Методическая разработка Неотложные состояния при патологии дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность. Приступ бронхиальной астмы. Астматическое состояние. Стенозирующий ларинготрахеобронхит

ГАОУ СПО РК «Керченский медколледж им. Г.К. Петровой»
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
практического занятия №3
6 семестр
Специальность 5. 12010101 «Лечебное дело»
Дисциплина «Неотложные состояния в педиатрии»
Тема: «Неотложные состояния при патологии дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность. Приступ бронхиальной астмы. Астматическое состояние. Стенозирующий ларинготрахеобронхит»
Продолжительность занятия: 270 минут
Подготовила
преподаватель высшей категории Ефанова С.А.
Рассмотрено на заседании цикловой комиссии педиатрии, акушерства и гинекологии
Заседание № 7 от 11 февраля 2014 гПредседатель ЦК педиатрии, акушерства и гинекологии
Плотникова В.Н.
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ
Учебные
- Знать:
-этиологию и патфизиологию острой дыхательной недостаточности;
-клинические признаки острой дыхательной недостаточности в зависимости
от степени её тяжести;
-тактику оказания неотложной помощи при дыхательной недостаточности;
-клинические признаки и тактику оказания неотложной помощи при
стенозирующем ларинготрахеобронхите;
-клинические признаки и тактику оказания неотложной помощи при
приступе бронхиальной астмы и астматическом состоянии;
-клинические признаки и тактику оказания неотложной помощи при
инородном теле дыхательных путей
Уметь:
- на основании жалоб, анамнеза заболевания, данных объективного
обследования, данных дополнительных методов исследования определить
основные признаки дыхательной недостаточности;
- провести дифференциальную диагностику между приступом бронхиальной
астмы, астматическим состоянием, стенозирующим ларинготрахеитом,
пневмонией, обструкцией, вызванной инородным телом дыхательных
путей;
-оказать неотложную помощь при острой дыхательной недостаточности,
приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии, стенозирующем
ларинготрахеобронхите, инородном теле дыхательных путей
Воспитательные цели: развивать чувство ответственности за жизнь тяжелобольного или пострадавшего ребёнка
Деонтологические: развивать сочувствие, умение разрешать проблемы в общении с родственниками тяжелобольного ребёнка
Методические цели. Использование интерактивных методов обучения. Формировать у студентов умение взаимодействовать в группе, увидеть и сформировать проблему, найти пути её решения, самостоятельно работать с информацией
Добиваться создания комфортной образовательной среды на основе индивидуально-дифференцированного подхода к работе студента, уделять внимание к каждому высказыванию, положительно реагировать на желание студента высказать своё мнение, тактично реагировать на допущенные ошибки
Оснащение занятия
Методическое
Материальное
Тесты, немой граф, ситуационные задачи, алгоритмы, инструкции
Приказ МЗ Украины №437 от 30.08.2004 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей на госпитальном и догоспитальном этапах»
Приказ МЗ Украины №18 от 11.09. 2003г «Об утверждении протоколов оказания помощи детям по специаль ности «детская пульмонология»
Приказ МЗ Украины №767 от 27.12.2005г «Протокол диагностики и лечения бронхиальной астмы у детей» Муляжи, фантомы
Тонометр, фонендоскоп Мешок Амбу, аппарат ИВЛ, ингаляторы, носовые катетеры, носовые канюли, маски, источник кислорода,
аппарат Боброва,
электроотсос, резиновые груши
Дозирующий аэрозольный ингалятор
Спейсер
Горчичники
Стерильные пробирки с тампоном, шпатель для взятия материала для бакисследования
Набор медикаментов
Шприцы, иглы, инструменты
Стерильный материал
Мультимедийная система
3
МЕЖПРЕДМЕТНАЯ ИНТЕГРАЦИЯ
Обеспечивающие дисциплины
Дисциплина Знать Уметь
Педиатрия
Фармакология
Уход за больными
Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей
Заболевания органов дыхания
Гормоны, адренергические средства
Провести обследование органов дыхания
Оценить данные обследования органов дыхания
Выписать рецепты
Уметь пользоваться различного типа ингаляторами (дозирующий аэрозольный ингалятор, небулайзер, спейсером)
пикфлуометром;
провести оксигенотерапию
Обеспечиваемые дисциплины
Реанимация
ЛОР- болезни Знать клинические признаки дыхательной недостаточности
Клинику, диагностику инородного тела дыхательных путей,
cтенозирующего ларинготрахеобронхита Уметь диагностировать и провести дифференциальную диагностику заболеваний, осложнён- ных острой дыхательной недостаточностью
Уметь оказать помощь на догоспитальном этапе
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ
I Подготовительный этап - 5 мин
Постановка учебных целей – 1 мин
Актуализация темы – 1 мин
Мотивация учебной деятельности обучающихся –3 мин

Актуальность темы
Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в структуре заболеваемости детей. Они выступают основной или конкурирующей причиной их смерти в первые годы жизни. Дыхательная недостаточность, обусловленная болезнями органов дыхания, является наиболее частой причиной поступления детей в отделение интенсивной терапии и реанимации. Всё это свидетельствует о важности проблемы, необходимости улучшения методов диагностики, лечения и профилактики неотложных состояний при бронхолегочных заболеваниях
Острая дыхательная недостаточность развивается быстро, поэтому фельдшеру часто приходится с ней сталкиваться.
