Пневмония
| Загрузить архив: | |
| Файл: pneumo.zip (14kb [zip], Скачиваний: 293) скачать |
ПНЕВМОНИЯ
ПНЕВМОНИЯ
А.И. Синопальников
Определение
Термин пневмония объединяет группу различных по этиологии, патогенезу и
морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных
заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс
респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации. Данное понимание
сути болезни заложено и в Международной классификации болезней, травм и причин
смерти IX (1975 г.) и Х (1992 г.) пересмотров, где пневмония четко обособлена от
других очаговых воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения.
Так, из рубрики пневмония исключены заболевания, вызываемые физическими
(например, лучевой пневмонит), химическими (например, бензиновая пневмония )
факторами, а также имеющими аллергическое (гиперсенситивный пневмонит,
эозинофильная пневмония ) или сосудистой (например, инфаркт легкого на почве
тромбоэмболии ветвей легочной артерии) происхождение. Воспаления легких,
вызываемые известными высококонтагиозными инфекционными агентами (чума, корь,
краснуха, брюшной тиф, грипп и др.), рассматриваются в рамках соответствующих
инфекционных заболеваний и также исключены из рубрики пневмония .
Следует отметить, что привычное для отечественных врачей словосочетание острая
пневмония уже давно не используется за рубежом, поскольку пневмония является в
принципе острым инфекционным заболеванием. Поэтому следует согласиться, что
определение острая перед диагнозом пневмония является излишним, особенно
учитывая то обстоятельство, что диагноз хроническая пневмония практически вышел
из употребления.
Эпидемиология
Пневмония остается одним из распространенных заболеваний. Так, в России
среднестатистические показатели заболеваемости составляют 10 - 15%о. В последние
годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция, демонстрирующая увеличение
смертности от пневмонии - этот показатель в середине 90-х годов достиг отметки
18/100 000 населения; увеличилась и больничная летальность (до 2,2%). В США
ежегодно диагностируется более 3 000 000 случаев пневмонии и регистрируется
более 60 000 летальных исходов от пневмонии и ее осложнений.
Этиология
Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день
инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев
пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов
микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их
подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные
(внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания,
характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового
легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его
инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.),
при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент
поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не
связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием
разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для
внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать
этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим
разнообразием и несколько иной этиологической структурой.
К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной
пневмонии, относятся следующие:
Streptococcus pneumoniae (пневмококк) - самый частый возбудитель пневмонии
среди всех возрастных групп (30% и более);
Mycoplasma pneumoniae вызывает внебольничную пневмонию в 20-30% случаев у лиц
моложе 35 лет; этиологический вклад этого возбудителя у лиц старших возрастных
групп оценивается более скромно (1-9%);
Сhlamydia pneumoniae вызывает пневмонию, как правило, нетяжелого течения, в
2-8% случаев;
Haemophilus influenzae ответственна за развитие пневмонии у взрослых (чаще у
курильщиков и больных, страдающих хроническим обструктивным бронхитом) в 5-18%
случаев;
Legionella spp. (прежде всего Legionella pneumophila) - нечастый возбудитель
внебольничной пневмонии (2-10%); однако легионеллезная пневмония занимает
второе место (после пневмококковой) среди смертельных случаев заболевания;
Кишечные грамотрицательные палочки (прежде всего семейство Enterobacteriaceae)
- неактуальный возбудитель внебольничной пневмонии (< 5 %), как правило, у
больных с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, застойная сердечная
недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и др.);
Staphylococcus aureus - неактуальный возбудитель (< 5%), как правило, у
больных с известными факторами риска (пожилой возраст, наркомания, хронический
гемодиализ, переносимый грипп);
Moraxella (Branhamella) catarrhalis - неактуальный возбудитель (1-2%), как
правило, у больных с сопутствующим хроническим обструктивным бронхитом.
Важным также представляется разграничение респираторных вирусных инфекций и
собственно пневмонии. Респираторные вирусные инфекции и, в первую очередь,
эпидемический грипп, безусловно, являются ведущим фактором риска развития
пневмонии. Однако вызываемые вирусами изменения в легких называть пневмонией не
следует и, более того, необходимо четко от нее отграничивать по
клинико-рентгенологическим признакам, поскольку подход к лечению этих двух
заболеваний должен быть принципиально различным. С этой точки зрения
представляется не вполне удачным широко распространенный термин
вирусно-бактериальная пневмония , поскольку собственно бактериальная пневмония
качественно отличается от чаще всего интерстициального вирусного поражения
легких.
