Оценка профессионального риска, расчет интегрального показателя

Примечание	от редактора: автор не назвал год и место защиты диссертации; показана только часть работы
	Загрузить архив:
	Файл: ref-31596.zip (55kb [zip], Скачиваний: 59) скачать

В этой работе представлена лишь часть тематической информации, по вопросу приобретения ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ, по интересующей ВАС теме, обращайтесь на Е-mail:

edward-ID@yandex.ru

Актуальность работы. В Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2018 году» отмечается, что до 40% трудопотерь обусловлено заболеваниями, связанными с неудовлетворительными условиями труда. Обеспечение здоровых условий труда является предпосылкой сохранения трудовых ресурсов, устойчивого социально-экономического развития страны (Измеров Н.Ф., 2018).

По данным Росстата, в металлургии 44,6 % работников заняты во вредных и опасных условиях труда. В отрасли показатель профзаболеваемости в 2008 г. составил 9,98 (общероссийский – 1,52 на 10000 работников), при этом удельный вес профзаболеваний, связанных с воздействием физических перегрузок и перенапряжением отдельных органов и систем, составил 35,15% (общероссийский – 18,54%).

ВОЗ провозгласила период 2000-2010 г.г. «Декадой болезней костей и суставов». Глобальный груз болезней от болей в спине оценивается в 818 000 человеко-лет, при этом в 37% случаев они вызваны профессиональными факторами (Punnett L. et al., 2005). Мышечно-скелетные нарушения – основное профзаболевание в Евросоюзе (59%) с преваленсом 2,5% – это затрагивает 4 млн. работников (Евростат, 2008).

В отечественной медицине труда (МТ) работами физиологов решены вопросы оценки мышечных нагрузок на опорно-двигательный аппарат – ОДА (Горшков С.И., Золина З.М., Мойкин Ю.В., 1974; Розенблат В.В.,1978, 1998; Устьянцев С.Л., 2001; Матюхин В.В., 2002 и др.). Изучена клиника болезней костно-мышечной системы (КМС) от физического труда и вибрации (Метлина Н.Б., 1956; Мазунина Г.Н., Брагина В.А., Волкова З.А., 1967; Лагутина Г.Н., 2003; Широков В.А., 2005; Шпагина Л.Н., 2006; Чесалин П.В., 2006 и др.) и их профилактика, в том числе на предприятиях черной металлургии (Чеченин Г.И. с соавт., 2006; Устьянцев С.Л. с соавт., 2008); отмечают высокую медико-социальную значимость профзаболеваний ОДА (Амиров Н.Х., 2008).

Вопросы гигиены труда в черной металлургии изучали в 1970-80 г.г. (Кучерский Р.А., 1979; Крившич С.Я., 1981 и др.), их итогом стали санитарные правила №2527-82; работы по этой актуальной проблеме продолжаются (Плюхин А.Е., 2002; Полетаева Н.И. с соавт., 2004; Яковлева Т.П., 2004; Лескина Л.М., 2005; Чеботарев А.Г., 2006 и др.).

На основе методологии профессионального риска (ПР) (Измеров Н.Ф. с соавт., 1993; Измеров Н.Ф., Денисов Э.И., 2003) проводятся работы по количественной оценке риска для здоровья; ее применяют для обоснования профилактических мероприятий (Головкова Н.П., 2018). Внедряются подходы доказательной медицины (Флетчер В. и др., 1998; Власов В.В., 2001), в том числе в медицине труда (VineisP., 2000); разработаны принципы доказательности (Денисов Э.И., Чесалин П.В., 2006). Появляются работы по оценке профессиональной обусловленности нарушений здоровья (Помыткина Т. Е., 2008 и др.). Публикуются обзоры по болезням (SluieterJ. K., 2001; PalmerK.T., SmedleyJ., 2018). С современных позиций оценивают болезни КМС на примере черной металлургии (Широков В.А. с соавт., 2006).

В России совершенствуется система охраны здоровья работника. Минздравсоцразвития принял «Программу действий по улучшению условий и охраны труда на 2008-2010 годы», где ставится задача управления ПР. Совершенствуется нормативная база и разрабатываются стандарты МТ (Бушманов А.Ю., 2009). Вводится ГОСТ 12.0.230-2018 (ILO-OSH 2001) по охране труда, ратифицируются конвенции МОТ, что делает актуальной гармонизацию служб МТ с международными требованиями. Поэтому актуальна проблема оценки и управления риском в таких отраслях, как металлургия, для приоритетных патологий, в частности, болезней КМС.

Цель работы – оценка профессионального риска ипатологии опорно-двигательного аппарата с учетом нарушений жизнедеятельности у работников некоторых профессий металлургического производства, а также гигиенической и экономической эффективности модернизации производства и сохранения здоровья при внедрении профилактических мероприятий.

Задачи.

1.Изучение условий труда некоторых профессий высокого риска в металлургическом производстве по данным аттестации рабочих мест за 10-летний период.

2.Анализ данных самооценки состояния здоровья работниками по анкете ВОЗ с учетом личных данных и образа жизни с определением роли социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности, а также предложений работников по оздоровлению.

