Иммунопатология (гипо-, гиперчувствительность)

ш0.7

   Март 2000г.

                      2"ИММУНОПАТОЛОГИЯ"0.

        2(ГИПО- И ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ)

   Иммунопатология - направление иммунологии,изучающеемеха-

низмы иммунного повреждения и дефекты иммунитета.

   _1История изучения иммунопатологии

   41930г. Типыаллергических реакций разделили на на немедлен-

4ные реакции,отсроченные или поздние реакции (черезнесколько

4часов) и замедленные (через 2-3 суток).0 (Л4960)

   41969г. Реакции немедленного типа (ГНТ, химергические-? реак-

4ции, т.е. с участием антител); замедленные реакции (ГЗТ, кимер-

4гические-? реакции с участием Т-лимфоцитов).0 (Л4960)

- _Синдром Лайелла

    ("выталкивание токсинов

    через кожу - вместе с кожей"?)

-"Выталкивание" микробов               "Отторжение" детритных

   "биополем" (в ЖКТ, к кожныммасс вместе с микроба-

    и слизистым покровам)                 ми в окружающую среду

    4(Через 5 минут после в/в введения

    4бактерий гнотобиотическим животным

    4микробы появляются в кишечнике)

               │                               │

               └─── 2Основные факторы защиты0 ───┘

                               │

───────────────────────────────┴───────────────────────────────

                        ИММУННАЯ ЗАЩИТА

                             │Неспецифические и АТ-зависимые

                             │факторы защиты

──────────────┬──────────────┼──────────────────┬──────────────

Тк, ТН1     │    АТ        │Комплемен-        │ Фагоцитоз

(клеточно-    │(гуморальный│тарный лизис      │  7%0 7%0 7%

опосредован-│ответ         │     ├───────────────┘ │ │

ные реакции)│     └──────────────┴─────────────────┘ │

     └─────────────────────────────────────────────────┘

──────────────┼──────────────┼──────────────────┼──────────────

                     1НЕДОСТАТОК (ДЕФИЦИТ)

Клеточный ИД│Гуморальный   │Инф. воспаление   │Люди

              │ИД│1) C1-In          │- либо нежиз-

  │              │──760 отек          │неспособны

              │              │    Квинке        │- либо с реци-

              │              │ф.I               │дивирующими

              │              │──760 инф.воспал.   │  инфекциями

              │              │                  │- либо со

              │              │С1-С3             │склонностью

              │              │──760 инф.восп.     │  к ИК-ой

              │              │(опсонич. функция)│патологии

              │              │СКВ-под.состояния │(не фагоцити-

              │              │                  │руются,

              │              │                  │например,

              │              │                  │гломеруло-

              │              │                  │нефриту.

                            1ИЗБЫТОК

1Иммунные повреждения:0      │                  │

Скопление     │Общая         │Гиперактива-      │Инфекционное

(хемотаксис)│(суперАГ)     │ция               │воспаление

     │        │              │1) общая          │

     7^0        │Ig E          │──760 дефицит СК    │

Гранулема     │ ──760 аллерг.  │──760 повышенная    │

              │              │    активация     │

              │Ig M,G,A      │    ──760 анафил.шок│

              │ ──760 ИК       │                  │

              │              │                  │

              │К конкр. АГ   │                  │

              │ - ауто---    │                  │

──────────────┴──────────────┴──────────────────┴──────────────

                       _1Основные понятия

   ИК  -иммунные комплексы

          - ЦИК (циркулирующие ИК)

          - ПИК (преципитирующие ИК)

   ИД  -иммунодефицит

          - ПИД (первичный ИД)

         - ВИД (вторичный ИД)

                      _1Устаревшие понятия

   Идиосинкразия - повышенная чувствительность к аллергену.

   ГНТ -  гиперчувствительность немедленного типа (опосредован-

          ная антителами /= АТ/)──760 ПЧНТ

   ГЗТ -  гиперчувствительность замедленного типа (опсоредована

          клеточным иммунным ответом /=ИО/-  Т-киллерами  ──76

                             - 2 -

          ПЧЗТ

   Весьма распространенными остаются понятияГНТ,ГЗТ  разных

   типов  (I-IV).Отметим,что  понятие гиперчувствительности

   (как и ГНТ,  ГЗТ) устарели и не отражают суть происходящих в

   организме  процессов.С точки зрения терминологии считается

   недопустимым совмещение слов различного языковогопроисхож-

дения.

Гипер/гипо - чувствительность ─── повышенная чувствительность

└──────────┘ └────────────────┘              =ПЧ

   греч.-?          рус.-?

   Атопики   - лица с ГНТ I типа.

   Неатопики - больные с повышенной чувствительностью II-IV ти-

               пов. (Наследственная предрасположенность не име-

               ет существенной роли.) /2870к/99/

                          (Схема ИО)

                               ИО

         ┌─────────────────────┴──────────────────┐

        2ТН1                                      ТН2

┌───────┴───────┐                                │

Тк           В-лимфоциты                    В-лимфоциты

│               │                                │

2Г0ЗТ           Ig M, G                             ПК

│        ┌───────┴───────┐                ┌───────┼───────┐

?    к АГ N i       к другим          ИЛ-4│       │   ИЛ-5│

│    количества     АГ кол-во           Ig E   Ig M,G   Ig A

│    повышены       нормально     ┌───────┴───────┐       │

│        │                    к АГ N i       к другим    ИК

│       ИК                    количества     АГ кол-во

│   -при заболевании          повышены       нормально

│        │                        │

│    ИК-ая патология          Реакция

│                             немедленного

реакции Тк                    типа (аллергия)

(замедлен-

ного типа)

   Выраженная реакция замедленного типа (реакция на туберкулин)

тормозит развитие аллергических проявлений (атопии). /2870к/99/

4У детей с выраженной реакцией IV типа реже были атопические за-

4болевания,ниже  уровниIgE в крови,  ниже содержание ИЛ-4,

4ИЛ-10 и ИЛ-3 и выше уровень гамма-ИФ по сравнению со школьника-

4ми, у которых эта реакция была слабо выраженной или отрицатель-

4ной. /2870к/99/0

      Т.о., деление на повышенную и сниженнуюреактивностьИС

   весьма условно. /с/

   - При гиперсинтезе определенного класса АТ может наблюдаться

     недостаток АТ других классов

   - ИС  "выбирает" предпочтительный (для наиболее сильного АГ)

     вид ИО при параллельном ослабевании функционированиякло-

     нов лимфоцитов других специфичностей.

             ┌─ В ─760 ПК ─760 АТ 760 реализация ИО ──┐

   АГ ─760 ИО──┤                  (элиминация АГ) ├760Память+АГ─760ИО

             └─── Тк (CD8+) ──760 реализация ИО ──┘

  └────────┘ └───────────────────────────────┘  └────────────────┘

Чувствитель-        Реактивность ИС           Чувствительность ИС

ность ИС                                      ──760 реактивность

(первичный ИО)                                    вторичного ИО

  └──────────────────────────────────────────┘└──────────────────┘

     Нарушение афферентного звена --- ИД       2Действие эфферент-

        (- гипер Ig D,M,E -синдромов)          2ного звена ---

                                               2воспаление

                                               (будет рассмотрено

                                               ниже)

   ИО на АГ  может быть нормальным,сниженным (─── ИД).

          ┌───────────── РЕАКТИВНОСТЬ ИО ───────────┐

          │                     │                   │

ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ        НОРМАЛЬНАЯ       ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ

   ┌───────┴───────┐       с особеннос-     ┌──────┴──────┐

ГНТ (АТ)      ГЗТ (Тк)    тями инфекци-   ИД  АРЕАКТИВНОСТЬ=

(гумораль-     клеточ-     онного и про-    │Иммулологическая

ного ИО)       ного ИО     тивоопухолево-   │  толерантность (?)

= В-зависимая =Т-зависимая го иммунитета    │(отсутствие ИО)

                             - 3 -

гиперчувст-    гиперсувст-       ┌──────────┴──────────┐

вительность    вительность       │                     │

      ││        _Первичный или         Вторичный или

Реакции        Реакции      _наследственный        приобретенный

могут          развиваются-гуморального ИО    - физиологическая

развиться      через 1-2    -клеточного ИО        --беременность

через нес-     суток         (дети нежизнеспо-    --возрастная

колько минут               собны)             - патологическая

      │                                           --воспаление

      │                                           --голодание

      │                                           --прием иммуно-

      │                                             депрессантов

      │                                           --следствие

      │                                             иммунопролифе-

      │                                             ративных

      │                                             заболеваний

      │                                           --пр.

┌────┴────────────────────┬──────────────────┐

Аллергические,    Реакции цитотокси- Иммунокомплексная

анафилактическиеческого-цитолити- патология (ПИК)

реакции           ческого типов      (иммунокомплексные

                  (аутоиммунные      болезни)

Ig E (сенсибили-заболевания)       Ig M, Ig G1, G3, A

     зирующие)    Ig G1 - Ig G3

4Ig G4 (несенсиби-

     4лизирующие)0

I тип             II тип             III тип ГНТ

                Классификация Джейлла и Кумбса

                   (P.Gell и R.Coombs,1969),

             основанная на патогенезе (I-IV типов)

   ГНТ I типа   - аллергические,анафилактические реакции

                  (опосредованы Ig E)

   ГНТ II типа  - реакции цитотоксического-цитолитического типов

                  (аутоиммунные заболевания). Опосредованы Ig G1,

                  Ig G3 и Ig G2.

   ГНТ III типа - иммунокомплексная патология (иммунокомплексные

                  болезни), опосредованные ЦИК иПИК,  образо-

                  ванными Ig M, Ig G1, Ig G3, Ig A.

   Для реакций I-III типов характерна полиморфноядерная инфиль-

   трация, экссудация; развивается только в тканях, богатых со-

   судами.

   ГЗТ (IV тип гиперчувствительности). Реакции IV типа протека-

   ют с мононуклеарной (моноциты,лимфоциты) клеточной инфиль-

   трацией. Реакция может развиваться и в бессосудистых тканях.

   Ig E-2не0зависимые реакции (II, III, IV) называют анафилактоид-

ными. /2550к/

4──────────────────────┬────────┬─────────┬───────────┬──────────

                      4│   I    │    II   │    III    │    IV

4──────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────

4Одновалентный АГ      │   -    │    +    │     -     │    + /?/

                      4│        │         │           │

4──────────────────────┼────────┼─────────┼───────────┼──────────

4Многовалентный АГ     │+++   │    +    │    +++    │    +

4──────────────────────┴────────┴─────────┴───────────┴──────────

   4Примечание: одновалентный антиген, по-видимому, способен

               4вызвать лишь аутоиммунную патологию, связанную с

               4блокадой (или активацией) рецепторного аппарата

               4клетки. /с/

   _Чаще реакции смешанного типа

   - Анафилатоксия (I и III тип)

   - Реакция на лекарственные препараты может быть всех 4 типов.

     Препарат + клетка──760 2 тип

     - " -  ──760 Ig E ──760- 1 тип

   - " -+ белок ──760-- 3 тип

     Например, лекарственнаягемолитическая анемия.

   _5КРИТИКА КЛАССИФИКАЦИИ ДЖЕЙЛА И КУМБСА0 /с/

   Само понятие гиперчувствительности весьма условно.

   Примеры.

   - Нормальная реакция ИС на прекрестные АГ или АГ _забарьерно-

     го отгана  (притравме) рассматриваются как гиперреактив-

     ность.

   - ОбразованиеАТ  кАГ забарьерного органа (допустим,при

     травме) является нормальной,естественной реакцией ИКК на

     вновь появившийся ("перед их взором") антиген.

   - Реакция ИС на разные АГ и даже разные дозы одногои  того

     же АГ разная,поэтому часто подразумевается гиперчувстви-

     тельность не всей ИС,а _определенного вида ИО..Соответс-

                             - 4 -

     твенно, торможениефункционированиявсей ИС (всех видов)

     лекарственными препаратами противоествественноичревато

     инфекционными осложнениями.

   - Если,  допустим, к возбудителю образовалось много антител,

     следствием чего явилось образование ИК (например, агрегаты

     _HBsAg в крови при гепатите В.),состояние,на наш  взгляд

     неользя рассматривать как гиперчувствительность,несмотря

     на явную иммунокомплексную патологию.

   - _Антифосфолипидный синдром

   - ГЗТ - это нормальная реактивность Тк. /с/

   - В данную классификацию невключены │

     иммунопролиферативные заболевания   │ ?

     -- первичные (ИД)                   │

     -- вторичные (гранулемы)│ /с/

   - Заболевания, связанные с иммунопотологией часто смешанного

     типа

     4-- Саркоидоз - заболевание неизвестной этиологии, ассоции-

        4рованноес поражением лимфоидной ткани и формированием

        4гранулем (сочетание иммунопролиферативныхпроцессови

        4ГЗТ-?)

   - ИК-ая патология (все 3 типа реакций - I-III) -ИК-опосре-

     дованные [ИК=АГ+АТ]

     -- ИК Ig E+аллерген на тучных клетках;

     -- собственная клетка + АТ = клеточных иммунный комплекс;

     -- ЦИК,ПИК - гуморальные ИК)

- Обычная функциональная активность Тк  воспринимаетсяза

     повышшенную (гиперчувствительность - ГЗТ)

───────────────────────────────────────────────────────────────

───────────────────────────────────────────────────────────────

             2ЭФФЕКТОРЫЕ РЕАКЦИИ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ,

                   2СВЯЗАННЫЕ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ

          (ў 3ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ0)

   1Отметим, что понятие гиперчувствительности (как и ГНТ,ГЗТ)

1устарели и не отражают суть происходящих в организме процессов.

ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ИММУННОЙ СИСТЕМЫ

                 к одному или группе антигенов

                               │

         ┌─────────────────────┴─────────────────────┐

         │                                           │

   по гуморальному ИО                     по клеточному ИО

   (немедленного типа)                   (замедленного типа)

   Все реакции можно классифицировать как

   1. немедленные (обусловленные антителами)

   2. замедленные (обусловленые Тк)

   3. промежуточные (например, реакция Артюса)

   4. смешанные (например, лекарственная непереносимость:

                препарат ──760 Ig E ──760 1 типа,

                препарат, сорбирующийся на клетку ──760 2 и 4 типа,

                препарат + белок плазмы ──760 3 типа.

          ┌────────────────── АГ ────────────────┐

          │                                      │

┌─── в крови ───┐              ┌─────── в интерстиции────┐

│               │              │              │          │

На клетках   В плазме       На клетках─┐ На волокнахВ тканевой

│      │-осколков кл.   │     │    │        │     жидкости

│      │-гумор-х комп.│     │    │        │          │

│      │        │         │     │    │      │          │

На HLAНа др.    │   На ТК-IgE На HLA На др.   │          │

ЭК      - баз.-I  │         │      │      │     │          │

│     - др.- II │         │      │      │     │          │

│               │         │      │      │     │          │

IV             III        I     IV     II    III        III

                                           (коллагенозы)

L[+]

              ┌────────────── ИК ───────────────┐

              ││

       ГУМОРАЛЬНЫЕ ИК                 2     КЛЕТОЧНЫЕ ИК

         ┌────┴────┐                       ┌────┴────┐

         │         │           ФиксированныеСвободноцирку-

        ЦИК       ПИК          клетки + АТ    лирующие клетки

                   7^0                          + АТ:

               ГНТ III типа    5(ТК+Ig E---0    - "одиночные" ИК

                               5I тип)     0    - агглютинаты

                                                -- эритроцитов

                                                -- микробов

                                                -- др. клеток

                               └──────────────────────────────┘

                                            ГНТ II типа

                             - 5 -

         2ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬНЕМЕДЛЕННОГО ТИПА (АТ)

                      Негативная роль АТ

   1. Развитие аутоиммунитета (перекрестные реакции с АГ возбу-

дителей заболеваний);

   2. Развитие  аллергических реакций на вирусные и бактериаль-

ные аллергены (аллергический аспергиллез,  аллергический компо-

нент глистных инвазий, лепры, вирусных заболеваний)

   3. Антитела могут "конкурировать" склеточнымиммунитетом,

прерятствуя защитному действию киллеров (индукция имунологичес-

кого отклонения).

        4Факторы риска лекарственных иммунных осложнений

   41. Отягощенная наследственность аллергическимизаболевания-

4ми.

   42. Длительноеи  бесконтрольноесамолечение лекарственными

4препаратами, либо травами.

   43. Длительные грибковые заболевания ( чаще всеговызывается

4аллергия к пенициллину).

   44. Необоснованное применение антибиотиков и другиххимопре-

4паратов.

   45. Неправильно выбранная доза антибиотика,либо растворите-

4ля, либо способа введения.

   46. Повторное введение лекарственного вещества.

   47. Недооценка проб на индивидуальную совместимость организма

4к вводимым лекарственным препаратам.

   48. Раннее искусственное вскармливание. /1629к/0

                 Лекарственная непереносимость

                     (4Лекарственная болезнь0)

   Выявляется у 4%лиц, обследованных на аллергические заболе-

вания. /2266к/

   4Лекарственная болезнь может развиватьсяпротипу  истинных

4аллергических реакций,либопо типу псевдоаллергических реак-

4ций. По данным А.Н.Кудрина и соавт. /1985/, аллергические реак-

4ции возникаютна

   4- препараты пенициллинового ряда (40%),другиеантибиотики

4(13%),

   4- рентгеноконтрастные средства (13%),

   4- анальгин и амидопирин (12%),

   4- анестетики (11%)

   4, витамины группы В (9%),

   4- формалин (2%). /1629к/

   Методы диагостики лекарственной непереносимости:

   - аллергологический (клинический) анамнез,

   - кожные пробы

   - провокационные аллергические пробы

   - лабораторные методы (тесты дегрануляции ТК). /2266к/

   Метод химических эритрограмм (под влиянием химического гемо-

литика эритроциты разрушаются быстрее).

   РТМЛ. Лимфоциты больного реагируют на присутствиепрепарата

выбросом лимфокинов, изменяющих миграцию лейкоцитов. /2266к/

───────────────────────────────────────────────────────────────

         21 ТИП. АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ-АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

   1История

   Термин "аллергия" ввел в 1906г.австрийскийпедиатр  Пирке

дляобозначения измененной чувствительность и реактивность ор-

ганизма по отношению к тому или иному веществу, т.е. это приоб-

ретенная, специфически измененная готовность организма на реак-

цию антиген-антитело, регулируемую генетическими факторами.