В противоположность внебольничной пневмонии в ряду актуальных возбудителей
госпитальной пневмонии доминируют аэробные кишечные грамотрицательные палочки
(65-85%): 30-50% приходится на представителей семейства Enterobacteriaceae
(прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.), 15-20% - на Pseudomonas
aeruginosa; стафилококки и стрептококки, как правило, в ассоциации, вызывают
госпитальную пневмонию в 10-25% случаев.
Патогенез
К числу известных механизмов противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей
относятся механические, фагоцитарные, иммунологические и секреторные. У
здорового индивида между совершенными механизмами защиты и экспозицией
микроорганизмов существует динамический баланс, обеспечивающий стерильность
трахеобронхиального дерева практически на всем его протяжении (от гортани до
терминальных бронхиол). При развитии пневмонии этот баланс нарушается.
Принципиально можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной
частотой ответственных за развитие пневмонии: а) аспирация секрета ротоглотки;
б) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; в) гематогенное
распространение из отдаленного очага инфекции (эндокардит трикуспидального
клапана, септический тромбофлебит вен таза); г) непосредственное распространение
из соседнего инфицированного участка ткани (например, абсцесс печени) или в
результате проникающего ранения грудной клетки.
Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования
респираторных отделов легких, а значит, и основным патогенетическим механизмом
развития пневмонии - как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация
секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых
индивидов во время сна. Однако, в нормальных условиях кашлевой рефлекс,
слаженный механизм муко-цилиарного клиренса, активность альвеолярных макрофагов
и т.д. обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных
путей. В случаях же повреждения этих механизмов самоочищения
трахео-бронхиального дерева - например, при переносимой вирусной респиратиорной
инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается
фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, - создаются благоприятные
условия для развития пневмонии.
Среди микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку в нормальных условиях,
присутствует значительное число этиологически значимых агентов: Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella
catarrhalis. Помимо этого, у лиц старших возрастных групп, больных, страдающих
хроническими заболеваниями внутренних органов, пациентов, перенесших
хирургическое вмешательство или длительный период времени находящихся в
стационаре, курильщиков, больных, принимающих антациды и/или блокаторы
Н2-рецепторов и т.д. возрастает колонизация ротоглотки грамотрицательными
микроорганизмами, включая и синегнойную палочку.
Ингаляция аэрозоля микроорганизмов - менее частый путь развития пневмонии. Он
наиболее актуален в отношении Legionella pneumophila- и Mycobacterium
tuberculosis-инфекций.
Патологическая анатомия
Наиболее демонстративно представлены патоморфологические изменения при лобарной
пневмококковой пневмонии ( крупозной пневмонии ). Они включают известные стадии:
а) стадия прилива - гиперемия легочной ткани, нарушение проницаемости капилляров
с нарастанием воспалительного отека; б) стадия красного опеченения - диапедез
форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпот белков плазмы (прежде
всего, фибрина) в альвеолы и респираторные бронхиолы; в) стадия серого
опеченения - альвеолы заполняются большим количеством нейтрофилов; г) стадия
разрешения. Впрочем, подобная стадийность в известном смысле условна, поскольку
в пораженном участке легкого наблюдается сочетание всех указанных стадий
воспалительного процесса или преобладание одной из них.
При очаговой пневмонии изменения часто ограничиваются долькой или сегментом.
Наблюдается чередование очагов воспаления с более темными участками ателектаза и
светлыми зонами викарной эмфиземы, что придает фокусу поражения характерный
пестрый вид. Внутриальвеолярный экссудат чаще носит серозный характер, однако
может быть гнойным, геморрагическим или смешанным. В отличие от крупозной
пневмонии фибрин в экссудате отсутствует или его содержание незначительно.
Клиническая картина
В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с
озноба, повышения температуры тела > 38,0 0С, чувства заложенности в груди,
одышки и иногда болей в грудной клетке при дыхании. В анализах крови отмечается
лейкоцитоз (> 10 000/мкл) и/или палочкоядерный сдвиг до 10% и более. Постепенно
нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой.
