Безболевая ишемия миокарда у лиц пожилого и старческого возраста
| Загрузить архив: | |
| Файл: ref-29245.zip (25kb [zip], Скачиваний: 121) скачать |
БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДАУ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГОВОЗРАСТА
Безболевая ишемия миокарда (БИМ) — это эпизоды транзиторной кратковременной ишемии сердечной мышцы , с возникновением изменений метаболизма, сократительной функции или электрической активностимиокарда, объективно выявляемые с помощью некоторых инструментальных методов исследования, но не сопровождающиеся приступами стенокардии или ее эквивалентами.
История .
На протяжении многих лет основой клинических представлений об ишемии миокарда служила описанная У. Геберденом в 1772 г. типичная картина стенокардии (“геберденова грудная жаба”). Электрокардиографическим критерием приступа стенокардии стало преходящее смещение сегмента ST относительно изолинии. С широким клиническим применением ступенчатой функциональной нагрузочной пробы в виде современной, усовершенствованной и технически оснащенной эргометрии, изменилось представление о неотъемлемости присутствия боли в клинике ИБС. Было засвидетельствовано не только существование скрытой фазы коронарной болезни, но и наличие у многих обследуемых значимого смещения сегмента ST на ЭКГ при отсутствии ангинозного приступа. Внедрение в клиническую практику технически совершенного многочасового мониторирования ЭКГ дало возможность контролировать положение сегмента ST и его смещение в процессе повседневной жизнедеятельности человека. Возник устойчивый интерес к новой форме ишемии миокарда, единственным отражением которой стала мониторная кривая ЭКГ.
Последующее изучение БИМ связано с успехами эхокардиографии и радиоизотопной вентрикулографии. Эти исследования предоставляют возможность регистрации дискинезии стенок левого желудочка и снижения сердечного выброса, возникающих во время БИМ, что значительно увеличило выявляемость данной патологии.
Патофизиология .
Считается, что патогенетические механизмы болевой и безболевой форм ишемии миокарда сходны, а единственным отличием является наличие или отсутствие их болевого сопровождения. Результаты многих исследований опровергли предположение о том, что при БИМ повреждается меньший объем ответ на вопрос, почему ишемия миокарда в одних случаях проявляется приступами ангинозной боли, а в других – остается “немой”.
БИМ может развиваться двумя основными путями: из-за первично повышенной потребности миокарда в кислороде (“demandsilentischemia”) либо в результате снижения доставки его к миокарду (“supplysilentischemia”). У части больных имеется сочетание этих двух патогенетических механизмов .
БИМ может быть связана с нарушением чувствительности внутримиокардиальных нервных окончаний вследствие нейропатии, развивающейся по разным причинам, например, вследствие сахарного диабета [39], токсического действия патогенезе сердечной боли играет аденозин, который является главным стимулятором внутримиокардиальных болевых рецепторов и выделяется при ишемии миокарда. Уменьшение количества и чувствительности этих рецепторов может стать причиной нарушения формирования ноцицептивного потока импульсов . У больных с БИМ значительно повышается активность антиноцицептивной системы, которая заключается в уменьшении болевых ощущений за счет усиления влияния центральной нервной системы (ретикулярной формации, таламуса и серого вещества вокруг Сильвиева водопровода). Вследствие этого значительно возрастает порог болевой чувствительности, что является важнейшей патогенетической особенностью БИМ [23]. Существенно влияют на уровни болевой восприимчивости и специфику болевого переживания психологические факторы (эмоционально-личностные аспекты, уровень невротизации субъекта, наличие депрессивно-ипохондрических проявлений), социальный и культурный уровень пациента. Установлено, что больные с БИМ имеют сниженную чувствительность к боли в целом, одновременно у них снижена и тактильная чувствительность. В последние годы появились свидетельства обусловленности БИМ генетическими факторами.
Для выявленияБИМможет быть использовано несколько методов:
холтеровское мониторирование ЭКГ, пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводная электрокардиостимуляция, фармакологические пробы (с дипиридамолом, добутамином и др.), стресс-эхокардиография, радионуклидные методы исследования.При этом методом выбора при обследовании больных ИБС на наличие у них безболевой ишемии миокарда следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ, поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (примерно 100 тыс. электрокардиографических комплексов). Считается, что наиболее специфическим признакомБИМявляется дислокация сегмента ST горизонтального или нисходящего типа с амплитудой не менее 1 мм на расстоянии 0,08 от точки j (ParmleyW., 1989). Точность диагностики существенно возрастает, если указанная дислокация длится 60 с и более. Чувствительность метода ХМ ЭКГ составляет 55–65 %, специфичность – 77–92 %.. Чувствительность нагрузочной эхокардиографии при диагностикеБИМ достигает 70 %, специфичность – 80 % [18].
