При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям (плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

Пример формулировки диагноза:

Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

Грамположительная флора:

Грамотрицательная флора:

О Echerichia coli

Клинические критерии

Жалобы

Физикалъные данные

Объективные критерии

• окраска мазка по Граму
• посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения, уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
- Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
- Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
- Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
- Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
- Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
- Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
- Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.

Дополнительные методы в основном проводятся в стационаре, куда больной госпитализируется (см. показания) по тяжести состояния и/или нетипичном течении заболевания, требующего проведения диагностического поиска.

- хроническая обструктивная болезнь легких
- застойная сердечная недостаточность
- хронические гепатиты
- хронические нефриты
- сахарный диабет
- алкоголизм или токсикомания
- иммунодефицита
- неэффективное амбулаторное лечение в течение 3 дней
- спутанность или снижение сознания
- возможная аспирация
- число дыханий более 30 в минуту
- нестабильная гемодинамика
- септический шок
- инфекционные метастазы
- многодолевое поражение
- экссудативный плеврит
- абсцедирование
- лейкопения менее 4 • lO'/n или лейкоцитоз более 20 • ЮУл
- анемия — гемоглобин менее 9 г/л
- почечная недостаточность- мочевина более 7 мМ
- социальные показания

Критерии для проведения интенсивной терапии

Дыхательная недостаточность

• РO2 /Fi02 < 250(признаки утомления диафрагмы
• необходимость в механической вентиляции Недостаточность кровообращения
• шок - систолическое АД<90 мм рт.ст., диастолическое АД <б0 мм.рт.ст.
• необходимость введения вазоконстрикторов чаще, чем через 4ч
• диурез < F 20 мл/ч
• острая почечная недостаточность и необходимость диализа
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания
• менингит
• кома.

1-й визит врача к пациенту:

2-й визит (3-й день болезни):

3-й визит (6-й день болезни):

При внебольничных пневмониях препаратами выбора являются пенициллины, в том числе с клавулановой кислотой, макролиды и цефалоспорины 1-й генерации (см. таблицы приложения). Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения.

При госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пени-циллины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы (см. таблицы приложения). Комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 или 3 антибиотиков:

Комплексное лечение тяжелых пневмоний

Иммунозаместителъная терапия

Коррекция микроциркуляторных нарушений

Коррекция диспротеинемии

Дезинтоксикационная терапия

Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородотерапия

Кислород через маску, катетеры, ВИВЛ и ИВЛ в зависимости от сте

пени дыхательной недостаточности

Кортикостероидная терапия

Преднизолон 60-90 мг в/в или эквивалентные дозы других препаратов ситуационно. Кратность и длительность определяются тяжестью состояния (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т. д.).

Антиоксидантная терапия

Антиферментные препараты

Бронхолитическая терапия

Отхаркивающие и бронхолитики при интенсивной терапии вводятся через смеситель при кислородотерапии.

Длительность лечения

Определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями и т.д. Ориентировочные сроки проведения антибактериальной терапии могут быть:

Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови и, конечно, мокроты, которые позволяют объективизировать показания к продолжению, смене или отмене антибактериальной терапии в конкретном клиническом случае, который не обязательно укладывается в стандартную, пусть и современную, схему лечения.