Псориаз


	Загрузить архив:
	Файл: pda-0175.zip (30kb [zip], Скачиваний: 48) скачать

РЕФЕРАТ

П С О Р И А З

КЛИНИКА,

ОБЩИЕ И НАРУЖНЫЕ

ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ.

1998 год.

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСОРИАЗА

Псориатические эффлоресценции на коже часто характеризуются как мономорфные в связи с тем, что признанным первичным элементом является папула. Вместе с тем при псориатической эритродермии можно видеть первичным элементом эритему, а у больных пустулезным псориазом - пустулу. Кроме того, описана пятнистая разновидность псориаза. Поэтому диагностика псориаза представляет затруднения, требует диагностической биопсии.

В течении псориаза выделяют три стадии : прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. В стадии прогрессирования болезни цвет папул более яркий, они отечны, напряженные. Вокруг папул определяется четкий пятнистый эритематозно-отечный бордюр (периферический розовый венчик роста).Многие папулы находятся в состоянии слияния, объединяясь в крупные участки папулезной инфильтрации или бляшки различных очертаний. Для прогрессирующей стадии псориаза характерен положительный фермент Кобнера. Он проявляется образованием папулезных элементов на местах трения, давления. Обычно в этих случаях папулы располагаются линейно, повторяя своей локализацией место раздражения. Объясняется феномен Кобнера наличием столь резко выраженного гиперергического состояния, при котором даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее, даже физиологически нормальное напряжение или давление (например, область пояса или места прилегания лямок бюстгальтера, иногда на месте царапины или расчесов) сопровождается образованием папулезной сыпи. В стационарной стадии периферический рост высыпных элементов прекращается, папулы уплощаются, бледнеют. Возможно образование кольцевидных очагов вследствие интенсивного разрешения инфильтрата в центре. Иногда папулы и участки папулезной инфильтрации разрешаются не с центра, а с периферии. Тогда папулезные элементы как бы подтаивают с краев и утрачивают правильно округлую форму. Период регресса характеризуется полным исчезновением папулезной инфильтрации на значительной поверхности тела с образованием на месте бывших высыпаний очагов гиперпигментации или участков вторичной“ложной” лейкодермы. Вокруг регрессирующих псориатических элементов часто виден бледный, как бы складчатый бордюр - псевдоатрофический ободок Д. Л. Воронова - симптом активного разрешения процесса. Помимо типичной, классической формы псориаза различают атипичные разновидности: 1) экссудативный;2) пятнистый; 3) себорейный; 4) застарелый; 5) бородавчатый; 6) раздраженный; 7) интертригинозный.

Э к с с у д а т и в н ы йп с о р и а з (рsor. ехudativa). Этаразновидность нередко наблюдается у лиц с избыточной массойтела, с наличием диабета или при сниженной функции щитовидной железы (stat. mixedematicus). Процесс проявляется очагами острого отечного воспаления с не резко~~нерезко~~ выраженной, аиногда и отсутствующей инфильтрацией, с нечеткими, неправильными очертаниями, с обильным наслоением нехарактерных для псориаза серозных или серозно-гнойных корок и корко-чешуй. Довольно часто у больных с экссудативными проявлениями псориаза бывают мокнутие, интенсивный зуд, что затрудняет диагностику, Локализация экссудативного псориазаотличается своеобразием: более часто очаги располагаются нанижних конечностях или в крупных кожных складках.

П я т н и с т ы йп с о р и а з (рsог. ехаnthematica). Эта формаотличается наличием эритематозных пятен, иногда со слабо выраженной инфильтрацией, а иногда и без нее, но с обильнымхарактерным шелушением и наличием патогномоничной псориатической триады. Следует отметить, что пятнистые формы дерматоза наблюдаются в основном у молодых женщин, поэтомуего именуют«женским» псориазом.

С е б о р е й н ы йп с о р и а з (psor. seborrheica). Этот виднаиболее труден для диагностики, так как включает в клиническую симптоматику особенности клиники себорейной экземы ипроявления себорейного статуса у больных. Как правило, насеборейных участках (волосистая часть головы, носогубные и носощечные складки, за ушными раковинами, на груди и в межлопаточной области) обнаруживаются зритематозно-папулезные элементы с обильным крупнопластинчатым шелушением.Очаги на лице и груди чаше представлены пятнистыми высыпаниями с жирными серовато-желтыми чешуями, имитирующими себорейную экзему. За ушными раковинами можно видетьучастки инфильтрации насыщенно-розового или красного цветатакже с обильным наслоением серозных или серозно-гнойныхкорок, с наличием трещин, мокнутия, симулирующих картину стрептодермии или себорейной экземы, осложненной пиодермией. Однако на волосистой части головы всегда обнаруживаются папулезные инфильтративные элементы, а на коже лбапо границе с волосами у больных псориазом, как правило, бывают папулы с характерным шелушением. Они или единичные,отдельно расположенные, или переходят с волосистой части головы на кожу лба в виде короны («псориатическая корона»).

3 а с т а р е л ы йп с о р и а з (рsor. inveterata). Эта разновидность проявляется длительно существующими участками сливного расположения папул, с резко выраженной инфильтрацией, с четко очерченными границами. Вследствие наличия мощного воспалительного инфильтрата, длительного течения, окраска очагов приобретает буроватый оттенок,поверхность папул гипертрофируется с образованием участковгиперкератоза и бородавчатых разрастаний (рsor. verrucosa).

Раздра женн ы йп с о р и а з (рsor. irritabilis). Иногдавследствие нерационального лечения, избыточной инсоляции,стрессовой ситуации в жизни больных происходит бурное усиление воспалительной реакции. Папулезные эффлоресценциистановятся отечными, приобретают интенсивную, яркую, насыщенную красную окраску. Вокруг папул быстро возникаетотечный гиперемический пояс, способствующий слиянию отдельных высыпаний в сплошное диффузное поражение большихучастков кожного покрова, нередко превращающихся в эритродермию. При раздраженном псориазе так же, как и в прогрессирующей стадии, значительно усиливается реактивность с явлениями поливалентной гиперчувствительности, вследствие чегодаже на участках здоровой кожи при незначительном раздражении (трение, давление, царапина) возникают новые свежиепапулезные эффлоресценции (феномен Кобнера).

И н т е р т р и г и н о з н ы йп с о р и а з. (рsог.intertriginosa). Расположение псориатических элементов в крупных складкахкожи является атипичной локализацией и свойственно неопрятным больным, страдающим диабетом, ожирением, вегетососудистой дистонией. При такой форме псориаза в подмышечныхвпадинах, межъягодичной, паховых и межпальцевых складках,под молочными железами возникают отечные, эритематозно- папулезные очаги, часто мокнущие, эрозивные с отслойкой рогового слоя по периферии. Интертригинозный псориаз можетнапоминать кандидоз, рубромикоз, эпидермофитию. В отличиеот псориаза кандидоз и дерматомикозы крупных и мелких складок протекают острее, поверхность очагов поражения более яркая. По краю пораженных участков четко выражен бордюриз «подрытого» рогового слоя. По периферии, как правило,видны отсевы в виде пятнисто-везикулезных эффлоресценций.

Помимо атипичных клинических форм псориаза существуюттяжелые разновидности, требующие особого внимания в плане диагностики и лечения. К ним относятся псориатическая эритродермия, пустулезныйпсориаз,артропатическийпсориаз ногтей и псориаз слизистых оболочек.

