Столкновение ВС в районе а/п Железногорск
| Загрузить архив: | |
| Файл: ref-31317.zip (396kb [zip], Скачиваний: 113) скачать |
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА РОССИИ
УЛЬЯНОВСКОЕ ВЫСШЕЕ АВИАЦИОННОЕ УЧИЛИЩЕ
ГРАЖДАНСКОЙ АВИАЦИИ
Курсовая работа
На тему: Столкновение ВС в районе а/п
Железногорск
Выполнил: к-нт уч.гр. Д-04-5
Василенко К.О.
Проверил: Балакирев В.С.
Ульяновск 2008г.
Содержание
1.Обстоятельства авиапроисшествия
2.Анализ нарушений, выявленный комиссией
3.Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные комиссией
4.Схема
18 сентября 1981г. в 7 час 13 мин в районе аэропорта МВЛ Железногорск
произошло столкновение самолета Як-40 87455 и вертолета Ми-8 22268.
Столкновение произошло на высоте 400 м, днем, в облаках, на предпосадочной
прямой при удалении 1гкм от ВПП с азимутом 93-97° (г.т. 56° 29' с.ш.; 104° 17' в.д.),
над холмистой местностью, покрытой смешанным лесом.
Самолет Як-40 87455 выполнял рейс В-652 по маршруту Иркутск -
Железногорск, на борту самолета находились 29 пассажиров и 4 члена экипажа.
Вертолет Ми-8 22268 выполнял тренировочные полеты по маршруту Братск -
Железногорск - район а/п Железногорск, в момент столкновения выполнял
тренировочные полеты по ОСП в районе аэропорта. На борту вертолета находилось 7
членов экипажа. При столкновении самолет и вертолет полностью разрушились и
сгорели, все пассажиры и члены экипажей погибли.
Обстоятельства авиапроисшествия.
Данные об экипажах ВС и диспетчерах УВД
Диспетчер КДП МВЛ - 1959г.р., выпускник Рижского ЛТУ ГА (третий класс
присвоен 28 февраля 1979г.) Допущен к самостоятельной работе в аэропорту Братск
на диспетчерских пунктах: АДП, Руление (ДПР) и РЦ ЕС УВД. После выхода из
отпуска, 10 сентября 1981г. был направлен руководством Братского ОАО в аэропорт
Железногорск с одновременным оформлением допуска в свидетельстве к
самостоятельной работе на КДП МВЛ с 11.09.81г. Допуск оформлен заместителем
начальника базового аэропорта Братск по движению.
Допуск к самостоятельной работе был оформлен формально и с грубыми
нарушениями требований "Положения о подготовке, допуске к работе и
классификации специалистов службы движения ГА", утвержденного МГА 11.09.73г.
18.09.81г. при заступлении на дежурство диспетчер прошел медицинский
контроль, нарушения режима отдыха перед заступлением на дежурство не было.
Командир ВС Як-40 - 1946г.р., пилот 2 класса, окончил Бугурусланскос летное
училище ГА в 1967 году, 2 класс пилота ГА присвоен 25.04.78г., допущен к полетам
на самолете Як-40 12.05.74г., командиром самолета утвержден 28 марта 1977г.,
провезен по данной трассе 08.01.81г. Общий налет - 8850час, из них ночью - 943час,
на самолете Як-40 - 4059час, командиром воздушного судна Як-40 - 2061 час, из них
ночью 433час. Налет за последние три месяца: июль - 65час, август - 37час, сентябрь -
2час 15мин; за последние три дня 2час 15мин, налет в день происшествия 2час 15мин.
Тренировка на тренажере по действиям в особых условиях полета проводилась
регулярно. Годен к летной работе без ограничений до 15.10.81г.
Второй пилот -1951г.р., пилот 3 класса; окончил Бугурусланское лётное училище ГА в 1972г., допущен к полетам на самолете Як-40 14 марта 1979г. Срок
действия свидетельства ГА до 11.10.81г. Общий налет - 4927час, из них на Як-40 -
1108час, ночью - 201час, налет за последний месяц 66час. За последние три дня -
2час 15мин; в день происшествия - 2 час 15мин. Тренировка на тренажере по
действиям в особых случаях полета проводилась регулярно, последняя тренировка
17.09.81г. Прошел УТО-15 16.02.81г. Годен к летной работе без ограничений до
08.10.81г.