3.Анализ заболеваемости болезнями костно-мышечной системы (КМС) работников выбранных профессий, а также клинических проявлений патологии и нарушений жизнедеятельности по данным международных опросников (с оценкой по шкале МКФ, ВОЗ, 2001) и результатов ПМО.

4.Разработка методических подходов к управлению профессиональным риском нарушений опорно-двигательного аппарата с учетом гигиенических, клинических, клинико-статистических и административных аспектов в рамках корпоративной социальной ответственности.

5.Разработка комплекса профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников с высоким риском развития патологии КМС, а также гигиеническая и экономическая оценка их эффективности.

Научная новизна и теоретическая значимость работы.

Впервые с помощью показателя априорного профессионального риска проведена гигиеническая оценка эффективности оздоровления условий труда при модернизации производства с использованием разработанной компьютерной программы.

На примере некоторых профессий металлургического производства впервые проведен анализ данных самооценки состояния здоровья работниками с учетом их личных данных и образа жизни и определена роль социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности.

Впервые оценена степень нарушения жизнедеятельности при болезнях КМС по международным опросникам и выявлены корреляции с возрастом и стажем с определением стаже-возрастных коэффициентов.

Дана оценкастепени профессиональной обусловленности патологии КМС у металлургов с позиций доказательной медицины на основе Интернет-технологии.

Уточнены методические подходы к управлению риском нарушений ОДА с учетом гигиенических, клинических, клинико-статистических и административных аспектов по схеме: интегральная оценка риска – диагностика – каузация – лечебное сопровождение с их реализацией при взаимодействии служб охраны и медицины труда.

Практическая значимость работы:

– разработаны компьютерные программы «Оценка индекса профессионального риска (ОИПР)» (свидетельство о гос. регистрации программы для ЭВМ №2009616940 от 14.12.2009, адрес в Интернете ) и «Статистическая оценка связи нарушений здоровья с работой (ПОЗ)» (адрес в Интернете ), позволяющие проводить оценку с помощью Интернет-технологий в реальном времени;

–разработан алгоритм сохранения здоровья работников из групп повышенного риска в отношении болезней КМС на основе взаимодействия служб охраны и медицины труда в организации с учетом предложений работников по оздоровлению;

– разработан комплекс средств обучения и просвещения работников по профилактике нарушений ОДА под слоганом «Спина без боли», включающий памятку, постер, фильм для демонстрации в здравпунктах и лечебно-реабилитационную школу.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на VIII Всероссийском конгрессе «Профессия и здоровье» (Москва, 25-27 ноября 2009 г.); Всероссийская научно-практическая конференция «Санитарно-эпидемиологическое благополучие населения Российской Федерации» V Всероссийского форума «Здоровье нации – основа процветания России» (Москва, 16-19 сентября 2009 г.); Всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность», посвященной 140-летию первой гигиенической кафедры в России (Казань, 24-25 сентября 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Здоровье и окружающая среда» (Республика Беларусь, г. Минск, 30 сентября 2009 г.); IV Международной научно-практической конференции «Безопасность жизнедеятельности в третьем тысячелетии (Челябинск, 1-3 октября 2009 г.).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель и задачи, определены объем и методы исследования, проведено анкетирование работников, выполнены анализ и обобщение полученных результатов и сформулированы выводы, разработана программа для ЭВМ «Оценка индекса профессионального риска (ОИПР)»(соавт. Денисов Э.И., Степанян И.В.). Подготовлены памятка для работников, постер и фильм «Спина без боли» (соавт. Ю.М. Никифорова). Автор лично участвовала в проведении ПМО, обследовании и лечении больных с патологией КМС в условиях здравпункта, поликлиники, стационара медсанчасти. Участие автора в сборе и обработке материалов – до 80%, в анализе и внедрении результатов исследования – до 90%.

Положения, выносимые на защиту.

Разработанный индекс профессионального риска позволяет проводить одночисловую оценку условий труда по данным аттестации рабочих мест в цехе или организации, в т.ч. с помощью Интернет-технологии в реальном времени; он особенно полезен при оценке эффективности модернизации производства.

Для активного участия работников в профилактических действиях целесообразен их опрос по выявлению значимых социально-психологических факторов в трудовой деятельности, а также их предложений и намерений по оздоровлению с реализацией принципа социального партнерства.

Динамику формирования болевых феноменов в шее и пояснице можно количественно характеризовать стаже-возрастными коэффициентами с учетом локализации, профессиональной принадлежности и степени производственной обусловленности болезни КМС.

Факторы тяжести и напряженности труда металлургов, значимые в отношении перенапряжения ОДА, вызывают заболевания КМС, которые характеризуются высокой частотой и степенью профессиональной обусловленности. Заболевания КМС сопровождаются нарушениями жизнедеятельности, достигающими по международным шкалам у стажированных работников до 40%; их оценка по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) (легкие и умеренные) является заниженной с позиций медицины труда.