П с о р и а т и ч е с к а яэ р и т р о д е р м и я. Непосредственными факторами, способствующими формированию псориатической эритродермии, являются различные провоцирующие моменты. Нам приходилось наблюдать развитие эритродермиипосле ангины, нервно-психических, травматических воздействий,после нерационального применения УФО, солнечного облучения, приема антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, метотрексата, пользования раздражающими мазями. В этих случаях отдельно расположенные эффлоресценции активизируются, приобретая отечность, яркую насыщенную эритематозную окраску, образуя множественные фигуры слияния, а местами – сплошныедиффузные участки. Папулы и бляшки становятся неразличимыми. Кожа туловища и конечностей приобретает вид плотного напряженного панциря, застойно-бурый цвет, интенсивнуюинфильтрацию, обильно шелушится. Возможен и другой путь формирования псориатической эритродермии, так называемойспонтанной идиопатической псориатической эритродермии. Безпредшествующего раздражения или действия явных стрессовых факторов бурно развивается диффузное застойное покраснениекожи туловища и конечностей со значительной отечностью, на- пряжением, обильным шелушением. Правильной диагностикепомогает наличие отдельных типичных псориатических папулпо периферии. В отличие от лимфом кожи эритродермического типа псориатическая эритродермия не сопровождается патоло- гическими гематологическими симптомами, в гистологических препаратах отсутствуют клетки Сизари и скопления патологических лимфоцитарных элементов.

П с о р и а зн о г т е й. Поражение ногтевых пластинок убольных псориазом всегда имеет место, но клинические изменения бывают выражены различно.Принятовыделять двеформыпатологии ногтей:точечная и диффузная. При точечном поражении в ногтевыхпластинках образуются точечные, с маковое зерно углубления различной глубины. Внешне ногтевые пластинки в этом случаенапоминают поверхность наперстка, а псориаз называется наперстковидным. Диффузное изменение ногтевых пластинок имеет различную степень выраженности клинической патологии иотличается значительным полиморфизмом. Минимальные изменения, которые констатируются практически у любого больногопсориазом, представлены легким помутнением поверхностнойпластинки (1аmina ех1егпа), сероватым оттенком окраски ногтевой пластинки и едва заметной продольной исчерченностью.При значительных изменениях ногтевых пластинок диффузного характера выделяют атрофическую форму, гипертрофическую и псориатическую онихию в виде подногтевых геморрагий.

Атрофическая ониходистрофия, или псориатический онихолизис, характерезуется истончениемвещества ногтя без предшествующих воспалительных изменений, Ногтевая пластинка, постепенно истончаясь, отделяется от ногтевого ложа или, постепенно лизируясь, исчезает, вплоть до остатков ногтевой пластинки сероватого цвета у луночки. Истончение ногтевой пластинки и ее лизирование чаще начинается по свободному краюногтя, но может происходить и по ее боковым участкам.

Клиническая разновидность ониходистрофии гипертрофического типа проявляется разнообразными изменениями как формы, цвета, так и консистенции. Наиболее частопроисходитутолщение ногтевой пластинки с деформацией и изменениемцвета от серовато-желтоватого до грязно-серого. Ногтевая пластинка теряет блеск, становится тусклой, неровной, бугристой.Деформация ногтевой пластинки начинается с проявления в области луночки борозд Бо . По мере вовлечения в процесс ногтевой пластинки и подногтевого ложа усиливается инфильтрация, ногтевая пластинкаеще больше утолщается и деформируется. Ноготь становитсяплотным, напоминающим коготь хищной птицы. Этот процессназывается оникогрифозом и чаще развивается в области стоп. В других случаях ногтевая пластинка разрушается. Ноготь становится рыхлым, крошащимся, ломким и постепенно отторгается, оставляя лишь небольшие рыхлые роговые наслоения у луночки.

Псориатическаяонихия по типуподногтевых геморрагийвпервые описана А. М. Ариевичем (1964), который наблюдал дватипа геморрагий. Геморрагические пятнапервоготипа, просвечивающие через ногтевую пластинку, могут быть в области луночки. Они образовываются за счет расширенных капилляров сосочков ногтевого ложа и исчезают при надавливании. Второйтип подногтевых геморрагий характеризуется точечными илиполосовидными кровоизлияниями, приобретаюшими геморрагическую желтовато-бурую или черную окраску, Иногда тонкиестреловидные полоски в дистальной части ногтевой пластинкипроизводят впечатление заноз. Все поражения ногтевых пластинок сопровождаютсяотеком, инфильтрацией, застойно-гиперемированным поражениемоколоногтевого валика (рагоnichia psoriatica). Задняя ногтевая кожица инфильтрирована, собильным характерным шелушением, которое отсутствует прионихомикозах и кандидозе. Псориатическая паронихия нередко сопровождается серозным, иногда гнойным отделяемым из-подзаднего ногтевого валика, что также является важнейшим дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить псориаз от кандидоза и микотического поражения.

П у с т у л е з н ы й п с о р и а з (рsor. pustulosa). Заболевание проявляется гнойными элементами поверхностного характера типа стрептостафилококкового импетиго.. Выделяют первичный, или идиопатический, пустулезный псориаз,протекающий тяжело со злокачественным течением, и вторичный доброкачественный. Для идиопатической разновидностипустулезного псориаза характерно наличие первичных гнойныхэлементов, располагающихся на инфильтративном основании с интенсивным шелушением и основными патогенетическимифеноменами, свойственными для псориаза. При доброкачественной форме пустулы обычно появляются на 6ляшках вульгарного псориаза или гнойные эффлоресценции заменяют ранеепоявившиеся папулы. Подобный вариант течения обычно именуют псориазом с пустулизацией. Это упорно текущий тип псориаза, частозаканчивающийся инвалидазацией или летально. Пустулезные формы псориаза встречаются редко. Основными факторами возникновенияпустулезной формы псориаза бывают: применение метотрексата, лечение кортикостероидными гормонами, злоупотребление алкоголем.

А р т р о п а т и ч е с к и йп с о р и а з(п с о р и а т и ч е с к и йа р т р и т) (рsor. arthropatica). Несмотря на значительный прогресс в изучении псориаза, самой тяжелойформой и менееуправляемой в плане лечения у больных псориазом является артропатическая. По прочно установившейся традиции, псориазвсе еще относится к кожным болезням, хотя установлена системность этого процесса и способность псориаза поражать нетолько кожу, но и внутренние органы, нервную систему и су- ставы.

Псориатический артрит характеризуется каксистемный процесс, при котором максимально выраженные изменения проявляются в структуре соединительной ткани. Псориатическая артропатия может протекать доброкачественно по типу моно- или олигоартрита либо в виде полиартрита, а у части больных приобретает характер тяжелого деструктивного полиартрита. Псориатический артрит чаще возникает параллельно с кожными поражениями или несколько позже, а в некоторых случаях суставнойсиндром может предшествовать кожным эффлоресценциям.Поражение суставов обычно начинается в дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включая и позвоночник,с развитием анкилозирующего спондилоартрита. Разнообразие клинических вариантов псориатической артропатии итрудности ее диагностики способствовали созданию ряда классификаций, построенных преимущественно по клинико-анатомическимирентгенологическимкритериям..

В клинических условиях помимо рентгенографических и анатомических критериев необходимо учитывать степени активности и функциональной способности костно-суставных сочленений.

Для клиницистовсущественное значение также имеет характеристика степени функциональной недостаточностисуставов,которая определяетсяпокритериям работоспособности.