У некоторых больных превалируют внелегочные проявления, например, спутанность
сознания или дезориентация, но иногда, особенно у престарелых, а также лиц,
страдающих алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может
отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде,
начале заболевания (внезапное или постепенное), аналогичных заболеваниях у
членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными,
недавних путешествиях.
Физикальное обследование легких сохраняет существенное значение для
ориентировочной первичной диагностики. Чрезвычайно важной особенностью
собственно пневмонии, выявляемой при перкуссии и аускультации является
асимметричность, односторонность поражения, поскольку первично двусторонние
внебольничные пневмонии встречаются исключительно редко. Поэтому определяемые
симметричные симптомы (например, хрипы или крепитация) чаще всего
свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани
легкого, левожелудочковой недостаточности, усилившейся в связи с переносимым
респираторным вирусным заболеванием, но не о собственно пневмонии. Клинический
опыт свидетельствует, что при диагнозе направления двусторонняя пневмония
пневмония чаще всего исключается вообще. При перкуссии и аускультации выявляют
укорочение (или тупость) перкуторного звука, ограничение подвижности легочного
края, изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное) над зоной
поражения, локальная инспираторная крепитация и/или фокус мелкопузырчатых
влажных хрипов.
Топическое описание, а вместе с ним и синдромологическая диагностика пневмонии
завершается рентгенологическим исследованием и сопоставлением полученных при
этом данных с результатами физического обследования пациента. Типичным
рентгенологическим признаком собственно пневмонии является инфильтративное,
обычно одностороннее затенение легочной ткани, которое может быть очаговым,
сливным, сегментарным (полисегментарным), долевым (обычно гомогенным) или еще
более обширным. Так называемые центральные или прикорневые пневмонии практически
не встречаются, и такой диагноз связан исключительно с исследованием легких
только во фронтальной проекции, при которой затенения в 3 и 6 сегментах
проецируются на область корня. Чрезвычайно важно в практическом отношении
дифференцировать инфильтративные затенения, свойственные собственно пневмонии,
от отека интерстициальной ткани, характерного для чисто вирусных поражений,
респираторного дистресс-синдрома взрослых, кардиогенного застоя в легких.
Рентгенологические изменения при перечисленных состояниях чаще всего
характеризуются двусторонностью и состоят в расширении и нечеткости корней,
усилении сосудистого рисунка в виде сетчатости, ячеистости, появлении
перегородочных линий Керли над диафрагмой. При присоединении элементов
альвеолярного отека преимущественно в нижних отделах обоих легких появляются
симметричные сливающиеся очаговые затенения, делающие нечеткими границы куполов
диафрагмы. Для интерстициального и альвеолярного отека характерна динамичность
рентгенологической картины: возможно отчетливое прогрессирование или ослабление
затенений в течение нескольких часов.
Особой демонстративностью отличается пневмококковая пневмония, которую в нашей
стране нередко продолжают называть крупозная пневмония . В ряду ведущих
клинических признаков этой формы пневмонии следует отметить острое начало,
озноб, рвоту, боли в груди при вдохе, стойко высокую температуру тела с
последующим ее критическим падением, отчетливость аускультативных и перкуторных
изменений в легких, отделение ржавой или бурой, тягучей стекловидной мокроты.
При рентгенографии органов грудной клетки визуализируется гомогенная
инфильтрация доли или сегмента (формирование полостей деструкции нетипично);
характерна отчетливая плевральная реакция или ограниченный плевральный выпот; в
случаях лобарного распространения пневмонической инфильтрации границы пораженной
доли представляются выпуклыми, визуализируется феномен воздушной бронхографии .
Типичными лабораторными находками являются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерный нейтрофилез более 15%, метамиелоциты
в периферической крови), токсигенная зернистость нейтрофилов, анэозинофилия,
гиперфибриногенемия, протеинурия, уробилинурия, цилиндрурия.
Определенным своеобразием отличаются в ряде случаев т.н. атипичные пневмонии,
этиологически связываемые прежде всего с микоплазменной, хламидиозной и
легионеллезной инфекциями.