   2Аллергия0 (allos - другой,иной;  ergon -действие,греч.;

аномальная реакция) - иммунная реакция организма,  сопровождаю-

щаяся повреждением собственных тканей.

   Для облегченноговосприятия  материала аллергией нами будут

обозначаться лишь реакции, обусловленные Ig E-зависимой актива-

цией тучных клеток (гистамином).

   2Атопия0 (от греч. atopia - странность; topos - место, положе-

ние) - общее название аллергических болезней,в развитии кото-

рых значительная роль принадлежитнаследственнойпредрасполо-

женности к сенсибилизации. (= I тип)

   5Например,поллинозы, аллергический ринит, крапивница.

   Заболеваемость аллергией возрастает.В развитых странах ал-

лергией страдает 10-30% (10-20%) населения. (У больных аллерги-

ей снижена вероятность развития опухолевых заболеваний. Рожден-

ные в _апреле. и мае заболевают в 2 раза чаще.) Среди детей, осо-

                             - 6 -

бенно в регионах с высокой степенью загрязнения среды продукта-

ми антропогенной деятельности,заболеванмость аллергиейможет

превышатьуказанную величину в 1,5-2 раза.Около 40%  больных

детей страдают бронзиальнойастмой,наблюдается  четкийрост

числапервичных  больных при выявлении аллергических заболева-

ний. /2322к/97/

   Прирост заболеваемости бронзиальной астмойсоставляет60%,

по некоторымпромышленным  районам - 200-300%за 15 последних

лет. /2275к/94/

   Попадание в организм АГ вызывает его повышеннуючувствитель-

ность к АГ - сенсибилизацию.

   4Сенсибилизация -это  состояниеповышенной чувствительности

                     4организма к аллергенам.

   - 2Сенсибилизирующая0 доза АГ - стимулирующая синтез Ig E.

   - 2Разрешающая доза 0АГ сопровождается развитием анафилактичес-

                      кого шока.

   _Заболевания, феномены, состояния:

   - Аллергия

   - Анафилактический шок ("I типа")

   - 1Синдром Лайелла0 (=некролизэпидермальныйтоксический;  =

                     синдромошпаренной кожи) - токсико-аллер-

                     гический дерматоз инфекционной или медика-

     ментозной природы, характеризующийся внезапным бурным нек-

     розом поверхностных участков кожи и слизистыхоболочекс

     образованием крупных вялых пузырей на фоне эритемы, кото-

     рые быстро вскрываются;сопровождается явлениямитяжелой

     общей интоксикации.

   _Кожные пробы

   1) 1Проба Прауснитца-Кюстнера0 - реакция пассивнойсенсибили-

                                  зации кожи (в настоящее время

      на людях не используется).При подкожном введении здоро-

      вому реципиенту сыворотки крови от больного и последующем

      введении в эти места исследуемыхаллергенов  развивается

      реакция воспаления.

         (Жили в Германии два друга,у одного из них былаал-

      лергия на рыбу, второй - медик ввел себе в область живота

      сыворотку первого и после "приема"рыбыу  неговокруг

      места введения появились области покраснения, зуд.)

   2) Скарификационные кожные пробы /КП/

   3) Внутрикожные пробы (для выявления сенсибилизации к аллер-

      генам).

   4) Аппликационные КП

                           4АЛЛЕРГЕНЫ

                    4(>200 тысяч аллергенов)

   4Аллергией страдает 20% населения Земного шара.

4I. ЭНДОАЛЛЕРГЕНЫ

   4- тепловая аллергия (на перегрев),

   4- "на УФ" (ожоговые белки),

   4- на физнагрузку

   4- на стресс

4II. ЭКЗОАЛЛЕРГЕНЫ

41) Растительного происхождения. Официально зарегистрировано 600

4(598) видов аллергических растений.

   4Поллинозы на пыльцу.Количество пыльцы в воздухе max ранним

4вечером и min утром,поэтому период активной деятельности надо

4перенести на утренние часы.

   4Пыльца деревьев:ива,  ольха,тополь, лещина, береза, дуб,

                     4клен, ясень, рябина, вяз, липа, ильм.

   4Пыльца хвойных деревьев:сосна,  лиственница,ель,пихта,

                     4кедр.

   4Пыльца злаков:овес,  рожь, пшеница, пырей, рис, овсянница,

                     4ежа, амброзия, тимофеевка, мятлик; загряж-

4няющие зерно продукты животного,токсического, химического ха-

4рактера (аллергия на пшеничную или овсяную муку).

   4Растения, вызывающие фитодерматозы: крапива, середка тополя,

                     4волчье лыко,одуванчик, марь, паслен, ле-

                     4беда, полынь. /7538/91/

   4Аллергены цитрусовых - какие-то белковыекомпонентыкожуры

4мандарин, лимонов, апельсин.

   4Лук, клубника, малина, земляника, соя ...

   4Чай, кофе, шоколад.

   4Ваниль, горчица, гвоздика, миндаль, корица, мускатный орех,

4чеснок, сельдерей, перец.

42) Животного происхождения

   4- кожный эпителий животных (перья и пух птиц,"шерсть"жи-

4вотных 0──764 пуховые и шерстяные изделия)

   4- корм для аквариумных рыбок (сухие рачки и дафнии)

   4- морские продукты, особенно богатые иодом

   4- мед,яйца,  рыба и икра,свинина,куриное мясо,

                             - 7 -

   4- молоко (ф-лактальбумин,казеин) - 7%  аллергий у детей; У

4кипяченого молокааллергические свойства резко падают  (меняется

4стурктура белков). Молоко заменяют кефиром, творогом и пр. Сыр.

   4- яды насекомых

   4- препараты крови, лечебные сыворотки.

43) микробного происхождения (антибиотики,  пневмококки,дрожжи

4/аллергия на хлеб/,стафилококки, стрептококки, споры плес-

   4невых грибов - ГП (М.более 40 кД). /..../86/, вакцины, па-

   4разиты

44) химического происхождения

   4- краски,лаки, моющие средства, косметика (только 20% кос-

4метических средств безопасны в отношении аллергии /1652к/),

   4- лекарственные препараты (сульфаниламиды,новокаин, дикаин

     4и др. анальгетики, анестетики /аспирин, анальгин/),

     4[анальгетики- блокируют  болевую чувствительность;

     4анестетики - подавляют любой вид чувствительности]

   4- отходыхимического  производства /профессиональные

     4болезни/,

   4- рентгеноконтрастные вещества

   4- дезинфецирующие средства и пр.

4[5) физического происхождения (см. аутоаллергены).]

46) Промышленная, бытовая и библиотечная пыль.

   4- клещ домашней пыли

   4Проба на аллергены: за рубежом накладывают манжету на предп-

4лечье в40 ячейками,в каждой их которых один из основных ал-

4лергенов. Время выдержки - ?Через 1-2сут оценивается  зона

4покраснения. Соответствующаяячейка содержит аллерген для дан-

4ного человека.

   5Фотосенсибилизацию могутвызвать  тетрациклин,фенотиазин,

5сульфонамид, пероральные антидиабетические средства,  уретичес-

5кие средства, галогенизированные салициламиды и др.  /1407к/

              2Регуляторы аллергических реакций

───────────┬───────────────────────────────────────────────────

2Стимуляторы0│               Механизм действия

(факторы, способствующие проявлению аллергичесиких реакций)

───────────┴───────────────────────────────────────────────────

ТН2-лимфо-

циты (=Тх)

- АГ

- CD40L     Связывание CD40 на В-клетках лигандом CD40L, эксп-

(или АТ   рессированным на активированных Т-клетках,обеспе-

к CD40)   чивает второй сигнал,необходимый для переключения

на синтез Ig E.Действие CD40L может быть замещено

in vivo МАТ-ми к CD40. /2546к/99/ - См. рис.

2ИЛ-40        Переключаетпродукцию  Ig M/D на Ig E ПК-ми в при-

            сутствии Т-лимфоцитов как с CD4, так и с CD8-марке-

рами /2861к/

ИЛ-13       Идентичен по структуре на 30%интерлейкину  13.

Взаимодействует с ИЛ-4R. Запускает синтез Ig E.

ИЛ-4 и ИЛ-13 являются решающими в индукциисинтеза

Ig E. /2546к/

ФАТ (фактор Стимулирует высвобождение гистамина из базофилов.

активации   /2861к/

тромбоцитов)

ИЛ-5        Усиливает индуцированную ИЛ-4 продукцию Ig E. /2861к/

4В большой концентрациивызывает освобождение  не-

4большого количества гистамина. /2861к/

ИЛ-5 стимулирует   образование  эозинофиловизих

предшественников.

ИЛ-6        Потенцируетсинтез Ig E& /2861к/

CD23

Связывающие Разные по свойствам /2861к/

Ig E фактор

и др.

_Фактор.      Образуется макрофагами, лимфоцитами, ЭК-ми, тромбо-

_выделения.   цитами при действии митогена или АГ. /2861к/

_гистамина

(ФВГ)

ИЛ-3        Повышает количество ТК, базофилов, 4эозинофилов0.

            /2861к/ (Наряду с ИЛ-4,5, ГМ-КСФ)

В большой концентрациивызывает  освобождениене-

большого количества гистамина. /2861к/

ГМ-КСФ      4В большой концентрациивызывает  освобождениене-

4большого количества гистамина. /2861к/

4Фактор роста - " - . Образуется в Т-клетках.

4базофилов

ТК ибазофилы  самиспособны выделять ИЛ-3,ИЛ4,

ИЛ-5, ИЛ-6,ГМ-КСФ. Этот процесс происходит местно

                             - 8 -

            и усиливает аллергические реакции.Кроме того,ТК

синтезируют HLA II и могут презентироватьАГ/?/,

что способствует стимуляции продукции Ig E. /2861к/

ЛТ С4,D4,Е4 Медленно реагирующая субстанция анафилатоксии

            (спазм бронхов)

Микрофлора

ЖКТ

───────────────────────────────────────────────────────────────

   У больных  атопическойбронхиальнойастмой повышен уровень

ИЛ-4, Ig E, ФНО-альфа, ИЛ-1-бета и ИЛ-8. /2624к/99/

   Тх2 поддерживают неуместный или,возможно, вредный для адап-

тации ответ на окружающие аллергены, усиливают аллергические ре-

акции. /2545к/99/

                              ИЛ-4

                   ┌────────────────────────┐

                   7^0                        │

            ┌──────────┐             ┌─────┴────┐

             │          ├─CD40──760CD40L┤          │

             │В-лимфоцит├─HLA──760--TCRf┤   Тх2    │

             │          │             │          │

             └──────────┘             └──────────┘

───────────┬───────────────────────────────────────────────────

2Ингибиторы0 │               Механизм действия

(факторы, тормозящие проявление аллергичесиких реакций)

───────────┴───────────────────────────────────────────────────

CD8+ Т-лим-

фоциты (=Тs)

ИЛ-2         Подавляет синтез Ig E, индуцированный ИЛ-4.

             Одновременно тормозится выраобтка Ig G4. /2861к/

Гамма-ИФ     Ослабляет синтез Ig E (механизмотличен  от

             действия ИЛ-2). /2861к/

             Подавляет синтез ЛТ А4 (=лейкотриена А4), тем

             самым препятствует образованию ЛТ С4 и В4.

Альфа-ИФ

ИЛ-12

PgЕ420

и др.

Связывающие │Разные по свойствам /2861к/

Ig E факторы│Фрагменты FcR для Ig E. /2861к/

Кортикосте-Уменьшение образования ИЛ-4. /2861к/

роидная

терапия

ИЛ-10        Предотвращает ИЛ-4-индуцированный синтез Ig Eпу-

             тем ингибиции вспомогательной функции _моноцитов..

             /2262к/98/

ИЛ-8         Селективно ингибирует Ig E-продукцию ПК-ми,инду-

             цированными ИЛ-4-ом. /2262к/98/

ИЛ-12        Регулируюет   уровень  секреции ИФ-гамма,ИЛ-4и

             ИЛ-10 антигенспецифическими лимфоцитами. /2262к/

───────────────────────────────────────────────────────────────

   Не влияют:

   - ИЛ-1 (однако в присутствии оксида дейтерия индуцируетвы-

          деление гистамина из ТК /2861к/)

   - ?

   5Т-лимфоциты со сторого ограниченным профилемцитокиновспо-

5собствуют усилению и пролонгации ответа на различные АГ.

   _5Регуляторами являются.0 5продукты  Тх0иТх2-лимфоцитов(CD4+

5клеток) /2545к/99/:

   5- ИЛ-4

   5- Ил-5

   5- ИЛ-10

   5- ИЛ-13.

                     _Индукция Ig E ответа.: /2546к/

           Аллерген + поверхностный АГ В-лимфоцитов

                               │

           Интернализация комплекса и процессинг АГ

                               │

                  Представление АГ Т-хелперам

                               │

                      Активация Т-клетки

           ┌──────────────────────────────────────┐

           │                                      │

Секреция ИЛ4 и ИЛ-13               Экспрессия на Т-клетке

           │                        CD40L (лиганда CD40)

           │                                      │

           │                        Cвязывание СD40 на В-клетке

           │                        с CD40L на Т-клетке

           │                                      │

5Активация транскрипции             Запуск переключающей

5на специфическом                   рекомбинации на синтез

5регионе Ig локуса                  Ig E

           └───────────────────┬──────────────────┘

                             - 9 -

                               │

                    Синтез и секреция Ig Е

   2КЛЕТОЧНЫЙ УРОВЕНЬ

   Механизм Ig E (реагин)-опосредованных реакций связываетсяс

тучнымиклетками  (=ТК,мастоциты),базофилами,эозинофилами,

нейтрофилами,макрофагами, тромбоцитами и др. Взаимодействие с

АГ ведет к разрушению мембраны этих клеток,  выделению медиато-

ров,от количества и качества которых зависит характер заболе-

вания.

   ТУЧНЫЕ КЛЕТКИ (МАСТОЦИТЫ), БАЗОФИЛЫ

   4Тучные клеткидифференцируютсяиз  моноцитовприучастии

4Т-клеточных лимфокинов и встречаются не только в дерме кожи, но

4и в слизистых оболочках. Накапливаются данные о том, что тучные

4клетки участвуют вовзаимодействиях ИКК разных лимфоидныхорга-

4нов, а также в неспецифических воспалительных реакциях, в репа-

4ративных тканевых процессах и др./1652к/0 ТК являются АПК-ми.

   _Активаторы ТК.:

   - фрагмант С5а комплемента,

   - лиганды Fc7e0R /аллерген + Ig E/,

   - ацетилхолин.

L[+]

          Y                    Y

       ┌V─┴──┐──<┌┐       ┌V─┴──┐──<┌┐      Гистамин,

       ││ ТК │──< +││АГ ──760 ││ ТК │──<││АГ ──760гепарин,

       └─────┘──<└┘       └─────┘──<└┘        ФАТ,фактор

                                                хемотаксиса

                                                эозинофилов

                                                Лейкотриены

   ФАТ - тромбоцитарные тромбы ──760 ишемия ──760 отек│выход

   Лейкотриены ──760 отек, хемотаксис               │плазмы

   Гистамин ──760 отек, покраснение                 ││

                                                     │

                                        повышение онкотического

                                        давления в интерстиции

                                        ─── нарушение микроцир-

                                       куляции ──760 локальная

                                        ишемия

   2Гистамин

   1) расслабляет гладкомышечные клетки артериол,

     -- локальный выброс ──760 повышение проницаемости сосудистой

                             стенки ──760 отек

        Местная реакция (рвота, диарея, контактный дерматит)

     -- генерализованная активация по всему организму ──760 паде-

        ние АД ──760 летальный исход

        Общая реакция (крапивница, анафилактический шок)

   2) сокращает гладкомышечные клетки бронхов ──760 асфиксия

   2ТК0 содержат в среднем по 300-400 гранул с медиаторами.

   Ig G4 функционально одновалентен,поэтому реакцию высвобож-

дения ТК не вызывает-?.

                 Медиаторы ТК (тучных клеток) /1711к/

L[+]

────────────────────────────┬──────────────────────────────────

Первичные медиаторы ТК      │ Вторичные медиаторы

(депонируются и выделяются│ (синтезируются после активации

из гранул)                  │ клетки; de novo)

────────────────────────────┼──────────────────────────────────

- Гистамин                  │- Метаболиты АК (=арахидоновой

- гепарин                   │кислоты) ──760 ПОЛ

- хондроитинсульфат         │-- Pg Д2-?, Pg E2, Pg F427ф

- хемотаксические факторы   │-- ЛТ С4,Д4,Е4 (=МРС-А)

-- ФХН (факторы хемотак-│  -- ФАТ (агрегация тромбоцитов,

     сиса нейтрофилов)      │     хемотаксис лейкоцитов)

     при холодовой аллергии │     ──760 тромбы ──760 трофические

-- ФХЭ (фактор хемотаксиса│     деструктивные процессы

     эозинофилов)           │     /1714к/

- Лизосомальные ферменты    │- ИЛ-3,4,5,6,8

-- гидролазы (кислые)     │- Брадикинин

-- протеазы (нейтральные) │

     ---триптаза (расщепляет│

        С3в, С3а)           │

                            │

────────────────────────────┴──────────────────────────────────

   Примечание: серотонина в ТК человека нет (есть у грызунови

               в тромбоцитах человека).