Особуюактуальность псориатическойартропатии придаетналичие у больных, помимо вегетодистонических и нейроэндокринных расстройств, множественных висцеропатий. Обращает внимание прогрессирующее астеническое состояниевплоть до кахексии, миалгии, атрофии мышц кистей, предплечий, голеней (12 – 15%). Так же как и при обычном псориазе,у больных псориатической артропатией определяются недостаточность функции печени, почек, иммунодефицитные состояния,сердечно-сосудистая патология. Признано, что поражения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при псориатической артропатии не имеют характерных патогенетических симптомов и признаков,поэтому диагнозбазируетсяна комплексномобследованиибольных с учетом анализа клинических особенностей поражениясуставов, кожи и ее придатков.

П с о р и а з с л и з и с т ы х о б о л о ч е к. Многочисленныеисследования патогенеза псориаза позволили углубить понимание разнообразности комплексной патологии, свидетельствующей о системности процесса. Это послужило основанием говорить о псориазе как о псориатической болезни.Поражение слизистых оболочек, и в частности слизистой оболочки рта, в настоящее время является признанным фактом. Известно появление псориатических эффлоресценций не только вобласти полости рта, но и на конъюнктиве, на слизистых оболочках половых органов. Высыпания на слизистыхоболочках нередко составляют продолжение псориатическихэффлоресценций на коже. Псориаз слизистых оболочек, как и псориаз кожи, может иметь разновидности. Чаще псориаз кожи и слизистыхоболочек протекает синхронно, начинается и регрессирует одновременно. Наиболее распространенной локализацией у больных вульгарным псориазом является поражение слизистой оболочкищек, красной каймы губ и языка. Характерно наличие воспалительных элементов округлой, овальной или неправильной формы, слегка выступавших над окружающей слизистой оболочкой. Границы эффлоресценций четкие, часто резко ограниченные. Сыпь имеет сливной характер. Вокруг такого очага всегда наблюдается розовыйотечный бордюр. На поверхности очагов возможно образование рыхлого беловато-серого налета, но чаще наблюдаетсяэритематозная воспаленная поверхность, слегка отечная с незначительной эксфолиацией эпителия по типу шелушения. У больных распространенным псориазом в прогрессирующей стадии или экссудативной разновидностью болезни, а чащеу больных с псориатической эритродермией наблюдается поражение красной каймы губ. Процесс характеризуется зоной воспаления в виде ленты, идущей от одного угла рта до другого.Красная кайма в этом месте отечна, гиперемирована, нередко инфильтрирована, с поперечно расположенными трещинами имелкими чешуйко-корочками. Наиболее резко выражена пятнистая отечность и гиперемия в зоне Клейна (по линии смыкания губ). Процесс может локализоваться на одной, чаще нижней губе, но может быть и на обеих губах. Псориатическиевысыпания на слизистой оболочке рта иногда сопровождается жжением, но чаще протекают без субъективных ощущений.В области половых органов псориатическая сыпь чаще формируется у мужнин на внутреннем листке крайней плоти, а уженщин – в области переходной складки больших и малых половых губ. В отличие от поражений на слизистой оболочке ртапри этой локализации четко определяются характерные симптомы для псориатического процесса. Обычно видны розовыеокруглые папулы с четкими границами, склонные к слияниюи с наличием наслоения серовато-белых чешуек или чешуйко-корок, легко отторгающихся при поскабливании.

Поражение слизистых оболочек у больных пустулезным псориазом наблюдается постоянно. Поражение слизистойоболочки полости рта является неотъемлемым признаком пустулезногопсориаза В соответствии со своеобразиемкожной сыпи проявления псориатических пустулезных эффлоресценций на слизистых оболочках отличаются выраженностьюотечности, наличием серозно-гнойной экссудации, частым формированием эрозивно-язвенных элементов.

Дифференциальный диагноз с красным плоским лишаем базируется наимеющейсяу больныхпсориазомхарактерной розовой окраски сыпи с образованием точечного кровотеченияпри снятии беловато-серого налета или эксфолиативного эпителия. От лейкоплакии псориаз отличается отсутствием плотногоинфильтрата, наличием чередования периодов регресса и рецидива высыпаний, а также обнаружением при легком поскабливании точечного кровотечения. Для дифференциальной диагностикиимеетзначение такойфактор,как синхронностьпоявления и течения высыпаний на коже и слизистых оболочках.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ

Препараты, применяемые для общей терапии. Для леченияпсориатической болезни применяется так много различных препаратов, действующих на мультифакториальные патогенетические механизмы формирования дерматоза, что следует называтьтакие способылечениянаправленной полипрагмазией.

Применяемые средства общего воздействия на организм, еговнутреннюю среду (гомеостаз), нервно-эндокринные и иммунологические механизмы в каждом конкретном случае действуютпатогенетически. Однако по результатам лечения не удается сделать каких-либо заключений о причине, вызвавшей появление псориаза. Способы патогенетической терапии самые различные н поэтому прежде чем начать лечение больноготщательно обследуют. В обследование включается подробный анамнез, исследование общего состояния больного, его внутренних органов, нервно-эндокринной системы, изучение уровня активности гуморальных и клеточных факторов иммунитета, выявление очагов локальной инфекции. При назначении леченияучитывается стадия течения болезни, сезонность, клиническая разновидностьдерматоза(диссеминированная, ограниченная,псориатическая эритродермия, псориатический артрит и т. д.).В процессе выбора фармакологических средств уточняют переносимость лекарств, эффективность предыдущей терапии, длительность ремиссии и причину наступившего рецидива. Известно, что более благоприятный и быстрый результат терапевтических мероприятий наблюдается при непродолжительных, не осложненных, ограниченных разновидностях псориаза. Вместес тем следует отметить, что в этот период и психологически больные склонны больше доверять врачу и не увлекаться самолечением, котороенередкопротиводействуетназначениям врача.

Труднее и более торпидно протекают тяжелые разновидности дерматоза. Значительно медленнее наступает ремиссия приэкссудативной пустулезной, эритродермической и артропатической формах псориаза. Своевременно начатое лечение, сочетающееся с рациональным режимом, с применением физио-, бальнео и курортотерапии гарантирует длительную клиническую ремиссию. Перед выбором того или иного способа лечения псориаза следует определить и систему режима быта больного.Если у больного процесс распространенный, прогрессирующий,тоболее целесообразнопроводитьлечение в стационарныхусловиях.

Общее лечение больных распространенным, прогрессирующим псориазомиздавнарекомендовалосьпроводить препаратами кальция, обеспечивающими противовоспалительный, гипосенсибилизирующий эффект, уплотняющими клеточную мембрану, нормализирующими активность аденилатциклазы и уменьшающими проницаемость капилляров дермы. Более эффективнопарентеральное введение 10% раствора кальция глюконата внутримышечно или внутривенно по 10 мл через день – два по10 – 15 инъекций на курс.

Широко используются и другие соли кальция – кальция хлорид, глицерофосфат, пантотенат, лактат, обладающие седативным, противовоспалительным, уплотняющим сосудистую стенкудействием, а также уменьшающим выраженности вегетодистонии, Особенно показано применение солей кальция при экссудативным псориазе. Противопоказанием к ихназначениюявляется гиперкальциемия, гипертония, наличиетромбофлебита и симптомов гилеркоагуляции, Осложнений ненаблюдается, если препараты назначают с учетом противопоказаний, Десенсибилизирующее, детокснинруюшее и противовоспалительное действие широкого спектра свойственно такжеи натрию тиосульфату, который наиболее эффективно действует при внутривенном введении. Назначают его в виде 30% раствора по 5 – 7 – 10 мл через день в течение 20 – 30 дней, Возможно и пероральное применение по 1 – 2 г на прием в порошках, таблетках или в виде 10% раствора по 1 – 2 столовыеложки 3 – 4 раза в день.