Фельдшер обязан своевременно выявить эту патологию, оказать неотложную помощь и транспортировать больного в соответствующее лечебное учреждение
№ эта-па Этап и учебно-целевые вопросы Уро-вень усвоения Методы и формы контроля и обучения Материа-лы контро-ля и обучения Вре-мя
II Контроль исходного уровня знаний 35 минут
1. Бронхиальная астма. Клиника приступа I, II, III степени тяжести,
диагностика,
неотложная помощь QUOTE II Индивидуальный письменный Разноуровневые тесты 2. Астматическое состояние, клиника, диагностика, неотложная помощь QUOTE II Индивидуальный письменный Тесты 3. Стенозирующий ларинготрахеобронхит. Клиника, диагностика, неотложная помощь QUOTE II Индивидуальный письменный Тесты 4. Инородные тела дыхательных путей. Клиника, диагностика. QUOTE II Индивидуальный устный Рефераты
Презента-ция III Основной этап
Формирование профессиональных умений и навыков 200
минут
1. Демонстрация больных и клинический анализ историй болезни боль-ных с острой дыхатель-ной недостаточностью
Оценка состояния, степени тяжести Решение ситуационных задач QUOTE III Под руководством преподавате-ля
Работа в группе Истории болезни
Ситуационные задачи 2. Усвоение тактики оказания неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности на догоспитальном этапе QUOTE III Самостоятельно
Тренинг Инструк-ция
Алгоритм 3. Демонстрация больных и клинический анализ историй болезни больных с приступом бронхиальной астмы различной степени тяжести приступа
Решение ситуационных задач
QUOTE III Под руководством преподавате-ля
Работа в группе Истории болезни
Инструк-ция
Алгоритм
Ситуационные задачи 4. Усвоение тактики оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы на догоспитальном этапе
QUOTE III Самостоятельно
Тренинг Инструк-ция
Алгоритм 5. Усвоение тактики оказания неотложной помощи при астматическом состоянии I, II, III ст. QUOTE III Самостоятельно
Тренинг Алгоритм 6. Демонстрация больных и клинический анализ историй болезни детей со стенозирующим ларинготрахеитом
Решение ситуационных задач QUOTE III Под руководством преподавате-ля
Работа в группе Истории болезни
Ситуационные задачи
7. Усвоение тактики оказания неотложной помощи при стенозирующем ларинготрахеите на догоспитальном этапе
QUOTE III Самостоятельно
Тренинг Инструк-ция Алгоритм 8. Отработка навыков оказания неотложной помощи при инородном теле дыхательных путей QUOTE III Самостоятельно
Тренинг Алгоритм Видеофильм 9. Выполнение навыков:
-проведение оксигенотерапии,
- восстановление проходимости верхних дыхательных путей,
- пользование дозирую-щим аэрозольным ингалятором, небулайзером, спейсером,
-взятие мазков с задней стенки глотки и носа на микрофлору,
-постановка горчичников,
-подсчёт частоты пульса, пользование пульсоксиметром,
- подсчёт ЧД в мин.,
-измерение АД,
-заполнение листа интенсивного наблюдения QUOTE III самостоятельно Инструменты, оборудование, аппаратура IV Заключительный этап.
Контроль и коррекция навыков и умений 30 минут
1.Контроль навыков диагностики и меро-приятий по оказанию неотложной помощи при патологии органов дыхательной системы
2. Дифференциальная диагностика ложного и истинного ларингита QUOTE III
Индивидуальный письменный Задания
№1-10
Немой граф
3.Подведение итогов занятия
Заполнение дневников
Задание на дом:
Тема «Острая сосудистая недостаточность. Острая сердечная недостаточность. Острые аллергические реакции немедленного типа. Анафилактический шок. Крапивница. Ангионевротический отёк. Полиморфная эритема»
Литература:
Ткаченко С.К., Поцюрко Р.И. «Педиатрия» с 444-447
Поцюрко Р.И. «Неотложные состояния в педиатрии» стр 45-62 ;
Волосовец А.П. «Неотложные состояния у детей» (справочник 2013) стр 63-89
Приказ МЗ Украины №437 от30.08 2004 «Об утверждении протоколов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях в стационаре и на догоспитальном этапе»
Приказ МЗ Украины №767 от 27.12.2005г «Об утверждении протоколов диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей»
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов
тема «Нарушения сердечного ритма»
(смотри методическую разработку внеаудиторной самостоятельной работы №5)
Задание:
1) Составить конспект (индивидуально презентацию) «Нарушения ритма сердца»
2)Разработать алгоритмы оказания неотложной помощи:
- при приступе пароксизмальной тахикардии,
- при приступе Морганьи-Адамса-Стокса,
- при фибрилляции желудочков,
- при фибрилляции предсердий
Литература:
Волосовец А.П. «Неотложные состояния у детей» 2013 г стр 75-80
Журнал «С заботой о ребёнке» №3 2013
М.А. Школьникова «Диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости у детей» 2012 г
Приказ МЗ Украины №737 от 30.08.2004 «Об утверждении клинических протоколов оказания медицинской помощи при неотложных состояниях у детей на госпитальном и догоспитальном этапах»
Преподаватель Ефанова С.А.
Приложение №1
Материалы исходного уровня знаний по теме №3
«Неотложные состояния при патологии дыхательной системы»
ТЕСТЫ
№1 Ф-ра ФАПа вызвали к ребёнку 1,5 лет, который болеет второй день. У ребёнка лающий кашель, дыхание слышно на расстоянии, затруднён вдох, бледность кожи, пероральный цианоз. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Стенозирующий ларингттрахеит
В. Обструктивный бронхит
С. Острая пневмония
Д. Острый бронхит
Е. Плеврит
№2 Ребёнок 10 мес беспокоен, испуган. Кожа бледная, цианоз конечностей, дыхание шумное, частое, с затруднённым вдохом. Кашель лающий, приступообразный, голос потерял звучность. В лёгких выслушивается ослабленное дыхание. Какое заболевание у ребёнка?
