние здоровья ребенка, отношения в семье, состоит ли на специальном учете и т.д.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Заключение комиссии:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
указать в чем нуждается ребенок
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Члены комиссии:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________