К активным противовоспалительным гипосенсибилизирующим средствам относятся также салицилаты (натрия салицилат, кислота ацетилсалициловая), обладающие и кортизоноподобным действием, так как они имеют стимулирующее влияниена синтез кортимостероидных гормонов. Натрия салицилат применяют внутрь в таблетках по 0,5 – 1 г на прием 2 – 3 раза вдень или в виде 5 – 10% раствора по 1 столовой ложке послееды. При приеме натрия салицилата возможны побочные явления: ослабление слуха, потливость, аллергические реакции.Во избежание диспепсических явлений его назначают только после еды. Противопоказаниями к применению натрия салицилата являются: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, нарушениясвертывающей системы крови.

Антигистаминные вещества не считаются основными препаратами; больным псориазом они назначаются только при наличии зуда или в тех случаях, когда псориаз протекает острос гиперергическими симптомами. Наиболее часто используютдимедрол, дипразин {пипольфен), супрастин, диазолин, тавегил, фенкарол. Помимо гистаминолитического действия, названные средства устраняют повышенную сосудистую проницаемость, снижают воспалительный потенциалтканей при реакции антиген – антитело. Их гипосенсибилизируюшее действие основано на нейтрализации гистамина, серотонина, брадикинина и ацетилхолина. Эти препараты, обладаяспособностью снижать возбуждение ЦНС, облегчают наступление сна.

Длительность применения антигистаминных средств ограничена, так как в действииантигистаминных лекарств существует три периода. В первом периоде проявляется выраженное антигистаминное действие, вовтором – наступают явления привыкания, формирующиесяобычно через 1 – 1,5 мес. и характеризующиеся утратой терапевтического действия. В третьем периоде антигистаминныйпрепарат сам становится аллергеном и может вызвать общиеи местные аллергические реакции. Поэтому любое из этихсредств используют короткими курсами по 7 – 10 – 15 дней, ноне более 20 – 30 дней. При лечении хронического рецидивирующего псориаза препараты обязательно меняют. Более эффективно сочетанное применение антигистаминных средств с кальциевыми соединениями.

Антисеротониновым действием обладают также новокаин иаминазин, которые, являясь синергистами антигистаминных средств, улучшают их терапевтический эффект. Ворганизме новокаин относительно быстро гидролизуется, образуяпара- аминобензойную кислоту и диэтиламиноэтанол, принимающиеучастие в синтезе фолиевой кислоты, обмен которой нарушен при псориазе. Новокаин вводят различными путями: внутрь,внутривенно, подкожно, внутримышечно и электрофоретически.Для перорального применения назначают 1 – 3%, раствор по 1 столовой ложке 3 раза в день после еды на протяжении3 – 4 нед. Внутримышечно и подкожно новокаин применяют поразличным схемам и в разных дозах. Чаще используют 2%раствор, вводимый по 1 – 2 мл ежедневно или через день в течение 1 – 1,5 мес. Затем следует перерыв 1 – 1,5 мес. и курслечения повторяют. Внутривенные вливания 0,25% растворановокаина производят ежедневно или через день, начиная с2 мл и постепенно увеличивая дозу до 7 – 8 – 10 мл. Курс лечения составляет 10 – 15 – 20 вливаний. Для лучшей переносимости новокаина рекомендуется к нему добавлять в одном шприце 5 – 7 мл 25% раствора магния сульфата. Перед началом введения новокаина при всех способах его назначения следуетобязательно определить переносимость препарата, ибо возможна повышенная чувствительность или даже непереносимость.Новокаин назначают при любой клинической форме и стадиипсориаза, но особенно новокаин показан при прогрессирующем течении дерматоза.

Аминазин относится к препаратам антигистаминного действия, но обладающий к тому же гипотензивным, противовоспалительным и седативным действием. Он снижает проницаемостькапилляров и уменьшает воспалительный потенциал при реакции антиген – антитело. Его применение в комплексном лечениипсориаза используетсядерматологами с хорошим эффектом. Применяется аминазин в виде 2,5% раствора по 1 мл в 3 мл 0,5% раствора новокаина 1 – 2 раза в день или перорально по 0,025 –0,05 г 2 – 3 раза в день после еды в течение ! – 2 нед. Применение аминазина противопоказано при заболеваниях печени,почек, выраженном атеросклерозе, тромбоэмболической болезни и при склонности к аллергическим заболеваниям. К осложнениям и побочным явлениям препарата относятся диспепсические нарушения, снижение аппетита, запоры, ортостатическийколит. При длительном применении возможны лейкопения, агранулоцитоз, гепатит.

Широко распространено применение у больных псориазом седативных средств и транквилизаторов. Однако в практике убедиться в действенности и эффективности этих методов не представляется возможным. Кроме того, имея точныеданные о наличии у больных псориазом глубоких, мультифакториальных метаболических дефектов за счет снижения энзиматических и обменных процессов, переедания, гиподинамии иэндокринной недостаточности, предлагается применять седативную терапию или транквилизаторы только временно и лишьпри наличии выраженных невротических реакций и если новокаин, аминазин и антигистаминные препараты с седативнымвлиянием оказались недостаточно действенными. В этих случаях используют магния сульфат, который,помимо успокаивающего и гипотензивного действия, оказываетслабительный, желчегонный, тонизирующий эффект. Особенно показан магниясульфат больным псориазом с ожирением, нарушенной функцией печени, желчного пузыря, а также больным с гипертонией.,атонией кишечника, сосудистой спазмофилией кожи. Вводитсямагния сульфат парентерально: внутримышечно или внутривенно в виде 25% раствора по 3 – 5 – 7 – 10 мл через день - два с учетом величины артериального давления в течение 20 – 30 дней. У больных с ожирением, недостаточностью функции щитовидной железы наиболее целесообразно применять магния сульфат внутрь 10 – 20% раствор по столовой ложке2 – 3 раза в день в течение 2 – 3 нед. Как успокаивающие, нормализующие и удлиняющие физиологический сон у больных псориазом целесообразно назначать сибазон, седуксен, реланиум, феназепам, нозепам, тазепам, мазепам– по 1 таблетке в дозе 0,005 г 1 – 2 раза в день. Положительный результат в лечении прогрессирующей стадии:псориаза отмечается при добавлении к комплексу противовоспалительных средств липотропных препаратов в сочетании салкалоидами красавки и фенобарбиталом. К ним относятсябеллатаминал, белласпон, беллоид. Кнеспецифическимпротивопсориатическим средствам, обладающим широким фармакотерапевтическим действием, относятся витамины, активно влияющие на метаболические функции. Известно, что жизненная потребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих ферментов, что обеспечиваетрегуляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов, иммунокорригирующее действие. Для лечения псориазашироко используют витамины комплекса В, особенно В1, В2,В6, В12, В13, В15, витамины А, Е, С, Р в комбинации сдругими терапевтическими средствами. Включение витаминаВ1, а еще лучше его кофермента – кокарбоксилазы, в комплексную терапию псориаза способствует регрессу высыпныхэлементов. Особое значение кокарбоксилаза имеет для регуляции углеводного обмена, функциональной активности нервной системы, эндокринных желез и сердечной деятельности.Кокарбоксилаза является готовой формой кофермента, образующегося в организме из тиамина (витамин В1). Вводят ееподкожно, внутримышечно или внутривенно по 0,05 – 1 г 1 разв день, через день, на курс 10 – 15 инъекций. Противопоказания – непереносимость,наличие аллергическихзаболеваний,гипертония.