Следует отметить, что в большинстве случаев перед возникновением депрессии сегмента ST отмечается увеличение ЧСС и АД, как свидетельство повышения работы сердца. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное увеличение,возможно как следствие значительного уменьшения перфузионного давления в аорте.
В соответствии с классификацией P. Cohn (1993) различают следующие типыБИМ:
I тип -встречается у лиц с доказанным (с помощью коронарографии) гемодинамически значимым стенозом коронарных артерий, не имеющих в анамнезе приступов стенокардии, ИМ, нарушений сердечного ритма или застойной сердечной недостаточности;
II тип -выявляется у больных с ИМ в анамнезе без приступов стенокардии;
III тип -встречается у больных с типичными приступами стенокардии или их эквивалентами.
Особенности БИМ при различных заболеваниях ИБС.
БИМ диагностируют у значительной части больных с ИБС. Различными методами БИМ выявляют у 40–60 % больных со стабильной стенокардией и у 60–80 % – с нестабильной [40], при этом безболевые эпизоды составляют более половины общего числа эпизодов и суммарного времени ишемии миокарда [33]. При повышении функционального класса стенокардии частота БИМ увеличивается [6]. В большинстве случаев у одного и того же больного наблюдается сочетание как БИМ, так и болевых ангинозных приступов (стенокардии). Причем, лишь небольшая часть эпизодов преходящей ишемии сопровождаются приступами стенокардии (не более чем 20–25% от общего числа эпизодов ишемии), тогда как на долю БИМ приходится около 75–80%.Кроме того, у некоторых пациентов, страдающих ИБС, в течение длительного времени заболевание вообще протекает бессимптомно, приступы стенокардии отсутствуют, и эпизодыБИМявляются практически единственным проявлением заболевания.
Преходящие безболевые эпизоды нарушения коронарной перфузии регистрируют у 20–30 % больных, перенесших инфаркт миокарда, как со стенокардией, так и без нее [40, 56]. Причем при отсутствии стенокардии у таких больных эпизоды БИМ выявляются более редко. Это объясняется, с одной стороны, меньшим объемом миокарда, подверженого ишемии, а с другой стороны – трудностями адекватной оценки ЭКГ в связи с ее исходными изменениями [23]. При наличии постинфарктной стенокардии частота БИМ существенно возрастает и часто является основанием к изменению тактики ведения таких больных [6]. Особенно часто эпизоды БИМ встречаются у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и жизнеопасными аритмиями ишемического генеза. Их наличие, как правило, связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [16].
Артериальная гипертензия.
Как правило, эпизоды БИМ возникают при повышении артериального давления и увеличении частоты сокращений сердца, а наличие пульсового давления, превышающего 60 мм рт. ст., значительно повышает вероятность их возникновения. Развивающаяся гипертрофия миокарда левого желудочка увеличивает частоту выявления БИМ и ее выраженность, что обусловлено относительным уменьшением площади микроциркуляторного коронарного русла при увеличении объема миокарда и увеличением расстояния диффузии кислорода из капилляров в кардиомиоциты . Получены данные [1], что зависимость между уровнем артериального давления и риском развития БИМ у больных с ИБС имеет нелинейный, такназываемый J-образный характер. Самый высокий риск отмечен при систолическом артериальном давлении (САД) 142 мм рт. ст. и выше и диастолическом артериальном давлении (ДАД) 93 мм рт. ст. и выше; наименьший – при САД 120–126 мм рт. ст. и ДАД 79–86 мм рт. ст. При более низких значениях САД и ДАД дальнейшего снижения риска возникновения БИМ не наблюдается, и даже, напротив, имеется их достоверное увеличение.
Сахарный диабет.
БИМ диагностируют у 20–35 % пациентов с различными формами сахарного диабета . У пациентов с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа БИМ диагностируется в 2–7 раз чаще, чем в общей популяции [29]. Помимо ИБС, артериальной гипертензии, ожирения, гиперлипидемии, курения, малоподвижного образа жизни, этому сопутствуют и специфические для сахарного диабета факторы: гипергликемия, гиперинсулинемия, нарушение гемостаза, ангио- и нейропатия, нефропатия и т. д. [25]. Особенно часто БИМ выявляют у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2-го типа при наличии метаболического синдрома и эректильной дисфункции [31].