Для эффективного управления профессиональным риском нарушений ОДА необходим учет гигиенических, клинических и административных аспектов с объединением усилий служб охраны и медицины труда в рамках корпоративной социальной ответственности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 198 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора, главы материал и методы исследования, 3 глав собственных исследований, заключения и выводов, приложений. Содержит 36 таблиц и 12 рисунков. Список литературы включает 190 источников, из них 116 отечественных и 74 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объекты, объем и методы исследования

Исследования проводили на ОАО «Магнитогорский металлургический комбинат» (ММК). Применяли гигиенические, социологические, клинико-лабораторные, медико-статистические и экономические методы исследования. Для гигиенической оценки условий труда использовали данные Магнитогорского центра Госсанэпиднадзора и химико-токсикологической лаборатории медико-санитарной части, аттестации рабочих мест (АРМ) за период 1998-2018 г.г. для 350 рабочих мест с оценкой по руководству P 2.2.2006-05; использовали также критерии руководства Р 2.2.1766-03.

Анкетирование работников (520 анкет) проводили по международно-признанным специализированным анкетам. Анализировали данные самооценки условий труда и состояния здоровья: а) социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности по анкете ВОЗ, рекомендованной Уфимскому НИИ МТиЭ – 244 анкеты; б) нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины по Освестровскому опроснику (FairbankJ.C. etal., 1980) – 148 анкет; в) нарушения жизнедеятельности при болях в шее по индексу NDI(VernonH.T., MiorS.A., 1991) – 128 анкет.

Проведен анализ состояния здоровья по данным ПМО (432 чел.), заболеваемости, инвалидности, смертности работников (1220 карт). Оценен экономический ущерб вследствие ЗВУТ болезнями КМС работников (217 случаев заболеваний , 3040 дней нетрудоспособности).

В основную группу включены мужчины (160 чел.): агломерационный цех – 59 чел. (агломератчики), листопрокатный цех – 101 чел. (в том числе машинисты кранов – 58 чел., вальцовщики стана холодной прокатки – 43 чел.). Средний возраст и стаж составлял: агломератчики – 36,6±3,12 и 17,9±1,14 лет; машинисты кранов – 37,4±2,09 и 20,5±0,98 лет, вальцовщики – 34,2±2,32 и 18,6±1,04 лет. Группа сравнения – работники заводоуправления (131чел.), средний возраст и стаж 39,9±3,4 и 20,6±1,98 лет.

Клиническое обследование выполняли с учетом кодов МКБ-10по стандартам оказания медицинской помощи Минздравсоцразвития РФ. Для количественной оценки восприятия боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ). Исследование неврологического статуса проводили по общепринятым методикам.

Для ранней диагностики болезней КМС и последующего наблюдения за здоровьем работника нами разработана пошаговая процедура, при построении которой использованы стандарты медицинской помощи, идеи конвенции №161 МОТ «О службах гигиены труда», а также Список профессиональных заболеваний Приказа №90.Она включает 7 шагов со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой (зеленый – нарушение «скорее всего не связано с работой», желтый – нарушение «возможно связано с работой», красный – нарушение «с большой долей вероятности связано с работой»), предложенный критериальным документом экспертов Евросоюза (SluieterJ.K. etal., 2001).

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы «Statistica 6.0» с определением средних величин и их простых ошибок (M± m). Для оценки риска рассчитывали отношение шансов OR, относительный риск RR и их доверительные интервалы 95%CI, а также этиологическую долю EFc помощью специально разработанной программы (авторы Денисов Э.И., Степанян И.В., Челищева М.Ю., адрес в Интернете: ), в которой включены блоки оценки степени профессиональной обусловленности нарушений по шкале Э.И.Денисова и блок вероятностной оценки характера нарушения здоровья.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ данных АРМ показал, что для изучаемых профессий работа характеризуется повышенной тяжестью и напряженностью трудового процесса в сочетании с вибрацией, шумом, нагревающим микроклиматом, аэрозолями преимущественно фиброгенного действия, вредными химическими веществами. По общей оценке условий труда изучаемые группы существенно различаются и ранжируются в следующем порядке: агломератчики, машинисты кранов, вальцовщики, работники заводоуправления (группа сравнения). Однако, для факторов тяжести и напряженности труда, наиболее значимых в отношении развития болезней КМС, в основной группе они почти равнозначны, при этом априорный риск для этого класса болезней по критериям руководства Р 2.2.1766-03 оценивается как средний (существенный) (таблица 1).