                            - 10 -

L[+]

                            Y

                         ┌V─┴──┐──<┌┐

                         ││ ТК │──<││АГ

                         └─────┘──<└┘

                             │

   ┌─────────┬───────────────┼──────────────────────────┐

│         │               │                          │

Гистамин    ПОЛ,    Фактор хемотаксиса      Фактор хемотаксиса

   │        ФАТ     эозинофилов ──760         нейтрофилов

асфиксия     │      гистаминаза,                        │

отек        АТ,РО   арилсульфатаза,         Выделение лизосо-

ПОЛ     ЛТ С4,Д4,Е4 = МРС-А     мальных ферментов

                    (=SRS-A), ПОЛ                       │

                                                       ПОЛ

                   ────────────────────────────────────────────

                    Инфильтрация полиморфоядерными лейкоцитами

                    ──760 локальный некроз

                    Фагоциты + гистамин──760сброс  рецепторов

                    для фибронектина ──760 резкое падение фагоци-

                    тарной активности

   ТК ──760 ФАТ ──760 синтез эндопероксидов,Pg E2  иF2,ТХА2

тромбоцитами кролика. /7997/78/

Этапы: разрыхление мембраны,

       разрушение мембраны

       формирование гранулемы (при хронических процессах)

         Роль микрофлоры (и некоторых других факторов)

                     аллергических реакциях

───────────────────────────────┬───────────────────────────────

Способствующие факторы       │       Механизм действия

───────────────────────────────┼───────────────────────────────

                       1Иммунные механизмы

- Многие бактерии, вирусы      │Потенцирование АГ-обусловленного

-- Helicobacter pylory       │высвобождения гистамина и других

-- пенстатин А актиномицетов │БАВ

-- вирус гриппа типа А       │

     (нейраминидаза и пр.)     │

-- герпесвирусы              │

                               │

                      1Неиммунные механизмы

- Анальгетики                  │Угнетают активность циклооксиге-

                               │назы и сдвигают метаболизм АК в

                               │направлении образования лейкотри-

                               │енов /2870к-с.101/

- Нарушение механизмов инакти- │

вации гистамина              │

- окисление диаминооксидазой │

- метилирование азота в кольце

- окисление моноаминооксидазой

    или подобными ферментами   │

- метилирование и ацетилиро- │

    вание аминогруппы боковой│

    цепи                       │

- связывание с гликопротеида-│

    ми плазмы крови, гистамино-│

    пексия                     │

- Нарушение функции печени     │Перенесенные заболевания

                               │- вирусный гепатит

                               │- сепсис

                               │- малярия

                               │- брюшной тиф

                               │Отравление

                               │- грибы

                               │- ССl440 (четыреххлористый  угле-

                   │род)

                               │Перенесенная ранее тяжелая

                               │глистная инвазия

                               │- описторхоз

                               │- др.

- Поступление гистамина с пищей│Значительное количество гистамина

                               │- в ферментированных сырах

                               │- в колбасе "Салями"

                               │- в консервах

                               │- пивных дрожжах

                               │- маринованной сельди

                               4│- шоколаде

- Гистамин микробного происхож-│

дения, дисбактериозы         │

                               │

- Гемофильные бактерии,        │Индуцируют выделение гистамина

Candida albicans4 (больных 0   │из ТК in vitro

4бронхиальной астмой),        │

гемолитические E.coli,       │

гемолизины и ФЛ СГП          │

                            - 11 -

5(от больных с ожогами)0,5      │

St.aureus (протеин А),       │4Взаимодействие белка А с Ig E/?/

пептидогликаны, тейхоевые    │

кислоты, ЛПС некоторых м/о   │

- Гистаминобразующие бактерии  │Продукция гистамина

окружающей среды, контамини- │

рующие продукты питания      │

(opt рН 5,4, t5o0 20-405o0С)     │

-- Klebsiella pmeumonia,     ││максимальный выход гистамина

-- M.morganii                ││

-- непатогенные психрофильные││

     бактерии (Photobacterium│

     phosphoreum)              │

-- Klebsiella oxytoca,       │

-- Proteus morganii,         │

-- Enterobacter aerogenes    │

                               │

- E.coli,   клостридии         │Продуцируют гистамин в небольших

                               │количествах

- Микробы с гистидин-декарбок- │

силазной активностью         │

(сальмонеллы, гафнии, прови- │

денция, цитробактер,вибрионы,│

Str.facium, Str.mitis, Lacto-│Гистамин в кисломолочных продуктах,

bacterium bulgaricus, L.plan-│сосисках, сырах, колбасах

tarum, L.buchneri, Propioni- │

bacterium, зеленящие стрепто-│

кокки)                       │

-- in vivo                   │

     Acinetobacter             │

     Pseudomonas               │

     Serratia                  │

     Corynebacterium           │

     Brevibacterium│

     Staphylococcus│

     Micrococcus (кожи)        │

                               │

                               │

                               │

                               │

───────────────────────────────┴───────────────────────────────

   Однократное применениес пищей 40мг гистамина сопровождается

ощущением жара в горле,покраснением лица, головной болью, тош-

нотой и рвотой.В дальнейшем могут развиться мигрень, появиться

язвы в различных отделах ЖКТ. Концентрация гистамина более 59 мг

на 100 г продукта может быть опасной для человека.  Органолепти-

чески гистамин не выявляется.В последние годы гистаминобразую-

щие бактериивыявляются  в подуктах с помощью ДНК-зондов и PCR.

/2851к/ Значительное количествогистаминпродуцирующихбактерий

содержитсяв  тушках замороженного голубого тунца (концентрация

до 1500мг на 100 г рыбы). /2851к/

   - У больных с атопической экземой, детей с кожными проявлени-

ями аллергии имеются значительные изменения в  составекишечной

микрофлоры(дисбактериоз).Восстановлениекишечной микрофлоры

часто сопровождается трансформацией положительных провокационных

аллергическихпробв отрицательные. /2851к/

   - У 95%  детей при вдыхании воздуха со степенью чистоты, рав-

ной1,  повышаласьэффективностьлечения  бронхиальной астмы;

восстановление микроэкологииВДП в этихусловияхнаблюдалось  в

3-4 раза быстрее, чем у больных в обычных стционарах. /2851к/98/

   - Многие антигистаминные препараты обладают выраженнойанти-

микробной активностью в отношении стафилококков, энтеробактерий,

грибов, анаэробных бактерий. /2851к/

   - Назначение 460 детям (в возрасте 1 месяца-14 лет) с различ-

ными проявлениями аллергодерматоза кисломолочного  бифидумбакте-

рина или лактобактерина сопровождалось клиническим выздоровлени-

ем соответственно 63 и 50%больных.

───────────────────────────────┬───────────────────────────────

   Препятствующие факторы      │      Механизм действия

───────────────────────────────┼───────────────────────────────

                               │

                      1Неиммунные механизмы

- Некоторые углеводы           │Связываются с лектиновыми рецеп-

(бета-метил-D-гликозид,      │торами ТК, базофилов --- комплекс,

бета-метил-D-маннозид,       │блокирующий связывание с микробами

N-ацетилглюкозамин,          │и выброс гистамина

D-галактоза, D-глюкоза и др.)│

- Диаминоксидаза-позитивные    │Расщепление гистамина (гистами-

микробы                      │наза, вероятно, идентична

-- псевдомонады              │диаминоксидазе)

-- эшерихии                  │

-- серрации                  │

-- протеи                    │

-- сарцины                   │

───────────────────────────────┴───────────────────────────────

                            - 12 -

   Т.о., микробныйфактор в значительной степени определяет ко-

личество свободного гистамина в организме человека.

   ТРОМБОЦИТЫ

   Рецептор для Ig E есть на тромбоцитах. + АГ ──760

   - высвобождение митогенов для гладкихмышц;

   - фактор,  индуцирующий пролиферацию фибробластов  (морфоге-

     нез);

   - опосредуют инфильтрацию эозинофилами. /1715к/

   _1Проявления аллергии

         ┌────────────── 2I0. 2АЛЛЕРГИЯ0 ─────────────┐

         │                                        │

   1.1 ПИЩЕВАЯ0                          2. 1РЕСПИРАТОРНАЯ

(алиментарный путь                     (респираторный путь

сенсибилизации)                        сенсибилизации)

   (Ig E)                               (Ig E, Ig G4)

- ангиоэдема                           - аллергический ринит

- крапивница (сыпь,                    4- бронхоспазм

мелкочешуйчатые высыпания)           4(анафилактический

- атопический дерматит (экземы)        4  шок)

(развивается при длительном          - бронхиальная

действии аллергена)                    (аллергическая) астма

- нарушение функций жкт                - сенная лихорадка /?/

- уртикарные сыпи

         └─────────────────────┬─────────────────────┘

               - некоторые формы лекарственной,

                 промышленной и бытовой аллергии

   13. КОНТАКТНАЯ /С/-?

   - конъюнктивит

   14. НА ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ПРЕПАРАТОВ0 /?/

   - пенициллин, новокаин и пр.

   _2Проявления

   31. Быстрая фаза2 0(длиться первые 3 часа после поступления ал-

      лергена) - медиатор-обусловленные (патохимические)реак-

      ции.

   32. Поздняя фаза0 - результат обильной клеточнойинфильтрации

      (отек больше, чем в раннюю фазу).

   _2Профилактика и лечение

   Гипосенсибилизация более 70 лет является основой лечения ал-

лергий респираторного тракта.

   _1. Препараты, оказывающие действие на иммунную стадию

   - Влияющие на процесс образования Ig E. /2275к/

     -- Иммунотерапия.Гипосенсибилизирующая вакцинация - пов-

        торное  введениеувеличивающихся доз аллергена.

           4Получение чистых индивидуальныхаллергенов,преры-

        4вистыеповторные  инъекцииэкстратов АГ на адъювантах

        4──0 4повышение интервалов между инъекциями.0 4(Это традици-

        4оннаяиммунотерапия аллергенами.)

           4СИТ (гипосенсибилизация)заключается  в преимущест-

        4венном инъекционном введении в организмбольноговоз-

        4растающихдоз аллергенов,к которым установлена повы-

        4шенная чувствительность,с целью ее снижения, что при-

        4водит к уменьшению или полному исчезновению клинических

        4симптомов аллергического респираторного заболевания при

        4естественнойэкспозиции аллергена.Впервые этот метод

        4был разработан в1902-1911гг.  длялеченияполинозов

        4врачамигоспиталя  Святой Марии в Лондоне.  /2624к/99/

           Точные механизмы лечебного эффекта неизвестны.

        Эффект может быть обусловлен

        1) изменениямивИС (блокада Тх2-ответа),а следова-

           тельно,в блокаде индукции цитокинов - ИЛ-4,5,от-

           ветственных за развитие аллергии. В то же время про-

           исходит индукция Тх1, прдуцирующих гамма-ИФ, который

           является антагонистом ИЛ-4,что приводит к снижению

           гиперпродукции Ig E. /2624к/99/

           --- Увеличение выработки ИЛ-2,гамма-ИФ (ингибиторы

               формирования ТН2 и синтеза Ig E). /2861к/

        2) Образование "_блокирующих" АТ класса  IgG.(преиму-

           щественноIg _G4.).Эти АТ лишены сенсибилизирующего

           действияи  обладаюталлергенсвязывающейфункцией

           (вступают в "_конкурентную" борьбу c Ig E.. Вследствие

           этого механизма Ig E не связывается с аллергеномна

           тучныхклетках  и базофилах и не происходит выброса

           медиаторов аллергического воспаления. /2624к/99/

        43) "Блокирующие АТ" могут выполнять функцию антиидиоти-

4пических АТ в отношении Ig E,т.е. связывать 2 мо-

                            - 13 -

4лекулы Ig E,фиксированные на ТК и базофилах, ими-

4тируя таким образомдействие  аллергена. /2624к/

         44) Блокада связыванияIg E c высокоаффинными рецепто-

4рами Fc-эпсилон-RI. /2624к/99/

         5) запуск синтеза Ig G ──блокада АГ до подхода к ТК

/?/ Предположительноиндуцируется  либотолерант-

ность на АГ,либо образование Ig G, "перехватываю-

щих" в кровотоке аллерген до подхода к тучным клет-

кам.

              4Изменения уровняи  соотношенияIgE и Ig G не

         4коррелируют с клиническим эффектом (рольизотиповАТ

         4/=классов/ неясна). /2545к/99/ Многочисленные исследо-

         4вания описывают прямое действие иммунотерапии сверхим-

         4муногеннымидозами аллергена на уровень аллергоспеци-

         4фических Т-клеток.Иммунотерапия  аллергенамипыльцы

         4трав вызывает угнетение аллергенспецифической пролифе-

         4рации мононуклеарных клеток периферическойкрови,не

         4коррелирующей с уровнем специфических сывороточных ан-

         4тител у этих пациентов./2545к/99/ Успешная иммуноте-

         4рапияаллергического ринита и аллергии к яду пчел ас-

         4социирована со снижением продукции ИЛ-4 и ИЛ-5 и изме-

         4нениемсоотношения  ИЛ-4/гамма-интерферон CD4+ Т-кле-

         4ток-продуцентов./2545к/99/ Иммунотерапия ведет к то-

         4лерантностиэпитопспецифических периферических Т-кле-

         4ток без очевидной ингибиции функций В-клеток и продук-

         4ции специфических Ig E и Ig G. /2545к/99/0

Иммунотерапия экстрактами, хотя и эффективна, несет

         риск Ig E-опосредованной системной реакции,сопряжен-

         ной с введением нативного аллергена.Риск уменьшается

         при терапии,направленной на активность специфических

         Т-клеток (эпитопами аллергена и пр.). /2545к/99/

   - Введение per rectum (запуск пероральной толерантности). /?/

   - Индукция иммунологической толерантности (супрессией синте-

     за  IgEадъювантом Фрейнда;переводом АГ в толерантную

     форму (использование аллергоидов),т.е. формирование кле-

     ток-_супрессоров.).

   - Влияющие на синтез ИЛ-ов, участвующих в Ig E-ответе. /2275к/

     -- Блокада ИЛ-4 (МАТ, инактивация ИЛ-4 растворимым рецепто-

        ром для ИЛ-4 /внеклеточного домена/) /2546к/

           4В опытах с "выбиванием" гена продемонстрировано,  что

        4при невозможности продуцировать ИЛ-4 тормозитсяспособ-

        4ность синтезировать Ig E.Мыши,  дефицитные по гену для

        4ИЛ-4, утрачивают свойство образовывать аллерген-специфи-

        4ческие противопаразитарные Ig E.В меньшей степени,но

        4все же подавлялся синтез Ig G1.Продукция других изоти-

        4пов не нарушалась. /2546к/

        --- Блокада рецептора для ИЛ-4 (ИЛ-4R)

        --- ПредупреждениевзаимодействияИЛ-4  срецептором

(использование мутантной формы ИЛ-4) /2546к/99/

     -1-0 Г_амма-ИФ.(прямой антагонист ИЛ-4 в ИЛ-4-индуцированной

        продукции Ig E).

    -- ИЛ-10 предотвращает ИЛ-4-индуцированный синтез Ig E пу-

        тем ингибиции вспомогательной функции моноцитов,

     -- ИЛ-8 селективно ингибирует Ig E-продукцию ПК-ми,инду-

        цированными ИЛ-4-ом

     -- ИЛ-12,  регулируюетуровень секреции ИФ-гамма,ИЛ-4 и

        ИЛ-10 антигенспецифическими лимфоцитами. /2262к/98/

   - Влияющие на связывание Ig E cFc(Е)-рецепторами. /2275к/

     -- Введение Fc-фрагмента Ig E

     -- Введение 1-валентного аллергена

     -- Введение анти-Ig E

    -- Модификация антигенных детерминант аллергена

   _2. Препараты, оказывающие действие на патохимическую стадию.

   - Стабилизаторы мембран клеток-мишеней аллергии. /2275к/

     5Соединения,тормозящие активацию этих клеток (влияющие на

     5поступление и либерацию ионов кальция,на синтез иобмен

     5медиаторов аллергии,на систему аденилатциклаза-цАМФ-фос-

     5фодижстераза). /2275к/

     -- Гормональная терапия (преднизолон и пр.)

        Кортикостероиды уменьшают образование ИЛ-4. /2861к/99/

     -- Препараты кетотифен, кромогликат натрия (интал) угнета-

        ет освобождение медиаторов из ТК. /2275к/

   _3. Препараты,оказывающие  действиена патофизиологическую

_стадию.. /2275к/

   - Антагонистымедиаторов  аллергии (гистамина,серотонина,

     ЛТ-ов, ФАТ). /2275к/

     -- антигистаминные средства (цетиризин = зиртек) /2275к/

     -- бронхолитики

   - Соединения,снижающие чувствительность эффекторных тканей

     к аллергии (стимуляторы бета-адренорецепторов, альфа-адре-

     ноблокаторы, ингибиторы М-холинорецепторов). /2275к/

   4. Препараты, оказывающие действие одновременно на различные

стадии аллергическогопроцесса -_ полифункциональные (глюкокор-

тикостероиды, кетотифен). /2275к/

                            - 14 -

   5. Препараты,влияющие на индуктивную фазу иммунных инеим-

мунных реакций

   - Аутовакцина --- снижение числа бактерий на коже,улучшение

     общего состояния /2851к/98/

───────────────────────────────────────────────────────────────

   2II. Анафилаксия0

   1) Локальная (разрешающая доза АГ)

     Пассивная кожная анафилаксия Овери:нормальному животному

в/кож вводят АТ сенсибилизированного животного;затем в/в - АГ

+ краситель (синий Эванса) ──760 локальная активация ТК(=тучных

клеток)──760гистамин ──760 расширение сосудов ──760 локальное поси-

нение кожи.

   2) Генерализованная ──760 анафилактический шок

   Анафилактический шок возникает через несколькосекунд-2

часа от момента контакта с аллергеном./2867к/94/ Ни доза,ни

способ введения не играют решающей роли. /2867к/

   Чем меньше времени прошло от момента поступленияинициации,

тем тяжелееклиническая картина шока:наиболее неблагоприятно

развитие шока через 3-10 минут. /2870к/

   В течении  шокамогутотмечаться 2-3 волны резкого падения

АД. /2870к/

L[+]

   2III. Псевдоаллергия0 (=неспецифическая аллергическая реакция;

        = анафилактоидная реакция /анафилактоидный шок/) -па-

        тологический   процесс,  опосредованныйактивациейТК

        (клинически похожий на аллергию),но не имеющий иммун-

        ной стадии своего развития.

        Проявления:

        - повышение проницаемости сосудов, отек,

        - воспаление

        - спазм гладкой мускулатуры

        - разрушение клеток крови

        - Круглогодичный ринит

        - крапивница

        - отек Квинке (псевдоаллергический) - ?

        - периодические головные боли

        - нарушение функции ЖКТ в виде метеоризма, урчания,

          болей в животе, тошноты, рвоты, диареи,

        - Бронхиальная астма

        - Сывороточнаяболезнь (активация агрегированными бел-

          ками системы комплемента)

        - Анафилактический шок

        - Избирательное поражение отдельных органов. /2870к/

   4Псевдоаллергические реакции протекают без участия антител. В

4этих случаях различные агенты разрушают базофилы,  тучные клет-

4ки,из которых выделяется гистамин и другие шокогенные вещест-

4ва.

   4Инициация псевдоаллергических реакций

   4- Гистаминовый тип псевдоаллергии

     4-- под действием лекарственных препаратов

   4- Нарушениеактивации системы комплемента (С5а,С3а,  С4а,

     4Ва).