Антрациклиновая кардиомиопатия.
Возникновение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, по всей вероятности, обусловлено дисфункцией эндотелия, которая при кумулятивной дозе антрациклинов менее 550 мг/м2 приводит к снижению вазодилатирующего коронарного резерва в ответ на повышение нагрузки (“demandsilentischemia”), а при увеличении суммарной дозы более 550 мг/м2 к нему добавляется спастический компонент (“supplysilentischemia”) [5]. Имеются данные , что дисфункция эндотелия, связанная с токсическим действием антрациклиновых антибиотиков, сопровождается снижением продукции эндотелийрелаксирующего фактора (оксида азота) и повышением выработки эндотелина-1 – одного из самых мощных вазоконстрикторов. Помимо этого, антрациклины вызывают увеличение концентрации в сыворотке крови холестерина и триглицеридов, повышение атерогенного индекса липидов, что также может вызывать структурную и функциональную перестройку сосудов [36].
Анемии.
Преходящие безболевые эпизоды депрессии сегмента ST диагностируют с большой частотой при анемиях различного генеза, в том числе и железодефицитных [3]. Так, в покое БИМ регистрируют у 7,7; 12,3 и 26,1 % больных с железодефицитной анемией соответственно легкой, средней и тяжелой степени тяжести, а при проведении пробы с физической нагрузкой – соответственно у 31,7; 38,9 и 56,5 %. Также БИМ выявляют у 70 % больных с анемиями в терминальной стадии хронической почечнойнедостаточности, что связано с неблагоприятным прогнозом у этой категории больных [24]. Кровопотеря во время оперативного вмешательства сопровождается регистрацией эпизодов БИМ, причем их частота имеет обратную корреляционную связь с уровнем гематокрита.
ПреходящаяБИМ наблюдается у 65 % больных с застойной сердечной недостаточностью, чаще всего ишемического генеза [16]. БИМ выявляют у пациентов с различными нарушениями ритма сердца (в первую очередь, желудочковыми) , особенно часто – у пациентов с артериальной гипертензией . БИМ отмечают более чем у 50 % пациентов с симптоматическим интракраниальным атеросклерозом [15], у 19 % больных с васкулогенной эректильной дисфункцией . Данную патологию диагностируют при гипопластической болезни венечных артерий [12], первичном антифосфолипидном синдроме, хронической почечной недостаточности [26], бронхиальной астме [22], синдроме ночного апноэ [20], эластической псевдоксантоме , гранулематозе Вегенера [28].
ЛЕЧЕНИЕ.
При ведении больных надо учитывать следующее:
1-выраженность ишемии во время нагрузочных проб (уровень нагрузки, при которой появляется ишемия, размер и число дефектов накопления изотопа, изменения фракции выброса левого желудочка при нагрузке);
2-локализацию ишемии по ЭКГ: изменения в отведениях V1-V4 опаснее, чем в отведениях II, III и aVF ; -
3-возраст, профессию и общее состояние больного.
По-прежнему сохраняет актуальность применение трех основных групп антиангинальных препаратов: b-адреноблокаторов, антагонистов кальция, нитратов [23, ]. Тем не менее, результаты клинического изучения влияния этих препаратов на БИМ противоречивы. Из всех групп антиангинальных препаратов b-адреноблокаторы, вероятно, обладают наибольшей эффективностью в лечении БИМ . Их эффект особенно высок при “demandsilentischemia”, в то время как эффективность антагонистов кальция существенно выше при “supplysilentischemia” [23]. В связи с этим комбинированный прием b-адреноблокаторов и антагонистов кальция при БИМ считается наиболее предпочтительным [27]. Имеются сведения [34] о высокой антиишемической эффективности нитратов пролонгированного действия.
Эффективность антиангинальных препаратов заметно повышается при их использовании с небольшими дозами аспирина. Тяжесть БИМ заметно уменьшается при нормализации липидного профиля плазмы крови на фоне терапии статинами . Эффективным при лечении больных с БИМ считается использование триметазидина ]. Верапамил, пропранолол и триметазидин уменьшают тяжесть вызванной антрациклинами БИМ у больных, получавших высокие (выше 550 мг/м2) кумулятивные дозы антрациклинов [4, 9]. Применение антиоксиданта кверцетина позволяет устранить эпизоды БИМ, возникающие при анемиях и антрациклиновой кардиомиопатии [5, 7]. При лечении БИМ эффективными являются инвазивные методы (стентирование венечных артерий и аортокоронарное шунтирование) .