Витамин В2 – рибофлавин входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковоми жировомобмене, необходимдля поддержания нормальной функции зрительного анализатора. Для лечения псориаза применяют 1% раствор рибофлавинамононуклеотида, вводимый внутримышечно по 2 мл через день,на курс 10 – 15 инъекций. Противопоказаниями служат идиосинкразия и перфолитиаз. Осложнений при применении рибофлавина не наблюдается. Весьма целесообразно назначать витамин В5 – кальция пантотенат, который входит в состав коэнзима А, участвующего в процессах ацетилирования и являющегося одним из важнейших коферментов сложных ферментативных систем окислительного декарбоксилирования пировиноградной и а-кетоглутаровой кислот. В процессе ацетилированияпри окислительномраспаде углеводов, жиров ибелков подвлиянием витамина В5 нормализуется метаболизм трикарбоновых кислот – центральный метаболический процесс клеточногоуровня.

Кальция пантотенат применяют внутрь по 0,1 – 0,2 г 3 – 4 раза в день, а также внутримышечно в виде 20% раствора по1 – 2 мл 1 – 2 раза в день на протяжении 2 – 3 мес. Противопоказания – индивидуальная непереносимость. Осложнения ввиде аллергических реакций, диспепсических явлений наблюдаются чрезвычайно редко.

Положительное действие при псориазе оказывает витаминВ6 – пиридоксин. Его кофермент (фосфорилированный) пиридоксальфосфат необходим для декарбоксилирования и переаминирования аминокислот (триптофан, метионин, цистеин, глутаминовая и другие аминокислоты). Участвуя в обмене жиров и липопротеидов, он увеличивает выведение холестерина и триглицеридов.

Пиридоксальфосфат вводят внутримышечно по 10 мкг ежедневно или через день в течение 1 мес. Пиридоксин применяютвнутрь в порошках или таблетках по 0,025 г 3 – 4 раза в день. или в виде 5% раствора по 1.– 2 мл внутримышечно черездень. Курс лечения продолжается 3 – 4 нед. Осложнения – аллергические проявленияввиде дерматитаиликрапивницы встречаются редко. Противопоказания – идиосинкразия. Витамин В12 (цианкобаламин) применяют довольно широко в лечении псориаза, так как он участвует в синтезе лабильныхметиловыхгрупп, холина, метионина, нуклеиновыхкислот, благоприятно действует на функциональное состояние печени,нервной системы. Обладает выраженным антианемическимдействием, нормализует обмен углеводов и жиров. Препаратвводят внутримышечно от 50 до 400 мкг 1 раз в день черездень. Продолжительность лечения составляет 1 мес. Противопоказаниями являются тромбофлебит, стенокардия, эритроцитоз,нарушение реологических свойств крови. К осложнениям применения витамина В12, относятся аллергические дерматиты, крапивница, отекКвинке, сердцебиение, эритролейкоцитоз, нервное возбуждение.

Витамин В13 – оротовая кислота является одним из предшественников пиримидиновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые участвуют в синтезе белковыхмолекул. Оротовая кислота и ее соли рассматриваются как,вещества анаболического действия и применяются при нарушениях белкового обмена и как общие стимуляторы обменныхпроцессов. В дерматологии используется калиевая соль оротовой кислоты (калия оротат). Принимают калия оротат внутрьза 1 ч до еды по 0,25 – 0,5 г 3 раза в день. Курс лечения 20 – 40 дней. Повторные курсы назначаются после месячногоперерыва.

Витамин В15 (пангамовая кислота и ее производное – кальция пангамат) применяется для лечения псориаза, особенно приэритродермии или псориатической артропатии, с целью нормализации липидного обмена, рационального усвоения кисло- рода тканями, увеличения энергетических ресурсов мышц ипечени (креатинфосфата и гликогена), а также с целью частичной блокировки патологических нервных импульсов с кожи наЦНС. Вследствие наличия молекулы кальция, витамин В15 обладает значительным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Кальция пангамат назначают внутрь по0,05 – 0,1 г в виде порошков или таблеток 3 – 4 раза в день на протяжении 20 – 40 дней с последующим перерывом2 – 3 мес. Он противопоказан при глаукоме, гипертоническойболезни. Побочные явления отмечаются редко, преимущественно у лиц пожилого возраста в виде бессонницы, головных болей, раздражительности, тахикардии, экстрасистолии. Хорошийтерапевтический эффект отмечается при лечении псориаза фолиевой кислотой, особенно у больных с большой продолжительностью течения болезни в стационарной стадии, в то времякак в период обострения лечебный эффект мало выражен.Фолиевая кислота совместно с витамином В12 стимулирует процесс эритропоэза, является составной частью коэнзимов, которые осуществляют синтез метионина, серина, холина, урацила, тимина, пурина и нуклеиновых кислот. Для лечения псориаза назначают внутрь по 0,01 – 0,03 г 3 раза в день20 – 30 дней в комплексе с витамином В12.

В терапии различных форм псориаза широко используется аскорбиновая кислота (витамин С), участвующая в регуляцииокислительно-восстановительных процессов, способствующаясинтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров. Больным псориазомаскорбиновая кислота назначается в 5% растворе по 2 – 3 – 5 мл 1 раз в день в течение 1 мес.; внутрь в таблетках или порошкахпо 0,05 – 0,25 г3 – 4 – 5 разв деньпослееды30 – 40 дней.Аскорбиновая кислота обладает гипосенсибилизирующим действием, особенно при внутримышечном введении.

При летней форме псориаза и больным с выраженным нарушением жирового обмена целесообразно назначать никотиновую кислоту, которая принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, снижаетсодержание холестерина, триглицеридов в крови, положительнодействует на липидный обмен и обладает сосудорасширяющим действием, Для лечения псориаза никотиновая кислота применяется в дозе 0,05 – 0,12 мг 2 – 3 раза в день внутрь или в виде 1 % раствора по 1 – 2 мл подкожно или внутримышечнов течение 15 – 20 дней. Противопоказанием может служить индивидуальная непереносимость. Резко ограничивается назначение никотиновой кислоты при тяжелых формах атеросклероза,гипертоническойболезни. Побочные реакции проявляются впокраснении кожи лица, верхней половины туловища, головокружении, чувстве прилива, парестезиях.

Применяют витаминD2, который регулируя обменфосфора икальция, способствует уплотнению клеточных мембран, оказывает положительное влияние нарегенеративные процессыв эпидермисе, способствуя отложению в коже дегидрохолестерина. Применяют витамин D2 из расчета 2000 МЕ на 1 кг массытела, что в среднем составляет 80000 – 160000 МЕ в сутки втечение 20 дней. При хорошей переносимости через 7 – 10 днейприем повторяþт и продолжают 2 – 3 мес. до исчезновенияклинических проявлений псориаза. Затем прием витамина D2продолжается в течение года с месячным перерывом послекаждого месяца лечения. Витамин D2 противопоказан при активных формах туберкулеза легких, язвенной болезни желудка,двенадцатиперстной кишки, заболеваниях печени и почек, органических заболеваниях сердца и сосудов. Частыми побочными явлениями являются диспепсические симптомы, полиурия,гипертермия, диарея, кальциноз внутренних органов.