Командир вертолета Ми-8 - 1934г.р., пилот 2 класса; окончил Бугурусланское
летное училище ГА в 1956г. В 1973г. переучен на вертолет МИ-8 и введен в строй
командиром вертолета 24.09.73г. Срок действия свидетельства пилота до 03.10.81г.
Общий налет - 13935час, на вертолете Ми-8 - 4946час, в качестве командира
вертолета - 4900час, налет за последний месяц - 25час, за последние три дня - 27мин,
в день происшествия налет - 27мин. Тренаж в кабине по действиям в особых случаях
полета прошел 18.09.81г. перед выполнением тренировочных полетов. УТО-15
прошел 16.03.81г. Годен к летной работе пилотом без ограничений до 03.10.81г. За
период работы имел летные происшествия: в 1957г. поломка воздушного винта на
самолете По-2; в 1963г поломка вертолета Ми-1 из-за личной
недисциплинированности.
Второй пилот - 1954г.р., пилот 3 класса, окончил Кременчугское летное
училище ГА в 1954г. Срок действия свидетельства до 13.10.81г. Допущен к полетам
на вертолете Ми-8 29 марта 1978г. Общий налет - 2077час, в том числе на вертолете
Ми-8 - 2077час, ночью - 77,5час. Налет за последний месяц - 5час, последние три дня
-27мин, в день происшествия - 27мин. Годен к летной работе без ограничений до
13.10.81г.
Проверяющий командир АЭ - 1942г.р., 1 класс присвоен в 1978г., окончил
Кременчугское летное училище в 1963г. Утвержден в должности командира вертолета
Ми-8 21.05.73г. Срок действия свидетельства пилота до 06.10.81г. Общий налет -
8169час, на вертолете Ми-8 - 2932час, в качестве командира вертолета Ми-8 -
2909час, налет пилотом-инструктором на вертолете Ми-8 - 1068час. Тренаж в кабине
по действиям в особых случаях полета прошел 25.08.81г. Курсы повышения
квалификации при ОЛАГА прошел в декабре 1979г. Годен к летной работе пилотом
без ограничений до 06.10.81г.
На борту вертолета Ми-8 с целью тренировки находился второй экипаж:
командир вертолета, второй пилот, бортмеханик.
Данные об аэродроме, средствах обеспечения полетов и УВД
Аэродром Железногорск расположен в 13км южнее г. Железногорска. Наэр.= +593м. Летное поле прямоугольной формы, размером 1800x400м. На аэродроме
имеется ВПП с железобетонным покрытием, МКп 275° (ВПП - 28); МКп = 95° (ВПП
-10). ВПП и полоса воздушных подходов с МКп 275° имели дневную и ночную
маркировки, выполненные в соответствии с НАС ГА-71г.
Инструкцией по производству полетов в районе аэродрома Железногорск были
установлены два левых прямоугольных маршрута с МКп = 275° и высотой круга 500м
для захода на посадку по ППП:
·один, для воздушных судов со скоростью полета по кругу 200км/час и менее,
шириной 3км - для самолетов Ан-2 и вертолетов;
·второй, для воздушных судов со скоростью полета по кругу до 300км/час,
шириной 7км - для самолетов Як-40, Ан-24 и Ил-14,
что являлось нарушением требований ОПП-77.
Для обеспечения полетов и УВД в аэропорту Железногорск использовались
следующие радиотехнические средства:
·система ОСП с МК 275° ;
·обзорно-посадочный радиолокатор ОПРЛ-4;
·радиопеленгатор АРП-6Д;
·УКВ радиостанция типа "Баклан";
·КВ радиостанция типа "Ястреб";
·светотехническая система типа М-2.
Диспетчерский пункт КДП МВЛ оборудован:
·пультом, дистанционными органами управления УКВ радиостанцией и обзорно-посадочным радиолокатором;
·системой ОСП и светотехническими средствами;
·индикаторамикруговогообзораипосадкирадиолокатораОПРЛ-4,
АРП-6Д;
·аппаратурой телефонной и громко-говорящей связи;
·прямым громкоговорящим каналом связи с РЦ ЕС УВД аэропорта Братск.
Метеорологическая обстановка
Метеорологическая обстановка 18 сентября 1981г. обуславливалась областью
пониженного давления с центром в районе г. Витима.
Полет самолета Як-40 и вертолета Ми-8 в районе аэродрома выполнялся в
облаках и между слоями. По данным АМГС на 07час 05мин отмечалось 9 баллов
разорвано-слоистой облачности с высотой нижней границы облаков 200м.
