Морфофункциональная характеристика места перехода пищевода в желудок
| Загрузить архив: | |
| Файл: vdv-0174.zip (2733kb [zip], Скачиваний: 25) скачать |
Амурская Государственная медицинская академия
Кафедра нормальной анатомии
Заведующий кафедрой: проф. А. А. Родионов
РЕФЕРАТ
Морфофункциональная характеристика места перехода пищевода в желудок.
Руководитель: доцент С. С. Селиверстов
Исполнитель: ст. 228 гр. М. В. Попрыго
Г. Благовещенск
1998 г.
План
1.Введение
2.Анатомическая характеристика
3.Гистологический аспект
4.Кровоснабжение
5.Инервация
6.Заключение
7.Список используемой литературы
Введение
Тема этого реферата имеет большоепрактическое и научноезначение, так какзнание морфологических характеристик этого отдела пищеварительной трубки,может существенно помочь в лечении и предотвращенииразличных заболеваний, адальнейшая научная разработка этого материала, поможет лучше понять механизмы функционирования этого важного местав Ж.К.Т.. Так некоторые анатомы считают, что месту перехода пищевода в желудок, можно присвоить статус органа, и снимитрудно несогласиться, ведь что такое орган?Орган это-часть тела занимающая определенное местоположение, выполняющая определенную функцию и имеющая определенную форму. Всем этимкритериям подходит данный переход. Итак, пищеводо -желудочный переходнаиболее уязвимое место для возникновенияразличныхпатологических состояний. Так например это излюбленное место локализации пептических язв. Раковые опухоли в этом месте пищевода наиболее часты. Раковые клетки, различные кисты, дивертикулы, язвы чаще всего возникают в местах выхода в просвет пищевода выводных протоков кардиальныхжелез. Основной функциейпищеводо - желудочного перехода является предотвращение рефлюкса, т. е. забрасывание содержимогожелудкав пищевод. Нарушение этой функции может быть вызвано различными причинами , одна из которых это нарушениекислотопродуцирующей функции желудка. В результате несостоятельностипищеводо - желудочного перехода происходит забрасывание содержимого желудка в пищевод, которое отличается по кислотности, чтоможет вызвать разрушение эпителия пищевода. Возникающие патологические состояния могут быть связанны и снарушениямикровоснабжения. Например при портальной гипертензии, происходит резкое изменение микроциркуляторного русла. Увеличиваются кровеносные сосуды, изменяются сосудистые стенки,вплоть до их полного разрушения. Это место часто подвергается хирургическим вмешательствам, ихирургу необходимо знать нетолько топографическое положение,но и особенности кровоснабжения в этом месте, а также возможные варианты.
Анатомическая характеристика.
|
|
|
|
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
4 |
|
Рис. 2 Внутренний мышечный слой пищевода и желудка 1. 2. 3. 4. |
|
1 |
|
2 |
|
3 |
|
||||||
Итак началом этого участка Ж.К.Т.можно считать ту частьгдепищевод соединяется с диафрагмой. В этом месте мышечная оболочка пищевода тесно сращена мышечной оболочкой диафрагмы образуя таким образомкруговой мускул – “сфинктер”. В то - же время некоторые мышечные пучки диафрагмы присоединяются к стенке пищевода, и с ним идут ко входувжелудок. Круговые мышечные волокна пищевода располагаются в этом отделе иначе чем в верхних отделах и в свою очередь также принимаютучастиев формировании кругового мышечного жома. Это мышечное кольцо позволяет закрывать hiatus oesophagus и получило название "Сфинктер Губарева".Эти взаимоотношения пищеводаидиафрагмы выполняютещеодну немаловажную функцию. Дело в том, что в зависимости от сокращения мускулатуры диафрагмы брюшная частьпищеводаможет изменяться в размерах. Кроме того и при вздутии желудка эта часть пищевода становится короче; при опущении желудка ив положении лежа брюшная часть пищевода удлиняется. Эта растяжимость объясняется различной подвижностьюразличныхотделов желудка. Наименее подвижноместо перехода пищевода в желудок. Эта часть расположена непосредственно под диафрагмой и фиксированавее отверстии. Помимо этого кардиальная часть желудка и его дно связаны с диафрагмой посредством lig.phrenicogastricum dextrumetsinistrumправая идущая от диафрагмы к передней поверхности пищевода и кардиальной части желудка, и левая идущая от диафрагмы к дну желудка. Правая входит в состав малого сальника, а левая входит в lig. gastrolienale которая и свою очередь переходит в большой сальник.После прохождениядиафрагмы пищевод немного расширяется и делает крутой изгиб влево так что край перегиба образует на левой стороне просвета нечтовроде заслонки и препятствующей до определенной степени забрасыванию содержимого желудка в пищевод. Мышечная оболочкажелудка как известно является продолжением мышечной оболочки пищевода.Наружные (продольные) волокна пищевода в области cardia, расходятся в различныхнаправлениях, не достигая однако большой кривизны. Большая часть этих волокон переходит на малуюкривизну.