А. Острый бронхит
В.Острая пневмония
С. Острый фарингит
Д. Острый стенозирующий
ларинготрахеобронхит
Е. Приступ бронхиальной астмы
№3 Укажите положение ребёнка при приступе бронхиальной астмы
А. Сидит с согнутыми коленями
В. Лежит на животе
С. Лежит на левом боку
Д. Вынужденное – сидит, фиксируя плечевой пояс
Е. Лежит, запрокинув голову назад
№4 Укажите заболевание, которое сопровождается резким ухудшением общего состояния, возбудимостью, вынужденным
сидячим положением, экспираторной одышкой, отхождением стекловидной мокроты в конце приступа:
А. Бронхиолит
В. Стенозирующий ларинготрахеит
С. Бронхиальная астма
Д. Коклюш
Е. Обструктивный бронхит
№5 Укажите с какой манипуляции начинается неотложная помощь при острой дыхательной недостаточности:
А. Оксигенотерапии
В. Санации верхних дыхательных путей
С. Отвлекающей терапии
Д. Инфузионной терапии
Е. Введения эуфиллина
№6 Основной причиной развития бронхиальной астмы является:
А. Неэффективное лечение пневмонии
В. Аллергические заболевания, передающиеся по наследству
С. Септические заболевания кожи
Д. Дисбактериоз
Е. Хронические очаги инфекции
№7 Ребёнок 4 лет заболел внезапно, появился сухой кашель, свистящий выдох, который слышно на расстоянии, в акте дыхания принимает участие вспомогатель-ная мускулатура. Ваш диагноз:
А. Острый обструктивный бронхит
В. Острый бронхит
С. Острый ларингит
Д. Назофарингит
Е. Острая пневмония
№8 У ребёнка 2-х лет температура тела 38оС, вялость, расстройство сна, тахикардия, влажный кашель, одышка смешанного характера. Кожа бледная, пероральный цианоз. Такие симптомы бывают при:
А. Острой пневмонии
В. Остром ларингите
С. Назофарингите
Д. Бронхиальной астме
Е. Остром бронхите
№9 Вы фельдшер СМП. Вызов к ребёнку 5 лет. Во время приёма пищи у ребёнка внезапно возник кашель, стридорозное дыхание, позывы на рвоту, цианоз. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Острая пневмония
В. Коклюш
С. Аспирация инородным телом
Д.Острый ларинготрахеит
Е. Бронхоэктатическая болезнь
№10 Ребёнку 1 месяц. Жалобы на беспокойство ребёнка, повышение температуры тела до 38,3оС, отказ от груди. Фельдшер оценил состояние тяжёлым, ребёнок вялый, дыхание поверхностное, стонущее. ЧД-60/мин. Окажите помощь:
А. Поставить горчичники на область груди
В. Поставить банки на спину
С. Ввести1% р-р димедрола
Д. Отсосать слизь, провести оксигенотерапию
Е. Ввести 2,5% р-р аминазина
№11 Ребёнок 9 лет болеет бронхиальной астмой. Во время осмотра симптомы указывают на астматическое состояние. Какие препараты фельдшер приготовит для предоставления неотложной помощи?
А. Кортикостероиды
В. Антибиотики
С. Антигистаминные препараты
Д. Адреномиметики
Е. Иммуномодуляторы
№12 К ребёнку 2-х лет вызвали бригаду СМП Ребёнок лечится по поводу парагриппа. Ночью стал беспокоен, плачет. Состояние ребёнка ухудшилось, появилась инспираторная одышка, дыхание с втяжением грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Голос хриплый, лающий кашель. С чего надо начинать помощь ребёнку?
А. Проводить ингаляции
В. Успокоить ребёнка
С. Вводить антигистаминные препараты
Д. Применить отвлекающую терапию
Е. Вводить гормоны
№13 У ребёнка 2-х лет острая бронхопневмония. Фельдшер выявил признаки дыхательной недостаточности. Перечислите эти признаки:
А. Цианоз, одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры
В. Тахикардия
С. Повышение АД
Д. Сыпь на коже и слизистых
Е. Повышение температуры тела
№14 У ребёнка 3 лет во время игры с конструктором внезапно возник кашель, затруднённое дыхание, рвота, цианоз. Что должен заподозрить фельдшер СМП ?
А. Острая пневмония
В. Острый ларинготрахеит
С Острый ларингит
Д. Аспирация инородным телом
Е. Коклюш
___________________________
№15 Причиной острой дыхательной недостаточности может быть всё, кроме:
А.Нарушение центральной регуляции дыхания
В. Уменьшение просвета дыхательных путей или полная их обструкция
С. Ателектаз, пневмония, гемопневмоторакс
Д.Нарушение биодинамики дыхания при введении миорелаксантов
Е. Ревматический миокардит
№16 Острая дыхательная недостаточность не может быть при:
А. Западении языка
В. Большом количестве мокроты
С. Легочном кровотечении
Д. Пневмотораксе
Е. Ларинго и бронхоспазме
№17 Для острой дыхательной недостаточности I ст. характерно:
А. Одышка, тахикардия при физической нагрузке
В. Одышка в покое
С. Втяжение межреберий
Д. Ребёнок вялый, адинамичный
Е. Акроцианоз
№18 Ребёнок 3-х месяцев. Болен пневмонией. Общее состояние нарушено, он вялый, заторможен, отмечается одышка в покое, раздувание крыльев носа, акроцианоз, тахикардия. Это характерно для:
А. Дыхательной недостаточности I ст.
В. Дыхательной недостаточности II ст.
С. Дыхательной недостаточности III ст.
Д. Гипоксической комы
Е. Дыхательной недостаточности нет
№19 У ребёнка диагностировано инородное тело в бронхах. Какую тактику целесообразно выбрать фельдшеру в данном случае?
А. Сделать трахеостомию для спасения больного
В. Срочно госпитализировать в лор-отделение
С. Попросить пациента откашляться
Д. Попробовать удалить инородное тело
Е. Срочно отправить в травмпункт
№20 Какой метод неотложной помощи целесообразен при стенозирующем ларинготрахеите, стенозе III степени?:
А. Отвлекающая терапия
В. Трахеостомия
С. Оксигенотерапия
Д. Антигистаминные препараты
Е. Паровые ингаляции
№21 Укажите заболевание, которое сопровождается резким ухудшением состояния, раздражительностью, вынужденным положением сидя, Экспираторной одышкой, отхождением стекловидной мокроты в конце приступа:
А. Бронхиальная астма
В.Стенозирующий ларинготрахеит
С. Пневмония
Д. Коклюш
Е. Острый бронхит
№22 Критериями возникновения астматического состояния является всё, кроме:
А. Наличие некупированного приступа в течение 8-10 часов
В. Наличие некупированного приступа после 3-х ингаляций бронхолитиков
С. Развитие резистентности к спазмомиметикам
Д. Возникновение гипоксии и гиперкапнии
Е. Нарушение дренажной функции бронхов
№23 Ведущим дифференциальным признаком астматического состояния в отличие от приступа бронхиальной астмы является:
А. Дистационные хрипы
В. Наличие в большом количестве сухих хрипов
С. Жёсткое дыхание, при перкуссии легочной звук
Д. Ослабленное дыхание, при перкуссии коробочный звук
Е. Влажные хрипы, при перкуссии притупление звука
№24 Вы оказываете неотложную помощь ВИЧ-инфицированному ребёнку. Какие критические ситуации способствуют наибольшему риску передачи ВИЧ?