Так, в частности, микоплазменная пневмония чаще всего диагностируется у лиц
детского, юношеского и молодого возраста; характерны эпидемические вспышки или
групповые случаи заболевания в тесно взаимодействующих коллективах (школьники,
военнослужащие). Начало заболевания постепенное, доминирующими симптомами
являются надсадный непродуктивный кашель и/или боли в горле при глотании. При
обследовании больного обращают на себя внимание стойкая тахикардия, наклонность
к гипотензии. Физикальные изменения со стороны легких представлены сдержанно:
как правило, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы и незвучная крепитация
над зоной легочного поражения при отсутствии притупления перкуторного звука и
усиления голосового дрожания (бронхофонии). У части больных отмечаются шейная,
реже генерализованная лимфаденопатия, кожные сыпи, пальпируется увеличенная
печень, изредка выявляется спленомегалия. При рентгенографии органов грудной
клетки визуализируется неоднородная очагово-сливная или ретикуло-нодулярная
инфильтрация преимущественно нижних долей легких; чрезвычайной редкостью для
микоплазменной пневмонии являются случаи распространенной и интенсивной
пневмонической инфильтрации, плевральный выпот, абсолютно нетипично
абсцедирование легочной ткани. В ряду лабораторных изменений, описываемых при
микоплазменной пневмонии, с разной частотой фигурируют нормоцитоз или
лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ, повышение титра холодовых гемагглютининов,
признаки гемолиза (положительная проба Кумбса, умеренный ретикулоцитоз).
В диагностике легионеллезной пневмонии ( болезни легионеров ) особое значение
имеют следующие детали эпидемиологического анамнеза - земляные работы,
строительство, проживание вблизи открытых водоемов, контакт с кондиционерами,
увлажнителями воздуха, развитие заболевания в теплые месяцы (вторая половина
весны, лето, начало осени). Характерными дебютными признаками болезни легионеров
являются острое начало, высокая лихорадка, одышка, сухой кашель, плевральные
боли, цианоз, преходящая диарея, нарушения сознания, миалгии, артралгии. В
анализах клинической гемограммы обращает на себя внимание относительная или
абсолютная лимфопения на фоне умеренного лейкоцитоза со сдвигом влево, нередко
значительное увеличение СОЭ до 50-60 мм/час.
К сожалению, в большинстве случаев, основываясь на анализе актуальной
клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается высказаться с
определенностью о вероятной этиологии пневмонии.
Этиологическая диагностика
Диагноз пневмонии, основанный на учете известных анамнестических сведений,
клинических, физикальных, рентгенологических и лабораторных признаков,
приравнивается к синдромному диагнозу; нозологическим же он становится лишь при
установлении этиологии легочного воспаления.
Бактериологическое исследование при пневмонии должно быть направлено на
выявление основных этииологических агентов заболевания (S.pneumoniae,
H.influenzae, S.aureus, аэробные грамотрицательные палочки) в патологическом
материале, полученном из очага инфекции. Таким материалом может быть только
содержимое дистальных отделов бронхиального дерева и альвеол. Следует особо
отметить, что исследование мазков из зева не обеспечивает получения достоверной
информации и способствует диагностическим ошибкам.
Исследованию подлежат: а) мокрота, полученная при глубоком откашливании; б)
жидкость, полученная при проведении бронхо-альвеолярного лаважа (БАЛ); в)
содержимое, полученное при бронхоскопии с использованием защищенных щеток.
При сборе и исследовании мокроты путем откашливания необходимо соблюдать
следующие правила: а) мокроту необходимо собирать утром до приема пищи; б) перед
сбором мокроты необходимо осуществить туалет полости рта (тщательное полоскание
кипяченой водой); в) пациента необходимо проинструктировать о необходимости
получить содержимое нижних отделов дыхательных путей, но не содержимого рото-или
носоглотки; г) сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры; д)
хранение проб собранной мокроты при комнатной температуре не должно превышать 2
часов.
Перед началом микробиологического исследования необходимо произвести окраску
мазка по Граму. При наличии в мазке менее 25 лейкоцитов и более 10 эпителиальных
клеток на поле зрения дальнейшее исследование нецелесообразно, так как в этом
случае проба отражает содержимое ротовой полости. Определенную помощь в
установлении этиологического диагноза может оказать количественное определение
микроорганизмов в пробе мокроты (метод серийных разведений мокроты с
количественной оценкой микробной обсемененности), однако это не заменяет
первичную оценку качества материала. Данные микроскопии мазка должны быть
отражены в результатах исследования, выдаваемых микробиологической лабораторией.