Внутренний слой волокон (циркулярный) имеют болие косое направление по отношению к продольной оси желудка. Часть последнихкак - бы сидитверхом или ввиде седла налегает на угол между пищеводом и дном желудка,и направляется направо и вниз. Другая часть располагается точнотаким – же образом справаот cardia на малой кривизне и в свою очередь направляется веерообразно налево и вниз.
Подведем небольшойитог. Кардиалнаячасть простирается на расстояние около 3-х см. от места впадения пищевода в желудок, по большой кривизне на поверхности желудкаграница между кардиальной частью и его дном определяется по углублению - кардиальной вырезкой. На внутренней поверхности эта границаопределяется по зубчатой линии перехода эпителия пищевода в эпителий желудка. Мышечная пластинкаслизистойоболочки кардиальной части желудка более развита, в следствии этого в кардиальной части слизистая оболочка собрана в складки которыеобразуютфестончатую или звездчатую линию. При этом вертикальные складки пищевода, переходят в горизонтальные складки кардии. При эзофагоскоскопии эти складки регистрируются как "розетки" кардии.
Пищевод впадает в верхнюю часть желудка несколькосбоку, вследствие чего иформируетсякардиальная вырезка. Величина угла кардиальной вырезки (угол Гиса) зависит от телосложения и может быть различной от 10 до 180 градусов. В 81%угол Гиса равен 90 градусов. Следовательно угол-Гиса бывает острым - при вертикальном положении и тупым - при горизонтальном положении желудка. Часть стенки желудка в месте слияния с левой поверхностью пищевода выступает в полость образуя своеобразный мыс, являющийся вершиной угла Гиса. Здесь находится выраженная кардиальная складка, которая с указанныммысомобразует затворноеустройство -клапан (сфинктер Губарева). Присокращении желудка, в процессе обработки пищи, происходит закрытие кардиального клапана. Специального сфинктера в зоне анатомической кардии не установлено.Замыканию кардии, по мнению ряда ученых (Мирганиев Ш.М., Каншин Н.Н., Зодиев В.В.), способствует давление на мыс и кардиальную складку, газового пузыря. Однако главное значение в предотвращении желудочно-пищеводного рефлюкса имеет впадение пищевода в желудок под острым углом. Важное место в замыкании кардии принадлежит также брюшному отделу пищевода и диафрагме, в связисчемсуществует понятие о "Физиологическойкардии", "Пищеводо - желудочномпереходе", включающие в себя: брюшной отдел пищевода, диафрагму, в зоне пищеводного отверстия, и кардиальную часть желудка.
Главной анатомической особенностью брюшного отдела пищевода является наличие утолщения кругового слоя мышечной оболочки, формирующего преджелудочный “сфинктер”. Это утолщение локализуется на протяжении4-5см начиная от соединения пищевода с желудком. Таким образом эти анатомические образованияформируют так “называемый пищеводо –кардиальный сфинктер”. Все перечисленныекомпонентысоставляют механизм закрытия кардиального отверстия,т.е. диафрагмальный “сфинктер” и клапанный компонент. Крометогов закрытии кардии имеет значение наличие мощного венозного сплетения,залегающего в подслизистом слое пищеводо - желудочного перехода(Максименков А.Н.) и нормальная кислотообразующая функция желудка.