Нарушение кератинизации при псориазе послужило основанием для применения витамина А или ретинола. Этот витамин способствует росту и развитию, обеспечивает процессыкератогенеза в эпидермисе. Он обладает свойством поддерживать функции кератиноцитов эпидермиса вследствие нормализации пластических метаболических процессов в коже и слизистых оболочках. Ретинол повышает усвоение белков, жиров и углеводов,интенсифицируя окислительно-восстановительныепроцессы и синтез холестерина, необходимого для построениястероидныхгормонов, способствуетусилению фагоцитозаи синтезу защитных антител. При недостаточности витамина А возникает кератинизация эпидермиса, проявляющаяся сухостьюкожи, шелушением и ороговением фолпикулярного аппарата. Может развиться ксерофтальмия или кератомаляция, поэтомувитамин А (ретинол) называют антиксерофтальмическим, антиинфекционным. Назначают его внутрь по 10000 – 30000 МЕв сутки через 10 – 15 мин после еды. Внутримышечное введение витамина производится редко из-за местной болезненностии возможного образования инфильтратов. При приеме большихдоз витамина А может возникать обострение гепатохолецистита и хронического панкреатита, а также раздражительность,сонливость и гиперкератоз волосяных фолликулов.

Весьма успешно лечение распространенного пустулезного, артропатического псориаза и псориатической эритродермии тигазоном. Тигазон назначают перорально из расчетапервоначально 1 мг на 1 кг массы тела в сутки, а затем через2 – 4 нед дозу снижают до 0,75 – 0,5 мг/кг. Продолжительность лечения колеблется от 1 до 6 мес. По данным большинстваавторов, клиническое выздоровление наблюдается в 70 – 80%случаев. Поддерживающая доза составляла 0,25 – 0,3 мг/кг всутки.

Из побочных симптомов более часто встречаются сухостьслизистых оболочек, хейлиты, очаговое, а иногда и тотальноевыпадение волос, паронихии, петехии, рвота, гепатит. Все этиосложнения обратимы и быстро исчезают после отмены препарата. С целью уменьшения разовой и суммарной доз ретиноидов их назначают в малых дозах – 0,3 – 0,5 мг/кг в суткив сочетании с ПУВА-терапией, УФО и наружным применениемкортикостероидных мазей. Подобное сочетаниеобеспечивает такой же хороший терапевтический эффект, каки большие дозы ретиноидов. При этом значительно уменьшается вероятность развития различных побочных явлений и осложнений.

Витамин Е (токоферола ацетат) стимулирует клеточный метаболизм, участвуя в биосинтезе ДНК, РНК, в тканевом дыхании. Витамин Е является природным антиоксидантом и защищает обменные процессы жиров, белков и стероидных гормонов от патологических реакций окисления, не сопряженныхс преобразованием и аккумуляцией энергии. Витамин Е назначают внутрь и внутримышечно. Для приема внутрь выпускают5, 10, 30% масляный раствор токоферола ацетата. В 1 мл со- держится соответственно 50, 100 и 300 мг синтетического а-токоферола ацетата. Больным псориазом назначают витамин Еот 15 до 100 мг в сутки в течение 20 – 40 дней. Внутримышечные инъекции из-за болезненности и возможности появленияинфильтратов назначают редко. Для инъекций препарат выпускается в ампулах по 1 мл, содержащих 5, 10 или 30% растворы.Для леченияпсориазаназначается препарат, содержащий в 1 мл 5% или 10% раствор, т. е. по 50 – 100 мг черездень или 2 –.3 раза в неделю, на курс 10 – 12 инъекций. Поскольку витамин Е является синергистом витамина А и потенцирует его действие, применяют комплексный препарат аевит,содержащий в 1 мл аксерофтола ацетат (витамина А) 35 мг –10000 МЕ и а-токоферола ацетата (витамина Е) – 100 мг. Применяют аевит внутрь в капсулах по 1 мл 1 – 2 раза в деньво время еды 20 – 40 дней или внутримышечно (слегка подогревая) по 1 мл 1 раз в день через день, на курс 15 – 20 инъекций.

Витамин F условно относят к витаминам. Он состоит из комплекса ненасыщенных незаменимых жирных кислот – лииоленовой, линолевой и арахидоновой. Ненасыщенные жирные кислоты оказывают существенное влияние на функциональнуюактивность гепатоцитов печени,участвуя в обмене липидов,углеводов, минеральных солей.

Ненасыщенные жирные кислоты содержатся в линетоле –препарате, получаемом из льняного масла. Установлено, что убольных псориазом с гиперхолестеринемией при лечении линетолом снижается содержание холестерина в сыворотке крови,уменьшается коэффициент соотношения холестерин/фосфолипиды, уменьшается содержание b-липопротеидов низкой и оченьнизкой плотности. Линетол назначают внутрь по 1 столовойложке утром непосредственно перед едой или во время еды1 раз в день курсами в течение 1 – 1,5 мес. с перерывами 2 – 4 нед. Линетол переносится без побочных явлений и осложнений. Противопоказаниями являются колит, энтероколит и гепатохолецистит.

Впоследние годыбольше применяются витаминные препараты, обладающие коферментными свойствами. К ним относятся фосфадени дипромоний. Фосфаден является одним из активных адениловых нуклеотидов. Входя в состав коферментов (флавина- денин- и никотинамиддинуклеотид), фосфаден оказывает гепатотропное действие, активизирует процессы микроциркуляции, регулирует содержание общих липидов, свободных жирных кислот и b-липопротеидов крови, а также принимает участие в биосинтезе белка и восстанавливает синтез АТФ. Дипромоний -синтетический аналог витамина В15. Метаболическое влияние дипромония обусловлено улучшением функционального состояния печени, липидного обмена, повышением активности эндотермических реакций с нормализациейокислительно-восстановительных процессов и микроциркуляциипри синдроме периферической ишемии.

Значительное увеличение числа устойчивых к витаминотерапии форм чешуйчатого лишая, высокая частота заболеваемости тяжелыми формами болезни в виде эритродермического,артропатического и других клинических вариантов дерматозапотребовало внедрение высокоэффективных методов. Широко применяются кортикостероидные препараты (гидрокортизон, преднизолон, триамцинолон, кенакорт и др.). Различные кортикостероидные препараты объединяет общность терапевтическогодействия. Наиболее выражены свойственные им противовоспалительное и иммуносупрессивное действие, антинеопластическоеи гипосенсибилизируюшее влияние, С внедрением в практикуфторсодержащих кортикостероидных препаратов стало возможным более надежно и быстро подавлять воспалительную реакцию и добиваться регресса псориатической сыпи. Особеннохорошо зарекомендовали себя триамцинолон, полькортолон вследствие свойственного эпидермотропного действия. Эти препараты были более эффективны у больных генерализованным, диссеминированным псориазом в прогрессирующейстадии. При длительном существовании процесса, при наличиизастарелых очагов или у больных эритродермией или артропатиями эффект более медленный, и с целью получения клинического выздоровления требуется увеличивать дозы. Приснижении дозы или при отмене препаратов почти постоянно ибыстро возникает обострение или рецидив болезни (синдромотмены). Для получения клинической ремиссии в этом случае требуются уже большие дозы, вызывающие осложнения и побочные явления. Кроме того, у больных, получавших гормоны, возникает резистентность к другим препаратам. В связи с этимприменение кортикостероидных гормонов все более и более ограничивается. Их используют в комплексной терапии, в основном при тяжелых формах дерматоза типа псориатической эритродермии и артропатического псориаза. Из имеющегося в настоящее время арсенала гормональных препаратов наиболеечасто применяют преднизолон и его дериваты – урбазон, метипред, а также триамцинолон, дексаметазон, полькортолон,кеналог как наиболее эффективные и положительно зарекомендовавшие себя.