При отсутствии этих сведений, или при их несоответствии приведенным требованиям
ориентироваться в лечении на результаты микробиологического исследования
нецелесообразно.
Бактериоскопия окрашенного по Граму мазка мокроты дает возможность уже в первые
1-2 часа после поступления больного в стационар разграничить грамположительную и
грамотрицательную микрофлору, а также определиться в морфологии ряда
пневмотропных возбудителей.
Собственно бактериологическое исследование мокроты предполагает выделение
возбудителя (возбудителей) с исследованием на чувствительность к
антибактериальным препаратам по стандартной методике (диск-диффузионный метод).
Определение минимальной ингибирующей концентрации антибиотиков в клинической
практике обычно не производят.
Полезную информацию может предоставить бактериологическое исследование проб
венозной крови (актуально при тяжелом течение пневмонии и/или ее госпитальном
происхождении). При посеве крови культура S.pneumoniae выделяется в 15-25%
случаев (реже - при иной этиологии пневмонии).
При отсутствии продуктивного кашля пригодные для микробиологического
исследования образцы бронхиального секрета (мокроты) могут быть получены при
ингаляции гипертонического раствора NaCl (в течение 5-7 мин) через небулайзер.
Если пригодные для изучения образцы мокроты получить не удается или пневмония
принимает тяжелое течение, следует рассмотреть возможность проведения
транстрахеальной аспирации, фибробронхоскопии с мини-БАЛ или защищенной биопсией
слизистой.
В клинической практике с целью идентификации активного течения хламидиозной,
микоплазменной и легионеллезной инфекций обычно используют иммунологические
методы, направленные на обнаружение антигенов и специфических антител в крови,
БАЛе, моче и др. Впрочем, данный подход в выявлении внутриклеточных возбудителей
имеет ретроспективный характер и является, очевидно, эпидемиологическим, а не
клиническим уровнем диагностики.
Дифференциальный диагноз
Большое значение имеет дифференциальная диагностика пневмонии и некоторых форм
туберкулеза, все чаще встречающихся в последние годы и являющихся, в сущности,
также пневмониями особой этиологии. Туберкулез наиболее вероятен у больных с
неблагоприятным социальным статусом. Инфильтративный туберкулез может протекать
малосимптомно, с невысокой лихорадкой и умеренными признаками интоксикации.
Рентгенологически выявляются более или менее значительные затенения с нечеткими
контурами, которые могут располагаться не только в верхних отделах легких, и не
разрешаются при проведении стандартной эмпирической антибактериальной терапии
пневмонии. В этих случаях требуется повторное исследование мокроты (или
бронхиальных смывов) на микобактерии, фибробронхоскопия, консультация
фтизиатора. При казеозной пневмонии наблюдается высокая лихорадка, признаки
тяжелой интоксикации, массивное, часто долевое затенение в легком и
неэффективность проводимой антибактериальной терапии. При бактериоскопии мокроты
(окраска мазков мокроты по Циль-Нельсену на кислотоустойчивые палочки)
выявляется большое число микобактерий.
Для инфаркта легкого на почве тромбоэмболии ветвей легочной артерии характерны
внезапная колющая боль в груди, пароксизмальная одышка, кровохарканье, чаще
всего небольшие, иногда линейные (редко классические клиновидные) затенения и
небольшой плевральный выпот на рентгенограмме при отсутствии выраженной
лихорадки и интоксикации. Надежными методами диагностики тромбоэмболии ветвей
легочной артерии (на почве периферического флеботромбоза) являются флебография и
перфузионное сканирование легких (в отдельных случаях приходится прибегать к
помощи рентгенконтрастной селективной ангиопульмонографии).
Едва ли не самым важным в дифференциальной диагностике является распознавание
вторичной пневмонии, обусловленной обструкцией крупного (сегментарного или
долевого) бронха бронхогенной карциномой (реже доброкачественной опухолью или
инородным телом). В данной клинической ситуации особое значение имеют мужской
пол и пожилой возраст больного, длительный анамнез табакокуренеия, нередко
отсутствие соответствия между распространенным (полисегментарным, долевым)
поражением легкого и выраженностью общей реакции, медленное и неполное
разрешение пневмонической инфильтрации под влиянием лечения ( постпневмонический
пневмофиброз ), рецидивы пневмонии одной и той же локализации. Главным методом
дифференциальной диагностики является фибробронхоскопия с биопсией, выявляющая
наличие локальной бронхиальной обструкции и ее причину.