Гистологический аспект.
Как уже говорилось на месте перехода эпителия пищевода в желудок,различима своеобразная звездчатая каемка, в этом месте многослойный плоский неороговевающий эпителий (20-25 слоев) пищевода резко переходит в однослойный призматический железистыйэпителий желудка, так как все клетки желудка вырабатывают мукоидный (слизеподобный) секрет. Базальная мембрана
|
|
|
|
|
1 |
|
6 |
|
2 |
Рис. 4. Переход пищевода в желудок
1 - многослойный плоский эпителий пищевода
2 – цилиндрический эпителий желудка
3 – собственные железы пищевода
4 – мышечная пластинка
5 – «звездчатая» линия
6 – подслизистая основа
количество кардиальныхжелез(glandulae cardiacae).Концевые отделы этих желез представлены кубическими и призматическими клетками,помимо экзокринной функциив кардиальных железах имеются эндокринные клетки, вырабатывающие серотонин и бомбезин. Выводные протоки этих желез открываются навершине сосочковсобственнойпластинки слизистой оболочки. Кардиальные железы заслуживают большого внимания, так как именно в местах их расположения, чаще всего возникают различные патологические процессы.
Мышечная пластинкаслизистойоболочки в области перехода пищевода в желудок хорошо выражена и идет в два пучка, один из которых продолжается в мышечную пластинку слизистой оболочки желудка, а второй (меньший) теряется в подслизистой основе желудка.
Подслизистая основа представленарыхлой волокнистойнеоформленной соединительной тканью. Подслизистая основа пищевода в этом месте содержит собственные железы пищевода которые в желудке перемещаются всобственную пластинку слизистой оболочки желудка. Помимо этого в подслизистой основе находятся: кровеносные, лимфатические и нервные сплетения. Непосредственно надкардией находится кольцо слизистых желез, шириною около 5 мм. (cobelli).
Мышечная оболочка пищеводо - желудочного перехода имеет очень интересное строение, в этой части она утолщается,в основном за счет внутреннего (циркулярного) слоя, образуя нижний сфинктер пищевода. Внутренний мышечный слой при переходе в желудок образует внутренний косой и средний циркулярный мышечные слои, а наружные волокна мышечной оболочки пищевода, дают начало продольным мышечным пучкам желудка.
Кровоснабжение.
|
|
|
|
|
|
|
|
Установлено что в кровоснабжении пищевода участвуют от 10 до 16 пищеводных ветвей. Причем одни из них стабильные, другие - количественно и
структурно вариабельны или непостоянны. Основными источниками васкуляризации пищевода являются ветви,отходящие от верхних и нижнихщитовидных, бронхиальныхи межреберных артерии,а также собственно пищеводные ветви отходящие от грудной аорты и кардиопищеводные ветви отходящие отлевой желудочнойартерии. Экстроорганные сосуды подходят к пищеводу под острым или прямым углом,располагаясь воколопищеводной клетчатке, формируютпериорганные,а проникая в формообразующие слои интромуральные сосудистые сети и сплетения.
Относительно стабильным является проксимальный отдел пищевода, васкуляризация которого, в основном, осуществляется пищеводными ветвями от нижних щитовидныхартерий. Этот регионкровоснабженияможно назвать нижнещитовидным.
Второй сегментпищевода является наиболие уязвимым для различных патологий. Этот сегмент можно определить как аорто - бронхиальный, а регион кровоснабжения как межреберно -бронхиальный.
Третий сегмент определим как ретроперикардиальный,а бассейн васкуляризации - как аортальный.