Фактическая погода через 7мин после авиационного происшествия (на 07час 20мин)
была следующей: облачность - 10 баллов кучево-дождевая 720м, 7 баллов
разорванно-слоистая 200м, ветер 220° - 3м/с, давление 703мм.рт.ст., температура +9°
С, относительная влажность 96%.
Погода по аэродрому Железногорск соответствовала минимумам командиров
воздушных судов. Опасных метеоявлений по маршрутам полетов не наблюдалось. При
выполненииполетовврайонеаэродромаэкипаживоздушныхсудовполучали метеоинформацию от диспетчера КДП МВЛ в соответствии с действующими
требованиями.
Анализ нарушений, выявленных комиссией
Анализ действий диспетчера УВД
Непосредственное управление воздушным движением в районе аэродрома
Железногорск осуществлял диспетчер КДП МВЛ.
В 07час 07мин самолет Як-40 87455 вышел на ДПРМ на высоте 1800м. В это
же время на схеме захода на посадку по ОСП с МКп=275° находились два воздушных
судна: вертолет Ми-8 22268 после пролета БПРМ выполнял уход на второй круг с
набором высоты до 500м и самолет Ан-2 70620, следующий после пролета ДПРМ в
район третьего разворота со снижением до высоты 500м. Кроме того, на эшелоне
3900м из Братска подходил самолет Як-40 87448 с расчетным временем прибытия в
Железногорск в 07час 23мин.
В 07час 08мин по разрешению диспетчера самолет ЯК-40 87455 занял ко
второму развороту высоту 800м и получил указание следовать к третьему развороту со
снижением до 500м. В это же время самолет Ан-2 70620 выполнил четвертый
разворот, вертолет Ми-8 22268 занял 500м и выполнил второй разворот.
При пролете траверза ДПРМ экипаж самолета Як-40 87455 на запрос о
местонахождении вертолета получил информацию экипажа вертолета об окончании
им второго разворота, и через 20сек после запроса, информацию диспетчера:
"Вертолет сзади Вас километра 4 будет".
В 07час 10мин экипаж самолета Як-40 87455 доложил о выполнении третьего
разворота и получил разрешение диспетчера занять 400м к четвертому развороту.
Через 5 секунд экипаж вертолета Ми-8 22268 доложил о пролете траверза ДПРМ. В
07час 11мин экипаж самолета Як-40 приступил к выполнению четвертого разворота.
Через 20 секунд экипаж вертолета доложил о начале выполнения третьего разворота.
Диспетчер разрешил вертолету снижение к четвертому развороту до высоты 400м,
занятой самолетом Як-40.
После выполнения вертолетом Ми-8 третьего разворота воздушные суда начали
сближаться на пересекающихся курсах. Однако ни диспетчер, ни экипаж вертолета не
заметили аварийной ситуации и не приняли мер по ее предотвращению.
В 07час 12мин экипаж самолета Як-40, находясь над предпосадочной прямой,
запросил у диспетчера удаление. Диспетчер, не зная местонахождения воздушных
судов и интервала между ними, вместо немедленного определения местоположения
самолета Як-40 и вертолета Ми-8, отвлекся на переговоры с экипажем самолета Ан-2
70620, освободившем ВПП после посадки, и самолета Як-40 87448, запросившим
снижение с эшелона 3300м. Только после этого, диспетчер сообщил экипажу Як-40
удаление - 12км. Через 7сек на канале УКВ связи записаны шумы. На последующие
вызовы диспетчера экипажи самолета Як-40 87455 и вертолета Ми-8 22268 не
отвечали.
При анализе действий диспетчера комиссия отметила что:
♦При выполнении маневров левыми прямоугольными маршрутами захода на
посадку в облаках, после пролета самолетом Як-40 87455 траверза ДПРМ,
вертолет Ми-8 22268 находился левее и сзади него в 4км на той же высоте
500м, что нарушало требования пункта 5.9.2 НПП ГА-78.
♦При подходе самолета Як-40 к четвертому развороту на высоте 400м и
удалении 15км от ВПП, вертолет Ми-8, находясь на удалении 11,5км от ВПП,
выполнял третий разворот с выходом на курс, перпендикулярный посадочному
и последующим занятием высоты 400м.