А. Остановка дыхания и проведение искусственной вентиляции «изо рта в рот»
В. Остановка дыхания и проведение искусственной вентиляции лёгких с помощью мешка и маски
С. Проведение массажа сердца
Д. Пальпация живота
Е. ЭКГ контроль нарушения сердечной деятельности
Эталоны ответов на тесты к теме №3
«Неотложные состояния при патологии дыхательной системы»
1 – А 15 – Е
2 – Д 16 – Д
3 – Д 17 – А
4 – С 18 – С
5 – В 19 –В
6 – В 20 – В
7 – А 21 – В
8 – А 22 – С
9 – С 23 – Д
10 – Д 24 – А
11 – А
12 – В
13 – А
14 – Д
Приложение №3
Материалы контроля конечного уровня знаний по теме
«Неотложные состояния при патологии дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность Приступ бронхиальной астмы. Астматическое состояние. Стенозирующий ларинготрахеобронхит»
Задание №1
У мальчика П., 5 лет, страдающего бронхиальной астмой, приступы удушья начали повторяться по несколько раз в сутки. Во время последнего приступа ингаляция астмопента эффекта не дала. Интенсивная терапия приступа не купировала. Ребёнок переведен в реанимационное отделение с диагнозом :астматическое состояние статус II степени. Что стало ведущим механизмом в развитии этого состояния у ребёнка?
А. Отёк слизистой оболочки бронхов
В. Усиление секреции тучными клетками биологически активных веществ
С. Полная рефрактерность (блокада)β2-адренорецепторов
Д. Воспаление слизистой оболочки бронхов
Е. Спазм гладких мышц бронхов
Задание №2
У девочки т., 10 лет, которая в течение 4 лет болеет бронхиальной астмой, развился приступ удушья. Какие медикаменты следует назначить ребёнку в первую очередь?
А. Кортикостероиды
В. Антибиотик
С. Муколитик
Д. Антигистаминный препарат
Е. Ингаляционный β2-агонист
Задание №3
У ребёнка Р.,7 лет, с интермитирующим течением бронхиальной астмы после перенесенного ОРВИ появился кашель, экспираторная одышка, показатели пикфлуометрии уменьшились на 25%. Какому из нижеперечисленных препаратов следует отдать предпочтение?
А. Адреналин
В. Атровент
С. Фликсотид
Д. Алупент
Е. Вентолин
Задание №4
У ребёнка Ж 6 лет, который болеет ОРВИ, ночью появилась одышка с затруднённым вдохом, осиплость голоса. Кожа бледная, пероральный цианоз, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. ЧСС 120/мин, ЧД 32/мин. Какое заболевание осложнило ОРВИ?
А. Бронхиолит
В. Инородное тело дыхательных путей
С. Обструктивный бронхит
Д. Стенозирующий ларинготрахеит
Е. Бронхиальная астма
Задание №5
У ребёнка В.,5 лет, который находится в отделении интенсивной терапии с связи с приступом бронхиальной астмы, контролируют рН крови. Какие показатели кислотно-щелочного равновесия соответствуют норме?
А. рН 6,9
В. рН 7,0
С. рН 7,2
Д. рН 7,4
Е. рН 7,8
Задание №6
При осмотре на дому мальчика Л.,9 лет фельдшер ФАПа выявил жалобы на затруднённое дыхание, вынужденное положение тела с фиксацией плечевого пояса, дыхание с удлинённым выдохом, дистанционные свистящие хрипы. Похожее состояние уже наблюдалось 2 раза на протяжении года. Поставьте диагноз
А. Инородное тело дыхательных путей
В. Обструктивный бронхит
С. Приступ бронхиальной астмы
Д. Пневмония
Е. Экзогенный аллергический альвеолит
Задача №7
Мальчик Д., 7 лет, жалуется на периодически возникающие приступы затруднённого дыхания при контакте с кошками. Такое состояние отмечается 2-3 раза в год, продолжается от нескольких минут до 1,5-2 часов. Приступ проходит самостоятельно. Определите степень тяжести бронхиальной астмы у ребёнка
А. Четвёртая степень
В. Третья степень
С. Вторая степень
Д. Первая степень
Е. Нет бронхиальной астмы
Задание №8
Ребёнок Н., 3 лет, заболел остро. Заболевание началось с лающего кашля, умеренного отделяемого из носа, повышения температуры до 38оС. Одышка инспираторного характера сохраняется в покое. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура. Ребёнок вакцинирован в соответствии с возрастным графиком. Какой наиболее вероятный диагноз?
А. Дифтерийный ларинготрахеит
В. ОРВИ, острый стенозирующий ларинготрахеобронхит
С. Инородное тело дыхательных путей
Д. Бронхиальная астма
Е. Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов
Задание №9
Мальчик Х., 12 лет, предъявляет жалобы на сухой кашель, одышку. Болеет в течение последнего года. Приступы удушья кратковременные, 1-2 раза в месяц. Объём форсированного выдоха 80% от должного. Какой из представленных препаратов целесообразно назначить в качестве базисной терапии?
А. Преднизолон
В.Эуфиллин
С. Супрастин
Д. Фликсотид
Е. Индометацин
Задание №10
Ребёнок Ш., 6 лет, заболел остро, температура 30оС, катаральные явления. Лечился амбулаторно (панадол, мукалтин). На 7-е сутки состояние ухудшилось, усилился кашель, появилась одышка экспираторного характера. ЧД 40/мин. Над всей поверхностью лёгких коробочный оттенок перкуторного звука, при аускультации – на фоне жёсткого дыхания рассеянные сухие свистящие и разнокалиберные влажные хрипы.