Преднизолон и его аналоги – урбазон, метипред назначаютвнутрь, внутримышечно и внутривенно. При пероральном приеме препарат применяют осторожно, начиная с 16 мг в сутки.Длительность лечения зависит от характера течения заболевания, состояния больного и терапевтической эффективности препарата. Лечение прекращают постепенно, уменьшая дозу под контролем эффективности его действия. В острых случаях лечение проводят интенсивно, применяя внутримышечные и внутривенные (струйно или капельно) методы введения. Преднизолон по 1 – 2 мл (30 – 60 мг), урбазон – по 20 – 40 мг, метилред вводят внутримышечно (пролонгированный препарат) по1 – 3 мл (0,04 – 0,13 г) 1 раз в 1 – 4 нед.

Полкортолон и кеналог эффективны у больных псориазом вследствие эпидермотропного действия. Полкортолон назначают внутрь по 4 – 8 – 16 мг в 2 – 4 приема, после наступлениятерапевтическогоэффекта дозууменьшаютна 1/3-1/2 таблетки до установления минимальной поддерживающей дозы – 0,001 г в день. Кеналог производят в таблетках по 0,004 г и в ампулах с содержанием в 1 мл40 мг трамцинолона ацетонида. При приеме внутрь назначаютвначале по 4 – 6 таблеток в сутки. При положительном терапевтическом результате дозу постепенно сокращают до поддерживающей, после чего возможен переход на поддерживающуюэквивалентную дозу кеналога-40, обладающего депонирующейспособностью с постепенным всасыванием. Внутримышечныеинъекции кеналога-40 производят 1 раз в 2 – 3 нед. У больныхтяжелыми формами псориаза приходится по жизненным показаниям применять кеналог-40 внутримышечно сразу без предварительного приема таблеток и увеличивать дозировку до80 мг в неделю.

Дексаметазон, или дексазон, является фторированным метилпрелнизолоном, обладающим более активным противовоспалительным и антиаллергическим действием. По эффективности 0,5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3,5 мг преднизолона, т. е. онв 7 раз активнеепреднизолона.Внутрь дексаметазон назначают в 2 – 3 приема по 2 – 3 мг в сутки вовремя или после еды. Парентерально (внутривенно или внутримышечно) назначают в тяжелых случаях по 1 – 2 мл (0,004 –0,008 препарата 1 раз в сутки).

В процессе лечения глюкокортикоидами возможны побочные эффекты и осложнения, особенно часто возникающие при длительном их назначении. Наряду с противовоспалительным и антиаллергическим им свойственно иммунодепрессивное, цитостатическое действие. Одновременно они проявляют себя катаболическим механизмом метаболических реакций с выделениемкалия и кальция и задержкой натрия в тканях, что приводитк мышечной слабости, активизации инфекции, появлению отеков, ожирению по типу синдрома Иценко – Кушинга с наличием гипертонии. Глюкокортикоиды стимулируют повышенноеобразование глюкозы и способствуют формированию истинногосахарного диабета, приводят к развитию язвы желудка или кишечника, остеопороза (чаще в области позвоночника), повышению возбудимости ЦНС, из-за чего наблюдается бессонница,повышенная раздражительность, эйфория. Кортикостероидныегормоны противопоказаны больным сахарным диабетом, инфекционными заболеваниями, гипертонией, эпилепсией. Для профилактики катаболических осложнений кортикостероиды назначаются в комплексе с анаболическими препаратами типанеробола (метандростенолон, метиландростендиол) по 0,005 г2 раза под язык в течение 20 – 25 дней. Препараты про- лонгированного действия (феноболин, ретаболил) вводят внутримышечно 1 раз в 7 – 10 – 15 дней по 50 мг. С целью нормализации минерального обмена внутрь назначают препаратыкалии (панангин, калия оротат), кальция (кальция хлорид, глюконат, глицерофосфат); натрия хлорид (поваренная соль) ограничивают. Одновременно ограничивают жиры и углеводы, а впищу вводят дополнительно белки и витамины (кальция пантотенат, аевит).

Наряду с гормонами применяются и цитостатические препараты (метотрексат). Однако близость значений его лечебной и токсическойдоз способствует многочисленным осложнениям. Часто наблюдаются гепатиты, диспепсические явления, эрозивные очаги на слизистой оболочке ротовой полости, угнетение гемопоэза, геморрагический синдром. Однако побочныеявления быстро исчезают после отмены препарата.

Лучшей переносимости метотрексата способствует дополнительное применение малых доз кортикостероидов, витаминов,иммуностимуляторов Сочетание дробных приемов метотрексатас иммуноморректорами типа натрия нуклеотида, декариса позволяет резко уменьшить гепатотоксичность, повысить эффективность лечения чешуйчатого лишая до получения клинического излечения Помимо метотрексата, в лечении чешуйчатого лишая применяют идругие цитостатические средства с цельюингибиции факторароста пролиферации кератиноцитов и угнетения усиленного синтеза белка и метаболизма нуклеиновых кислот.

Антиметаболическийпрепарат – гидроксимочевина(гидроксиуреа, биосупрессин) – также используется в лечении чешуйчатого лишая и довольно широко. Причина этогов достаточно высокой эффективности и меньшихпобочных явлениях по сравнению с метотрексатом и другимицитостатиками. Однако выявленные изменения полового хроматина свидетельствуют о необходимости осторожного применения этого препарата для лечениялиц молодого возраста.

В лечении псориатического артрита на протяжении многих лет используются негормональные противовоспалительные средства – бруфен, индометацин, бутадион, вольтарен, метиндол, самицилаты. Установлены их отчетливый терапевтический эффект и хорошая переносимость. Названные противовоспалительные препараты стабилизируют мембранылизисом, угнетают интенсивность пролиферативных воспалительных реакций, повышают уровень энергообеспеченности обменных и иммунных процессов.

Не утратила своего значения в лечении псориаза пиротерапия. Повышение температуры тела является мощным фактором, мобилизующим фагоцитарную активность лейкоцитов, синтез интерферона, защитные реакции ретикулоэндотелиальной системы ифункцию гипофизарно-адреналово-надпочечниковой системы. Гипертермия может быть вызвана инъекциями пирогенных веществ. Для пиротерапии используется пирогенал, получивший признание из-за отсутствия сенсибилизирующих свойств. Пирогенал – бактериальный пироген, получаемый в виде сложногобезбелкового липополисахаридного комплекса из культуры синегнойных и брюшнотифозных микобактерий. Пирогенал вводят внутримышечно по 25 – 60 минимальных пирогенных доз (МПД) в постепенно увеличивающемся количестве до 100 – 150 МПД на инъекцию через день или 2 раза в неделю. Курс лечения составляет 10 – 12 инъекций.

Успешно в лечении псориаза применяютсяадаптогены: экстракт алоэ жидкий, настойка лимонника, настойка заманихи, экстракт левзеи жидкий и экстракт элеутерококка жидкий. Несмотря на многочисленные возможности терапии псориаза, процесс, как правило, остается длительным, часто рецидивирующим. С целью воздействия на различные патологически измененные механизмы обмена веществ применяетсягемодез – кровезаменитель с выраженным дезинтоксикационным действием. Препарат в количестве 300 – 400 мл вводят внутривенно капельносо скоростью 80 – 100 капель в минуту с интервалами 3 – 4 дня,на курс 5 – 8 вливаний.