Прогноз.
Согласно имеющимся данным , БИМ является прогностически неблагоприятным фактором. Практически у трети больных ИБС с эпизодами БИМ в дальнейшем развиваются стенокардия, инфаркт миокарда или наступает внезапная смерть. Наличие БИМ повышает риск внезапной смерти в 5–6 раз, аритмий – в 2 раза, развития застойной сердечной недостаточности – в 1,5 раза [6]. Считается [23], что своевременное выявление и устранение ишемии миокарда, болевой или безболевой, является в равной мере прогностически важным для предупреждения опасных для жизни “коронарных событий”. Устранение БИМ у пациентов, получающих антрациклиновые антибиотики, замедляет темп развития кардиомиопатии [4]. Таким образом,Наличие БИМ считается прогностически неблагоприятным фактором, поэтому ранняя диагностика и устранение ее являются важными составляющими профилактики необратимого повреждения сердечной мышцы.
Особенности течения и современной диагностики ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте.
Актуальность ишемической болезни сердца (ИБС) в гериатрической практике связана с широкой распространенностью и влиянием этого заболевания на продолжительность жизни людей пожилого и старческого возраста. О значительном распространении ИБС у пожилых и старых людей свидетельствуют ряд работ, проведенных в нашей стране и за ее пределами (Пархотик И.И., 1976; Чеботарев Д.Ф. и соавт., 1982; Мартынов А.И. и соавт., 1998; Дмитриева Т.Б., 1997; Гаврилова Е.А., 1999; Кузнецов ГЛ., 1995; Симерзин В.В. 2003). По данным Wei J.Q., Gersh B.J (1987), почти 50% лиц старше 65 лет страдают сердечно- сосудистыми заболеваниями, из них 80-85% -ишемической болезнью сердца. Частота ИБС значительно увеличивается с возрастом: пик заболеваемости отмечен в 60-70 лет, достигая максимума в 80 лет. До 80 летнего возраста частота этого заболевания у мужчин выше, чем у женщин, а в возрасте старше 80 лет распространенность ИБС примерно одинакова у лиц обоего пола и составляет 60% (Мартынов А.И., 1998; Коркушко О.В., 1984).
Описывают еще одну особенность ИБС в пожилом и старческом возрасте - частое развитие аритмий и блокад сердца: мерцательной аритмии и экстрасистолии, как при инфаркте миокарда (Титов В.И., 1979; Wei J.G. et al., 1987), так и при хронических формах ИБС (Бутенко А.Г., А.Т. Тепляков, 1994, Шипилова Т.В. с соавт., 1997; Симерзин В.В., 1997).Наиболее неблагоприятные из аритмий МА. ЖЭ - факторы, лимитирующие продолжительность жизни (Бутенко А.Г; Мазур Н.А., 1985., Недоступ А.В., 1985). МА находили у 42,4% больных старше 65 лет со стабильной СН без ИМ (Мильвидайте И.И. и соавт., 1983). По данным этих же авторов, ЖЭ увеличивается пропорционально числу пораженных артерий и степени стеноза (Мазур Н.А., 1985), этому же способствуют возрастные изменения миокарда, формирующие его функциональную гетерогенность (Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1983; Бутенко А.Г., 1983; Фролькис В.В., 1985).Изменение ответа на нейрогуморальные стимулы (Фролькис В.В. и соавт., 1988; Wei J.G., 1987), повышение уровня катехоламинов в крови (Бутенко А.Г., 1983) также способствуют нарушению функциональной гомогенности миокарда и являются активными аритмогенными факторами в пожилом и старческом возрасте.