Таблица 1 – Оценка условий труда изучаемых профессий

Фактор рабочей среды

и трудового процесса

Класс условий труда по Р 2.2.2006-05

Агломератчики

Машинисты кранов

Вальцовщики

Группа сравнения

Тяжесть труда

3.2

3.2

3.2

1.0

Напряженность труда

2.0

3.1

3.1

2.0

Микроклимат*

3.3 / 3.1

3.1 / 2.0

2.0 / 2.0

2.0

Шум

3.1

3.2

3.2

2.0

Освещенность

3.2

2.0

3.1

2.0

Общая вибрация

3.1

2.0

2.0

-

Локальная вибрация

-

3.1

-

-

Химический фактор

-

-

2.0

-

Электромагнитные поля ВДТ и ПЭВМ

-

-

-

2.0

Аэрозоли преимущественно фиброгенного действия

3.3

2.0

2.0

-

Общая оценка

условий труда,

3.4

3.3

3.3

2.0

в том числе оценка по

тяжести и напряженности

3.2+2.0

3.2+3.1

3.2+3.1

1.0+2.0

Априорная оценка риска развития болезней КМС

по критериям Р 2.2.1766-03

Средний (существен­ный)

Средний (существен­ный)

Средний (существен­ный)

Пренебрежимо малый (переноси­мый)

* через дробную черту для теплого и холодного периода

Опрос показал, что все работники знали о вредных и/или опасных производственных факторах на рабочих местах; ими дано 990 предложений (456±20 на 100 чел.) по улучшению условий труда, наиболее активны - работники со стажем 10-19 лет. Половина опрошенных предлагают работодателю стимулировать тех, кто меньше болеет (48,0±1,2%). Предложено создать программы помощи работникам для решения личных проблем (50,1±0,9%); снизить стрессовые факторы на рабочем месте (36,9±1,8%), ввести гибкие графики работы (21,5±1,0%); обеспечить здоровое питание (37,0±2,1%).

Для определения степени влияния социально-психологических факторов трудовой деятельности на самооценку здоровья (СЗ) нами выполнен многофакторный дисперсионный анализ, показавший, что из включенных в анкету ВОЗ 27 факторов на СЗ влияют 11 факторов (р<0,05) (таблица 2).

Таблица 2 – Влияние социально-психологических факторов на СЗ

№№

Наименование фактора

Доля влияния, %

F1

Семейное положение

82,0 (р<0,01)

F2

Индекс массы тела

79,2 (р<0,05)

F3

Прием антидепрессантов в прошлом месяце

79,0 (р<0,05)

F4

Образование

78,1 (р<0,05)

F5

Удовлетворенность работой

74,2 (р<0,01)

F6

Усталость физически или умственно в конце рабочего дня настолько, что не можете к началу следующего дня отдохнуть по-настоящему от работы

71,0 (р<0,05)

F7

Возможность обратиться за советом или помощью в случае серьезного конфликта или «столкновения» с кем-либо на работе, дома или где-либо еще

70,2 (р<0,05)

F8

Занятия интенсивной физической нагрузкой

57,0 (р<0,05)

F9

Занятия легкой физической нагрузкой

56,2 (р<0,05)

F10

Стаж работы в профессии, связанной с воздействием вредных и опасных факторов

49,0 (р<0,01)

F11

Возраст

46,2 (р<0,05)

Уравнение множественной регрессии позволяет прогнозировать СЗ работником следующим образом (номера факторов – по таблице 2):

СЗ = 0,15F1 + 0,1F2 +0,73F3 – 0,79F4 – 0,3F5 + 0,34F6 – 0,31F7 +

+ 0,22F8 + 0,31F9 – 0,12F10 – 0,15F11.

Кроме того, по результатам анкеты ВОЗ установлено: более низкую СЗ (р<0,05) имеют курящие, имеющие начальное образование, женатые, никогда не занимающиеся физическими нагрузками; с ростом возраста и стажа на 1 год СЗ снижается на 0,73 и 1,03 балла. Полученные данные помогают реализовывать эффективные управляющие воздействия и оптимальные сценарии с учетом имеющихся на практике ограничений.

Данные ПМО показали высокую распространенность жалоб работников на боли в шее и пояснице. Выраженность болевого синдрома в шее по ВАШ нарастала со стажем, составляя 0,5±0,1, 2,3±0,1 и 2,6±0,2 балла в стажевых группах менее 10, 10-19 и 20-29 лет. Выраженность болей в пояснице также нарастала со стажем: 0,95±0,1, 2,4±0,4 и 2,9±0,3 балла в стажевых группах менее 10, 10-19 и 20-29 лет. Наличие иррадиации болив конечности отмечено у 34 человек.

Оценка нарушений жизнедеятельности при болях в пояснице по Оствестровскому опроснику показала резкое их нарастание со стажем: 13,4±1,1%, 28,4±1,2% и 38,6±1,1% (по сумме баллов) при стаже до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно (таблица 3).

Для работников изучаемых профессий нарушения таких видов жизнедеятельности как поднятие тяжестей, сидение, стояние являются профессионально значимыми. Полученные нами впервые данные свидетельствуют о существенном снижении качества жизни, в том числе трудовой, нарастающем по мере увеличения стажа работы.

При болях в шее оценка нарушений жизнедеятельности по опроснику NDI показала, что интенсивность боли нарастала со стажем, составляя 0,7±0,1, 1,0±0,2 и 1,4±0,1 балла при стаже до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно. Наиболее значимыми нарушениями, нараставшими со стажем, были: поднятие тяжестей, головная боль, концентрация внимания и чтение (0,7-1,8 балла), отдых (0,7-1,7 балла), нарушения сна (0,4-1,2 балла), работа (0,6-1,6 балла). По сумме баллов стажевая динамика показателей такова: 12,4±0,6%, 21,6±0,7% и 29,6±0,6% для стажевых групп до 10, 10-19 и 20-29 лет соответственно, т.е. прирост составляет 1-1,5% на 1 год стажа.