   4- Нарушение метаболизма арахидоновой кислоты

  _Следствия возможной генерализованной

                 _активации тучных клеток /ТК/

   2Аллергическая/0         2 02Псевдоаллергические

2анафилактическая                реакции

      2реакция

4Анафилактический       Анафилактический III типа

     4шок I типа0(Анафилактоидный шок)

2┌──────────────────┐ ┌─────────────────────────────────┐

                    2│

_Анафилатоксин.       2│0 Прямые активаторы      Активаторы

      7^0             2│0 тучных клеток          ┌───┴───┐

Сенсибилизация      2│0      │                КПК     АПК

организма аллерген2│0      │                 └───┬───┘

      │             2│0      7^0                     7^

      │                 ┌──────┐                С5а

      └───────760 Ig E-FcR┤Тучные├ С5аR 750──────────┘

                        │клетки│

                        └──┬───┘

                    Генерализованный

                    выброс гистамина ───────760 Спазм бронхов

                           7^0                           7^

                    Расслаблениегладко-           Одышка

                    мышечных клеток сосудов

                           7^

                     ┌─────┴───────┐

                     │ ПадениеАД │

                     └─────┬───────┘

                            - 15 -

                           7^

                    Ишемия (ацидоз) ────────760Экспрессия ЭК-ми

                           7^0                   тканевого фактора

                    Снижение сердечного        (=фактора III

                    выброса (──760 смерть)       =тромбопластина)

Отек 750───────────── повышение проницаемости        7^

(в т.ч.             сосудистой стенки          ┌───┴─────────┐

мозга (──760 смерть)         │                   │Активация    │

7^0                        7^0                   │свертывающей │

Ишемия мозга     Повышение вязкости крови      │системы крови│

7^0              (гематокрита)                 └───┬─────────┘

Рвотный                    7^0                       7^

рефлекс,        ┌──────────┴──────────┐         Истощение

судороги,       │Еще большая сердечная│         антикоагулянтов

парезы,         │недостаточность      │7^

параличи        └─────────────────────┘         ТГС (тромбо-

                 1= Сосудистый коллапс0           геморрагический

                       │       7^0                синдром)

                       │       Летальный исход750──┘     │

                       7^07^

                      ┌──────────────────────────────────┐

                      │Гипоксия              │

                      │                7^0                 │

                      │Нарушение регуляторных механизмов,│

                      │обмена веществ                    │

                      4│(При расстройстве нейрогуморальной│

                      4│регуляции вазодилатация может сме-│

                     4│ниться вазоконстрикцией, которая│

                      4│еще больше дезорганизует перифери-│

                      4│ческое и центральное кровообраще- │

                      4│ние /2867к/94/                    │

                      │                7^0                 │

                      │      Необратимые изменения       │

                      │                7^0                 │

                      │         Летальный исход          │

                      └──────────────────────────────────┘

   Летальный исход в 10-20% случаев.

   Т.о., активация ТК и базофилов приводит к высвобождениюме-

диаторов (гистамина,МРС-А=лейкотриенов), что определяет паде-

ние АД и сокращение бронхов.

───────────────────────────────┬───────────────────────────────

    2Аллергические реакции      │  Псевдоаллергические реакции

───────────────────────────────┼───────────────────────────────

- Опосредованы Ig E-ТК         │- Не опосредованы Ig E

                               │-- активация _через рецепторы

                               │     С5аR, АХR (действие нецито-

                               │     токсических, селективных

                               │     факторов)

                               │-- действие неселективных,

                               │     _цитотоксических факторов

                               │     (непосредственное действие

                               │     на ТК)

───────────────────────────────┼───────────────────────────────

                 1Активаторы тучных клеток /ТК/

- _2Аллергены.0, запускающие синтез│- _2Активаторы системы комплемента

повышенных количеств 2Ig E0    │  (приводящие в появлению С5а)

-- растительного происхождения-- Клеточные и гуморальные 2ИК0,

     --- пыльца                │     образованные Ig M и Ig G1,G3

     --- компоненты пищи       │  -- Агрегированные белки, в т.ч. Ig

-- животного происхождения   │  -- 2С-РБ-лиганд0 (ПС С- Str. и др.)

     -- рыба, яйца, мед        │  -- Комплексы полианион-поликатион

     -- белки эпителия животных│     (гепарин-протаминсульфат...),

                               │     НК, полиамины

                               │-- Элементы деструкции

                               │-- Миелин (АПК)

                               │-- Опсонизированные антителами

                               │     микробы

                               │-- Многие компоненты микробов

                               │-- "Заплесневелое сено"

                               │-- Пыльца хлебных злаков

-- микробного происхождения│  -- Полисахариды микробного и

     --- антибиотики (на пени- │     растительного происхождения

         циллин шок развивается│     (ЛПС, зимозан, декстран,

         у 1-16% лиц)          │     инулин)

-- лекарственные препараты   │  -- ряд лекарственных препара-

     --- аналоги пенициллина - │     тов

         амидопирин, анальгин│     --- витамины

     --- дрожжи (хлеб)         │     --- гормоны

     --- споры плесневых грибов│-- ряд синтетических соедине-

4-- клей0                      │     ний

4-- ферменты0                  │-- Неспецифические протеазы,

                            - 16 -

                               │     фактор Хагемана

                               │-- Ряд липидов (ЛПС)

                               │-- Кристаллы урата

                               │-- Холестерин

                               │-- Сигаретный дым

                               │-- Волокна асбеста,

-- пыль                      │-- Хлопковая пыль

                               │-- Радиографические контрастные

                               │     среды

                               │-- Гемодиализные мембраны

                               │

                               │_Активации СК способствует

                               │- недостаток ингибиторов СК

                               │  (──760"выкрутка" компонентов

                               │= истощение)

                               │-- фактора I

                               │-- C1-In

                               │-- стабилизаторы конвертаз

                               │     комплемента

                               │     --- С3b/С4b-Nef (нефротичес-

                               │         кие факторы - аутоантитела

                               │         к конвертазам)

                               │     --- Фактор CFB-III яда кобры

                               │-- ряда мембранных ингибиторов

                               │     (при длительной ишемии) ─76

                               │     лизис собственных клеток

                               │-- нейраминидаза вирусов

                               │

                               │2- _Непосредственные активаторы ТК

                               │-- Рецептор-оповредованные

                               │     (1селективные0)

                               │     --- 2С5а0 (+С3а, С4а, Ва)

                               │     --- ацетилхолин

                               │     --- полиамины (вещество

                               │         48/80), кальциевые ионо-

                               │         форы, катионные белки

                               │         лейкоцитов

                               │-- Непосредственные (1цитотокси-

                               │     1ческие0)

                               │     --- Токсины насекомых

                               │         (пчелиный яд)

                               │     --- Многие пищевые продукты

                               │         (многие из них могут быть

                               │         истинными аллергенами

                               │         - рыба

                               │         - томаты

                               │         - яичный белок

                               │         - клубника, земляника

                               │         - шоколад и др.

                               │   --- Многие химические вещества

                               │         - опиаты

                               │         - курареподобные соединения

                               │         - рентгеноконтрастные агенты

                               │         - детергенты

                               │         - сильные кислоты и щелочи

                               │         - органические растворители

                               │         - некоторые антибиотики

                               │           (полимиксин В)

                               │         - кровезаменители (дектсраны

                               │и др.)

                               │         - протеазы (трипсин, химо-

                              │           трипсин)

                               │      --- Физические факторы

                               │          - замораживание-оттаивание

                               │           - высокая температура

                               │           - ЭМИ (ионизиирующая радиа-

                               │             ция, рентгеновские лучи,

                               │             ультрафиолет)

───────────────────────────────┼──────────────────────────────────────

- Нет зависимости между дозой│- Есть зависимость между дозой

аллергена и выраженностью    │  аллергена и выраженностью

реакции                      │реакции

- Количество аллергена,        │- Количество аллергена, вызывающее

вызывающее реакцию, минималь-│реакцию, относительно большое

но                           │

- Кожные тесты с аллергеном    │- Кожные тесты с аллергеном

положительные                │ложноположительные или отрицательные

                               │(опосредованные через комплемента)

- Уровень Ig E повышен         │- Уровень Ig E в пределах нормы

- Специфический Ig E выявляется│- Специфический Ig E отсутствует

- Реакция Праустница-Кюстнера│- Реакция Праустница-Кюстнера

положительная                │отрицательная (отсутствие специфи-

                               │ческого Ig E  в сыворотке больных)

- Атопические заболевания в    │- Атопические заболевания в семье и

семье и у самого больного    │  у самого больного редки

часты                        │/2870к-с.113/

                            - 17 -

- Аллергическая реакция не раз-│- Псевдоаллергическая реакция может

вивается после первого введе-│развиться после первого введения

ния АГ.                      │антигена.

                               │- Быстрое снижение симптомов после

                               │введения антигистаминных препаратов.

                               │/1629к/

                               │

───────────────────────────────┴──────────────────────────────────────

   2Анафилактический шок0 (шок I типа,ГНТ I типа)представляет

собой тяжелую системную реакцию, опосредованную через немедлен-

ную гиперчувствительность типа I или III.

   Ч возрастом  увеличивается тяжесть и частота развития анафи-

лактического шока (увеличениесенсибилизации"тучных  клеток"

различными агентами с возрастом)

   3Клиника

   Вид аллергена не влияет на клиническую картину.

   По сочетанию симптомов, времени развитя, тяжести последствий

течение анафилактического шока разнообразно ("неповторимо").

   - 1Молниеносное развитие

     Продпромальный период отсутствует.

     -- Тяжелый сердечно-сосудистый коллапс (тяжелая гипотензия

        /_АД. очень низкое или не определяется/) с длительной по-

        терей сознания (в течение часа и дольше).

        _Пульс. нитевидный частый.

        _Тоны. сердца глухие,иногда не прослушиваются.

        Тяжелый анафилактический шок в сочетании с сердечно-со-

        судистым заболеванием - потенциально летальная комбина-

        ция. /2870к/

        _Дыхание. жесткое, сухие рассеянные хрипы. /2870к/

        Вследствие ишемии ЦНС и отека мозгамогутнаблюдаться

        тонические и клонические _судороги, парезы, параличи..

        _Вид больного:

       --- резкая бледность (иногда синюшность = цианоз)кож-

ных покровов

        --- заострившиеся черты лица

        --- холодный липкий пот

        --- иногда пена изо рта

        Непроизвольная дефекация и мочеиспускание. /2870к/

     4Гиперкапния (повышенное содержание СО2 в крови и тканях).

     4Гипоксемия (пониженное содержание кислорода в крови).

     4Ацидоз.

        При последующем падении АД пульс не определяется, оста-

     навливается сердце, прекращается дыхание. /2867к/94/

     Тяжелый анафилактический шок нередко заканчивается летально.

   1- При нетяжелой анафилатоксической реакции

     -- гипоксемия,

     -- гипокапния.

     -- умеренное снижение АД с субъективным ощущениемполуоб-

        морочного состояния.

   1- Продромальный период0 (от нескольких секунд до часа)

     Шок начинается с "малой симптоматики" /2870к/99/:

     -- чувство жара с резкой гиперемией │

        кожных покровов                  │

     -- общее возбуждение или наоборот   │ чаще встречаемые

     -- вялость                          │ признаки

     -- депрессия                        │

     -- беспокойство, страх смерти       │

     -- пульсирующая головная боль       │

     -- шум и звон в ушах                │

     -- сжимающие боли за грудиной       │

     5-- кожный зуд

     5-- уртикарная (иногда сливная) сыпь

     5-- отеки типа Квинке

     5-- гиперемия склер

     5-- слезотечение

     5-- заложенность носа

     5-- ринорея

     5-- зуд

     5-- першение в горле

     5-- спастический сухой кашель

   - 1Развитие шока 0(от нескольких минут до часа)

     -- спазм  гладкоймускулатуры внутренних органов

        --- бронхоспазм (кашель, экспираторная одышка)

        --- спазммускулатуры  ЖКТ (спастические боли по всему

животу, тошнота, диарея, рвота)

        --- спазм матки у женщин (боли внизу живота с кровянис-

тыми выделениями из влагалища).

     -- отеки

        (явления усугубляется отеками слизистых оболочеквнут-

        ренних органов (дыхательного и пищеварительного тракта)

                            - 18 -

        --- при локализации отека на слизистой оболочке гортани

может развиться картина _асфиксии

        --- при отеке пищевода отмечаются явления дисфагии

     -- прямое воздействие медиаторов на миокард

        --- тахикардия

        --- боли в области сердца сжимающего характера. /2870к/

     -- Повышение вязкости крови ──76

        -- застой в капиллярах,

        -- повышение свертываемости ──760 тромбоцитопения

             └──760 фибриновые тромбы в легочных капиллярах

        -- агрегация лейкоцитов

        -- в некоторых случаях отмечено падениеобъемаплазмы

           крови до 1/3

     - Температура тела может снизитьсяна 1-55о

     В течение анафилактического шока могут отмечаться 22-3 вол-

     2ны падения АД0 (с учетом этого все больные, перенесшие ана-

     филактический шок,должны  бытьпомещеныв стационар на

     срок не менее 1 недели). Считать исход благополучным можно

     только    спустя   5-7   сутки   после   острой   реакции.

     /2870к/99-с.157,161/

   - _1При обратном развитии реакции (выходе.0изанафилактического

     шока) нередко в конце реакции отмечаются

    -- сильный озноб,иногда со значительным повышением темпера-

        туры,

     -- резкая слабость, вялость,

     -- одышка,

     -- боли в области сердца.

     -- В результате ужаления перепончатокрылыми насекомыми при

        выходе из шока (через 30-40 минут)-  нормализацииАД

        может появиться

        --- генерализованный кожный зуд,

        --- крапивница.

        По-видимому артериальнаягипотония  тормозитразвитие

        уртикарных высыпаний и реакций в месте ужаления.

   - После перенесенного анафилактического шока могут развиться

     _1осложнения.0 в виде

     -- аллергического ринита,

     -- нефритов

     -- диффузного поражения нервной системы

     -- вестибулопатии и др. /2870к/

     -- Не исключена возможность развития поздних аллергических

        реакций.Описана больная, у которой на 4-е сутки после

        перенесенногоанафилактическогошока на ужаление осой

        развился демиелинизирующий процесс. /2870к/ [Выход ком-

        понентовкомплемента  вместес плазмой в интерстиций?

        /с/]

   В целях  профилактикипозднихосложнений больным следует в

   течение  10-14днейпроводит  лечение   глюкокортикоидами.

   /2867к/

   После перенесенного анафилактического шока существует период

невосприимчивости (_1рефрактерный период.0), который длится 2-3 не-

дели. Вэто время проявления аллергии исчезают или значительно

снижаются. /2870к/ В дальнейшем степень сенсибилизации организ-

ма резковозрастает  и клиническая картина последующих случаев

анафилактического шока, даже если она возникает спустя месяцы и

годы, отличается от предыдущих более тяжелым течением. /2870к/

   При развитии анафилактического шока возможны его вариантыс

преимущественным поражением:

   - _кожных покровов. с нарастающим зудом,гиперемией, проявле-

     нияем распространенной крапивницы, _отеком. типа Квинке;

   - нервной системы (_церебральный. вариант) с изменением ЦНСи

     симптомами  психомоторного возбуждения,  страхом,потерей

     сознания, судорогами с отеком головного мозга, клинически-

     ми проявлениями по типу эпилепсии;

   - органов дыхания(_астматический.вариант)  сдоминирующим

     удушьем с развитием асфиксии в результате нарушения прохо-

     димости верхних дыхательных путей вследствие отека гортани

     и обструкции средних и мелких бронхов;

   - сердца (_кардиогенный.) с развитием картины острогомиокар-

     дита или инфаркта миокарда. /2867к/94/

   4"Шоковыми органами" являются

   4- у человека - бронхиолы,гортань и сосудистая система (сер-

                  4дечно-сосудистые расстройства);

   4- у собаки   - печеночные вены, кишечные расстройства (спазм

                  4гладкой мускулатуры)

   4- у кроликов - легочные артерии,

   4- у  морских свинок - бронхи (спазм бронхов,  эмфизема,отек

                  4легких);

   4- у  мышейи крыс - кишечник и сосуды (более чувствительны к

                  4серотонину, чем к гистамину). /259/

                            - 19 -

   Поскольку одним из сильных аллергенов являютсяАГгельмин-

тов, то существует мнение, что такая разрушительная и явно бес-

полезная форма ИО сохранилась с того времени,когдагельминты

представляли серьезную угрозу для выживания человека.  /2550к/

   _Лечение шока:

   1. Наложить жгут проксимальнее(выше)  местаужаленияили

инъекции лекарственного вещества, вызывающего шок. Место введе-

ния аллергена (ужаления)обколоть0,1%  растворомадреналина

(0,2-0,3 мл),приложитьлед.  Вдругойучасток  ввестиеще

0,3-0,5 мл адреналина.

5Адреналин /0,5-2мг/ не способствует восстановлению циркуля-

5торных нарушений,вызывая при этом тяжелые аритмии и даже фиб-

5рилляцию желудочков. /7654/87/)

   2. Уложить больного в положение,которое предотвратит запа-

дение языка и аспирацию рвотными массами.Обеспечить поступле-

ние свежего воздуха, дать кислород. /2870к/

   3. Сделать инъекции 2 мл кордиамина и 2 мл 10%раствора ко-

феина. /2203к, 2870к/

   При бронхоспазме - в/в 10мл 2,4% раствора эуфиллина. /2203к/

   4. Если состояние больного не улучшается, в/в струйно следу-

ет ввести0,5-1  мл0,1%раствора  адреналина в 10-20 мл 40%

раствора глюкозы илиизотоническогораствора  хлориданатрия

(или 1 мл 0,2%раствора норадреналина;0,1-0,3 мл 1% раствора

мезатона /производное адреналина и норадреналина/). /2870к/99/

   Общая доза  малых дробных доз адреналина не должна превышать

2мл.

   5. Если  АД не нормализуется,необходимо наладить капельницу:

в 300 мл 5% раствора глюкозы добавляют 1-2 мл 0,2% раствора но-

радреналина или 1% раствора мезатона, 125-250 мг любого из глю-

кокортикоидных препаратов,предпочтительно гидрокортизон-геми-

сукцинат, можно 90-120 мг преднизолона, 8 мг дексазона или 8-16

мг дексаметазона.При отеке легких дозы глюкокортикоидных пре-

паратов следует увеличить. /2870к/

   5Не останавливает развитие шока и неврологическихнарушений,

5летального исхода преднизолон /2г/. /7654/87/

   (Диуретики при отеке легких на фоне коллаптоидного состояния

/падения АД/ не использовать, т.к. происходит сгущение крови!)