При высокой преждевременной смертности основной причиной являются болезни сердечно-сосудистой системы, среди которых ИБС стоит на первом месте. У людей пожилого возраста она чаще ведет к смертельным исходам, причем в каждом следующем пятилетии возраста показатель смертности на 100 тыс. населения увеличивается в 2-2,5 раза. В группе лиц 60-64 лет страдающих ИБС он равен 719, то в группе 70-74 лет - 1556, в группе 80-84 лет - уже 3913 (Волков B.C., Виноградов В.Ф., 1993;). Эпидемиологическое исследование, включавшее лиц до 90 летнего возраста, определило, что частота ИБС в возрасте 60-74 года составляет 59,0%, старше 75 лет - 90,7%. Существенное значение имеет то, что ИБС у пожилых пациентов развивается на фоне уже имеющихся органических и функциональных изменений сердца и сосудов возрастного характера (Волков B.C., Поздняков Ю.М., 1995), а также наличия у большинства больных нескольких заболеваний, каждое из которых имеет своиспецифические особенности и требует индивидуальной терапии (Дворецкий Л.И., 1997). Из сказанного вытекает необходимость интегрального подхода к пожилому больному. При ведении больных пожилого и старческого возраста, врач всегда сталкивается не только с клиническими, но и с другими проблемами: психологическими, социальными и деонтологическими. С другой стороны, в возникновении и прогрессировании ИБС большую роль играют психологические факторы (Губачев Ю.М. и соавт., 1993; Дворецкий Л.И., 2000., Williams R., Litman- В., 1996., Venthein-U., Kochler -J., 1997., Wallen -N.H., Held - C, 1997). У больных ИБС пожилого и старческого возраста часто имеются такие симптомы, как эмоциональная нестабильность, ипохондрия, сниженное настроение. Современные исследования позволяют рассматривать депрессию как независимый фактор риска ИБС. На сегодняшний день показано снижение общей вариабельности сердечного ритма у пациентов, страдающих различного рода тревожно-депрессивными состояниями (Г.В. Погосова, 2002; Gorman J.M et al, 2000; Carney R.M, et al., 2000), а также с ипохондрическими расстройствами (Cohen H., et al., 1998). Данные заболевания имеют много общих признаков: слабость, быстрая утомляемость, анорексия, состояние тревоги, что не снимает актуальности их своевременной диагностики, виду того, что симптомы депрессии коррелируют с ухудшением функционального класса стенокардии и смертностью этих больных (Чазов Е.И., 2003). Длительное применение медикаментозных средств у этой группы больных нередко приводит к привыканию и утрате реакции на проводимую терапию, влечет за собой целый ряд осложнений. Высокая заболеваемость ИБС и частые осложнения ее течения обусловливают необходимость совершенствования традиционных методов лечения. Выбор темы настоящего исследования обусловлен высокой распространенностью и медико-социальной значимостью ишемической болезни сердца, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.
Собственные наблюдения.
Методом выбора при обследовании пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца (ИБС)и артериальной гипертензией (АГ)пожилого и старческоговозраста на наличие у них БИМ следует считать 24-часовое мониторирование ЭКГ,поскольку оно не обременительно для пациента и представляется возможность подвергнуть анализу полный суточный цикл сердечной деятельности (Оганов Р.Г., Фомина И.Г.,2006) . У лиц пожилого и старческого возраста БИМ является независимым предиктором будущих коронарных катастроф (AronovW.S. cсоавт.,1995, HedbladB. с соавт.,1989).
Поэтому целью нашего исследования явилось изучение БИМметодом ХМ-ЭКГу пациентов с ИБС и АГ старше 70 лет. Обследовано 35 пациентов с ИБС bАГ. Из них мужчин было 16, женщин – 19. Возраст обследованных колебался от 70 до 90 лет, и в среднем составил 76+-1,26 лет. У всех пациентов имелся атеросклеротический кардиосклероз . 12 из обследованных страдали ИБС со стенокардией напряжения II-Ш функционального класса (ФК). АГ IIстепени наблюдалась среди 25 пациентов,АГ Ш степени-У 10.Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IФК ( по классификации Нью-Йоркскойассоциации кардиологов ) отмечалась у 4 пациентов, ХСН IIФК –у 28 пациентов, а ХСНШ ФК –у 3 обследованных. Все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины. Бета-адреноблокаторы назначались 30 обследованным, антагонисты кальция – 15, мочегонные препараты -31 пациенту. Помимо рутинных методов обследования всем пациентам было проведено ХМ-ЭКГ. Определялась суммарная продолжительность БИМ, частота ее эпизодов по времени суток, выраженность депрессии сегмента ST, регистрировались нарушения сердечного ритма и проводимости.
Обсуждение.