Таблица 3 – Оценка нарушения жизнедеятельности при болях в пояснице и/безиррадиации в конечности в зависимости от стажа (M±m, баллы)

Виды жизнедеятельности

Стаж работы, лет

0-9

(n=43 чел.)

10-19

(n=56 чел.)

20-29

(n=49 чел.)

1. Интенсивность боли

0,8±0,1

1,7±0,2

1,8±0,1

2. Самообслуживание

0,4±0,1

0,6±0,1

0,8±0,2

3. Поднимание предметов

1,3±0,1

2,2±0,2

2,4±0,2

4. Ходьба

0,6±0,1

1,9±0,1

2,2±0,1

5. Сидение

1,2±0,1

2,2±0,1

2,5±0,2

6. Стояние

1,0±0,1

1,7±0,1

2,4±0,2

7. Сон

0,3 ±0,1

0,8±0,1

1,9±0,1

8. Сексуальная жизнь

0,2±0,1

0,4±0,1

2,0±0,3

9. Общественная жизнь

0,3±0,1

1,0±0,2

1,1±0,1

10. Поездки

0,6±0,1

1,7±0,1

2,0±0,2

Сумма баллов

%% от 50 баллов

6,7±0,1

13,4±1,1%,

14,2±0,3

28,4±1,2%

19,1±0,3

38,6±1,1%

Выявленные нами величины нарушений жизнедеятельности достигают 30-40%, по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) их оценивают как легкие и умеренные, что занижено с позиций медицины труда. Это объясняется необходимостью осуществления работником производительного труда во вредных и опасных условиях и повышенными требованиями к состоянию его здоровья.

Многофакторный анализ зависимости оценки боли по ВАШ от стажа и возраста показал высокие значения стаже-возрастных коэффициентов. У агломератчиков и вальцовщиков они были равны 1,5 и 2,2 для шеи и 2,1 и 3,1 для поясницы соответственно. Следует отметить, что стажевые коэффициенты оценки боли (0,06-0,15 балл/год) в среднем в 2 раза выше возрастных (0,04-0,06 балл/год), при этом у вальцовщиков в среднем в 1,5-2 раза выше, чем у агломератчиков. Наибольший темп прироста интенсивности боли со стажем у вальцовщиков: 0,15 и 0,13 балла на 1 год для шеи и поясницы соответственно; у агломератчиков 0,06 и 0,08 балл/год. У машинистов кранов поясница практически не страдает со стажем, но боли в шее нарастают со стажем, что объясняется спецификой труда (таблица 4).

Таблица 4 – Уравнения множественной регрессии для зависимости оценки интенсивности боли по ВАШ от стажа и возраста и стаже-возрастные коэффициенты

Проф­группа

Лока­лизация боли

Уравнение множественной регрессии

Коэффициент детер­минации R² и кри­терий Фишера F

K* = b₂/b₁

Агло­мерат­чики

Шея (n=38)

y = – 0,003 + 0,041 x₁ + 0,061 x₂

R² = 0,73 (p<0,05)

(F=31,6; F_кр =2,84)

1,5

Поясница (n=38)

y = 0,630 + 0,036 x₁ + 0,080 x₂

R² = 0,73 (p<0,05)

(F=30,8; F_кр=2,84)

2,2

Вальцов­щики

Шея (n=36)

y = – 1,265 + 0,064 x₁ + 0,129 x₂

R² = 0,86 (p<0,05)

(F=60,0; F_кр=2,84)

2,1

Поясница (n=36)

y = – 1,163 + 0,047 x₁ + 0,147 x₂

R² = 0,82 (p<0,05)

(F=51,5; F_кр=2,84)

3,1

Маши­нисты кранов

Шея (n=34)

y = 0,085 – 0,008 x₁ + 0,128 x₂

R² = 0,81 (p<0,05)

(F=43,4; F_кр=2,84)

-

Поясница (n=34)

y = – 1,042 + 0,059 x₁ + 0,028 x₂

R² = 0,68 (p<0,05)

(F=21,6; F_кр=2,84)

0,49

K* = b₂/b₁ – стаже-возрастной коэффициент, где b₁ и b₂ – регрессионные коэффициенты в уравнениях при переменных x₁ – возраст, x₂ – стаж (лет) соответственно.

Достоверное нарастание болей в шее и пояснице, зависящее больше от стажа, чем от возраста (в среднем в 2 раза) отмечено у агломератчиков и у вальцовщиков при особой картине у машинистов кранов. В математических моделях теснота связи факторных признаков по критерию Чеддока высокая, и они могут иметь практическое значение.

Патология шейного и поясничного отделов позвоночника протекала в виде рефлекторных (РС) и компрессионно-ишемических синдромов(КИС), клиническая картина которых общеизвестна. Большинство случаев ЗВУТ обусловлены патологией поясничного отдела позвоночника – 54,5±1,1% у агломератчиков и 73,3±1,2% у вальцовщиков, в то время как у машинистов кранов патологией шейного отдела – 70,0±1,1%. При этом локализация поражений четко ассоциируется с условиями труда (рис. 1).

