Пропедевтика. Стеноз устья аорты
| Загрузить архив: | |
| Файл: ref-31136.zip (854kb [zip], Скачиваний: 112) скачать |
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии
Зав. кафедрой - профессор Маев Игорь Вениаминович
Преподаватель - Шестаков Вячеслав Александрович
Основное заболевание - стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь
Осложнения - ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз
Сопутствующие заболевания - желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит
22 группы лечебного факультета
Фамилия, имя, отчество Сидкина Зоя Ивановна
Профессия, должность, место работы пенсионерка
Время поступления в клинику 24 ноября 2006
Основные жалобы - больная жалуется на приступообразные сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую руку, сердцебиение, одышку, возникающую при физической нагрузке
Дополнительные жалобы - головокружение, головные боли в затылочной области
История настоящего заболевания
Считает себя больной в течение десяти лет. Наблюдались ежедневные головные боли, головокружение. В 1996 году был поставлен диагноз - ИБС, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. В 2001 году был поставлен диагноз - острый инфаркт миокарда. 24 ноября 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (240/140), тахикардией (100 уд/мин)
Диагноз - стеноз устья аорты, гипертоническая болезнь, ИБС, стенокардия III ф. к., постинфарктный кардиосклероз
Лечение - кордафлекс, кардикет, верошпирон. В настоящее время проходит лечение в стационаре
Краткие биографические данные - родилась 24 января 1937 года в Москве, первым ребенком (2 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений. Образование - среднее
Семейно-половой анамнез - первые менструации начались в возрасте 14 лет, периодичность 28 дней, продолжительность 5-6 дней, количество выделений - умеренное. Характеризовались регулярностью, безболезненностью. Возраст вступления в брак - 25 лет. Первый ребенок родился в возрасте 26 лет, второй в 28 лет. Климакс с 48 лет. В настоящее время вдова, имеет двух детей
Трудовой анамнез - с 1964 по 1992 год работала инженером в радиоцентре № 1. На пенсии с 1992 года
Бытовой анамнез - проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-этажного дома. Общая площадь жилого помещения 50 м2. На данной жилой площади проживают 2 человека, в хороших климатических условиях. Дом расположен в экологически чистом районе
Питание - регулярное, разнообразное, умеренно калорийное
Вредные привычки - вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания - переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Перенесла острый инфаркт миокарда в 2001 году. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу миомы матки
Аллергический анамнез - непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает
Страховой анамнез - инвалид II группы с 2001 года в связи с поставленным диагнозом - ИБС, стенокардия
Наследственность - родители умерли - отец - 60 лет по причине инфаркта миокарда, мать - 82 года после перенесенного инсульта
Общее состояние больной удовлетворительное
Походка медленная, спастическая
Рост 150 см, вес 73 кг, температура тела 36,7°С
Осмотр лица - у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет
Осмотр глаз и век - отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет
Осмотр головы и шеи - при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены
Кожные покровы - бледно-розового цвета, умеренно влажные, наблюдается цианоз губ. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены
Придатки кожи - оволосение по женскому типу, волосы блестящие, мягкие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет
Видимые слизистые - видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, умеренно влажные, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены
Подкожно-жировая клетчатка - развитие чрезмерное, толщина кожной складки на животе (около пупка) - 7 см, на спине (под углом лопатки) - 5 см. Наибольшее отложение жира наблюдается в области живота и бедер. Внешних отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы - околоушные, подбородочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подколенные группы лимфатических узлов не пальпируются
Мышечная система - степень развития удовлетворительная, тонус сохранен, сила симметричных мышц одинаковая. Болезненности при ощупывании не выявлено
Костная система - кости правильной формы, деформаций нет, болезненности костей при ощупывании и поколачивании не наблюдается. Концевые фаланги пальцев рук и ног без патологических изменений
Суставы - конфигурация не изменена. Припухлости и видимых деформаций нет. Кожа над суставами не гиперемирована. Температура над суставами одинаковая с окружающими тканями. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны
Форма грудной клетки - правильная, симметричная
Тип грудной клетки - гиперстенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол тупой, лопатки и ключицы не выступают. Искривления позвоночника не выявлено. Окружность грудной клетки 106 см, на вдохе - 110 см, на выдохе - 104 см. Экскурсия грудной клетки 6 см
Дыхание - грудной тип дыхания, дыхательные движения симметричные, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Частота дыхательных движений 19 в минуту. Дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, наблюдается инспираторная одышка
При пальпации болезненных участков не выявлено. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое
Сравнительная перкуссия - при перкуссии по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, ключице, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках отмечается ясный легочный звук. Аналогичный звук прослушивается по средней подмышечной линии на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также отмечается ясный легочный звук
Верхняя граница легких справа слева
Высота стояния верхушек спереди 4 см 4 см
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Ширина полей Кренига 6 см 6 см
По окологрудинной линии VI ребро --------
По срединно-ключичной линии VI ребро --------
По передней подмышечной линии VII ребро VII ребро
По средней подмышечной линии VIII ребро VIII ребро
По задней подмышечной линии IX ребро IX ребро
По лопаточной линии X ребро X ребро
По околопозвоночной линии XI ребро XI ребро
Дыхательная экскурсия нижнего края легких
По средней подмышечной линии вдох 6 см 6 см
Основные дыхательные шумы - спереди по срединно-ключичной линии в над- и подключичных ямках, на уровне I, II, III межреберий в симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Аналогичное дыхание выслушивается при аускультации по средней подмышечной линии, на уровне с III по VII межреберья включительно в симметричных отделах грудной клетки. В надлопаточных, межлопаточных областях и на уровне VII, VIII и IX межреберий также выслушивается везикулярное дыхание
Побочные дыхательные шумы - не выявлены
Бронхофония - над симметричными участками грудной клетки одинаковая с обеих сторон
Система органов кровообращения