1.БИМ была зарегистрирована у 6 ( 17,1 %) обследованных, суммарная продолжительность БИМ до 60 минут была у 2 пациентов, а свыше 60 минут – у 4. По литературным даннымнаиболее неблагоприятный прогноз отмечен у больных с суммарной продолжительностью безболевой ишемии при холтеровском мониторировании ЭКГ более 60 мин за сутки (Nadamaneeetal., 1987; A. Epshteinetal., 1988). Ангиографически при такой продолжительности ишемических эпизодов в 3–7 раз чаще, чем при менее длительной ишемии, выявляются признаки трехсосудистого поражения или основного ствола левой коронарной артерии.
2.Нами установлено более частое выявление БИМв ночное время суток, чем в дневное ( у 4 и у 2 пациентов соответственно). Сведения о циркадной вариабельности и максимальной частоте эпизодов ишемии по времени суток заметно различаются в различных исследованиях. Так авторами указываются пики «ишемической активности», приходящиеся на интервал между 0 и 6 часами утра (Малиновская И.Е., Ташчук В.К., 1991), 8 и 10 часами утра (Hausmann D. et al., 1990), между 6 и 12 утра (Rocco M.B. et al., 1987), между 12 и 14 часами дня (Mulcahy D. et al., 1996), 16 и 18 часами дня (Stern S. et al., 1989), причём не обнаружено явного преобладания болевых или асимптоматических эпизодов в тот или иной период суток.
Отсутствие чёткой связи между максимальной частотой проявления ишемии и повышением потребности миокарда в кислороде, связанного с пиком симпатической активности в ранние утренние часы, может косвенно подтвердить гипотезу о наличии сосудистого компонента в патогенезе ишемических изменений.
3.Депрессия сегмента ST на 1 мм выявлена у 2 обследованных, а на 2 мм – у 4. По результатам ряда исследований (Мазур Н.А., 1985), показано, что депрессия S Тужена 0,5 мм увеличивает риск смерти.
4.У большинства пациентов (24 человека)при ХМ-ЭКГ отмечена желудочковая экстрасистолия (ЖЭС), в том числе более 1000 ЖЭС в сутки – у 16 обследованных. Зарегистрированы также: атрио-вентрикулярная (А-В) блокада I степени у 1 пациента, IIстепени – у 3, и Ш степени - у 2 пациентов. Синусовая тахикардия наблюдалась у 6 обследованных, редкая суправентрикулярная эксрасистолия – у 6 пациентов. БИМу 5 обследованных сочеталась с ЖЭС (у 3 из них было отмеченосвыше 1000 ЖЭС в сутки), а у 1 пациента БИМ наблюдалась на фоне А-В блокады IIстепени. В работах DiederichМ. с соавт. (1998); Сырцовой М.В., Фоминой И.Г. (2003) также отмечена высокая частота ЖЭС при наличии БИМ у пациентов с ИБС.
Выводы.
Таким образом, БИМ у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих ИБС и АГ, возникает чаще в ночное время, характеризуется высокой распространенностью, сочетается с нарушениями сердечного ритмаи проводимости. Данному контингенту пациентов показано проведение ХМ-ЭКГ с целью выявления БИМ, диагностикинарушений ритма и проводимости сердца, своевременной коррекциилечения.
Литература
1. Адамян, К.Г., Айрапетян, Г.Г., Тер-Григорян, В.Р., Бадолян, Н.Г. Безболевая ишемия миокарда в раннем постинфарктном периоде: клиническое и прогностическое значение // Кардиология.-1996.-№ 11.-С. 22-25.
2. Алехин, М.Н., Божьев, А.М., Морозова, Ю.А. Возможности стресс-эхокардиографии с тредмилом в оценке безболевой ишемии миокарда у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология.-2000.-№ 11.-С. 13-16.
3. Анчиловская, Н.Г., Барт, Б.Я., Бащинский, С.Е. «Немая» ишемия миокарда: сравнительная оценка методов выявления, клиническое и прогностическое значение // Кардиология.-1994.-№ 5-6.-С. 82-85.
4. Бобров, В.А., Малиновская, И.Э., Ташук, В.К. Нестабильная стенокардия: длительное динамическое наблюдение по данным холтеровского мониторирования ЭКГ // Кардиология.-1993.-№ 8.-С. 26-28.
5. Бузиашвили, Ю. И., Кабулова, Р.И., Ханашвили, Е. М., Алекян, Б. Г., Асымбекова, Э. У., Стаферов, А.В., Шуваев, И.П., Джанджгава, Д.А., Синха, Д. Особенности поражения коронарного русла у больных с безболевой ишемией миокарда // Кардиология.-2004.-№ 2.-С. 4-7.