Рис. 1. Структура патологии шейного и поясничного отделов позвоночника

в зависимости от профессии, %

По клиническим проявлениям во всех профессиях преобладали РСнад КИС. Для шейного отдела соотношение частот РС/КИС было равно 87,5/12,5, 80,0/20,0 и 62,0/38,0 у вальцовщиков, агломератчиков и машинистов кранов соответственно. Различие составляет до 4 раз, что свидетельствует о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов.

Для поясничного отдела позвоночника соотношение РС/КИС было равно 77,8/22.8, 66,7/33,3 и 63,6/36,4 у машинистов кранов, агломератчиков и вальцовщиков соответственно, так что различие составляло 2 раза, иллюстрируя тезис о большей тяжести патологии поясничного отдела у вальцовщиков.

Динамика патологического процесса хорошо иллюстрируется квартилями распределения по стажу по данным ЗВУТ. Для шейного отдела позвоночника видно нарастание частоты РС со стажем, более выраженное у машинистов кранов: РС шеи в 1-м квартиле – 12,0; 10,5 и 9,5 лет для агломератчиков, вальцовщиков и машинистов кранов соответственно, а для 3-го квартиля – 19,2; 15,2 и 14,7 лет. Это означает, что нарушения в шее у 1/4 работников в группе машинистов кранов наблюдаются уже через 9,5 года, а у агломератчиков – через 12,0 лет, при этом КИС формируется у машинистов кранов почти в 2 раза позже. При патологии поясничного отдела для РС стажевая динамика выражена слабо, а для КИС она значительна для агломератчиков и особенно вальцовщиков (таблица 5).

Таблица 5 – Распределение синдромов нарушений КМС по квартилям стажа

Профессии

Стаж по квартилям, лет

¼

½

¾

всего

РС

КИС

РС

КИС

РС

КИС

РС

КИС

Шея

Агломератчики

12,0

-

15,0

17,0

19,2

-

22,3

23

Вальцовщики

10,5

-

13,5

-

15,2

-

17,7

22,0

Машинисты кранов

9,5

16,0

12,0

17,3

14,7

18,5

16,2

19,4

Поясница

Агломератчики

4,5

14,0

7,75

18,0

10,7

19,7

14,2

20,0

Вальцовщики

4,3

11,0

8,6

14,3

10,5

16,7

14,1

18,1

Машинисты кранов

13,0

-

15,8

19,0

17,6

-

21,6

23,5

Такая качественно-количественная характеристика патологии обосновывает направленность и состав мер профилактики по профессиям.

Средний уровень ЗВУТ болезнями КМС за 1998-2018 г.г. у вальцовщиков, агломератчиков и машинистов кранов составляет 19,4±3,6; 11,3±2,4 и 6,9±0,9 случаев на 100 работников соответственно, что выше, чем в группе сравнения – 3,6±0,88 на 100 работников (р<0,01).

При оценке апостериорного риска количественно оценили степень производственной обусловленности заболеваний КМС у работников (таблица 6).

Таблица 6 – Статистические характеристики степени производственной обусловленности заболеваний КМС работников по данным ЗВУТ (относительно группы сравнения)

Профессиональ­ные

группы

Отношение шансов OR

(95% CI)

Относитель­ный риск RR

(95% CI)

Этиологиче­ская доля EF, %

Степень профес­сиональной

обусловленности

Агломератчики

3,1

(0,95-10,6)**

2,9

(0,95-9)**

_

(н.д.)**

_

(н.д.)**

Вальцовщики

6,0

(1,8-19,4)*

5,0

(1,7-14,5)*

79*

Очень высокая*

Машинисты кранов

1,8

(0,5-7,2)**

1,8

(0,5-6,5)**

_

(н.д.)**

_

(н.д.)**

*Величины статистически достоверны (p<0,05),

** Величины недостоверны (р>0,05).

Из таблицы видно, что шансы ЗВУТ заболеваниями КМС у агломератчиков и вальцовщиков и машинистов кранов в 3,1; 6,0 и 1,8 раза выше, чем в группе сравнения, достоверны только для вальцовщиков. При определении степени связи уровней ЗВУТ с условиями труда по величинам этиологической доли с их оценкой по шкале Э.И.Денисова эта связь для вальцовщика оценивается как очень высокая (EF=79% при критериальном значении 67-80%), т.е. эти болезни можно рассматривать как профессионально-обусловленные.

Стандартизация косвенным методом по стажу подтвердила, что наиболее высокий уровень ЗВУТ (случаев на 100 работников) был у вальцовщиков (15,88±2,18), второе ранговое место занимают агломератчики (10,98±1,67), третье – машинисты кранов (5,55±1,12). Уровень ЗВУТ болезнями КМС в этих профессиональных группах достоверно превышает заболеваемость в группе сравнения (р<0,01).

С нашим участием создана модель управления ПР, включающая: а) пошаговую процедуру диагностики болезней КМС со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой и б) схему взаимодействия служб ОиМТ с тремя уровнями реализации профилактических мероприятий и алгоритмом действий специалистов по профилактике болезней КМС.