   Для коррекции сердечнойдеятельности  вкапельницувводят

сердечные гликозиды (0,05%раствор строфантина или 0,06% раст-

вор коргликона - 1 мл). Вводить со скоростью 40-50 капель в ми-

нуту.

   6. Антигистаминные препараты лучше использовать послевосс-

тановленияпоказателей  гемодинамики,таккак они сами могут

оказывать гипотензивное действие,особеннопипольфен  (дипра-

зин).Их  вводят для предотвращения или снятия кожных проявле-

ний. /2870к/99/

   5Противогистаминные препараты - димедрол,папаверин. пиполь-

5фен,супрастин (в/мыш.,при тяжелых случаях - в/в - 1 мл 2,5%

5раствора в 10 мл физраствора). /2203к/

   При анафилактическом шоке,вызванном  пенициллином,ввести

однократно в/мыш.1 млн ЕД пенициллиназы в 2 мл физраствора, а

при шоке,вызванном бициллином, в течение 3 дней 1 раз в сутки

вводить по 1 млн ЕД пенициллиназы. /2867к/

   7. Заместительная терапия (полиглюкин,реополиглюкин  -не

выходят в интерстициальное пространство из сосудов).

[Хороший эффект дает быстрая инфузия 2 литров 50%-го коллоидно-

го раствора декстрана-70 или крахмала с М.450кД с 50%-ым лак-

татом Рингера.Циркуляторные нарушения восстанавливались через

30 минут]

   - кровопускание для понижения давления (если много ушло кро-

везаменителя - ?)

   8. При метаболическом ацидозе внутривенно капельно вводят4

или8,4% растворбикарбонатанатрия  вобъеме200-400 мл под

контролем кислотно-щелочного состояния (рН). /2867к/

   9. При судорогах или выраженном возбуждении внутривенно вво-

дят 2 мл седуксена (реланиум),дроперидол или другой нейролеп-

тик.

   10. При остановке сердца и прекращении дыхания проводятис-

кусственную вентиляциюлегких (ИВЛ),начинают непрямой массаж

сердца. /2867к/

   _Клинические пробы:

   - В/кожно аллерген сенсибилизированного животного  ──760  пок-

раснение и образование волдыря (максимум через 30 минут)

   - Проба Прауснитца-Кюстнера (сывороткой больногосенсибили-

зируют кожу здорового человека).

   - под язык

   _Профилактика. шока:

   - Тщательный сбор аллергологического анамнеза. /2867к/

   - Рациональное назначение лекарственных препаратов, исключа-

     ющее _полипрагмазию. (= одновременноеназначениемножества

     лекарственных средств). Назначать все лекарственные препа-

     раты по строгим показаниям. /2867к/

   - При назначении лекарств следует помнить о _перекрестных. ре-

                            - 20 -

     акциях в пределах группы препаратов,имеющих общие детер-

     минанты. /2870к/

   - Санация хронических очагов инфекции. /2867к/

   - Крайне осторожное проведение вакцинаций и серопрофилактики

     больным с отягощенным аллергологическим анамнезом. /2867к/

   - Перед введением лечебных сывороток (или антибиотиков)оп-

     ределяются  _кожныетесты. для выявления чувствительности к

     препарату.

     1. В/кож.  в область предплечья вводят  0,1млпрепарата

        (сыворотку, разведенную в 100 раз). Реакцию наблюдают в

        течение 20 минут.

     2. При  отрицательной реакции (диаметр папулы не более 0,9

        см,  краснота незначительная) вводят сывороткувдозе

        0,1 мл подкожно,а затем через 30-60 минут при отсутс-

        твии реакции - всю дозусыворотки.  Приположительной

        реакции лечебная сыворотка вводится только по жизненным

        показаниями (при прямой угрозе жизни больного).

   4- В каждом медицинском учреждении должен быть противошоковый

     4набор ("шоковая аптечка"). /2870к/

   4- Медицинский персоналдолжен  бытьпроинструктировандля

     4оказания помощи при анафилактическом шоке. /2870к/

   4- Больные,ранее перенесшиеанафилактическийшок,должны

     4иметь  присебе карточку с указанием своего аллергена,а

     4также анафилактический набор, который следует употребить в

     4случае надобности. /2870к/

───────────────────────────────────────────────────────────────

    2РЕАКЦИИ, СВЯЗАННЫЕ С АТ-ЗКЦ И ОБРАЗОВАНИЕМ АУТОАНТИТЕЛ

        (в т.ч. ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ-ЦИТОЛИТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ)

        (II тип  гиперчувствительности немедленного типа

        /ГНТ/ по классификации P.Gell и R.Coombs /1969/)

   _Заболевания, феномены, состояния:

   - Аутоиммунные заболевания

   - Гемотрансфузионные реакции

   - Перфорация лимфоидных образований при брюшном тифе /с/

   Цитотоксические-цитолитические реакции обусловлены

   1) _АТ-ЗКЦ

   - Аутоиммунные болезни (АТ-опосредованные с АТ-ЗКЦ) -реак-

     ция на АГ

     -- сомы клеток (миелиновые волокна в т.ч.)│

     -- рецепторы клеток                       │Цитотоксичность

     -- коллагеновые волокна               │Цитолитичность

   - реакция на агрегаты микробов,             │Цитотоксичность

   - реакция на иммунные комплексы         │Цитолитичность

     (начало патогенеза ИК-ой патологии -│

     АТ-ЗКЦ)                               │

    2) БЛОКАДОЙ РЕЦЕПТОРОВ (_2Антирецепторные реакции.0)

       - аутоиммунные болезни без АТ-ЗКЦ

       АТ блокируют, связывают клеточные рецепторы, что вызывает

       усиление или подавление функции клетки. /2300к/

        4Возможна либоблокада любых рецепторов с их последующим

     4интернированием внутрь клетки, или сбрасыванием ("шеддинг")

     4с  ееповерхности,что в итоге ведет к гипорецепторности.

     4Возможно также прямое разрушение рецепторов антителами, так

     4как  онимогутпроявлять  ферментативную протеолитическую

     4(абзимную) активность. /2551к/98/0 - ?

     АТ

     - блокируют продукцию веществ

     - остановка роста и деградации клеток

     - имитация любого регуляторного сигнала

     Заболевания:

     - _миастения. (блокада рецепторов для ацетилхолина антителами

       препятствует нейро-мышечной передаче импульсов,что при-

       водит к прогрессирующей мышечной слабости)

     - _аутоиммунный сахарный диабет

     - тиреотоксикоз (АТ, ингибирующие связывание тиреотропина с

        рецепторами клеток). /2300к/

     - болезнь Грейвза (АТ стимулируют клетки щитовидной железы)

        В патогенезе_диффузноготоксического зоба. ведущую роль

     играет длительно действующий тиреостимулятор -антителок

     рецептору тиреотропного гормона на клетках щитовидной желе-

     зы.  Антитела обладают стимулирующим действием на тиреоцит,

     вызывая гиперпродукцию тироксина и трийодтиронина. При этом

     нарушается нормальная регуляция выделения этих гормоновпо

     принципу обратной связи. Клинически это проявляется симпто-

     мами тиреотоксикоза (Базедова болезнь). /2551к/

    3) СВЯЗЫВАНИЕ ГУМОРАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

       - внешнего фактора Кастла --- пернициозная анемия (недос-

         таток витамина В12)

                            - 21 -

       - С3Nef/C4Nef - - аутоантитела к С3в и С4в,к С3-конвер-

         тазе комплемента - нефротические факторы (стабилизаторы

         конвертазы) --- истощение комплемента

               ПАТОГЕНЕЗ АУТОИММУННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

                             (АТ-ЗКЦ)

   Ig G (реакция клеток через FcR, С1qR и рецепторы к фрагментам

комплемента),Ig M (реакция клеток через комплементарные рецеп-

торы).

   Рассмотрим 2 ситуации

   1) Объект меньше фагоцита (условно менее 10 мк).В этом слу-

      чает происходит АТ-зависимый фагоцитоз через FcR или комп-

      лементарные рецепторы, если АТ или объект способно активи-

      ровать систему комплемента.

      Примеры.

      - Аутоиммунная лимфоцитопения

      - Аутоиммунная тромбоцитопения

      - Аутоиммунная анемия

   2) Объект иммунного лизиса не фагоцитируем (иначе индуцирова-

      лась бы реакция эндоцитоза)

      - объект условно более 10 мк (больше фагоцита)

        -- большинство собственных клеток (инфицированных,опу-

           холевых-?)

       -- агглютинат микробов

      - объект плотно фиксирован (иммунокомплексный тромб,мие-

        линовая оболочка нервных волокон, коллаген)

    │  + тромбоциты

    /              ПОЛ────────┐

  ┌─────┐>──         │   ──── МПХ

│V    │>── + фагоциты ───── ФНО

  └│──V─┘>──    ──760 ПОЛ ───────┘

   +  │              │

К-лимфоциты ──760 деструкция

                     │

      ┌──────────────┴─────────────┐

фагоцитоз,                       ССК

регенерация                       │

                       локальные фибриновые и

                       тромбоцитарные тромбы

                       ┌───────────┴───────┐

                       │                   │

                     Разрастание          Хроническое

                     соединительной       воспаление

                     ткани

                     4(фибробласты

                     4активируются

                     4фактором тромбоцитов

                     4и фибрином)

   Роль системы комплемента ограничена

   - в силу сосредоточения в кровотоке (исключение - зоныхемо-

     таксиса   лейкоцитов,способныхсинтезировать  компоненты

     комплемента; участки геморрагий)

   - Система  комплементаспособнализировать  клетки человека

     лишь в условиях длительной ишемии при условии всеувеличи-

     вающейся недостаточности защитных мембранных белков.

   - Ig G2 комплемент не активирует.

   Возможен комплементарныйлизис чужеродных (ксеногенных) кле-

ток.

   Стимуляция синтезамакрофагами  ИЛ-1иФНО,  повреждающих

клетки.

   5Уровень растворимыхмолекул  ICAM-3 (р,ICAM-3,уровень в

5плазме доровых доноров колебюлется между 10 и 390 нг/мл).Про-

5дуцируются мононуклеарамикровипосле стимуляции их продукции

5(возможно шеддингом). Уровень повышается при аутоиммунных забо-

5леваниях.0 /2289к/96/

   АУТОИММУННЫЕ СОСТОЯНИЯ

   Аутоиммунные болезни обусловлены аутоантителами к разным ан-

тигенам.

   Причины и механизмы заболевания

   - Активация аутоактивных клонов лимфоцитов

     -- Снижение апоптоза Тх,активирующих  В-лимфоциты(CD5).

        /2300к/

     5-- Снижение функции клеток-супрессоров. /?/

   - Нарушение барьеров "забарьерных органов" или физиологически

                            - 22 -

     изолированных АГ-ов

   - Антигенная мимикрия аутоАГ и АГ микробов.

   - Измененные собственные АГ

   - Нарушение иммунологической сети идиотип-антиидиотип (выяв-

     ление свободных антиидиотипических антител)

   - Нарушение распознавания "своего" и "чужого" (данные иммуно-

     генетики).

   5- Индукция экспрессии HLA DR-антигенов, их не имевших

   - Индуцированный вирусами и другими агентами мутации имоди-

     фикации активности аутогенов - онкогенов, регулирующих про-

     дукцию цитокинов и их рецепторов.

   Селекция аутореактивных клонов.

   _Аутоиммунные заболевания:

   + резус-конфликт,

   + гемотрансфузионный шок

   - Тиреоидит Хашимото (АГ- тироглобулин)

   - Микседема (АГ микросом и мембраны, коллоидный АГ СА2)

   - Тиротоксикоз (АГ - рецептор тироидстимулирующего гормона)

   - Аутоиммунная гемолитическая анемия (I-АГ системы Rh)

   - Пернициозная анемия (АГ - внутренний фактор Кастла,микро-

     сомный АГ обкладочных клеток желудка)

   - идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (АГ - интегрин

     gp-IIb:IIIa)

   - лимфоцитопения

   - Тяжелая миастения (альфа-цепь АХ-ого рецептора)

   - Инсулинзависимый сахарный диабет (АГ бета-клеток)

   - Синдром Гудпасчера (АГ - коллаген IVтипа)

   - Вульгарная пузырчатка (эпидермальный кадхерин)

   - Симпатическая офтальмия (АГ увеального тракта)

   - Острый передний увеит (АГ хрусталика)

   - рассеянный склероз (АГ - основной белок миелина)

   - первичный билиарный цирроз печени (АГ митохондрий гепатоци-

     тов)

   - язвенный колит (Ьактериальный ЛПС,ассоциированный с клет-

     ками толстой кишки)

   - Синдром Шегрена (АГ эпителия слюнных желез, клеток щитовид-

     ной железы, АГ ядер и митохондрий)

   - РА (ядерные АГ, АГ синовиальной полости, коллаген и др.)

   - Склеродермия(ядерные АГ)

   - Дерматомиозит (ядерные АГ)

   - Дискоидная красная волчанка (ядерные АГ)

   - СКВ (АГ - ДНК, гистоны, рибосомы, РНП, кардиолипин)

     /2800к/99/

   +

   - аутоиммунный гепатит, энтерит, колит, пиелонефрит,миокардит,

                     1ПЕРЕКРЕСТНЫЕ АНТИТЕЛА

   Аутоиммунная болезньза счет перекрестных АГ со стрептокок-

ками и пр.

     Перекрестные (сходные) АГ микроорганизмов ичеловека

[           Значимость перекрестных антигенов:

   1. антигенная мимикрия патогенных микробов (за счет общих

антигенов микробы могут маскироваться в организме хозяина,  что

обуславливает недостаточный синтез антител);

   2. для организма хозяина они могут стать пусковым механизмом

аутоиммуннх заболеваний;

   Примеры:

    -- АГ  стрептококковиАГ  сердечной мышцы (субсарколемма

       кардиомиоцитов) ──6- провокациямиокардита; /6274/91/

    -- АГ стрептококков и АГ нейронов -──6ревматическое пораже-

       ние  нервнойткани (Антитела к стрептококковому белку М

       перекрестно реагировали с миозином сердечной мышцы чело-

       века  и нейтрализовали вирусы Коксаки В3 и В4 и полиови-

       рус типа 1./6201/

   -- АГ бетта-гемолитического стрептококка типа А12 иАГпо-

      чечного клубочка (──6 гломерулонефрит); /6274/91/

   -- АГ пневмококка типа 14 ──6 АГ эритроцитов группы крови А

      (2-ая);/6274/

   -- АГ (Str.-?) pneumoniae и АХ-ый рецептор поперечно-полоса-

      тых мышц. /6274/

   -- АГ менингококка группы В и АГ цнс /6274/

   -- АГ E.coli (штаммы 014,086 и др.) и АГ эпителия толстого

      кишечника (концентрацияАТ повышается при неспецифическом

      язвенном колите), АГ цнс, АХ-ый рецептор поперечно-поло-

      сатых мышц;

   -- АГ йерсиний и эритроцитами первой группы крови

      АГ Yersinia enterocolitica и АХ-ый рецептор поперечно-по-

      лосатых мышц, ТТГ-рецептор тиреоцитов; /6274/

   -- АГ бацилл сибирской язвы и капсульным веществом пневмокок-

      ка типа А (II)

   -- между микобактериями и протеогликанами хряща; /7539/87/

   -- АГ В27 и АГ клебсиелл,йерсиний и шигелл /3025/81/──6

      аутоиммунные заболевания;

                            - 23 -

   -- белок  Мстрептококкованалогичен АГ HLA А 1,2,3,9,

      В 7,8, т.е. иммунитет не развивается. /6478/

   -- отмечена структурная гомология между молекулами HLA II и

      вирусными белками ("молекулярная мимикрия")

   -- АГ gp 120 висуса СПИДа и АГ СD4 (Т-хелперов): служит ко-

      стимуляторным сигналом для индукции апоптоза через

      Т-клеточный рецептор; (5К1084-94)

   -- АГ НК вирусов и НК человека; /6274/

   -- АГ вирусов герпеса и кори и промежуточных филаментов ци-

      тоскелета; /6274/

   -- АГ трипаносомы crutzi и сердечной мышцы - иммунологическое

      появление болезни Чечаса

      АГ трипаносомы crutzi и антигены нейронов; /6274/

   -- молекулы пенициллина (плесневыхгрибов)  связываютсяс

      HLA В15; /6482/82/

───────────────────────────────────────────────────────────────

       2ИММУНОКОМПЛЕКСНАЯ 0(ПИК-опосредованная) 2ПАТОЛОГИЯ

       (III тип гиперчувствительности немедленного типа

       /ГНТ/ по классификации P.Gell и R.Coombs /1969/)

   - патология ПИК (патология преципитирующих иммунных комплек-

сов) ──760 иммунокомплексные болезни

   Условие

   - многовалентность АГ

   - образование Ig G,M,A

   - "избыток" АГ in vivo:

     4-- персистентная инфекция,

     4-- аутоиммунореактивность,

     4-- повторяющийся контакт с внешними АГ-ми.

L[+]

                     ┌──ГУМОРАЛЬНЫЕ ИК──┐

                     │                  │

                    ЦИК                ПИК

                 (циркули-         (преципити-

                  рующие)рующие)

          о             │    │         │           │>──

             о          │   /     о │ │          /    │

        о               │о оо>──/ │         о      /

        V    о          │/   V    оо│        V   V     о

        │ о             │ │о│ │   / │        │   │ │ V

           о│      /о  │о │             / │

        о  V   о        │  ооо>──│           о   оV

           ││   / /      │          V   V   │

                        │   │   │      │          │   │ >──

          ЦИК                  ПИК                  ЦИК

   1Отложение ПИК3:

   - в местах со сниженной температурой         │

     -- щеки │в _коже. ──760 дерматиты              │

     -- руки │                                  │преимущественно

     -- _легкие.                                  │(в первую

   - в _почках. (отчасти гипертоническая среда +│очередь)

     суженные навыходе сосуды)                │

   - в _суставах., преимущественно крупных (осо-│

     бенно ИК, образованные Ig A)               │

   - в кровеносных микрососудах ──760 васкулит;

   - в лимфатических сосудах (ЛУ,селезенки, тканей ──760 слоно-

     вость);

   - в интерстициальном пространстве ──760 фиброз, гранулематоз;

                           _"Судьба" ИК

   ЦИК + С1q ──760 предотвращение преципитации;

   ЦИК + С3в ──760 связывание с СR1 эритроцитов, фагоцитов ──76

                 элиминация из кровотока.