Классификация
В настоящее время, ввиду ограниченной диагностической ценности традиционных
методов этиологической верификации пневмонии (этиологический диагноз пневмонии
устанавливается лишь в 50-70% случаев) целесообразно использование
классификации, учитывающей место и некоторые особенности инфицирования легочной
ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного, поскольку эти
факторы в большой мере определяют наиболее вероятную этиологию заболевания. В
соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды (рубрики) пневмонии:
А. Внебольничная (внебольнично приобретенная) пневмония
Б. Госпитальная (внутрибольничная, нозокомиальная) пневмония
В. Аспирационная пневмония
Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит,
ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Среди внебольничных пневмоний целесообразно выделять три группы - пневмония
нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний (ведущими
возбудителями являются S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae);
пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих
заболеваний (ведущие возбудители - S.pneumoniae, H.influenzae, аэробные
грамотрицательные микроорганизмы и т.д.); тяжелая пневмония независимо от
возраста и ко-морбидного статуса (ведущие возбудители - S.pneumoniae, Legionella
spp., аэробные грамотрицательные микроорганизмы).
Этиология госпитальной пневмонии представлена, прежде всего, возбудителями
семейства Enterobacteriacae, Pseudomonas spp. и S.aureus.
Для этиологии аспирационной пневмонии характерно участие неклостридиальных
облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной
микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано
возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно
участие цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов,
микобактерий туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при
пневмониях других рубрик.
С практических позиций целесообразно разделение пневмонии на нетяжелую и
тяжелую. Критериями тяжелого течения пневмонии являются: а) тяжелое состояние
больного (цианоз, спутанность сознания, бред, гиперпирексия - > 39,00С); б)
дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30 в минуту, Ра02 < 60 мм рт.ст.,
РаСО2 > 50 мм рт.ст.); в) артериальная гипотензия (АД систолическое < 100 мм
рт.ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт.ст.); г) тахикардия ( > 120/мин); д)
гиперлейкоцитоз (> 25,0 x 109/л) или лейкопения (< 4,0 x 109/л); е)
распространенная мультилобарная пневмоническая инфильтрация; ж) массивный
плевральный выпот; з)полости распада легочной ткани; и) гиперкреатининемия > 1,2
мг/дл); к) вторичная бактериемия, наличие гематогенных отсевов инфекции.
В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть не
осложненной и осложненной. К числу осложнений пневмонии относятся: а)
плевральный выпот; б) деструкция легочной ткани (абсцесс); в) эмпиема плевры; г)
респираторный дистресс-синдром взрослых; д) острая дыхательная недостаточность;
е) инфекционно-токсический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные
очаги отсева; з) перикардит, миокардит.
Лечение
При пневмонии больному безотлагательно должно быть назначено лечение, основным
стрежнем которого является этиотропная терапия. К сожалению, ввиду объективных
трудностей клинической микробиологии инициальная антибактериальная терапия
назначается эмпирически исходя из представлений о наиболее вероятных
возбудителях пневмонии и информации о распространенности резистентных
микроорганизмов.
В настоящее время разработаны и получили широкое клиническое применение
стандарты антибактериальной терапии пневмонии.
Препаратами выбора в лечении нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц
преимущественно молодого и среднего возраста являются аминопенициллины
(амоксициллин, ампициллин) или макролиды - эритромицин, спирамицин (ровамицин),
азитромицин (сумамед) и др.
В случае развития нетяжелой внебольничной пневмонии у лиц старше 60 лет и/или на
фоне сопутствующих заболеваний преимущество имеют аминопенициллины или
защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат) в
сочетании с макролидами (эритромицин, спирамицин, азитромицин и др.) или без
них, либо цефалоспорины II поколения (цефуроксим, цефуроксим аксетил) в
сочетании с макролидами или без них.
Стандартом лечения тяжелой пневмонии признается назначение цефалоспоринов III
поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим) в сочетании с макролидами
(эритромицин, спирамицин); приемлемой альтернативой в данной клинической
ситуации является назначение фторхинолонов (ципрофлоксацин) и макролидов или
карбапеномов (имипенем/циластатин, меропенем) и макролидов.