Четвертый сегмент, интересующий нас больше всего, по топографическому принципу можно назвать абдоминальным,а по кровоснабжению - торакоабдоминальным, или, как левожелудочным. Он кровоснабжается в основном3-6 кардиопищеводными ветвями из левой желудочной артерии (a.gastrica sinistra) отходит от чревного ствола,поднимается немного вверх ивлево. Сам чревныйствол (trunkus ciliakus) короткий 1-2 см.отходит от
аорты на уровне XII грудного I поясничного позвонков, в том месте где
брюшная аорта выходит из hiatus aorticus и направляется вперед. Уменьшение этих источников может повлечь увеличение добавочых сосудов, возникающих из1. нижней диафрагмальной артерии (a.phrenica inf.sin). Это крупный сосуд отходящий от передней поверхности брюшной аорты на уровне XII грудного позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы 2.первой короткой желудочной ветвью селезеночной артерии (a.lienalis),которая отойдя от чревного ствола, направляется влево и вместе с одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы,короткиежелудочные ветви3-7представлены мелкими
стволиками отходящими от концевого отдела a.lienalis в толщежелудочно селезеночной связки. Крометогодополнительные ветви кровоснабжающие пищеводо - желудочный переходмогут возникатьизатипичноотходящей 3. левой печеночной артерии (a.hepaticus sin.), она отходит от собственной печеночной артерии и направляется к воротам печени залегая втолще печеночно - двенацотиперстной связки (lig.hepatoduodenale), слеваот желчного протока. 4.атипично отходящей правой нижней диафрагмальной артерии (a.phrenicainf.dex.),эта артерия берет свое начало в том – же месте где и левая проходит позади нижней полой вены,алевая позади желудка крометоговетвь от этой вены (a.suprorenali superior) также участвует в кровоснабжении пищевода.
После проникновениякровеносных сосудов через серозную оболочку они проходят мышечную оболочку,отдавая в ней соответствующие веточки.В подслизистой основеартерииобразуют мощноесплетениеиз которого кровь, по более мелким артериям,проникая черезмышечную пластинку слизистой оболочки формируюткрупнопетлистоесплетение собственной пластинки слизистой оболочки здесь же имеется второеподэпителиальное сплетение откоторого мелкие артерии продолжаются в кровеносные капилляры оплетающие железы, находящиеся в этом отделе и обеспечивающие питание эпителия. Из сети кровеносных капилляров, лежащих в слизистой оболочки формируются мелкие вены, которые в подслизистой основе образуют венозное сплетениерасположенное рядомсартериальным, отсюдавенозная кровь по венам, направляется в адвентициальную оболочку. Вены расположенные вслизистой оболочке могут иметь звездчатую форму (vv.stellatae), кроме этого все вены снабжены клапанами. Венозный отток осуществляется посредством (v. Gastrica dex., v. Coronaria gastricae), которая впадает в воротную вену (v. Porte).
Лимфатическая система маста перехода пищевода в желудок представлена сетями лимфатических капилляров расположенных в собственной пластинке слизистой оболочки. Эта сеть сообщается с широкопетлистой сетью лимфатических сосудов, расположенной в подслизистой основе. От лимфатической сети отходят отдельные сосуды пронизывающие мышечную оболочку. В них вливаются лимфатические сосуды из лежащих между мышечными слоями сплетений. Главным коллектором оттока лимфы является подслизистое сплетение.
Все этиособенностикровоснабженияпищеводо - желудочногоперехода небходимо учитывать при хирургических операциях, которые проводятся в этом месте довольно часто,следует уделять должное внимание выяснению атипичного отхождения левой печеночнойидиафрагмальнойартерии. Экспериментальные исследованияпоказали, чтоврегенерации пищеводо - кишечных и пщеводо - желудочных аностомозов прихирургическихвмешательствах большоезначение имеет сохранение 1-2 кардиопищеводных ветвей или резъекция дистальной части пищевода на протяжении левожелудочного бассейна васкуляризации.Это в 3-4 раза снижает процент несостоятельности пищеводных аностомозов. Следует отметить, что зона перекрытия межрегиональных сосудистых связей,находится на уровне адвентициально -мышечного футляра и составляет 1.2-1.8 см., при сопоставлениис подслизистым слоем органа.
Таким образом кровоснабжение пищеводо - желудочного перехода отличается выраженной вариабельностью и архитектоникой, а межбасейновые зоны перекрытия образуют интромуральные сосудистые сплетенияадвентициального и межмышечного слоя.