   При недостатке комплемента или избытке АГ ──760 ПИК.

   При недостаточности комплемента(С3)  ПИКоткладываютсяв

плазме, почках, сосудах, коже; при наличии С3в на ИК - в печени

──760 инактивация.

              ┌──────760 Фагоцитоз

              │

              │преципитация   солюбилизация

             ЦИК ────────────ПИК───────────── ЦИК

              │        7%0          АПК, КПК

              │      ││С3b

              │      │

              │     КПК (С1q)

              │

              └──────760 +СR1 эритроцитов

                            - 24 -

   ЦИК ──760 фагоцитоз через FcR

   ЦИК + С1q ──760 фагоцитоз через С1qR

   ЦИК + С3b ──760 фагоцитоз через СR1

   ПИК ──760 + фагоциты через FcR ──760 экзоцитоз (=АТ-ЗКЦ)

   ПИК + С1q ──760 + фагоциты через С1qR ──760 экзоцитоз (= С-ЗКЦ)

   ПИК + С3b ──760 + фагоциты через СR1  ──760 экзоцитоз (= С-ЗКЦ)

   Благодаря большому количеству 2CR1наэритроцитах0(500  на

клетку) предотвращается случайное отложение ИК внутри сосудов и

т.о.осуществляется транспорт ИК через циркуляторноеруслок

фиксированныммакрофагам,  расположенным в печени и селезенке,

где и происходит их элиминация. Структура CR1 с многочисленными

участкамисвязывания  С3в и с кластерным распределением СR1 на

поверхности эритроцитов обеспечивает мультивалентное связывание

ИК с эритроцитами. Связанные с эритроцитами ИК транспортируются

в печень и селезенку, где, соединяясь с FcR макрофагов удаляют-

сяс поверхности эритроцитов с помощью ферментов или чисто ме-

ханически. Эритроциты служат в качестве кофактора для инактива-

ции С3в фактором I, благодаря чему ИК освобождаются от эритроци-

тов и переносятся к фиксированным макрофагам.  Считается,что в

нормальных условиях эритроциты играют главную роль в переработке

ИК у человека. /7640/93,7641/91/

           ПАТОГЕНЕЗ ИММУНОКОМПЛЕКСНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

   5Реакция развивается через 3-8 часов.

   ИК ──760 активация комплемента (Ig G1 ──760 КПК; Ig G3 ──760 агре-

          гация ──760 АПК)

   С5а ──760 хемотаксис нейтрофилов4,0активация ТК ──760гистамин │

   С3в, С5в ──760 фагоцитоз (ЦИК), экзоцитоз на ПИК          │──76

──760 высвобождение лизосомальных ферментов (ПИК)│васкулит

──760 деструкция окружающей ткани──760ССК ──┐    │

   МАК ──760 ПОЛ ──760 активация гемостаза ──760 тромбы (лок.-?) │

   ИК (Fc-фрагмент) ──760 фагоцитоз   │                      │

                    ──760 + тромбоциты──760АТ,РО,тромбоцитарные│

                        локальные тромбы                   │

   Например, сывороточная болезнь и др. иммунокомплексная пато-

             логия.

             Повышенный уровень ИК характерендля инфекционных и

             аутоиммуных заболеваний.

L[+]

      ┌────────────────────── ПИК ─────────────────────┐

      │                        │                       │

     FcR                    активация                 FcR

тромбоциты                комплемента             фагоцитов

      │           ┌────────────┬────────────┐   ┌──────┤

гистамин,       КПК      +ингибиторы      АПК  │   выброс

серотонин,      +С1q,С3в                  +С3в │лизосомальных

           ┌───────┼──────────┬─────────────┤   │ферментов,ПОЛ

         +С1qR   + СR1      С5а,С3а   растворе- │     │

        тромбо- фагоцитов     │       ние       │расщепление

         цитов     │     активация ТК           │белковых и

           │       │          │                 │липидных

       стимуляция│      гистамин              │структур клеток

                   │                            │      │

                   └────────────────────────────┘активация ССК

                                                 (ф. XIIf ---

                                                 калликреин)

                                                       │

                                               фибриновые тромбы

─────────────────────────────────────────────────────────────

   повышение проницаемости сосудов, деструкция сосудов ──76

   отложение ИК в интерстициальном пространстве ──760 ...

   В крови больных во время обострения бронхиальной астмыуро-

   вень кининов повышается в 10-15 раз. /2870к-с.70/

   Отложение фибрина, лейкоцитов, ИК ──760 фиброз, гранулема

   Например, в/вэндотоксин бактерий ──760 разрушение клеток ──76

   выход ДНК в крокоток ──760 отложение в базальной мембране почек.

   (В лабораториях определяют уровень ЦИК в сыворотке, т.к. ПИК

в сыворотке не циркулируют.)

   _Заболевания, феномены, состояния:

   - легочной фиброз

   - СКВ, РА (аутоаллергические заболевания)

   2- анафилактический шок0 (С5а)

   - гранулематоз Вегенера

   - экзогенный аллергический альвеолит

   - бронхолегочный аспергиллез

                            - 25 -

   - (склеродермия-?)

   - гломерулонефрит

   - феномен Артюса

   - сывороточная болезнь

   - анафилактический шок III типа

   - васкулиты,

   - гепатит В

   - лекарственнаяболезнь

   - стрептококковая инфекция- ?

   - некоторые случаи лекарственной аллергии

   - некоторые случаи пищевой аллергии

     -- Антиглиодиновые антитела ("к муке") повышены убольных

        с целиакией, ревматоидным артритом, псориазом, при Ig A

        нефропатии и при гиперстимуляции ИС ЖКТ,у 40% мельни-

        ков и пекарей. /2243к/95/

                       Анафилактический шок

                          ┌── активация ф. XII ──760 кинины

   В/в препарат + АТ ──760 ИК ──760 2активация комплемента 0──760 кини-

   ны, С5а ──760 активация ТК ──760 гистамин,ФАТ (активация тром-

   боцитов ──760 + серотонин)

   Некоторые из образующихся медиаторов (кинины,гистамин, се-

   ротонин) могут вызывать бронхоконстрикцию,тем самым участ-

   вовать в  развитии определенных клинико-патогенетических ва-

   риантов бронхиальной астмы.

                        _Феномен Артюса

   Феномен Артюса - местная иммунокомплексная реакция, развиваю-

щаяся при повторном введении АГ.

   Подкожное введение АГ сенсибилизированному животному ──760 эри-

тематозная реакция и отек (максимум через 3-8 часов). Васкулит.

   Реакцию блокируется при

   - истощении комплемента

   - нейтрализации активности лейкоцитов (антилейкоцитарнойсы-

     вороткой);

   - введением антагонистов ФАТ (ФАТ агрегирует тромбоциты,вы-

     зывает хемотаксис лейкоцитов,повышает проницаемость сосу-

     дов-?). /9012/

   _Сывороточная болезнь. - частный случай реакции Артюса.

   4Через 1 сутки после инъекции 25г БСА(бычьегосывороточного

4альбумина) у человека развивается сывороточная болезнь. По-види-

4мому, происходит активация системы  комплементаагрегированными

4белками. /с/

   Причиной возникновения сывороточной болезни является введение

в организмчеловека  гетерологичныхилигомологичных белковых

препаратов. (Антитоксическиесывороткипротив  стобняка,   яда

змей; сыворотки против стафилококковой инфекции и пр.) /2870к/

   - 100 мл 2сыворотки0 вызывают сывороточую болезнь в 90% случаев.

   - 10 мл - только в 10%случаев.  В настоящее время вводят не

     более 0,5 мл, поэтому сывороточная болезнь встречается ред-

     ко.

   - Введение большой дозы чужеродной сыворотки (например, лоша-

     диной противодифтерийной) ──760 через 8 дней развиваетсясы-

     вороточная болезнь.

   - Аналогичная ракция развивается после введения2антилимфоци-

     2тарного глобулина.0

   _Механизм.:           ┌─760активация комплемента─760С5а─760ТК─760гистамин

АГ─760Запуск ИО─760Ig─760ПИК─┴─760васкулит (почки, кожа, сосуды)─76

деструктивные массы ─760 их фагоцитоз в т.ч. в ЛУ

   Участвуют в основном Ig G,меньше Ig М.

   Преходящая криоглобулинемия (ПИК+ пр.белки, агрегирован-

ные в очаге ПОЛ).

   _Клиника.:

   - болезненность распухших _суставов.,

   - преходящая дисфункция _почек.,

   - гипокомплементемия (--- С5а --- ТК),

   - крапивница _на коже.,

   - увеличение ЛУ,

   - подъем температуры.

   Клинические проявления блокируются

   - при торможении ИО (реакция не вызываетсяубольного,  не

     способного вырабатывать антитела);

   - антигистаминными препаратами.

   - Реакции  ИКтормозятся введением CoVF животным (декомпле-

     ментизация С3-С9). /1829/

                        _ИК-ый васкулит

   - Аллергическийгранулематоз (первичный васкулит) протекает

     с образованием аневризм крупных сосудов; с поражением лег-

     ких и почек. /9013/

   - Аллергический лейкоцитокластический васкулит,протекающий

     с поражением мелких сосудов кожи;

   - Пурпура Шенлейна-Геноха характерна для детей и протекает с

                            - 26 -

     поражением крупных суставов,желудочно-кишечного тракта и

     почек. В составе ИК обнаруживаются Ig A. /9013/

   - Криоглобулинемии протекают чаще в виде В-лимфом и коллаге-

     нозов  (пурпура,артралгии гломерулонефриты;в сыворотке

     больных присутствует ревматоидный фактор). /9013/

   Наиболее частая причина в настоящеевремя  -лекарственные

   препараты (пенициллин, сульфаниламиды ...)

                        _Гломерулонефрит

   Причина - 1. неспособность к расщеплению ПИК (дефицит компо-

                нентов комплемента)

             2. нарушение функции РЭС.

   Положительно-заряженный АПГ фиксируется на базальной мембра-

не почек за счет ее катионсвязывающих компонентов.

   На кроликах  экспериментальнополучаетсяпри неоднократном

введении чужеродного белка.Гломерулонефрит вызывается "нефри-

тогенными" штаммами стрептококка.

   Наиболее мелкие ИК проходят через ЭК и достигают эпителиаль-

ной стороны клубочков; более крупные остаются в просвете капил-

ляров.

   Катионные молекулы(ИК)  определенных размеров могут прони-

кать через lamina densa и связываться с анионными сайтами в la-

mina rara externa,формируя в последующем субэпителиальные от-

ложения с циркулирующими АТ.+ комплемент и фагоциты ──760 пора-

жение тканив основном за счет активации комплемента без учас-

тия клеточных реакций. /9014/86/

                   РА (ревматоидный артрит)

   ИК ──6 активация комплемента.

  Ревматоидные узелки состояит из фибрина,  лимфоцитов, макро-

фагов.

   Лабораторная диагностика

   - РФ = аутоАТ (класса Ig M) к Fc-фрагменту Ig - ревматоидный

фактор (выявляются у 70-90% больных).

   - Увеличение СОЭ

   - Повышение СРБ

   - Повышение альфа-2-глобулинов, а затем и гамма-глобулинов.

   - Анемия

   - Умеренный лейкоцитоз

   - Генетическая связь с HLA А11,DR4,  DR53,DQ4.

   - Наличие  муциновыхпреципитатовв синовиальной жидкости.

/2300к/

   - Уменьшение количества лимфоцитов. /2300к/

   - Повышается уровень бета-2-макроглобулинавкрови  в2-5

раз. /2300к/

               _СКВ (системная красная волчанка)

   Под действием солнечной радиации имеющиеся в секрете сальных

желез кожи копропорфирин III переходит ввозбужденноесостоя-

ние, что приводит к дестабилизации мембран клеток сальных желез

и высвобождению гидролитическихферментов,лизирующих  клетки

герминентного слояжелезы(развитие  дискоидной формы красной

волчанки). Очаги поражения являются источниками патогенных  ли-

ганодов, которые способны образовывать хелатные комплексы с ио-

нами меди (и другими переходными металлами) и вытеснять ион ме-

ди из фермента лизилоксидазы. Фермент перестает проводить сбор-

ку волокон соединительной ткани,что в конечном итоге приводит

к СКВ. Побочное явление - поступление в кровь растворимых субъ-

единиц соединительной ткани,с которыми иммунная система орга-

низма "незнакома"   и   соответствующаяаутоиммунная  реакция.

/8068/97/

   1При СКВ обнаружены следующие виды АТ.

   - Антинуклеарные антитела.

   - АТ  к ФЛ (ВА,к кардиолипину).У матерей с ВА (волчаночным

антикоагулянтом) рождается 14% живых детей. /7968/91/

   - к С1q;  предполагается, что главным компонентом, участвую-

щим в образовании ИКявляютсяАТ  кС1q,а  недругиеИК.

/9009/90/У больных СКВ значительно меньше нормы уровень С1q и

С1s./3175-5/ (Феномен конглютинации-  агрегацииматериала,

нагруженного комплементом. /9016/84/

   - АТ к С4.  В итоге сохдаются условия для отложения ПИК (не-

достаток С1q,препятствующего образованию ИК, и недостаток об-

разования С3b, растворяющего ИК).

   1Патогенез:

   ИК ──760 КПК /2552/ ──760 С5а ──760 лейкоагрегация ──760 повреждение

эндотелия. /9017/84/

   (Сыворотка больныхактивной СКВ провоцирует агрегацию нейт-

рофилов здоровых лиц)

   Иммунные отложения в коже. /9015/83/

   1Активация комплемента:

   - Повышенный уровень С3d. /2084/82/

   - снижение уровня СН4500, компонентов КПК - С2, С4,С3 /9018/87/

   - увеличенныеколичества  патологическогоС1q;отсутствие

                            - 27 -

нормального С1q. /9020/

   - снижение  экспрессии СR1 (в период ремиссии восстанавлива-

ются до нормы. /9019/87/

   У больных снижено количество СR1 на 40-60%,причем выявлена

корреляция между активностью процесса и количеством рецепторов.

/7632/91/ Т.е. ИК плохо выводятся фагоцитами. /9010/ СR1, инак-

тивируя СЗ-конвертазы,препятствует   активации   комплемента.

/9011/87/ ИК, связавшиеся с СR1 на эритроцитах, транспортируют-

ся в печень и селезенку и фагоцитируются,а эритроциты возвра-

щаются в циркуляцию. /9011/87/

   Базисной терапиейдля  лечениязаболеванийсоединительной

ткани являютсякортикостероиды и иммунодепрессивные препараты.

Возможен положительный эффект тимозина. /2379к/84/

───────────────────────────────────────────────────────────────

         2КЛЕТОЧНО (ТН1,Тк)-ОПОСРЕДОВАННЫЕ ИММУННЫЕ РЕАКЦИИ

       (= ГЗТ /гиперчувствительность замедленного типа/

       = гиперчувствительность IV типа по классификации

       P.Gell и R.Coombs /1969/)

   _Заболевания, феномены, состояния:

   - Отторжение трансплантированных органов и тканей,

   - ГЗТ на ряд 4внутри-и0 4внеклеточных0микробов

     -- инфекционная бронхиальная астма

     -- инфекционный ринит

   - реакция на туберкулин

   - Реакция на чужеродные соединения

     -- (контактный) дерматит (экзема)

   _Клетки-мишени (КМ).:

   - клетки трансплантата

   - собственные нормальные АГ (аутоиммунная патология состо-

     роны Тк)

   - клетки,  видоизмененные лекарственными препаратами,хими-

     ческими веществами

   - инфицированные клетки

     -- бактериями

        --- туберкулез, лепра (проказа)

        --- туляремия

        --- бруцеллез

        --- риккетсиоз

     -- вирусами (оспа, корь, паротит, герпетическая инфекция)

     -- грибами (кандидоз, дерматомикоз, гистоплазмоз)

     -- паразитами (лейшманиоз, шистосомоз)

   _Варианты клеточных иммунных реакций:

   Моноцитарная и лимфоцитарная инфильтрация.

   1) _Действие лимфоцитов

      - Киллинг перфоринами. Действие Тк, реагирующего на изме-

        ненную  специфическимдлянего образом молекулу HLA I

        класса.

      - Фактор,  ингибирующий миграцию (МИФ) задерживает лейко-

        циты.

      - АГ-специфический фактор переноса (М. менее 1 кД: нукле-

        оид-белок-сахар).

   2) _Действие моноцитов/макрофагов

      - Выделение цитокинов активированными клетками /2800к/

   3) _Формирование гранулем

      при туберкулезе и др. заболеваниях. /2800к/

      Если не происходит элиминации АГ,то вокруг них начинают

      образовываться 2гранулемы0, с помощью которых идет отграни-

      чение очага от окружающих тканей. В состав гранулем могут

      входить различные

     - мезенхимальные клетки-макрофаги,

     - эпителиоидные клетки

     - фибробласты,

     - лимфоциты.

     5Скопление лимфоцитови фибробластов с явлением фиброзного

     5некроза называется хронической гранулемой.

   Судьба гранулемы различна.Обычно в центре ее развивается

     некроз  споследующим образованием соединительной ткани и

     склерозированием. /2870к/

   Участвует клеточный иммунитет. Реакции протекают без повреж-

   дения тканей /?/.

L[+]

   ┌─────┐       ┌─────┐Тк "прощупывает" HLA I, видоизмененную

   │ КМ  │HLA I│ Тк│  специфическим для него образом.