Какой диагноз наиболее вероятный?
А. Бронхиальная астма
В. Острый бронхит
С. Обструктивный бронхит
Д. Пневмония, осложнённая обструктивным синдромом
Е. Крупозная пневмония
Эталоны ответов на задания контроля конечного уровня знаний по теме №3
«Неотложные состояния при патологии дыхательной системы. Острая дыхательная недостаточность Приступ бронхиальной астмы. Астматическое состояние. Стенозирующий ларинготрахеобронхит»
1 – С
2 – Е
3 – Е
4 – Д
5 – С
6 – С
7 – Д
8 – В
9 – Д
10 – Д
Приложение №2
Материалы основного этапа занятия
АЛГОРИТМ
Оказания неотложной помощи при обструкции дыхательных путей инородным телом
Диагностические критерии:
1. При подозрении на обструкцию дыхательных путей инородным телом необходимо быстро оценить степень обструкции, наличие сознания, адекватность газообмена
2. При частичной обструкции (нормальный цвет кожи) вмешательства на догоспитальном этапе не показаны
3. При обструкции с нарушением дыхания (слабость, неэффективный кашель, свистящие хрипы на вдохе, цианоз, втяжение межреберий) и быстром нарастании гипоксии необходимо срочное вмешательство
Медицинская помощь
I. Удаление инородного тела у грудных детей (до 1 года)
1. Уложить ребёнка на своё предплечье животом вниз, голова должна быть ниже туловища и нанести 5 ударов по спине между лопатками основанием ладони
2. Перевернуть ребёнка на спину и сделать 5 толчков по грудной клетке на 1 палец ниже сосковой линии по продольной оси грудины
3. Если инородное тело видно в ротоглотке и нет опасности протолкнуть его – пробуют удалить его. (Удаление инородного тела вслепую у маленьких детей противопоказано из-за опасности усугубить обструкцию)
4. Обеспечить проходимость дыхательных путей и провести ИВЛ
5. При неэффективности ИВЛ – изменить положение головы и повторить ИВЛ
6. При неэффективности – повторить весь цикл сначала
II. У детей от 1 до 8лет
1. Удерживать ребёнка на своём бедре головой вниз, провести 5 ударов между лопатками
2. Перевернуть на спину, быстро надавить на грудную клетку на уровне межсосковой линии 5 раз
3. Осмотреть ротоглотку, попытаться удалить инородное тело. После удаления – ИВЛ
4. При неэффективности мероприятий – повторить весь цикл
III. У детей старше 8 лет
1. Провести приём Хеймлика: встать сзади сидящего или стоящего ребёнка, обхватить его руками около талии (одна рука сжата в кулак, лежит на животе большим пальцем вниз, вторая рука сверху первой), надавить на живот и сделать резкий толчок вверх по средней линии живота между мечевидным отростком и пупочной ямкой
2. Выполнить 5 резких толчков
3. Если больной без сознания, лежит – принять положение наездника на бёдрах больного, сделать толчок проксимальной частью нижней ладони крестообразно сложенных рук между пупком и мечевидным отростком в направлении кверху по средней линии живота – 5 раз
4. Удалить инородное тело из ротоглотки и провести ИВЛ
5. При неэффективности – сделать 5 ударов между лопатками и 5 ударов по грудине, затем ИВЛ
6. Продолжить приём Хеймлика до ликвидации обструкции, чередуя с ИВЛ
7. Немедленная госпитализация в ЛОР-отделение
Примечание: У новорождённых манипуляцию проводят в положении лицом вниз на ладони реаниматора, давление на грудную клетку проводят двумя пальцами, компрессия живота не проводится
АЛГОРИТМ
терапии лёгкого приступа бронхиальной астмы
(пиковая скорость превышает 80% от надлежащего или наилучшего индивидуального)
1. Успокоить больного; устранить обстановку нервозности, суетливости 2. Придать удобное положение – полусидя
3. Обеспечить доступ свежего воздуха, освободить грудную клетку
от стесняющей одежды
4. Амброксол (лазолван) 2,5-5 мл вовнутрь
5. Использовать один из вариантов ингаляционной терапии:
1) ингаляции одного из бронхолитических препаратов с помощью ДАИ (дозирующего аэрозольного ингалятора):
-дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек, тербуталин, фенотерол)—адреномиметики,
-дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент) – М-холиномиметик,
-дозирующий аэрозоль комбинированного бронхолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида (атровент) - беродуал
или комбивент в дозе 0,5мл (10 капель) детям до 6 лет, 1мл детям старше 6 лет
Вдыхается 1-2 дозы препарата оптимально, особенно для детей раннего возраста. Кроме дозирующего аэрозольного ингалятора, желательно использовать спейсеры или приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.
2) ингаляция через небулайзер бета-2 агониста (сальбутамол, беротек), или комбинированного препарата (беродуал, комбивент).
Оценить эффект терапии через 20 минут
Если эффект хороший (состояние стабильное, пиковая скорость выдоха более 80%), то наблюдать за больным в течение часа после острого приступа
Если эффект неудовлетворительный (состояние нестабильное, пиковая скорость менее 80%, то повторить ингаляции каждые 20 мин. в течение часа
Если эффекта нет, то переоценить состояние, проводить терапию средней тяжести приступа
Алгоритм терапии среднетяжёлого приступа БА
(пиковая скорость выдоха 60-80% от долженствующей)
1. Успокоить больного. Придать удобное положение – полусидя
2. Обеспечить доступ свежего воздуха
3. Амброксол (лазолван) 2,5-5 мл вовнутрь
4. Используется один из вариантов ингаляционной терапии:
1) ингаляции 1-2 доз одного из бронхолитиков с помощью
дозирующего аэрозольного ингалятора
-дозирующий аэрозоль бета-2- агониста короткого действия
(беротек, сальбутамол).
-дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (беродуал)
Или
2) ингаляции через небулайзер бета-2-агониста и атровент
или
5.При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15мин. на изотоническом растворе натрия хлорида (в/м не вводить)
6. Оценить эффект терапии через 20 мин
- если состояние улучшилось - вести наблюдение в течение часа,
-если состояние не улучшилось, то повторить ингаляции бронхолитиков из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа
-если состояние неудовлетворительное и симптомы нарастают, то добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или вовнутрь в дозе 1-2мг/кг,
добавить ингаляции холинолитиков (атровент) продолжать использовать бета-2 агонисты каждые 4-6 часов.
Алгоритм терапии тяжёлого приступа БА
(пиковая скорость выдоха менее 60%)
1. Необходима срочная госпитализация,
2.. Начать оксигенотерапию,
3. Ингаляционная терапия: срочно повторить ранее начатые ингаляции бета-2 агонистов (сальбутамол, беротек), добавить ингаляции холинолитиков (атровент) через небулайзер.
4. При отсутствии небулайзера в/в вводится 2% или 2,4% раствор эуфиллина в/в по 1 мл/год, но не более 10 мл (4-6 мг/кг) 1/2 дозы в/в струйно и 1/2 в/в капельно
5. Кортикостероиды : преднизолон в дозе 4-5мг/кг, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон внутривенно капельно и вовнутрь
6. Возможно в/в введение 25% р-ра сульфата магния
При поступлении в стационар общие принципы неотложной терапии те же, что и в амбулатории
1. При тяжёлом приступе применяется один из следующих вариантов бронхоспазмолитической терапии:
-предпочтение отдаётся небулайзерной терапии. Используется сальбутамол, вентолин) периодически через 20мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа. Бронхоспазмолитический эффект усиливается добавлением беродуала
или
- при отсутствии небулайзера и отсутствии признаков передозировки бета-2 агонистов назначается 2-3 ингаляции дозирующего аэрозоля бета-2-агониста через спейсер каждые 20мин. в течение часа, затем каждые 1-4 часа
2. системные кортикостероиды парентерально или внутрь вводятся одновременно с бронхоспазмолитиками в дозе 2мг/кг Повторное введение стероидов через 6 часов
3. оксигенотерапия через маску или катетер.
4. эуфиллин в/в может быть альтернативой при отсутствии ингаляционной техники. Раствор вводится струйно медленно в течение 20-30мин., затем, если необходимо, в/в капельно в течение 6-8 часов.
При удовлетворительном эффекте небулазерная терапия каждые 4-6 часов в течение 24-48часов. Системные кортикостероиды 1-2мг/кг каждые 6 часов
При отсутствии эффекта повторное введение гормонов 2мг/кг (суммарно за сутки 10 мг/кг);
в/в 2,4% раствор эуфиллина каждые 4-5часов
Перевод в отделение интенсивной терапии или реанимации, где помимо перечисленного проводится инфузионная терапия изотонического р-ра натрия хлорида 0,9% и глюкозы 5% (1:1) в среднем по 50 мл/кг/сут.
АЛГОРИТМ
Оказание неотложной помощи при астматическом статусе
I степень
1. Оксигенотерапия (90-95% увлажнённый кислород, 3-5 л/мин. через маску, носовой катетер, шлем)
2. Начать или продолжать эуфиллинотерапию в разовой дозе из расчёта 2% или 2,4% эуфиллин 1мл/год жизни (не более 10 мл) через 8-12 часов. Ввести ½ дозы в/в струйно медленно и ½ дозы в/в капельно
3. Назначить системные ГКС: преднизолон 2-3 мг/кг каждые 4-6 часов до улучшения состояния больного, при этом ½ дозы ввести в/в струйно и ½ дозы в/в капельно
4. Для коррекции ацидоза: ввести 4% р-р натрия бикарбоната 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 часов под контролем КЩС
5. Общий объём жидкости должен быть в 1,5 раза больше суточной потребности. Если в состоянии пить, можно провести пероральную регидратацию
6. При наличии пневмонии, гнойного эндобронхита, очагов хронической инфекции назначить антибиотик (цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны), исключить группу пенициллинов
7. Cимптоматическая терапия
II степень
1. Оксигенотерапия (90-95% увлажнённый кислород через маску, катетер, шлем)
2. Продолжить эуфиллинотерапию: ½ в/в струйно медленно и ½ в/в капельно
3. Продолжить введение системных ГКС: преднизолон 4-5 мг/кг или гидрокортизон 7-10 мг/кг через 4 часа (1/2 в/в струйно медленно и ½ в/в капельно
4. Регидратационная терапия: в первый час в/в 12 мл/кг изотонического р-ра натрия хлорида, потом 50-60 мл/кг 5% р-р глюкозы. С учётом продолжающихся потерь добавлять 10-15 мл/кг массы тела жидкости в сутки
5. Симптоматическая терапия
6. Антибиотикотерапия
III степень
Перевести на ИВЛ
АЛАЛГОРИТМ
Оказание неотложной помощи при острой дыхательной недостаточности
на догоспитальном этапе
1. Придать ребёнку возвышенное положение, приподнимая головной конец, или положение на боку
2. Освободить от сдавливающей одежды
3. Восстановить проходимость дыхательных путей:
- очистить ротовую полость от слизи пальцем, обёрнутым бинтом или носовым платком;
- отсосать содержимое носовых ходов и ротовой полости с помощью резиновой груши, провести туалет носа, при значительном отёке слизистой применить сосудосуживающие капли;
- при западении языка придать ребёнку положение на спине с максимальным разгибанием головы, выдвинуть нижнюю челюсть вперёд, очистить ротовую полость и ввести воздуховод
4. Обеспечить доступ свежего воздуха, оксигенотерапия с помощью катетера или маски
ОСТРЫЙ СТЕНОЗИРУЮЩИЙ ЛАРИНГОТРАХЕИТ
Острый стенозирующий ларинготрахеит – острое сужение просвета гортани, обусловленное общим отёком слизистой оболочки гортани и подсвязочного пространства, гиперсекреции слизи, спазмом мышц гортани.