При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульсации во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации артерий, пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Вены в области грудины не расширены
Верхушечный толчок - локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности
Сердечный толчок - не определяется
Дрожание в области сердца - не определяется
Границы относительной тупости сердца
Правая - по правому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая - на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя - III ребро по левому краю грудины
Поперечник относительной тупости сердца
Ширина сосудистого пучка - во II межреберье составляет 7 см
Конфигурация сердца - аортальная
Границы абсолютной тупости сердца
Правая - по левому краю грудины на уровне IV межреберья
Левая - на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии на уровне V межреберья
Верхняя - V ребро по левому краю грудины
Тоны - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 66 в минуту
Аускультация в первой точке - громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление I тона. Расщепления или раздвоения I тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация во второй точке - громкость I и II тона одинаковая. Наблюдается ослабление II тона. Расщепления или раздвоения II тона не обнаружено. Наблюдается систолический шум, громкий, низкий, продолжительный, нарастающе-убывающий, проводится на
сонные артерии, лучше выслушивается на выдохе
Аускультация в третьей точке - соотношение тонов правильное, так как II тон больше I в
2 раза. Ослабления или усиления II тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения II
Аускультация в четвертой точке - соотношение тонов правильное, так как I тон больше II
в 2 раза. Ослабления или усиления I тона не наблюдается. Расщепления или раздвоения I
тона не обнаружено. Дополнительных тонов, шумов нет
Аускультация в пятой точке - громкость I и II тонов одинаковая. Шумов нет
Шум трения перикарда отсутствует
При осмотре пульсации сонных артерий, капиллярного пульса Квинке не наблюдается
При пальпации сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артерий локального расширения, сужения и уплотнения не наблюдается. Стенка лучевой артерии эластичная, однородная. Пульс синхронный, одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 66 ударов в минуту, твердый, полный, большой, медленный, равномерный, дефицита пульса нет. На сонных, височных, плечевых, локтевых, лучевых, бедренных и подколенных артериях пульсация сохранена, одинаковая на симметричных артериях
При аускультации сонных и подключичных артерий выслушиваются 2 тона. При аускультации бедренных артерий выслушивается 1 тон. Двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье над бедренными артериями не обнаружено
Артериальное давление на плечевых артериях 180/100 мм рт ст
При осмотре пульсации и набухания шейных вен, расширения вен грудной клетки, брюшной стенки и конечностей не наблюдается. Уплотнения и болезненности вен нет. При аускультации на яремных венах шум волчка не определяется
Полость рта - язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налета, трещин и язв нет, десны, мягкое и твердое небо розового цвета, налета, геморрагии и изъязвлений нет
Живот - правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, выбуханий и рисунка подкожных вен нет. Пупок диаметром 1 см, не выбухает. Расширения вен брюшной стенки отсутствуют, венозный рисунок не выражен. Выбуханий и пульсации в правом подреберье нет, выбуханий в левом подреберье нет. Выбуханий в подложечной области нет, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка отсутствует. По ходу толстой кишки видимая перистальтика и антиперистальтика отсутствует. Окружность живота на уровне пупка 87 см
Поверхностная пальпация - живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Грыжевые кольца не пальпируются. Перитонеальных симптомов нет
Глубокая пальпация - сигмовидная кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, не урчит при пальпации. Слепая кишка цилиндрической формы, с гладкой поверхностью, диаметром 2 см, безболезненная, обладает пассивной подвижностью, урчит при пальпации. Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая кишки, большая кривизна и пилорический отдел желудка не пальпируются из-за чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки
При перкуссии над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет
Выслушивается перистальтика кишечника. Шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет. Шум трения брюшины отсутствует
Выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет
Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Захарьина, Василенко, Ортнера отрицательные
Верхняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии - VI ребро
Нижняя граница абсолютной тупости печени
По правой срединно-ключичной линии - по краю реберной дуги
По передней срединной линии - на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком
По левой реберной дуге - VIII ребро
По правой срединно-ключичной линии - 9 см
По передней срединной линии - 8 см
Шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует
Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет
Край селезенки острый, безболезненный
Шум трения брюшины в области левого подреберья отсутствует
Мочеиспускание 1500 мл в сутки. Полиурии, олигурии, дизурических расстройств нет
Поясничная область - гиперемии кожи и припухлости не наблюдается Надлобковая область - ограниченного выбухания не наблюдается
Почки и мочевой пузырь не пальпируются
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области отмечается тупой перкуторный звук
Цвет - светло-желтый, прозрачная
Ритм правильный, синусовый ЭОС горизонтальная
Гипертрофия левого желудочка, выраженные изменения миокарда в верхушечной и боковой области
Обоснование клинического диагноза
Диагноз стеноз устья аорты можно поставить на основании
- жалоб на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку, головокружение, сердцебиение, одышку при физической нагрузке
- наличия в анамнезе стенокардии, тахикардии, гипертонической болезни
- при осмотре - выраженная пульсация в области верхушечного толчка
- при перкуссии - смещение левой границы относительной тупости кнаружи, увеличение поперечника сердца за счет левого компонента, аортальная конфигурация сердца
- при аускультации - ослабление I тона на верхушке, ослабление II тона на аорте, систолический шум на аорте, который проводится на сонные артерии
- на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6
Диагноз гипертоническая болезнь можно поставить на основании
- жалоб на головокружение и головные боли в затылочной области
- при пальпации - сильный, резистентный верхушечный толчок
- при аускультации - ослабление I тона на верхушке
- при исследовании пульса - пульс твердый, напряженный, медленный
- на ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка - ЭОС горизонтальная, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6, смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V5-V6