   │     │+ АГ   │     │

   └─────┘       └─────┘2Механизм0 киллинга (Тк-ми):

                          - выброс перфоринов --- МАК

                          - выделение гранзимов --- апоптоз КМ

                          - другие механизмы /?/

   Гибель клеток (КМ) ──760 фагоцитоз погибших клеток:

                            - 28 -

   - некротизированных клеток (сочетание с хемотаксисом,акти-

     вацией фагоцитов ──760 гигантские клетки, гранулемы)

   - погибших апоптозом клеток --- фагоцитоз без активации лей-

     коцитов /с/

              ┌───────────────┐              ┌───────────────┐

  │               ├ICAM-I...LFA-I┤               │

              │ КЛЕТКА-МИШЕНЬ ├HLA I+АГ...TCR┤CD8+ КЛЕТКА│

              │     /=КМ/     │           СD8┤(=Т-КИЛЛЕР)  │

              │       4адгезия0─┼CD58.......CD2┤      Тк       │

              │               │              │               │

              │      4 апоптоз0─┼Fas.......FasL┤               │

              └───────────────┘              └───────────────┘

         Роль микрофлоры (и некоторых других факторов)

                в трансплантационном иммунитете

                          /2851к/98/

───────────────────────────────┬───────────────────────────────

Факторы, способствующие       │ Факторы, препятствующие

отторжению трансплантата      │ отторжению трансплантата

───────────────────────────────┼───────────────────────────────

- микрофлора кишечника         │- отсутствие микробов

4(у безмикробных крыс при ксе-0│(гнотобиотические животные)

4ногенной трансплантации ККМ0│4- не влияет на РТПХ /?/ грам-

4не наблюдаются клинические   0│4положительная микрофлора

4проявления РТПХ)             0│4(стрептококки, бифидо-, лакто-

                               │4бактерии)

- анаэробная кишечная флора    │- деконтаминация анаэробной

                               │флоры (ципрофлоксацин в ком-

                               │бинации с метронидазолом)

4- грамотрицательная аэробная   │

4кишечная флора (несуществен- │

4ное влияние)                 │

                               │

                               │- Гамма-ИФ полностью предотвра-

                               │щает гибель мышей при пере-

                               │садке ККМ

                               │

1- различия в грамотрицательной │- Идентичность по гаплотипам,

1кишечной микрофлоре донора и │наиболее распространенным в

1реципиента                   │конкретной популяции

                               │- Совместимость по HLA II класса

                               │

───────────────────────────────┴───────────────────────────────

   Предполагаемые механизмы воздействия микрофлоры.

   - Микробные компоненты (_ЛПС. и др.),проникаячерез  стенку

     пищеварительного тракта,взаимодействуютс  макрофагами,

     _индуцируют образование ИЛ-12.,и, как следствие, дифферен-

     цировку ТН0 в _ТН1. типа. /2851к/98/

   - ЛПС способствует активации В-лимфоцитовлимфоиднойткани

     кишечника и_накоплению. в клетках минорных аллоантигенов -

     Mls-АГ (одного из АГ _малого комплексагистосовместимости.,

     участвующихв  индукции воспалительной РТПХ).  Микрофлора

     регулирует количество данных АГ./2851к/98/

   Реакция наступает через 1-2 суток.

                          _Туберкулез

   Различия между первичной инфекуией и вторичнымтуберкулезом

9реинфекцией) вэкспериментальных условиях демонстрирует 2фено0-

2мен Коха0.

   - При  подкожном введении вирулентных туберкулезных микобак-

терий морским свинкам пункционная ранка быстро заживает, однако

в месте инъекции через 2 недели появляется узелок, который изъ-

язвляется,а образовавшаяся язва не имеет тенденции к спонтан-

ному выздоровлению.В регионарных ЛУ образуются бугорки и про-

исходит массивный казеозный некроз ЛУ.

   - Если  впоследствии этому же животному ввести туберкулезные

микобактерии в другой участок тела, развиваются совершенно дру-

гие явления:вскоре происходит некроз кожи и подкожной ткани в

месте введения бактерий, но образовавшаяся язва быстро рубцует-

ся. Региональные ЛУ совсем не поражаются или поражаются в позд-

ние сроки.Эти  различияобусловленыгиперчувствительностью,

развившейся послепервичногоинфицирования макроорганизма ту-

беркулезными микобактериями. /1335к-с.80/

   _1Туберкулиновая проба

   Введение

   - в кожные насечки (реакция _Пирке.),

   - внутрикожно (реакция _Манту.),

   - подкожно (реакция _Коха.). /2400к/

   В/кожное введение туберкулина (0,1 мл фильтрата жидкой пита-

тельной среды, в которой в течение 6 недель выращивали туберку-

лезные микобактерии) у лиц, не имевших контакта с туберкулезны-

                            - 29 -

ми палочками, не вызывает каких-либо изменений. У человека, пе-

ренесшего первичную туберкулезную инфекцию,  развивается уплот-

нение диаметром более 10 мм, отек и эритема (максимальная выра-

женность через 1-2 суток),а при интенсивнойреакции  -даже

центральныйнекроз (плотная гиперемированная папула с некрозом

в центре. /1335к/

   1Механизм.

   Наблюдается преимущественномононуклеарная(2/3) /лимфоци-

тарно-макрофагальная/ инфильтрация.Количество   циркулирующих

моноцитов увеличивается в 3-10 раз. Временно в очаге могут при-

сутствовать нейтрофилы.

               _Транстплантация органов и тканей

   - пересадка  органов или тканей с одного места на другое или

в другой организм.Сингенные (однояйцевых близнецов,идентич-

ные) транслантаты приживаются, аллогенные (одновидовые, от дру-

гого индивида) - отторгаются.

   Необходимо совмещение органов по полу, системе АВН,Rh, HLA.

Отношение периода полужизни трупной и живой почки 8:20.

   HLA I класса не оказывает существенного влияниянавыживае-

мость трансплантата в течении 1-5 лет. На результаты пересадки в

большей степени влияют HLA II класса.Совместимостьпо  HLA-DR

локусу увеличивает 5-летнюю выживаемость трансплантата в 2 раза.

/2855к/

   Выживаемость аллотрансплантатов, совместимых по HLA-DR-анти-

генам,более высокая по сравнению с трансплантатами, совмести-

мыми по HLA-А,В-антигенам. /2855к/99/

   Важную роль в выживаемости трансплантата играетидентичность

по гаплотипам, наиболее распространенным в конкретной популяции.

/2855к/

   4Наиболее высокая антигенность - В7,В27,  Вw35, малая анти-

4генность у В14,Вw16,Аw19. /7535/ Наиболее высокой иммуноген-

4ностьюв  популяциирусских обладают АГ А1,2,9,В5,7,8,13,40.

4/2195/82/

   1Аутотрансплантат0 -собственная  ткань донора,пересаженная

ему же.

   1Изотрансплантат0 - органы или ткани,пересаженные сингенному

(однояйцевому или животному той же инбредной линии).

   1Аллотрансплантат (гомотрансплантат) 0 -пересаженные другому

представителю одного и того же вида (от одного человека  друго-

му).

   1Ксенотранплантат (гетеротрансплантат) 0- от одного видадру-

гому виду (например, от свиньи человеку).

   В зависимости от клинических и морфо-иммунологических прояв-

лений отторжениеклассифицируют как сверхострое,ускоренное и

хроническое.

   1) Отторжение через несколько минут (_сверхострое отторжение.)

вследствиинесовместимостипо  системе АВО,пересадка органа

другого вида животного,предварительная сенсибилизацияHLAI

при переливании крови. АЭ (агрегация эритроцитов).

   - _Острое отторжение. (в течение 10 дней) в результате массив-

ной клеточной инфильтрации,разрушения капилляров. Нередко от-

торжение провоцируется инфекцией, чаще всего вирусной./2543к/

   Субэндотелиальное отложение Ig,С3.  /?/ Индикаторомгумо-

ральногоотторжения при трансплантации почки является фрагмент

С4d. /2236к/96/

   Острое отторжениеможет  быть обратимым или необратимым,а

иммунологически - клеточным или гуморальным.

   -- При клеточном отторжении применяют высокие дозы стероидов

и антилимфоцитарную сыворотку, что позволяет купировать процесс

в 70-90% случаев. /2543к/97/

   -- При гуморальном отторжении наиболее эффективнымявляется

сочетание высокой дозы стероидов,циклофосфамида и плазмафере-

за. /2543к/97/

   2) _Ускоренное отторжение..

   3) _Хроническое отторжение..

   _1Механизм отторжения

   - повышвается концентрация NO (оксида азота). /2544к/

   3 фазы (на практике деление на фазы проблематично):

   1) Активация.Лифоциты реципиента распознают HLA-АГтранс-

плантата как чужие, активируются, активируют макрофаги.

   4Для лечения в 1 фазе применяютсяпрепараты,  препятствующие

4распознаванию чужеродных АГ-ов. /2543к/97/

   2) Пролиферация.В результате продукции ИЛ-1 и ИЛ-2 активи-

рованными макрофагамипроисходит пролиферация всех Т- и В-лим-

фоцитов. /2543к/97/

   5Во второйфазе  пытаются подавить продукцию цитокинов (цик-

5лоспорин блокирует продукциюИЛ-2, азатиоприн - удвоение ДНК.

   3) Эффекторная. Трансплантат атакуется лимфоцитами, макрофа-

гами и антителами. /2543к/97/

  5В этой стадии для лечения применяют стероиды и удаление лим-

5фоцитов и АТ. /2543к/97/

                            - 30 -

   "_Лечение."

   _Подавление иммунной системы.;иммунодепрессия при трансплан-

тации. Оборотной стороной иммунодепрессии является учащение ин-

фекционных и онкологических осложненийиповышение  стоимости

лечениявследствие  необходимости купирования эпизодов острого

отторжения. /2543к/97/

   - Ингибиторы пролиферации и активации Т-клеток. При аллоген-

ных пересадках органов и тканей в ответ на аллоантигены активи-

руются Тх и Тк реципиента,что ведет к отторжению транспланта-

та. /2356к/98/

   - Растворимые формы ИЛ-1-рецептора, 5лишенные трансмембранно-

5го и цитоплазматического доменов,0  связываются с ИЛ-1,который

является костимулятором активации Т-клеток и таким образом бло-

кируют их аллоантигенную активацию,значительно продлевая срок

жизни трансплантата. /2356к/98/

   - Антагонист ИЛ-1-рецептора. Этот агент связывается с рецеп-

тором Тх, предотвращая связывание самого ИЛ-1.

/2356к/98/

   - МАТ к ТАС,  которые связываются с альфа-субъединицей высо-

коаффинного ИЛ-2-рецептора(введениеАТ к ТАС продлевает срок

жизни сердечного трансплантата). /2356к/98/

   - Мутантные  аналоги ИЛ-2,способные связываться с рецепто-

ром,но не проявлять своей активности. /2356к/98/

   - Удаление регионарных ЛУ

   - Введение антилимфоцитарной сыворотки

   - Рентгеновское облучение

   - Химические препараты (6-меркаптопурин, циклоспорин А и др.)

- ИЛ-3и  различные КСФ ускоряет восстановлению нормального

кроветворения,

   (- пересадка органов от клонированных "лиц").

───────────────────────────────────────────────────────────────

───────────────────────────────────────────────────────────────

              2ИММУНОДЕФИЦИТЫ0(ГИПОРЕАКТИВНОСТЬ)

                           (анергия)

   Состояние здоровьясовременного человека в целом характери-

зуется двумя особенностями: снижением иммунологической реактив-

ности населениявцелом  икак следствие повышением острой и

хронической заболеваемости, связанной с УПМ (условно-патогенны-

ми = оппортунистическими) микроорганизмами. /2332к/96/

   До 50-х годов ИД не наблюдались, т.к. больные быстро погиба-

ли. Затем с открытиемантибиотикови  модуляторовиммунитета

больных стали поддерживать и вылечивать.

   Признаки ИД

   1. Необычная восприимчивость к инфекциям,что выражаетсяв

повышенной частоте,продолжительности и большей тяжести инфек-

ционнно-воспалительных процессов,нередко осложненное течение,

атипичная этиология.

   2. Поражения кожи,респираторного и жкт(дисбактериоз  ──76

эндотоксины ──760 ф.III ──760 ТГС - ?)

   3. Недоразвитие лимфоидной ткани (небольшая реакциянаин-

фекцию со стороны ЛУ).

4. Следующие лабораторные показатели:

   - сниженное количество лимфоцитов

   - нарушенные функции лимфоцитов

   - сниженное количество иммуноглобулинов

   - дисбаланс или дефицит регуляторов (медиаторов)

   - дефицит ЕКК

   55. Меньшие-? новообразования (особенно в лимфоидной ткани).

               Сопутствующие заболевания при ИД

   Первичные и вторичные ИД в 80-90% случаев проявляются в виде

инфекционного синдрома.

   _1. Гуморальный ИД .проявляется частыми бактериальнымиинфек-

циями.

   -- Г+ микроорганизмами (стафилококками, стрептококками),

   -- пикорнавирусами (полиомиелит),

   -- Cryptosporidium (глубокий микоз),

   -- giardia lamblia. /7685/

   -- При дефиците Ig A - сальмонеллезы. /7685/

   _2. Клеточный ИД. проявляется вирусными и грибковыми инфекция-

ми. /2332к/96/

   - повышенная чувствительность к внутриклеточным инфекциям-???

(вирусные заболевания /особенно  цитомегаловируснаяинфекция/,

5туляремия, бруцеллез, риккетсиоз, лепра, туберкулез, хламидиоз,

5микоплазменная инфекция0),диссеминация БЦЖ и других живых вак-

цин,

   - оппортунистические бактерии

   5- грибковая инфекция (кандиды)

   - инвазия простейшими (pneumocystis carinii и др.). /7685/

   _3. Дефицит компонентов комплемента

   - нейссериальные инфекции

   - иммунокомплексная патология (РА, СКВ)

                            - 31 -

   _4. Дефицит фагоцитоза

   - Г- инфекция

   - стафилококковая

   - грибковая

   - болезнь легионеров

   2ЛЕЧЕНИЕ0 ИД (+ см. регуляцию ИО)

   1) _При первичном ИД

   - трансплантацию тимуса бестимусным детям

   - трансплантациюкостного  мозга детям с тяжелой комбиниро-

ванной иммунологической недостаточностью.

   2) _При вторичномИД.  (иммуностимуляторы,  иммуномодуляторы,

5иммуносупрессанты0)

   ИЛТС - иммунотропные лекарственные средства.

   - препараты гормонов тимуса (тимоген, тималин и др.) и крас-

ного костного мозга (миелопептиды), циметидины и др.

   - ИЛ-1,2,  ИФ-ны,

   - фактор переноса,

   - вакцина БЦЖ

   - левамизол,  индометацин

   5- последовательныекурсы  инъекций полиоксидония /1673к/;

   - параллельноевключение  втерапиюкомплекса  препаратов

адаптогенного и общеукрепляющего действия /1673к/;

2Миелопоэз               Лимфопоэз

│      ┌──────┴────────┐

│КСФ        Инозин │           7ф0ИФ │

│           Пептиды│           ФНО │

│           тимуса │          лип.А│

│         левамизол│               │

│2               Тимоцит0│                Аналоги липида А

│                  │               │                мурамилдипептиды

│                  │               │                       │

│                  │    ИЛ-2       │                       │

2АПК ─────────────── Тх ─┬───────┤В-лимфоцит0 ───────┬──ПК────┴───АТ

│               2      0 │    2   │Т-киллер0          │

│7п0ИФ                 АГ│          │               │

│М-КСФ          митоген│          │ИЛ-2           │

│гликаны               │          │пептиды        │

│липид А               │          │тимуса         │

│ликопид               │          │тимомиметики   │

│убенимекс             │          │               │

│тафцин                │    Цитотоксичность       │

│                      │    (АГ-ЗКЦ)              │

Активация,        Активация,                  Активация,

пролиферация      пролиферация                пролиферация

макрофага         лимфоцитов (Тх)             В-лимфоцита

   Схема иммуностимулятороы /2332к и пр./.

Стимуляторы ЕКК - ИФ, индукторы ИФ, убенимекс, тафцин. /2332к/

───────────────────────────────────────────────────────────────

                2ПЕРВИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ/ИД/

              (наследственные, врожденные = ВИД)

                              ИД /1652к/

               ┌──────────────┴────────────┐

           ПЕРВИЧНЫЕ                    ВТОРИЧНЫЕ

                                            │

           ┌─────────────────┬──────────────┼────────────┐

   Врзрастные       Стрессорные     Связанные с   Связанные с

   -раннего                         патологией    загрязнением

    возраста                                      внешней среды

   -старения

   В комитете  ВОЗэкспертамидифференцировано30  первичных

ИД-ых заболеваний (1982г.)

   150% первичных ИД составляютдефекты  АТ-образования(гумо-

       1рального звена)

       * общий вариабельный В-клеточный ИД

       * пангипо-7п0-глобулинемия

       * дефицит секреторного Ig A

       * дисиммуноглобулинемии

   120% - комбинированный клеточный и гуморальный иммунодефицит;

       * общий лимфоцитопенический синдром

       * синдром поликлональной активациии лимфоцитов

       * общий вариабельный ИД(преимущественноТ-лимфоцитар-

         ный, В-лимфоцитарный или фагоцитарного типов)

       * синдром гиперплазии лимфоидной ткани

       * лимфоаденопатии (локальные и генерализованные)

                            - 32 -

       * тимико-лимфатический синдром

       * тонзилогенный синдром

   110% - клеточный ИД;

     *  Т-лимфоцит-цитопенический синдром

       * синдром Т-клеточного иммунорегуляторного дисбаланса

       * дефицит лимфокинов и их рецепторов

    12% - структурные (анатомические) ИД. /7274/94/

   + _Патология неспецифического звена защиты:

  118% - фагоцитарная недостаточность;

       * гранулоцитопении, нейтрофилопении

       * дефекты рецепторов и адгезинов нейтрофилов

       * дефекты фагоцитоза (поглотительной, переваривающей или

         метаболической активности)

       * дефекты подвижности фагоцитов

    1+  - дефициты системы комплемента0

       * синдром гипокомплементемии

       * дефекты отдельных факторов комплемента

    1+  Дефицит неспецифических факторов иммунитета0

       1(ЕКК,интерферона, лизоцима и других)

   Первичные ИД можно разделить на 3 группы.

   2I. Заболевания с анатомическим дефектом ИС

   4Выделяют только 2 чисто клеточных ИД:

   4- гипоплазия вилочковой железы с гипокальциемией (синдром Ди

4Джорджи) и

   4- хронический слизисто-кожный кандидоз.

L[+]

   1) аплазия, дисплазия или гипоплазия тимуса        │Больные,

   - _синдром Ди Джорджи. /Di George/ (аплазия или      │лишенные

     гипоплазия тимуса + отсутствие околощитовидной   │Т-лимфо-

     железы).                                         │цитов

     Не наследственное заболевание,а связанное с поражением 3

     и 4 жаберных (глоточных) карманов.

     У больных:

     - врожденная тетания (следствие отсутствияпаращитовидной

       железы)

     - рыбообразный рот,

     - низкопосаженные уши,

     - выемки ушной раковины,

     - укороченная нижняя челюсть (дефекты костей лица),

     - обратный монголоидному разрез глаз,

     - врожденный порог сердца,

     - дефекты  в расположении крупных сосудов (дуга аорты раз-

       вернута вправо),

     - гипертелоризм.