♦При выполнении четвертого разворота экипаж самолета Як-40 запросил свое
удаление. Однако, диспетчер КДП МВЛ, еще имея возможность предотвратить
столкновение, отвлекся связью с другими бортами и не смог определить, что
самолет Як-40 и вертолет Ми-8 находятся в непосредственной близости друг от
друга, следуют с пересекающимися курсами, с занятием одинаковой высоты на
предпосадочной прямой.
В 07час 13мин, следующие в облаках на высоте 400м, воздушные суда
столкнулись.
Выводы комиссии
Государственная Комиссия, проводившая расследование причин катастрофы,
пришла к следующим выводам:
·Авиационная катастрофа с уровнем профессиональной подготовки экипажей
самолета Як-40 и вертолета Ми-8 не связана. Экипажем вертолета Ми-8 была
проявлена недостаточная радиоосмотрительность и пассивность в обеспечении
безопасности полетов.
·Планер, его системы, силовые установки, авиационное и радиоэлектронное
оборудование самолета Як-40 87455 и вертолета Ми-8 22268 до момента
столкновения были работоспособны.
·Метеорологические условия в районе аэродрома, недостатки в
метеорологическом и аэродромном обеспечении не повлияли на развитие
аварийной ситуации.
·Радиотехнические средства на момент авиационного происшествия были
включены и находились в рабочем состоянии. Радиопеленгатор АРП-6 в
процессе экспериментального облета 21.09.81г. работал неустойчиво, с
колебаниями луча в пределах 10°, что могло не позволить с достаточной для
УВД точностью определить пеленг вертолета.
·Диспетчер КДП МВЛ в нарушение Требований и технологии работы
диспетчера КДП МВЛ, не осуществлял непрерывного контроля за заходом на
посадку самолета Як-40 87455 и вертолета Ми-8 22268, и не обеспечил
безопасных интервалов между ними в процессе УВД.
·В Инструкции «по производству полетов на аэродроме Железногорск, в
нарушение требований ОПП-77, вместо единой схемы для воздушных судов со
скоростью полета 300 и менее км/час, установлены 2 различные схемы полета,
снижения и захода на посадку по ППП с одной и той же высотой полета по
кругу 500м: для воздушных судов, имеющих скорость полета по кругу
З00км/час и менее и для воздушных судов со скоростью 200км/час и менее.
Описание схем снижения и заходов на посадку по ППП отсутствуют.
·Допуск диспетчера КДП МВЛ к самостоятельной работе на КДП а/п
Железногорск руководством Братского ОАО был оформлен формально и с
грубыми нарушениями требований «Положения о подготовке, допуске к работе
и классификации специалистов службы движения ГА».
·В нарушение требований МГА и типовой технологии работы диспетчеров
службы движения ГА на диспетчера КДП МВЛ аэропорта Железногорск были
возложены дополнительные функции диспетчера посадки и дежурного
штурмана.
·В а/п Железногорск не были выполнены требования МГА от 14.02.81г. в
части нанесения картографической информации на индикаторы радиолокатора
ОПРЛ-4 и УКВ радиопеленгатора АРП-6Д.
Заключение комиссии
В заключении комиссия указала, что "Причиной столкновения самолета Як-40
87455 и вертолета Ми-8 22268 является грубое нарушение требований. НПП ГА-78
диспетчером КДП МВЛ, не обеспечившим непрерывный радиолокационный контроль
и безопасные интервалы между воздушными судами при полетах по ППП.
Предпосылки к авиационному происшествию, выявленные
комиссией.
Как показало проведенное расследование 10 сентября 1981г. диспетчер КДП
МВЛ был направлен руководством Братского ОАО в аэропорт Железногорск.
Одновременно заместителем начальника базового аэропорта Братск по движению был оформлен допуск диспетчера к самостоятельной работе на КДП МВЛ с 11 сентября 1981г. начальник аэропорта Железногорск, старший диспетчер по приписным аэропортам Братского ОАО и старший инженер базы ЭРТОС аэропорта Железногорск составили формальный акт, а 16 сентября 1981г. Командир Братского ОАО издал приказ о допуске диспетчера к самостоятельной работе в качестве диспетчера КДП аэропорта Железногорск с 11 сентября 1981г., без прохождения им соответствующей стажировки (в объеме 240 часов) и проверки специальных знаний на МКК ОАО.
Таким образом, допуск диспетчера к самостоятельной работе на КДП МВЛ аэропорта Железногорск был оформлен формально и с грубыми нарушениями Требований "Положения о подготовке, допуске к работе и классификации специалистов службы движения ГА".