Гигиеническое воспитание осуществляется в подразделениях медсанчасти в различных формах: индивидуальные беседы с пациентом при его обращении; лекции; лечебно-оздоровительный курс «Спина без боли»; памятки, буклеты, постер, видеофильмы; производственная гимнастика.

Дополнительный экономический ущерб от повышенной ЗВУТ болезнями КМС составляет 105,82 млн. руб. в год; при этом на 1руб. расходов на оплату листка нетрудоспособности и лечение пациентов основной группы приходятся потери 4,4 руб. налоговых поступлений и 12,7 руб. прибыли предприятия. Эти факты демонстрируют социально-экономическую значимость профилактики болезней КМС.

Гигиеническая оценка эффективности модернизации производства по разработанному индексу ПР показала его снижение в агломерационном и листопрокатном цехах в 2,33 и 1,53 раза соответственно; средние величины темпа улучшения условий труда составили 13,3% в год, 5,3 % в год.

На основании опыта работы комбината нами разработаны предложения по совершенствованию медицинского обслуживания металлургов, которые могут быть использованы при пересмотре «Санитарных правил для предприятий черной металлургии» СП №2527-82 с учетом нового ГОСТ 12.0.230-2018 «ССБТ. Системы управления охраной труда. Общие требования (ILO-OSH 2001)», а также руководств Р 2.2.2006-05 и Р 2.2.1766-03. Для этого нами (в соавторстве) разработаны компьютерные программы по оценке индекса ПР по данным АРМ и степени связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО как базовые элементы системы управления риском при взаимодействии служб ОиМТ в современных условиях.

ВЫВОДЫ

1. Условия труда по данным аттестации рабочих мест изучаемых профессий металлургического производства (агломератчики, вальцовщики стана холодной прокатки и машинисты кранов) относятся к классам 3.4, 3.3 и 3.3 соответственно за счет повышенной тяжести и напряженности трудового процесса на фоне неблагоприятных факторов рабочей среды (микроклимат, шум, вибрация). При этом факторы тяжести и напряженности труда, наиболее значимые в отношении перенапряжения ОДА и развития заболеваний КМС, для изучаемых профессий близки по уровням риска.

2. Оценка комплекса социально-психологических факторов в процессе трудовой деятельности (анкета ВОЗ) продемонстрировала информированность работников о наличии вредных и/или опасных производственных факторов на рабочем месте, их высокую социальную активность в отношении улучшения условий труда, желание и необходимость изменить свое поведение по сохранению здоровья; наиболее активны работники со стажем 10-19 лет. Снижение самооценки состояния здоровья работниками с ростом стажа опережало снижение ее по возрасту, составляя 1,03 и 0,73% в год соответственно. Установлена определяющая роль в самооценке здоровья 11 из 27 факторов, предложенных анкетой ВОЗ.

3. Нейроортопедический осмотр показал, что ведущий клинический синдром – болевой; жалобы на боли в шейном отделе предъявляют 37,0±1,2% обследованных, в поясничном – 47,0±2,0%, в двух отделах – 16,0±1,0%. Выраженность болей в шее и пояснице максимальна при стаже 20-29 лет (2,6±0,2 и 2,9±0,3 балла по ВАШ соответственно), отличаясь от других стажевых групп (р<0,01). Стаже-возрастные коэффициенты были 1,5-2,1 для шеи и 2,2-3,1 для поясницы и в 1,5-2 раза больше у вальцовщиков, чем у агломератчиков при особой картине у машинистов кранов.

4. По клиническим проявлениям заболеваний КМС работников основной группы преобладали рефлекторные синдромы (РС) над компрессионно-ишемическими синдромами (КИС). Соотношение частот РС/КИС свидетельствует о большей тяжести патологии шейного отдела у машинистов кранов (различие составляет до 4 раз), а поясничного отдела позвоночника у вальцовщиков (различие составляет до 2 раз) в сравнении с другими изучаемыми профессиями.

5. Нарушения жизнедеятельности по Освестровскому опроснику при болях в пояснице при стаже менее 10, 10–19 и 20–29 лет составили 13,2±2,2%, 28,4±2,3% и 38,6±2,8%; наиболее затруднены были поднимание предметов, сидение и стояние. Нарушения жизнедеятельности по опроснику NDI при болях в шее при стаже менее 10, 10-19 и 20-29 лет составили 10,2±0,6%, 21,6±1,6% и 28,8±2,0%; наиболее затруднены были поднятие тяжестей, головная боль, работа. Нарушения до 30–40% по шкале МКФ (ВОЗ, 2001) оценивают как легкие и умеренные, но так как нарушаются профессионально значимые функции, шкалу следует адаптировать к задачам медицины труда.

6. Анализ заболеваемости с ВУТ показал, что первые ранговые места у агломератчиков и вальцовщиков занимают болезни КМС, системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения, определяющие 2/3 заболеваемости. Среди машинистов кранов уровень ЗВУТ болезнями КМС был ниже, чем в других изучаемых профессиях, но достоверно выше группы сравнения (р< 0,01).