Заслуживает внимания применение гепарина, особенно в терапии тяжелых форм псориаза. Исследования по использованию гепаринаконстатировало иммунодепрессивное, цитостатическое, противовоспалительноедействие гепарина . Гепарин вводят подкожно в область живота, начиная с 5000 ЕД 4 раза в сутки втечение 7 – 10 дней, затем по 2 раза в сутки также 7 – 10 дней, а затем в виде поддерживающей дозы 1 раз в сутки через деньв количестве 10 – 15 инъекций.

Широко используются медицинской практике ингибиторы фосфодиэстеразы. К ним относятсяпрепараты метилксантиновой группы – теофиллин, эуфиллин,кофеин, трентал, папаверин, АТФ и некоторые антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, дипразин).

В динамике течения псориатической болезни с каждым годом наблюдаются изменения в сторону пролонгирования и отягощения процесса, поэтому ведутся дальнейшие поиски новых,более действенных методов.

Средства наружной терапии. При лечении больных псориазом издавна широко используют мази с учетом стадийности процесса, так как местная терапия повышает эффективностьмедикаментозного лечения. Впрогрессирующей стадии частоприменяют 2% салициловую мазь, борно-салидоловую мазь(мазь Рыбакова), ланолиново-водный крем Унны. При выраженном воспалительном процессе с экссудативным компонентом назначают мази и кремы с кортикостероидными гормонами.Хорошее противовоспалительное, антиаллергическое и рассасывающее действие оказывают такие мази, как флуцинар, деперзолон, оксикорт, лоринден С, лоринден А и др. С целью ускорения лечебного эффекта у больных чешуйчатым лишаем кортикостероидные мази наносят после снятия чешуек и корок 2% салициловой или серно-салициловыми мазями. На местахвыраженной инфильтрации, в области обширных бляшек мазинаносят под повязку. Полного излечения псориаза не достигается. Однако, мази или кремы с кортикостероидами показаныво всех стадиях псориаза и особенно в период прогрессирующего течения, В стационарной и регрессивной стадиях рекомендуются дегтярные и серно-дегтярные мази, 5 – 10 и 20% ихтиоловые, 5 – 10% ихтиол-нафталановые. Особенно ускоряетсяпроцесс регресса эффлоресценций при комбинации дегтярных, ихтиоловых или нафталановых мазей с кортикостероидными. Целесообразна смена мазевых средств, так как нередко наблюдаются«привыкание» кожи к одной и той жемази. Особенно необходима смена средств наружной терапии в стадии регресса, когда следует интенсифицировать рассасывание инфильтрата бляшек. При отсутствии свежих высыпанийможно постепенно повышать концентрацию активно действующих компонентов мазей и кремов. Назначаются 2 – 5% белаяртутная мазь, !0 – 15% серно-дегтярная, 20 – 33% серная, мазьВилькинсона, 0,5 – 10% хризорсебиновая, 0,5 – 1% цигнолиновая (диоксиантраноловая), антраминовая или мазь «Псориазин» и «Антипсориатикум», обладающие не только отшелушивающим и противовоспалительным, но и редуцирующим и пластическим действием.

Местное лечение больных чешуйчатым лишаем серными,дегтярными, салициловыми мазями, особенно при распространенном процессе, требует постоянного контроля за функциейпочек. Дегтярные мази, помимо токсического действия, вызывают у некоторых больных фолликулиты, что является показанием для их отмены. Значительное лечебное действие проявляется и при употреблении мазей с метилксантиновыми соединениями: 5 – 10% теофиллиновая, 2 – 5% эуфиллиновая и 2 – 5% папавериновые мази и кремы.

Предприняты также попытки лечения псориаза мазями, содержащими противовирусные средства. Назначают теброфенвую, оксолиновую, бонафтоновую (1 – 2 – 3%), а также 1 – 3%интерфероновую и 2 – 5% алпизариновую мази. Эти мази способствуют разрешению высыпаний, особенно при мелкопапулезных диссеминированных эффлоресценциях, Кроме того, они хорошопереносятся больными и не вызывают побочных явлений.С целью ускорения разрешения псориатических элементов применение дегтярных, ихтиоловых мазей сочетают с УФО. При этом УФ-лучи не только ускоряют разрешение воспалительных очагов, но и предупреждают развитие дерматита от этих мазей в тех случаях, когда их назначают взначительной концентрации (5 – 10 – 15%).

В связи с наличием у больных псориазом метаболическихрасстройств, проявляющихся как количественными сдвигами в содержании холестерина, углеводов, белков, микроэлементов ивитаминов, так и существенными ферментными патологическими состояниями, считается целесообразным регулироватьрежим питания, ограничивая употребление в пищу продуктов, содержащих животные жиры и белки, углеводы и пряности. Большое значение имеет и закаливание организма, увеличение мобильности, подвижности в виде лечебной физкультуры или ввиде занятий спортом.

Перспективные методы лечения. В последние годы происходят значительные совершенствования методов лечения псориаза. Дополнительно к традиционным схемам и методам разрабатываются активные эфферентныеспособы, основанные на детоксицирующем и иммунокорригирующем эффектах. В связи с углубленными вирусологическими исследованиями расширяются показания к применениюкомплекса антибиотиков с противовирусными средствами. Сужены показания для применения цитостатинов и иммуносупрассивных препаратов. Осторожнее и сдержаннее назначаются кортикостероидные гормоны дли общей терапии и ограничивается их местное применение.

Уже в первые годы после внедрения кортикостероидов выявились их отрицательные свойства. При снижении дозы и отмене препарата почти всегда и очень быстро наступает рецидив. Для купирования обострения требуется значительное увеличение дозы, сопровождающееся осложнениями и побочнымиявлениями. Особо следует отметить, что у больных, получавших кортикостероиды, быстрее наступали рецидивы, резистентные к другим методам терапии. С применением кортикостероидных гормонов связывают участившиеся случаи тяжелого течения пустулезного псориаза.

На основании данных, полученных при изучении результатов фотохимиотерапии, стало известно, что этот метод является одним из наиболее эффективных при псориазе. Однако непродолжительные во многих случаях сроки клиническойремиссии, а также частые побочные действия и осложнениясвидетельствуют о необходимости сокращения сроков лечения и применения фотохимиотерапии как составной части комбинированной схемы в сочетании с эфферентными методами или использовать селективную фототерапию.

Широкое внедрение в практику лечения дерматозов эфферентныхметодов – итог многолетнихпоисковэффективных способов борьбы с эндогенными токсическими факторами, изменяющими систему гомеостаза. Характерной чертой эфферентной терапии является элиминация (удаление) из организмаксенобиотиков самыми различными способами. Для выведения из организма аутотоксических продуктов метаболизма издавнаприменялись такие примитивные способы, как назначение рвотных и слабительных средств, кровопускание, форсированныйдиурез.

В настоящее время разработаны такие перспективные методы дезинтоксикации, как гемодиализ, гемосорбция, гемофильтрация, ультрафильтрация и плазмаферез.

У больных псориазом, особенно тяжелыми хроническимиформами, имеют место перегруженность патологическими иммунными циркулирующими комплексами, блокирование, подавленность физиологических систем защиты и регуляции, функциональные нарушения желудочно-кишечной системы. Все этообусловливает развитие синдрома эндогенной интоксикации, врезультате которого в организме накапливается избыточное количество промежуточных и конечных метаболитов, оказывающих токсическое действие на функциональное состояние важнейших систем. Эфферентные методы оказывают детоксицирующее системное воздействие, при котором в результате удаления ксенобиотиков и различных токсических факторов осуществляется нелекарственная стимуляция систем естественного иммунитета, физиологических механизмов саногенеза с нормализацией жизненных процессов.