Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа
| Загрузить архив: | |
| Файл: ref-22568.zip (27kb [zip], Скачиваний: 75) скачать |
Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской Академии
Кафедра Внутренних Болезней – 1
Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.
Курс фтизиопульмонологии
Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.
История болезни
************ ********** ************
ДИАГНОЗ
Основной: Инфильтративный туберкулез легкихS1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: -
Куратор
Студент 407 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Паспортная часть
Фамилия: Ф******
Имя: *******
Отчество: **********
Возраст: 37 года
Пол : мужской
Семейное положение : женат
Образование : среднее .
Место работы:Инвалид IIгруппы
Место жительства : д. Вертеп
Дата поступления в клинику : 28.02.2005
Дата курации:13.04.05-19.04.05
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
- редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
- повышенную утомляемость, особенно в вечернее время
- слабость
На момент осмотра больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным с июля
Хронокарта:
|
Слабость, утомляемость |
|
|
Кашель с выделением слизистой мокроты |
|
|
Повышение температуры |
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп. В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С 2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома 3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19 лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность - не отягощена.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение нормостеническое. Походка и санка не изменены.
Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг. Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2. (Вывод: масса тела в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно -толщина кожной складки на боковой поверхности брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены, пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900,направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Грудная клетка симметрично, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22 мин-1.
Пальпация грудной клетки:грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная, эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди -3 см над уровнем первого ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VIIшейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя граница легких
|
топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
|
окологрудинная |
Пятое межреберье |
- |
|
среднеключичная |
VI ребро |
- |
|
передняя подмышечная |
VII ребро |
VII ребро |
|
средняя подмышечная |
VIII ребро |
VIII ребро |
|
задняя подмышечная |
IX ребро |
IX ребро |
|
лопаточная |
X ребро |
X ребро |
|
паравертебральная |
Остистый отростокXI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких
|
Топографическая линия |
Правое легкое |
Левое легкое |
||||
|
Вдох (см) |
Выдох (см) |
Сумма (см) |
Вдох (см) |
Выдох (см) |
Сумма (см) |
|
|
Среднеключичная |
2 |
2 |
4 |
- |
- |
- |
|
Средняя подмышечная |
3 |
3 |
6 |
3 |
3 |
6 |
|
Лопаточная |
2 |
2 |
4 |
2 |
2 |
4 |
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего края не изменены.
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы -Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание.
Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном пространстве справа.
Схема аускультации легких
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1. Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных, почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 10060 mmHg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца: Границы относительной тупости- Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – 3 ребро
Границы абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок – во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Схема перкуссии сердца
Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта:Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Глубокая пальпация: При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена)
Пальпация печени: передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени закругленный, плотноватый, безболезненный..
Желчный пузырь: Не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера – отрицательные
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа
Осложнения: ДН-0
Сопутствующие: -
Диагноз туберкулез выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).
Для уточнения локализации процесса необходимо проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.
Для уточнения наличия или отсутствия бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х кратно в течении суток).
Группа учета Ia поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые выявлен менее чем 24 месяца назад.
ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное ограничение физической активности больного.
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста- выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы, билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ 3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста- выявление противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения бронхиальной проводимости
Результаты обследования
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
СОЭ |
2-15 |
мм/час |
21 |
|
|
Лейкоформула |
||||
|
Палочкоядерные |
1,0-6,0 |
% |
- |
|
|
Сегментоядерные |
47-72 |
% |
53 |
|
|
Эозинофилы |
0,5-5,0 |
% |
1 |
Общий анализ крови от 22.03.05
|
Лимфоциты |
17-37 |
% |
40 |
↑ |
|
Моноциты |
3-11 |
% |
6 |
|
|
Гемоглобин |
120-150 |
г/л |
134 |
|
|
Эритроциты |
3,7-4,7 |
1012/л |
4,66 |
|
|
Цветовой показатель |
0,8-1,05 |
- |
0,88 |
|
|
Лейкоциты (общ) |
4-9 |
109/л |
4,9 |
При регрессировании туберкулезного процесса выявляемыйлимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена иммунитета.