6. Васляева, С. Н., Люсов, В. А., Цыганкова, О. В., Гордеев, И. Г., Волов, Н. А. Безболевая ишемия миокарда: патогенетические и патофизиологические механизмы. Традиционные и метаболические аспекты терапии // Российский кардиологический журнал.-2004.-№ 4.-С. 74-83.
7. Верткин, А.Л., Ткачева, О.Н., Новикова, И.М. Безболевая ишемия и диабетическая автономная нейропатия // Русский медицинский журнал.-2005.-Т. 13.-№ 15.-С. 1036-1038.
8. Волков, В. И., Ермакович, И. И., Строна, В. И. Немая ишемия: особенности диагностики и лечения // Здоровье Украины.-2002.-№1.
9. Гелис, Л. Г., Полонецкий, Л. З., Латышев, С. И., Кардаш, О. Ф.. Безболевая ишемия миокарда у больных нестабильной стенокардией. Применение предуктала для лечения болевой и безболевой ишемии миокарда у больных нестабильной стенокардией // Пособие для врачей. – Минск, 1998. – 22 с.
10. Денисюк, В.И., Серкова, В.К., Малая, Л. Т. Стенокардия: Достижения, проблемы, перспективы.-Винница-Харьков: Державна картографiчна фабрика, 2002. – 512 С.
11. Карпов, Ю.А., Померанцев, Е.В., Шиблева, В.В. Сопоставление данных суточного мониторирования ЭКГ и состояния коронарного русла у больных с различными вариантами течения нестабильной стенокардии // Кардиология.-1992.-№ 3.-С. 7-10.
12. Малая, Л.Т. «Немая» ишемия миокарда. Патогенез, диагностика, лечение // Украинский кардиологический журнал.-1997.-№ 3.-С. 72-75.
13. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 6. Диагностика болезней сердца и сосудов. – М.: Мед. литература, 2002. – 464 С.
14. Серкова, В.К., Монастырский, Ю.И., Абу Намус Монзер. Клиническая и прогностическая значимость «немой» ишемии миокарда у больных гипертонической болезнью // Вiсник Вiнницъкого мед. унiверситету.-1998.-№ 1.-С. 230-231.
15. Удрас, А.В., Шипилова, Т.В., Пшеничников, И.Б., Лаане, П.Г. Функциональное состояние миокарда у больных ишемической болезнью сердца с безболевой ишемией по данным эхокардиографии // Кардиология.-1995.-№ 1.-С. 14-17.
16. Шмидт, Р., Тевс, Г. Физиология человека. – 1996. – Москва «Мир»
17. Шелберт, Х. Р. Изучение метаболических процессов в миокарде человека с помощью методов позитронно-эмиссионной томографии и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии. Пер. с англ.-Медикография: Метаболизм миокарда и лечение ИБС. – 1999. – Выпуск 60. – Т. 21.-№2.-С. 54-64
18. Araz, M., Celen, Z., Akdemir, I., Okan, V. Frequency of silent myocardial ischemia in type 2 diabetic patients and the relation with poor glycemic control // Acta Diabetol.-2004.-Vol. 41.-P. 38 – 43.
19. Bairey Merz, C.N., Olson, M.B., Johnson, B.D. Women’s Ischemia Syndrome Evaluation. Cholesterol-lowering medication, cholesterol level, and reproductive hormones in women: the Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (WISE) // Am. J. Med. – 2002.-Vol. 113. – P. 723 – 727.
20. Buchthal, S. D., Hollander, J. A., Merz, C. N. Abnormal myocardial phosphorus-31 nuclear magnetic resonance spectroscopy in women with chest pain but normal coronary angiograms // Engl. J. Med. – 2000.-Vol. 342. – P. 829 – 835.
21. Causse, C., Allaert, F. A., Marcantoni, J. P., Wolfe, J. E. Frequency and detection rate of silent myocardial ischemia by Holter monitoring in patients with stable coronary insufficiency under treatment // Arch. Mal. Coeur. Vaiss.-2001.-Vol. 94. – P. 779 – 784.
22. Chico, A., Tomas, A., Novials, A. Silent myocardial ischemia is associated with autonomic neuropathy and other cardiovascular risk factors in type 1 and type 2 diabetic subjects, especially in those with microalbuminuria // Endocrine.-2005.-Vol. 27.-P. 213 – 217.