7. Анализ профессиональной обусловленности болезней КМС показал, что шансы их развития у вальцовщиков выше, чем у лиц группы сравнения: OR=6,0 (95% CI=1,8-19,4) и RR=5,0 (95% CI=1,7-14,5), так что этиологическая доля равна EF=79% (при критерии 67–80%), а степень профессиональной обусловленности – очень высокая, что свидетельствует о значительном вкладе вредных производственных факторов в развитие заболеваний КМС у работников.

8. Для профилактики болезней КМС разработана схема управления профессиональным риском, включающая:

– пошаговую процедуру ранней диагностики болезней КМС и наблюдения за здоровьем со светофорным форматом оценки вероятности связи болезни с работой;

– схему взаимодействия служб охраны и медицины труда с тремя уровнями реализации мероприятий и алгоритмом действий на базе социального партнерства.

9. Оценка дополнительного экономического ущерба от повышенного уровня ЗВУТ болезнями КМС показала, что эти потери могут достигать 105,82 млн. руб. в год; на 1 руб. расходов на оплату листка нетрудоспособности и лечение пациентов основной группы приходятся потери 4,4 руб. налоговых поступлений и 12,7 руб. прибыли предприятия.

10. Проведенная на комбинате модернизация в 1998-2018 г.г. улучшила условия труда с ликвидацией рабочих мест 4-го класса вредности. Оценка эффективности по индексу профессионального риска показала их улучшение за 10 лет в 2,33 и 1,53 раз со средним темпом 13,3%/год для агломерационного и 5,3%/год листопрокатного цехов.

11. Разработаны компьютерные программы, основанные на Интернет-технологиях, по оценке индекса профессионального риска по данным АРМ, а также связи нарушений здоровья с работой по данным ПМО, которые могут служить элементами системы управления риском при взаимодействии служб охраны и медицины труда в организации.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Челищева М.Ю., Денисов Э.И., Курьеров Н.Н. Гигиеническая оценка улучшения условий труда при модернизации производства / Материалы научно-практич. мероприятий V Всерос. форума «Здоровье нации – основа процветания России». Т. 1: Всерос. научно-практич. конф. «Сан.-эпид. благополучие населения Российской Федерации». – М., 2009. – С.150-151.

2.Челищева М.Ю. Экономическая оценка потерь, связанных с заболеваемостью болезнями костно-мышечной системы работников металлургического предприятия / Сб. научных трудов «Проблемы гигиенической безопасности и управления факторами риска для здоровья населения». – Нижний Новгород, 2009. – С.190-192.

3.Челищева М.Ю. К вопросу профессиональной обусловленности заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научных работ «Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы». – Екатеринбург: Изд-во «Ажур», 2009. – С.143-149.

4.Челищева М.Ю. Профессиональные риски заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научно-практических работ «Актуальные вопросы охраны здоровья металлургов» // Под. ред. д.м.н., профессора А.Г. Пулина. – Череповец, 2009. – С.32-37.

5.Шеметова М.В., Пирская Н.В., Челищева М.Ю. Опыт работы автономной некоммерческой организации в здравоохранении / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – Москва, 2005. Вып. 3. – С.151-155.

6.Челищева М.Ю. Экономические аспекты заболеваемости болезнями костно-мышечной системы работников металлургического предприятия / Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – Москва, 2009. Выпуск 3. – С.156-160.

7.Филатов В.Б., Нечаев В.С., Шеметова М.В., Прокинова А.Н., Петрова И.А., Лазаренко А.И., Флек В.О., Челищева М.Ю. Инновационные подходы к организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий. Научно-методические рекомендации / Под ред. академика РАМН О.П.Щепина. – Магнитогорск: ООО «Мини-Тип», 2006. – 96 с.

8.Челищева М.Ю. Условия труда и заболеваемость болезнями костно-мышечной системы работников-металлургов // Медицина труда и промышленная экология. – 2009. – №10. – С.31-36.

9.Челищева М.Ю. К вопросу профессиональной обусловленности болезней костно-мышечной системы у работников металлургического предприятия. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» / Под. ред. академика Н.Х. Амирова. Казань: КГМУ, 2009. – Т.2. С.95-97.

10.Челищева М.Ю. Оценка экономического ущерба, обусловленного заболеваемостью болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства. Материалы всероссийской конференции с международным участием «Профилактическая медицина в России: истоки и современность» / Под. ред. академика Н.Х. Амирова. Казань: КГМУ, 2009. – Т.2. С.97-99.

11.Челищева М.Ю. Заболеваемость болезнями костно-мышечной системы работников металлургического производства / Сб. научных трудов «Здоровье и окружающая среда». Вып. 14. Минск: Изд-во «БелСАинфор» «СМЭЛТОК», 2009. – С.469-473.

12.Челищева М.Ю. Профессиональная заболеваемость работающих на крупном металлургическом предприятии / Сб. научных трудов «Здоровье и окружающая среда». Вып. 14. Минск: Изд-во «БелСАинфор» «СМЭЛТОК», 2009. – С.474-477.