Иннервация.
|
3 |
Симпатическая иннервация осуществляется из пограничного симпатического
|
1 |
|
2 |
Рис. 6. Нервы брюшной части пищевода1. Диафрагма 2. Брюшная часть пищевода 3. Веточки от n/ Vagus |
ствола. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет веточек
блуждающего нерва (n. Vagus),первые эффекторные нейроны которого расположены в nucleus dorsalis n. vagi продолговатого мозга. Их аксоны -преганглионарные волокна содержатся в сердечных, трахеальных, пищеводных ветвях грудного отделаблуждающего нерва, в желудочных, печеночных, чревных ветвях брюшного отдела нерва.
В брюшном отделе вторые нейроны располагаются в ганглиях нервных сплетений стенок пищевода и желудка.
Аксоны вторых нейронов иннервируют гладкую мускулатуру и железистый аппарат пищевода желудка.
Примечание: Преганглионарные парасимпатические проводники к тонкой и толстой кишке находятся в чревных ветвях блуждающего нерва, вступают в симпатические узлы чревного (солнечного) сплетения брюшной полости, транзитно проходят их и далее следуют в составе нервов верхнего брыжеечного сплетения, сплетений одноименных артерий органов совместно с симпатическими проводниками.
Интромуральный аппарат образован тремя сплетениями. В области перехода пищевода в желудок нервные ганглии малочисленны.
Подслизистое сплетение (Мейснерово) состоит из систем нервных стволов, в местах ветвления которых лежат мелкие узелки.
Мышечное сплетение (Ауэрбахово) самое мощное, находится между продольным и циркулярным мышечными слоями. Состоит из волокон различного калибра, образующих широкопетлистое сплетение, в составе которого расположены нервные узелки. Его ганглии образованы клетками Догеля первого типа. Чувствительные нервные окончания выявляются в виде рыхлых или инкапсулированных клубочков разветвленных в мышечных слоях.
Субсерозное сплетение хорошо развито. В интромуральных ганглиях обнаруживаются крупные инкапсулированные клубочковые рецепторы, которые, по видимому, являются баро- и механорецепторами.
Заключение.
Изложенный в этом реферате материал заставляет по новому отнестись к рассмотрению вопроса о переходе пищевода в желудок, так как нарушение функции, свойственной этому отделу пищеварительного тракта, может вызвать возникновение различных патологическихреакций. Основной функцией пищеводо – желудочного перехода является предотвращение забрасывания содержимого желудка в пищевод. У новорождённых это место, как и другие органы, ещё не сформированы. И вследствие слабого развития кардиального отдела и его жома у новорождённых наблюдается забрасывание содержимого желудка в пищевод. У некоторых детей на уровне входа пищевода в желудок, слизистая оболочка образует складку, выполняющую функцию сфинктера. Формирование этого отдела завершается к восьми годам.
Кроме этого этот материал может иметь большое практическое значение, так как знание особенностей расположения и кровоснабжения перехода пищевода в желудок поможет хирургу, проводящему операции в этом участке Ж. К. Т. более эффективно производить лечение различного рода заболеваний, а учет бассейнов кровоснабжения поможет избежать возможных осложнений.
Это направление заслуживает дальнейшей научной разработки, что может помочь в более детальном понимании функций этого отдела, лечении и предупреждении заболеваний в этом участке пищеварительной трубки.
Список литературы
1. Broesike G. «Анатомия человека», Берлин, 1922г.
2.
3. Вернер, Шпальгольц. «Атлас анатомии человека», Москва, 1901 – 1906г.
4. Гиз, 1939г.
5. Зернов Д. «Руководсво по описательной анатомии», МедГИз, 1938г.
6. МедГИз, 1949г.
7.
8.
9.
10. Раубер, Кошма. «Анатомия человека», Юрьев, 1910г.
11. Синельников Р. Д. «Атлас анатомии человека», 2-й, 3-й тома, Москва, 1966г.
12. Фраучи Ф. Х. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Казанский университет, 1966г.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.