     Это клеточный ИД.Дети выживают за счетВ-лимфоцитов.  К

5-летнему возрасту функции фосстанавливаются.Дети погибают не

вследствие иммунодефекта, а из-за аномалий крупных сосудов.

     5Лечение: пересадкатимуса  плодав течение 8 часов после

5рождения. Исправление постепенное.

     5Лабораторная диагностика:РТПХ не наблюдается,сниженная

5функция лимфоцитов наФГА,сниженное  воличестволимфоцитов.

5/7685/

   2) 1ИД,связанный с укорочением конечностей и карликовостью.

ИД. Живут до года. Прогноз зависит от степени тяжести заболева-

ния. /7685/ Больные могут дожить до 20-30 лет.  5Лечение (проти-

5вогрибковые препараты,фактор переноса, переливание чужих лим-

5фоцитов, пересадка тимуса плода).0

   3) Дефицит СКК и популяций

   - КИД (=комбинированный ИД) без метаболического дефекта

   - КИД с дефектом В-лимфоцитов и Ig (наследуется поаутосом-

но-рецессивному типу). Лечение: введение костномозговых клеток.

   - алимфоцитоз

   - ретикулярная   дисгенезия  (поражаютсястволовыеклетки,

уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов, моноцитов, иммуногло-

булинов). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному ти-

пу.

   2II. Заболевания с молекулярными и/или0 2метаболическими дефек-

2тами ИКК0

   1) Недостаточность мембранных белков

   - При отсутсвии HLA I класса ИД не развивается.

   5Синдром оголенных лимфоцитов - нарушениеэкспрессииHLAI

5класса 0──765 больные страдают недостаточностью иммунитета и поги-

5бают в раннем детстве. /7077/0 - ??????

   - Отсутствие HLA II класса ──760 тяжелые заболевания──760ин-

фекция (поражение дыхательного и жкт).Отсутствие пролиферации

лимфоцитов и ГЗТ.

   - Отсутствие и HLA I и HLA II класса - это т.н. синдром "го-

лых лимфоцитов" ──760 снижение Т-клеток, снижение ГЗТ, пролифера-

ции клеток.

   - R для ИЛ-1,

   - CR3,

   - ТР40, LFA-1,

                            - 33 -

   - Отсутствие белков адгезии (СR3/LFA/p150-85)──760синдром

дефекта белков адгезии.

   - Синдром Вискотта-Олдрича (недостаточность gpl-115). В-лим-

фоциты,тимус в норме,нарушается взаимодействие макрофагов с

лимфоцитами. Характеризуется экземами, повторяющимися инфекция-

ми.ИД  сопровождаетсятромбоцитопенией (──760 кровавые диареи,

мозговые кровоизлияния). Неспособность синтезировать антитела к

ПС-ым антигенам ──760 отсутствие изогемагглютининов.У 50% боль-

ных состояние улучшается под действием трансфер-фактора (у тех,

намоноцитах которых нет Fc-рецептора).Высокий уровень Ig E.

/7685/82/

   2) дефицит медиаторов (секреции тимических гормонов, ИЛ-ов и

пр.). Нарушение развития в эффекторные клетки вследствии ИЛ-за-

висимых ИД-ов может привести к апоптозу (ИД) или к росту  ауто-

агрессии (дефект апоптоза).

   3) дефицит

   - экто-5'-нуклеотидазы,     │Нарушение метаболизма ДНК в Т-

   - пуриннуклеозидфосфорилазы │клетках.

     ---не дозревают Т-лимфоциты, гипопластическая анемия.

   - аденозиндезаминазы(в  клетках >АТФ--->цАМФ--- торможение

     развития ИКК)

   Лечение: введение замороженных и облученных эритроцитов, со-

держащихбольшое количество ферментов.

   4) нарушение транспорта ионов Са через мембрану ──760  дефицит

мембранноготранспорта, корригируемый ионофором Са52+0.

   5) Дефицит цинка (Zn) ──760 энтеропатический акродерматит

   6) Синдром Чедиака-Хигачи:нарушение функциимикротрубочек

(слияние лизосом-фагосом)

   7) хронический гранулематоз - недостаточность цит в-245 (де-

фект гена икс /Х/ хромосоы) ──760 недостаточность ПОЛв  лизосо-

мах.[Среди  генов Х-хромосомы имеются регуляторные гены,от-

ветственные за развитие лимфоцитов.] Болеют только мальчики.

   8) Недостаточность биотина и транскобаламина II(лечение-

назначение витамина В12).

   2III. Заболевания сфункциональнымидефектами  определенной

2популяции лимфоцитов0.

   1) Дефицит Тх (Т4+)

   - /?/ _атаксия-телеангиэктазия. (разрастаниемикрососудистого

русла = "сосудистая звездочка на коже") = синдром Луи-Бар-?

   Аутосомно-рецессивное расстройство.Этиология   неизвестна.

    Заболевание проявляется (клиника) проявляетсяс 2-4 лет.

   - мозжечковой атаксией (──760 ослабление умственных спсообнос-

тей),

   - телеангиоэктазия оболочек глаз (расширение кровеносных со-

судов глаза), затем на ушах, носу, плечах, к 5 годам - кожи,

   - депигментация кожи,

   - к  10 годам - задержка полового развития (недоразвитие го-

над),

   - затем  повторяющиеся инфекции и опухоли лимфатической сис-

темы. /7685/82/ Больные могут дожить до 50 лет.

   Лабораторные тесты:

   - повышается уровень альфа-фетопротеина,

   - снижение толерантности к глюкозе.

   - У 60% больных - (анемия-?), у 40% больных - дефицит Ig А,

у 75% больных - _дефицит Ig E и Ig A..

   5Дефицит IgA часто сочетается с рецидивирующими инфекциями,

5аллергическими и аутоиммунными заболеваниями. У 24% детей с де-

5фицитом Ig    A    развиваются   дерматологические   нарушения.

5/3К1343-93/

   2) Излишек Тs ──76

   - гипогаммаглобулинемия(из-за  нарушения   дифференцировки

В-лимфоцитов в ПК)

   - Болезнь  Брутона (рецессивный ген Х хромосомы);  повышение

Ts.

   3) Дефект АТ-образования (В-лимфоцитов).

   Клиника: тяжелые рецидивирующие инфекции, с 8 месяцев-3 лет;

у 1/3 больных + артрит; большинство вирусных инфек-

ций переносится хорошо. Аденоиды и ЛУ маленькие.

   Терапия: Ig (25-50 мг/кг в неделю)позволяют  предотвратить

               глубокое поражение легких, или

гипериммунные сыворотки.

   _Агаммаглобулинемия., сцепленная с Х (икс)-хромосомой. Заболе-

вание диагносцируется на втором году жизни. Лечение

- введение гамма-глобулина.

   _Дисгаммаглобулинемия. - избирательноеснижениеодного  вида

иммуноглобулинов ──760  предрасположенность к некото-

рым инфекциям:

   Ig G -──760тяжелые поражения (хронический кандидоз кожи и сли-

зистых и пр.)

   Лечение: пересадкакостного мозга (нельзя вводить недостаю-

щий класс, т.к.будет ИО на эти Ig).

   _Приходящая гипо-гамма-глобулинемия. новорожденных.  некоторое

время после родждениянесинтезируются  собственныеантитела

                            - 34 -

(0,5 года ребенок не болеет за счет АТ матери, затем развивают-

ся инфекции и лихорадочные состояния).

   4) 1ретикулярнаядисгенезия0-  поражениестволовых клеток;

уменьшается количество Т- и В-лимфоцитов,моноцитов ──760 сниже-

ние АТ. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

   Лечение: введение костно-мозговыхклеток;  пересадкаблока

грудина-тимус (от мертвого ребенка) к сосудам бедра (на некото-

рое время повышает количество ИКК).

   3Гипер-Ig M-синдром0- редкая форма первичного ИД с нарушением

продукции АТ. В мировой литературе описано не более 200 больных.

Иммунологический дефектзаключаетсяв нарушенном механихме пе-

реключения синтеза антител с Ig M на другие изотипы  впроцессе

ИО. Врезультате  убольныхвыявляется высокий или нормальный

уровень Ig M при резко сниженных концентрациях Ig G,Ig A bIg

E. При этом заболевании выявляется нарушение нормальной экспрес-

сии молекулы gp39,или CD40L,приводящее к дефекту нормального

механизма активацииВ-клеткиипереключения синтеза на другие

изотипы. Существует 2 генетических варианта заболевания: Х-сцеп-

ленный и аутосомно-рецессивный.Клинически заболевание характе-

ризуется обычно ранним началом, повторными инфекциями, вызванны-

ми бактериальной и условно-патогенной микрофлорой, включая пнев-

моцистную пневмонию, диарею, в т.ч. криптоспоридозную, гематоло-

гические нарушения (хроническая или циклическая нейтропения).У

30-50%больных наблюдается лимфоидная гиперплазия, отставание в

массетелаи росте,язвенный стоматит.Отмечается повышенная

частота онкологических заболеваний.10%больных не доживают до

подросткового возраста. /2441к/

   3Гипер-Ig D-синдром0.

   Патология связана с дефектом 16 хромосомы. /2863к/97/

   The leading  symptom of this rare disease are periodic pyre-

xia,  joint involvements (arthralgias/arthritis) andswollen

lymph nodes. A permanent increase of alpha 1-acid glycoprote-

in fucosylation indicates persisting inflammation. Therapy is

merely  supportiveas yet,the long-term outlook seems good

despite  durationofthe  illness.CONCLUSION:   the   hy-

per-IgD-syndromemust  beconsideredin cases of otherwise

unexplained periodic fever. /2864к/97/

   3Гипер-Ig Е-синдром (синдром гипериммуноглобулинемии Е)

   Симптомокомплекс, характеризующийсяувеличением  в сыворотке

крови Ig E, сопровождающийся

   - хроническим атопическим дерматитом,

   - подкожными абсцессами преимущественно стафилококковойпри-

     роды и другими рецидивирующими инфекционными процессами.

     (Клиническая картина холодных стафилококковыхабсцессовв

     1966г. была описана под названием "синдрома Джоба".) /2870к/

   _Патогенез

   - Возможен 2дефект гамма-ИФ 0──760 ИД  (введениерекомбинантного

     гамма-ИФ увеличивало дыхательный"взрыв"и  бактерицидную

     активность нейтрофилов и их хемотаксис у больных)

   - Преобладает активность ТН2 ──760 повышенный синтез Ig E.

   - В плазме повышена концентрация гистамина.

   - Угнетение хемотаксиса и в ряде случаев фагоцитарнойактив-

     ности нейтрофилов.

   Роль повышения Ig E в синдроме не ясна.Концентрация Ig E не

коррелировала склиникойи  выраженностью дефекта хемотаксиса.

/2870к/

   Клиника:

   - атопический дерматит

   - атопическая бронхиальная астма

   - отек Квинке

   - аллергический ринит

   - рецифидирующие инфекции в виде гнойного среднего отита, ри-

     нита, стафилококковой пневмонии, подкожных холодных абсцес-

     сов без классических признаков воспаления,кандидоза  сли-

     зистых оболочек и кожи, сепсисом.

───────────────────────────────────────────────────────────────

                   2ВТОРИЧНЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ

                        (приобретенные)

   У 30% взрослого населечния регистрируются выраЖенные вторич-

ные ИД (за которыми следуют болезни разного  происхождения:от

простуды до рака)./1652к/ Наиболее ранимыми к действию имуно-

токсических веществ являются женщины детородного возраста,  де-

ти, старики(возрастные иммунодефициты) и лица,работающие на

пределе человеческих возможностей (спортсмены, космонавты, биз-

несмены, политические деятели). /1652к/

   2I. 3ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ИД

   1. дети до 7 лет

   2. беременнность, период лактации;

   3. старость  (нафонегипериммуноглобулинемиинаблюдается

                            - 35 -

увеличение олигоклоновых антител, т.е. отсутствует должное раз-

нообразие антител);

   2II3. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ИД0 (болезнь) развивается в результа-

те следующих воздействий или состояний /7153/90 и др./.

   _3Причины

   1. 2Инфекции0,особенно вирусная, протозойная, гнойная, тяже-

      лопротекающая.

      Отмечается _синдром потребления антител микробами..

      5а) вирусные болезни (корь, грипп, краснуха, цитомегалия;

         5вирус Эпштейна-Барра,HTL-III) и поствирусные состоя-

         5ния;0

      5б) внутриклеточные (лепра, туберкулез, бруцеллез, риккет-

         5сиоз и пр.) 0──765 БТЛ,

      5в) инфекцииГ-  этиологии,т.к.ЛПС угнетают клетки ИС

         5(сифилис, холера, дизентерия, сальмонеллез /сальмонел-

         5лы подавляют ИО на тимусзависимые АГ/);0

      5г) кандидамикозы

      5д) малярия, трипаносомоз, лейшманиоз

      5е) гельминтозы

   - В т.ч. 2инфекционные поражения иммунной системы0

     -- ВИЧ,

     -- вирусом Эпштейна-Барра (лимфомы,инфекционный мононук-

        леоз),

     -- коревым вирусом,

     -- вирусом натуральной оспы

   2. 2Неинфекционные воспалительныезаболевания0(гранулематоз,

саркоидоз, артриты,коллагенозы,васкулиты, гепатиты, сахарный

диабет, рассеянный склероз), интоксикации (токсический шок);

   3. 2Травма0тическое поражение.

   4. Недостаточность 2(потеря) белка0:

      - нефротический синдром, уремия

      - ожоговая болезнь

      - некоторые экссудативные энтеропатии

      - нарушение питания (недоедание); миотоническая дистрофия.

      - при нарушении питания(голод,  недостатокевитаминов,

        белковая недостаточность).

   5. ИД 2ятрогенной природы

      а) иммуносупресссивная терапия

         - цитостатики

         - стероиды /преднизолон,гидрокортизон и др./

           4ИЛ-1 и ИЛ-2 способны восстанавливатьиммунологичес-

           4кую   реактивность,подавленную  глюкокортикоидами.

           4/1652к/0

         - антибиотики

         - антилимфоцитарная сыворотка

      б) воздействии физических и химических факторов

         - облучение (рентгеновское,ионизирующее)

         - гипербарическая оксигенация

         - химиотерапия

      в) хирургические вмешательства

         - тимэктомия

         - спленэктомия

           5(после спленэктомии повышается риск развитияинфек-

           5ционно-воспалительных заболеваний, в частности, сеп-

           5сиса /2862к/)

         - тонзилэктомия (посттонзилэктомический синдром)

         - дренаж грудного протока

         - тяжелые хирургические травмы и послеоперационные ос-

           ложнения

         - РТПХ (реакция трансплантат против хозяина)

      г) плазмоферез

      д) живые  вакциныприИД могут вызвать генерализованную

         инфекцию(например,  паралитическийполиомиелитпри

         агаммаглобулинемии)

   6. 2Стресс0орные(чрезмерные физические,умственные,  эмоцио-

      нальные) нагрузки, депрессия

   7. При акклиматизации.

   8. 2Опухолевые заболевания

      - в т.ч. лимфоретикулярной природы (лимфомы, тимомы, лей-

        козы, опухоли, особенно в лимфатических узлах, селезен-

        ке)

      3Иммунопролиферативные заболевания0- патологические имму-

      нопролиферативные процессы клеток иммунной системы.

      - Саркоидоз

      - Заболевания, обусловленные пролиферацией ПК (=плазмати-

        ческих клеток). Критерий заболевания - продукция монок-

        лонального М-белка

        -- макроглобулинемия

        -- доброкачественные моноклональные гаммапатии

        -- плазмоцитома (множественная миелома)

        -- Болезнь Вальденстрема (поликлональная гипергаммагло-

           булинемия)

      5- Тимома

                            - 36 -

      - Инфекционный мононуклеоз    │Заболевания, индуцированные

        (доброкачественная инфекция)│вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ)

      - Лимфома Беркитта│        │

                                             │

                                             │

      _- Гистиоцитарная лимфома               │

        -- ретикулосаркома)                  │

        -- болезнь Леттера-Сиве              │

        -- эозинофильная гранулема           │

      5- синдром Сезари0                       │

      5- Миелома0                              │

      _- Лимфогранулематоз                    │

        (=ЛГМ,болезнь Ходжкина)              │

      _- Неходжкинские лимфомы                │

        5-- Ни Т-, ни В-тип острого лимфолей- │

           5коза                              │

        5-- Крупнофолликулярная лимфобластома │

           5(болезнь Брилла-Симмерса)         │

        -- Лимфоматоидный гранулематоз       │

       -- 1В-клеточная0                       │

           5--- Иммунобластная лимфоаденопатия│

               5с гиперглобулинемией          │

           --- иммунобластная В-клеточная    │

               саркома                       │

           --- лимфоцитарная, представленная │

               малыми лимфоцитами│

           --- плазмоцитоидно-лимфоцитарная│

           --- волосатоклеточный лейкоз      │

               (атипичные В-клетки с много-│

               численными выростами)         │

           --- представленная клетками из    │

               зародышевого центра           │

               (фолликулярная, диффузная,    │

               смешанно-клеточный вариант,   │

               склерозированная)             │

           4--- Острый В-клеточный лимфолейкоз0│

        -- 1Т-клеточная0                       │ Лимфомы

           5--- Т-клеточный лейкоз0│

               5(острый, хронический)0         │

           5--- Острый Т-клеточный лимфолейкоз0│

           --- периферическая Т-клеточная    │

               лимфома (генерализованная     │

               лимфоаденопатия)              │

           --- иммунобластная Т-клеточная    │

               саркома                       │

           --- лимфоцитарная, представлена   │

               малыми лимфоцитами│

           --- лимфоцитарная, представлена   │

               клетками с выпуклым ядром     │

           --- лимфоцитарная, представлена   │

               клетками церебральной формы   │

               (грибовидный микоз =          │

               грибовидный лейкоз)           │

           --- лимфоэпителиоидная│

      _- Неклассифицированная лимфома         │

   9. Болезни иммунной системы:

      - аутоиммунные заболевания (СКВ, РА, тиреоидит │

        Хашимото)                                    │

      - атопические болезни, связанные с повышенным│─── ИД /?/

        синтезом Ig E                                │

      - иммунокомплексные болезни (СКВ и пр.)        │

   _3Мханизмы развития вторичного ИД

   - Нарушение  продукции и рецепции ИЛ-ых молекул при первичном

     и вторичном ИД. (См.)

     -- сниженниеэкспрессии  ИЛ-2R на лимфоцитах (сопровождает

        гнойно-септические, стрессовые и некоторые другие состо-

        яния).

   - пр.