Часто возникает ночью у детей 2-4 лет жизни на фоне ОРВИ
Клинические проявления. Учащенное дыхание с затруднённым вдохом – инспираторная одышка, шумное дыхание, охриплость голоса, лающий, сухой кашель
I ст – стадия компенсации. Характеризуется периодическим появлением охрипшего голоса, грубого навязчивого кашля, затруднённого дыхания, особенно во время беспокойства, плача ребёнка. Лёгкий пероральный цианоз при беспокойстве.
II ст – стадия субкомпенсированного стеноза. Характеризуется ухудшением общего состояния, нарастанием инспираторной одышки, шумным дыханием с втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, напряжением мышц шеи. Голос хриплый, грубый, лающий кашель. Кожные покровы влажные, умеренный цианоз носогубного треугольника.
III ст – стадия декомпенсированного стеноза. Характеризуется тяжёлым общим состоянием, возбуждением ребёнка, страхом, выраженной инспираторной одышкой, шумным дыханием, которое слышно на расстоянии, резким втяжением над- и подключичных ямок, эпигастрия. Кожные покровы бледные, покрыты липким холодным потом, цианоз, значительный акроцианоз.
IV cт – асфиксия. Состояние ребёнка крайне тяжёлое, кожные покровы бледно-серые с цианотичным оттенком. Сознание нарушено, температура снижена, зрачки расширены. Иногда судороги. Дыхание частое, поверхностное, аритмичное. АД снижено, пульс замедлен, брадикардия, впоследствии остановка дыхания и сердечной деятельности
АЛГОРИТМ
Оказание неотложной помощи при остром стенозирующем ларинготрахеите
на догоспитальном этапе
При стенозе I степени:
1. Ребёнка успокоить, взять на руки, нежно прижать к себе, заинтересовать игрушкой
2. Достаточное количество тёплого питья (молоко с щелочной водой 1:1, 2% р-р питьевой соды)
3. Доступ свежего увлажнённого воздуха
4. Сухое тепло на шею. Отвлекающая терапия
5. Паровые ингаляции
6. Седативная терапия (настойка валерианы 1-2 капли/год жизни 2-3 раза в сутки, препараты брома)
7. При необходимости назначить антигистаминные препараты: фенистил до 12 лет – 0,1 мг/кг массы тела в сутки, от 1 мес.до 1год – по 3 –10кап., от 1 до 3 лет по10-15 кап., от 4 до 12 лет – по 15 – 20 кап. 3 раза в сутки, взрослым – по 20 – 40 кап. 3 раза в сутки; дезлоратадин (эриус,элем) внутрь, независимо от приёма пищи, детям 1 – 5 лет – 1,25 мг/сут, 6 –11 лет – 2,5 мг/сут, 12 лет и старше – 5 мг/сут и др
8. Если дебют заболевания проявляется симптомами субкомпенсированного стеноза или отмечается быстрый прогресс заболевания, показаны ГКС. Детям с 6 мес. возможно ректальное введение преднизолона 5-6 мг/кг (ректодельт 100, не более 2-х дней подряд) или при наличии небулайзера – ингаляционные ГКС – будесонид (пульмикорт 0,25 – 0,5 мл/сут), с 1 года с помощью дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) – флютиказона пропионат (фликсотид) по 50 – 200 мкг через спейсер
Показана госпитализация
Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи
при приступе бронхиальной астмы I степени тяжести (лёгком)


Клинические критерии:
_____________________
-речь свободная;
_____________________
-может быть возбуждение;
_____________________
-одышка во время
ходьбы;
_____________________
-ЧД на 30% увеличена от возрастной нормы;
_____________________
-дистанционных хрипов нет;
_____________________
-участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания нет;
_____________________
-ЧСС в норме;
_____________________
- ПСВ>80%;
_____________________
-Sat O2(насыщение кислородом крови ) -95%


Неотложная помощь
____________________________________________
1. Успокоить больного
____________________________________________
2. Придать полусидячее положение
____________________________________________
3. Обеспечить доступ свежего воздуха
____________________________________________
4. Амброксол вовнутрь
____________________________________________
5. Один из вариантов ингаляционной терапии(через ДАИ или небулайзер):
-β2агонисты (сальбутамол, тербуталин, фенотерол);
-холиномиметик (атровент);
-комбинированный бронхолитик (беродуал или комбивент)
6. При отсутствии эффекта повторить ингаляции дважды через 20 мин в течение часа
____________________________________________
7. Если улучшение, то 3-4 ингаляции в течение последующих суток
____________________________________________
8. Если улучшения нет или нет возможности ингалировать, то ввести р-р эуфиллина 2% или 2,4% в/в струйно и вести наблюдение
Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи
при приступе бронхиальной астмы II ст. тяжести (средней тяжести) клинические критерии
Клинические критерии
______________
-одышка при разговоре,
трудности при кормлении, сидит
______________________
-говорит отдельные фразы
-поведение – чаще возбуждён
_____________________
-ЧД увеличена до 30% от нормы
Затруднён выдох
_____________________
- грудная клетка вздута. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура
______________________
-умеренные дистацион-ные свистящие хрипы
_____________________
-при перкуссии коробочный звук, при аускультации сухие и влажные хрипы
______________________
-ЧСС увеличена на 20-30%от возрастной нормы
______________________
-ПСВ – 60-80%
______________________
-Sat O2(насыщение кислородом крови ) - 91- 95% Неотложная помощь
____________________________________________
1. Успокоить больного
____________________________________________
2. Придать полусидячее положение
____________________________________________
3. Обеспечить доступ свежего воздуха
____________________________________________
4. Амброксол вовнутрь
____________________________________________
5. Один из вариантов ингаляционной терапии (через ДАИ, спейсер или небулайзер):
-β2агонисты (сальбутамол, тербуталин, фенотерол);
-холиномиметик (атровент);
-комбинированный бронхолитик (беродуал или комбивент)
____________________________________________
6.При отсутствии эффекта повторить ингаляции дважды через 20 мин в течение часа
____________________________________________
7. Если улучшения нет или нет возможности ингалировать, то ввести р-р эуфиллина 2% или 2,4% в/в струйно и вести наблюдение (1 мл/год, но не более 10 мл)
____________________________________________
8. Глюкокортикоиды по преднизолону 0,5-1,0 мг/кг (1/2 вовнутрь+ 1/2 внутривенно)
____________________________________________
9. Холиномиметик (атровент) по 1мл через 6 часов или комбинированный бронхоспазмолитик (беродуал) через 6 часов по 0,5 мл через небулайзер
10. Госпитализация по возможности в аллергологическое отделение
Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи
при приступе III степени тяжести (тяжёлом)
Клинические критерии
____________________
-одышка в покое, отказывается от еды, сидит, наклонившись вперёд
____________________
- речь – отдельные слова
____________________
-поведение – возбуждён
-ЧД увеличено более чем на 30% от возрастной нормы
____________________
-выражено участие в акте дыхания вспомогатель- ной мускулатуры
____________________
-звучные свистящие дистанционные хрипы
______________________
-ЧСС увеличена более чем на 30% от возрастной нормы
______________________
-ПСВ <60%
______________________
-Sat O2(насыщение кислородом крови < 90%
1. Необходима срочная госпитализация,
2.. Начать оксигенотерапию,
3. Ингаляционная терапия: срочно повторить ранее начатые ингаляции бета-2 агонистов (сальбутамол, беротек), добавить ингаляции холинолитиков (атровент) через небулайзер.