Препаратами выбора в лечении госпитальной пневмонии являются: в случае развития
пневмонии в отделениях общего профиля - цефалоспорины III поколения (цефотаксим,
цефтриаксон), либо защищенные аминопенициллины (ампициллин/сульбактам,
амоксициллин/клавуланат) +/- аминогликозиды (гентамицин, амикацин), либо
антисинегнойные пенициллины (карбенициллин) +/- аминогликозиды, либо
фторхинолоны (ципрофлоксацин), либо карбапенемы (имипенем/циластатин,
меропенем); в случае развития пневмонии в отделении (палате) интенсивной терапии
целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения с антисинегнойной
активностью (цефтазидим, цефоперазон) +/- аминогликозиды, либо антисинегнойные
пенициллины +/- амииногликозиды, либо карбапенемы, либо цефалоспорины IV
поколения (цефепим, цефпиром).
Аспирационная пневмония почти всегда связана с анаэробной и/или аэробной
грамотрицательной инфекцией, что оправдывает назначение цефалоспоринов III
поколения в сочетании с метронидазолом, либо защищенных аминопенициллинов
(амоксициллин/клавуланат), либо клиндмицина, линкомицина.
Продолжительность эффективной антибактериальной терапии составляет обычно 7-10
дней. Однако если сформулировать более определенные временные границы
эффективной антибиотикотерапии, то это 3-5 дней стойко нормальной температуры
тела. Впрочем, из этого правила есть исключение, которое касается т.н. атипичных
пневмоний (этиологически связанных с M.pneumoniae, C.pneumoniae, Legionella
spp.). Потенциальная угроза рецидива при преждевременной отмене
антибактериальных препаратов заставляет согласиться с эмпирически подобранными
сроками антибактериального лечения в отношении данных внутриклеточных
возбудителей - 2-3 недели.
Если в течение ближайших 48-72 часов от начала лечения наблюдается
персистирование или прогрессирование клинических проявлений заболевания,
появление свежих очагово-инфильтративных изменений в легких, то выбранная схема
антибактериальной терапии признается неэффективной и заменяется на
альтернативную (с учетом определения чувствительности выделенной культуры
возбудителя к антибиотикам in vitro).
Реабилитация
Если в период разгара заболевания ведущее место занимает антибактериальная
терапия, то в последующем не меньшее значение имеют реабилитационные
мероприятия, направленные на быстрейшее восстановление функциональной
способности легких. К ним можно отнести физиотерапевтические процедуры,
бронхолитические средства, ЛФК и др.
Прогноз
Смертность среди больных, переносящих нетяжелую внебольничную пневмонию, как
правило, не превышает 5%. Однако, тяжелое течение внебольничной пневмонии,
особенно в группе лиц пожилого и старого возраста характеризуется драматическим
увеличением этого показателя до 20-30%. Наибольшими показатели смертности
оказываются у больных, переносящих госпитальную пневмонию в отделении
интенсивной терапии - до 50%.
При ведении больного, переносящего пневмонию, обязательным следует считать
клинико-рентгенологический контроль полноты выздоровления через 4-8 недель после
окончания лечения. При наличии клинических симптомов или остаточных
рентгенологических изменений следует, в первую очередь, исключить не
распознанный в остром периоде заболеваний небольшой абсцесс легкого, перешедший
в подострую или хроническую стадию, или же явившееся причиной пневмонии
локальное нарушение бронхиальной проходимости (бронхогенная карцинома!) В данном
случае необходимо назначить дополнительное, прежде всего, бронхоскопическое
исследование, ни в коем случае не ограничиваясь традиционным в прошлом диагнозом
хроническая пневмония .
Профилактика
Основные принципы профилактики пневмонии основываются на проведении общих
санитарно-гигиенических мероприятий (режим труда, питания, борьба с
запыленностью, проветривание помещений, изоляция больных и т.д.) и личной
профилактике. Последняя предусматривает систематическое закаливание организма,
исключение перегреваний и переохлаждений, прекращение курения. Важную роль
играет своевременное осуществление противоэпидемических мероприятий, включая
вакцинацию против гриппа, рациональное лечение респираторных вирусных инфекций.