23. Cohn, P.F. Silent myocardial ishemia as a manifestation of asymptomatic coronapy artery disease: What is appropriate therapy // Am. J. Cardiol.-1985.-Vol. 56, №6.-P. 28-34.
24. Cohn, P. F., Fox, K. M., Daly, C. Silent myocardial ischemia // Circulation. – 2003. – Vol. 108.-P. 1263-1277.
25. Cosson, E., Guimfack, M., Paries, J., Paycha, F., Attali, J. R., Valensi, P. Are silent coronary stenoses predictable in diabetic patients and predictive of cardiovascular events // Diabetes. – 2003.-P. 470-476.
26. Deedwania, P.C., Carbajal, E.V. Silent ischemia during daily life is an independent predictor of mortality in stable angina // Circulation.-1990. – Vol. 81.-P. 748-756.
27. Deedwania, P.C., Carbajal, E.V. Ambulatory electrocardiography evaluation of asymptomatic, unsiable and stable coronary artery disease patients for myocardial ischemia // Cardiol. Clinics.-1992.-Vol. 10, № 3.-P. 417-430.
28. DeLuca, A. J., Saulle, L. N., Aronow, W. S., Ravipati, G., Weiss, M. B. Prevalence of silent myocardial ischemia in persons with diabetes mellitus or impaired glucose tolerance and association of hemoglobin A1c with prevalence of silent myocardial ischemia // Am. J. Cardiol. – 2005.-Vol. 95. – P. 1472-1474.
29. Droste, C., Roskamm, H. Experimental pain measurement in patients with asymptomatic myocardial ischemia. // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1983.-Vol. 1.-P. 940-945.
30. Gibson, C. M., Ciaglo, L. N., Southard, M. C., Takao, S., Harrigan, C., Lewis, J., Filopei, J., Lew, M.,. Murphy, S. A., Buros, J. Diagnostic and prognostic value of ambulatory ECG (Holter) monitoring in patients with coronary heart disease: a review // J. Thromb. Thrombolysis. – 2018.-Vol.23. – P. 135 – 145.
31. Gokcel A., Aydin M., Yalcin F. Silent coronary artery disease in patients with type 2 diabetes mellitus // Acta Diabetol. – 2003.-Vol.40. – P. 176 – 180.
32. Inoguchi, T., Yamashita, T., Umeda, F. High incidence of silent myocardial ischemia in elderly patients with noninsulin-dependent diabetes mellitus // Diabetes Res. Clin. Pract. – 2000.-Vol.47. – P. 37 – 44.
33. Koistinen, M. J. Prevalence of asymptomatic myocardial ischaemia in diabetic subjects // Br. M. J. – 1990.-Vol.301. – P. 92-95.
34. Langer, A., Minkowitz, J., Dorian, P. Pathophysiology and prognostic significance of Hotter-detected ST segment depression after myocardial infarction. The tissue plasminogen activator: Toronto (TPAT) study group // J. Amer. Coll. Cardiol.-1992.-Vol.20, № 6.-P. 1313-1317.
35. Langer, A., Freeman, M. R., Josse, R. G., Steiner, G., Armstrong, P. W. Detection of silent myocardial ischemia in diabetes mellitus // Am. J. Cardiol. – 1991.-Vol.67. – P. 1073 – 1078.
36. Mickley, H., Nielsen, J.R., Berning, J., Junker, A., Moller, M. Characteristics and prognostic importance of ST-segment elevation on Holter monitoring early afte acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol.-1995.-Vol. 76, № 8.-P. 537-542.
37. Shakespeare, C. F., Katritsis, D., Crowther, A., Cooper, I. C., Coltart, J. D., Webb Peploe, M. W. Differences in autonomic nerve function in patients with silent and symptomatic myocardial ischaemia // Br. Heart J. – 1994.-Vol. 71. – P. 22-29.
38. Shell, W.E., Kivowitz, C.F., Rubins, S.B., See, J. Mechanismus and therapy of silent myocardial ischemia: the effect of transdermal nitroglycerin // Amer. Heart J.-1986.-Vol. 112.-P. 222-229.
39. Taylor, S.H. Therapeutic targets in ischaemic heart disease // Drugs.-1992.-Vol. 43, Suppl. 1.-P. 1-8.
40. Xanthos, R., Ekmektzoglou, K. A., Papadimitriou L. Reviewing myocardial silent ischemia: Specific patient subgroups // Int. J. Cardiol. – 2018.-P. 1-8.
ВАРАПОВЕЦ
МИНСК
2009-04-15