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
СОЭ |
2-15 |
мм/час |
11 |
|
|
Лейкоформула |
||||
|
Палочкоядерные |
1,0-6,0 |
% |
1 |
|
|
Сегментоядерные |
47-72 |
% |
50 |
|
|
Эозинофилы |
0,5-5,0 |
% |
1 |
Общий анализ крови от 28.02.05
|
Лимфоциты |
17-37 |
% |
43 |
↑ |
|
Моноциты |
3-11 |
% |
||
|
Гемоглобин |
120-150 |
г/л |
139 |
|
|
Эритроциты |
3,7-4,7 |
1012/л |
4,29 |
|
|
Цветовой показатель |
0,8-1,05 |
- |
0,99 |
|
|
Лейкоциты (общ) |
4-9 |
109/л |
5,1 |
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
цвет |
солом |
желтый |
||
|
прозрачность |
мутнов |
неполн |
* |
|
|
Реакция |
кислая |
нейтр |
* |
|
|
Относительная плотность |
1015-1030 |
1025 |
||
|
белок |
- |
- |
||
|
глюкоза |
- |
|||
|
Плоский эпителий |
0-5 |
В п/зр |
един |
↑ |
|
Лейкоциты |
В п/зр |
0-1 |
↑ |
ОАМ от 01.03.05
Без патологии.
ОАМ от 22.03.05
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
цвет |
солом |
желтый |
||
|
прозрачность |
мутнов |
прозр |
||
|
Реакция |
кислая |
кислая |
* |
|
|
Относительная плотность |
1015-1030 |
Недост. мочи |
||
|
белок |
- |
- |
||
|
глюкоза |
- |
- |
||
|
Плоский эпителий |
0-5 |
В п/зр |
един |
|
|
Лейкоциты |
В п/зр |
един |
Патологии не выявляется
RW от 22.03.05- отрицательная.
Биохимический анализ крови от 1.03.05
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
Общий белок |
65-85 |
г/л |
72 |
|
|
Билирубин общий |
3,4-22,2 |
мкмоль/л |
4,3 |
|
|
АЛТ |
0-42 |
ЕД |
39,6 |
|
|
Глюкоза |
3,3-5,5 |
Ммоль/k |
4.75 |
Без патологических изменений
Биохимический анализ крови от 22.03.05
|
Показатель |
Норма |
Ед.измерения |
Результат |
Отклонение |
|
АЛТ |
0-42 |
ЕД |
36,4 |
|
|
Общий билирубин |
3,4-22,2 |
мкмоль/л |
8 |
Без патологических изменений
Бактериоскопия мокроты (осадочн.)
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ – 0
Исследование функции внешнего дыхания.
|
Параметр |
Фактически |
Должное |
Процент |
Градация |
|
ФЖЕЛвыд,л |
2,55 |
4,12 |
62 |
Умеренное снижение |
|
ОФВ1,л |
1,83 |
3,95 |
46 |
Значительное нарушение |
|
ОФВ1/ЖЕЛ |
1,83 |
3,36 |
55 |
Значительное нарушение |
Заключение: Умеренное снижениеЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной проходимости по рестриктивному типу.
Рентгенографиягрудной клетки в двух проекциях.
Заключение: признаки инфильтративного туберкулеза S1-2,6 с распадом и обсеменением.
ЭКГ от 02.03.05
Заключение: Синусовая брадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.
Консультация ЛОР-врача.
Заключение: Жалоб нет. Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки. Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано.
Консультация врача-окулиста.
Заключение: Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не противопоказано.
Окончательный диагноз
Основной: Инфильтративный туберкулез легкихS1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: -
По данным рентгенологического исследования уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.
Лечение
- режим – лечебно-охранительный.
- немедикаментозные методы
· Диета № 11 (диета повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков, особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.), умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и температура пищи обычные. Химический состав и калорийность: белки - 110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы - 400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день. Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры; острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)
- Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии.
- Прекращение курения.
- Медикаментозное лечение
Этиотропная терапия
В связи с тем, что процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму.
- Изониазид 0,6 г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки после еды.
- Рифампицин 0,6 г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды
- Этамбутол1,5 г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический контроль за функцией зрения!)
- Пиразинамид 1,5 г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки
Курс лечения продолжаем в течении 2-х месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид еще на 4 месяца.
Патогенетическая терапия
Так как Т-клеточный иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным является назначение стимуляторов клеточного иммунитета.
С этой целью назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в 5 дней. Курс лечения – 5 инъекций.
В качестве общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнее всего назначить комбинированный препарат:, например «Компливит» по 1 таблетке 2 раза в день в течении 4 недель
Физиолечение
Электрофорез хлорида кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием, способствуют формированию отграничительного вала.
Дневники курации
13.04.05
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mmHg
Живот мягкий. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги. Стул в норме.
Лечение продолжаем
18.04.05
Состояние удовлетворительное. Температура нормальная.
Жалобы те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
АД 100/60 mmHg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.
Лечение продолжаем.
19.03.05
Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное, над легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD110/60 mmHg, живот спокойный, печень на 1 см выступает за пределы реберной дуги.
Лечение продолжаем.
Прогноз
Учитывая благоприятную динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз для жизни - благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности – благоприятный.
Подпись куратора: /______________/
Стариков А.С.