Комиссия отметила что авиационному происшествию способствовало:
·несоответствие требованиям ОПП-77 схем снижения и захода на посадку
воздушных судов по ППП на аэродроме Железногорск;
·недостаточная радиоосмотрительность и пассивность в обеспечении полетов
экипажа вертолета Ми-8 22268;
·допуск к работе на КДП МВЛ неподготовленного диспетчера.
Анализ протокола опроса и объяснительных записок очевидцев и должностных лиц, участвующих в подготовке и обеспечении полета самолета Як-40 и вертолета Ми-8, показал:
·Диспетчер КДП МВЛ аэропорта Железногорск не имел допуска для работы на
ОПРЛ-4 в режиме посадки и при руководстве движением самолетов
использовал ОПРЛ-4 в режиме кругового обзора;
·Диспетчер не был подготовлен для работы на КДП МВЛ а/п Железногорск, не
знает Инструкции по производству полетов на данном аэродроме, слабо знает
порядок и правила полетов в районе аэродрома и руководства воздушным
движением;
·После авиационного происшествия не был дан сигнал "тревоги" и не было
проведено оповещение служб аэропорта Железногорск;
·Диспетчер не запрашивал у наблюдателя АМГС погоду на аэродроме перед
посадкой воздушных судов;
·Старший диспетчер по приписным аэропортам МВЛ, проводивший подготовку
диспетчера МВЛ, имел малый опыт работы, нечетко знал требования Положения о подготовке диспетчеров и допуске их к самостоятельной работе.
·Подготовку диспетчера к работе на КДП МВЛ провел не в полном объеме,
зачеты принял формально, акт оформил без проверки специальных знаний на
МКК ОАО;
·План и программа стажировки диспетчера КДП МВЛ не были составлены;
·Контроль за работой диспетчеров УВД приписных аэропортов осуществлялся
не регулярно;
·Начальник аэропорта Железногорск самоустранился от контроля за
подготовкой диспетчера и поставил свою подпись под формально
оформленным актом о допуске его к самостоятельной работе.
Припроверкеработоспособностирадиотехническихсредствконтроля и управления Комиссия выявило следующие недостатки:
·Отсутствует резервное электропитание радиолокатора ОПРЛ-4;
·В Инструкции по производству полетов на аэродроме МВЛ Железногорск место установки пеленгатора указано неправильно, отсутствует схема зоны видимости радиолокатора ОПРЛ-4 в вертикальной и горизонтальной плоскостях;
·Схемы линейной связи между органами УВД и обеспечивающими службами
отсутствуют;
·Не указано наличие средств объективного контроля;
·Не выполнены требования МГА в части нанесения картографической
информации на индикаторах радиолокатора ОПРЛ-4 и УВД радиопеленгатора
АПР-6Д.
В метеорологическом обеспечении полетов, осуществляемом АМГС Иркутского УГКС, выявлены следующие недостатки:
·Со стороны начальника аэропорта не осуществлялся контроль за освещением
щитов - ориентиров видимости;
·Не подобран ряд дневных ориентиров видимости согласно установленных
минимумов;
·Не организованы шаропилотные наблюдения для определения направления и скорости ветра на высоте круга;
·В Инструкции по производству полетов на аэродроме Железногорск не
отражены местные особенности возникновения опасных для авиации явлений
погоды; отсутствует схема расположения характерных ориентиров для
определения горизонтальной видимости при визуальном наблюдении и схема
орнитологической обстановки в районе аэродрома;
·Отсутствует обзор летного поля с рабочего места техника-наблюдателя АМСГ,
что усложняет наблюдение за видимостью и опасными для авиации явлениями
погоды.
Согласно инструкции по производству полетов на аэродроме Железногорск контроль за состоянием ВПП и определения коэффициента сцепления возложены на начальника аэропорта (диспетчера КДП МВЛ). Однако, специалистами аэродромной службы Братского ОАО занятия с начальником аэропорта и принятие зачетов по знанию им требований НАС ГА-71 не проводились. Машина для определения коэффициента сцепления длительное время находится в неисправном состоянии, в то время как а/п Железногорск обеспечивает полеты самолетов с ГТД.
Схема движения и УВД самолёта ЯК-40 №87455
и вертолёта Ми-8 №22268 при заходе на посадку
в а/п Железногорск 11.09.1981г.