4. При отсутствии небулайзера в/в вводится 2% или 2,4% раствор эуфиллина в/в по 1 мл/год, но не более 10 мл (4-6 мг/кг) (1/2 дозы в/в струйно + 1/2 в/в капельно)
5. Кортикостероиды : преднизолон в дозе 4-5мг/кг, метилпреднизолон (метипред), гидрокортизон внутривенно капельно и вовнутрь
6. Возможно в/в введение 25% р-ра сульфата магния

Алгоритм диагностики и оказания неотложной помощи
при астматическом состоянии

Клинические критерии
____________________
-одышка в покое, отказывается от еды, сидит, наклонившись вперёд
____________________
- речь – отдельные слова
____________________
-поведение – возбуждён
-ЧД увеличено более чем на 30% от возрастной нормы
____________________
-выражено участие в акте дыхания вспомога тельной мускулатуры
____________________
-звучные свистящие дистанционные хрипы
______________________
-ЧСС увеличена более чем на 30% от возрастной нормы
______________________
-ПСВ <60%
______________________
-Sat O2(насыщение кислородом крови < 90%
Неотложная помощь
I степень
1.Оксигенотерапия (90-95% увлажнённый кислород, 3-5 л/мин через маску, катетер)
2. Начать или продолжать эуфиллинотерапию в разовой дозе 1мл/год через 6-8 часов (1/2дозы в/в струйно + 1/2 в/в капельно)
_________________________________________
3. ГКС по преднизолону 2-3 мг/кг каждые 3-4 часов (1/2 в/в струйно +1/2 капельно)
__________________________________________
4. Для коррекции ацидоза: в/в ввести 4% р-р бикарбоната по 2,5-4 мл/кг капельно в течение 1-3 часов под контролем КЩС
____________________________________________
5. Общий объём жидкости должен быть в 1,5 раза больше суточной потребности. Если ребёнок может пить, то можно перорально_____________________________________________
6. Лечение пневмонии или эндобронхита
7.Симптоматическая терапия
II степень
1. Оксигенотерапия(90-95%)
2.Продолжить эуфиллино терапию (1/2 в/в струйно + в/в капельно
3. Продолжить ГКС: преднизолон 4-5 мг/кг или гидрокортизон 7-10 мг/кг в/в через 4 часа (1/2 струйно+1/2 капельно)
4. Регидратационная терапия: в первый час в/в 12 мл/кг изотонического раствора, потом 50-60 мл/кг 5% р-р иглюкозы, добавляя каждые 100 мл р-ра 2 ммоль калия и 3 ммоль натрия
5. Симптоматическая терапия
6. Антибиотикотерапия
III степень
Перевести на ИВЛ
Материалы основного этапа урока
ЗАДАЧА № 1
Вы фельдшер ФАПа. Поступил вызов к ребёнку 10-ти лет с жалобами на кашель, затруднённое дыхание.
При осмотре установлено, что ребёнок болен в течение 3-х дней. Заболевание началось остро с повышения температуры до 38о С, насморка, кашля. Мать лечила ребёнка самостоятельно: делала горчичники, давала парацетамол, капала капли в нос. Эффекта от лечения не было, а сегодня ночью кашель усилился, появилась одышка, дыхание стало шумным, с хрипами.
Из анамнеза жизни установлено, что ребёнок часто болеет ОРЗ, бронхитом. В возрасте 8-ми лет был выставлен диагноз бронхиальная астма, инфекционно- аллергическая, интермитирующая. Лечился амбулаторно.
В семье мать ребёнка больна хроническим бронхитом, других заболеваний нет. Ребёнок привит по возрасту, реакций на прививки не было.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, легко вступает в контакт, но отмечается некоторая раздражительность, физическая активность и речь сохранены. Телосложение правильное, грудная клетка обычной формы.
Частота дыханий – 24 в минуту, несколько удлинён выдох.
Над лёгкими перкуторно коробочный оттенок звука, аускультативно определяется жёсткое дыхание, единичные сухие хрипы в конце выдоха
Тоны сердца звучные, ритмичные Пульс 80 в 1 мин. АД 100/60 мм рт ст. Органы брюшной полости без патологических изменений. Печень не увеличена. Стул и мочевыделение без особенностей. Проведена пикфлуометрия – пиковая скорость выдоха 90% от нормы.
ЗАДАНИЕ:1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его
2. Окажите помощь
3. Какова тактика фельдшера?
ЗАДАЧА № 2
Вы фельдшер СМП На вызове у ребёнка 12 лет.
Жалобы на затруднённое дыхание, сухой кашель. Ребёнок болен бронхиальной астмой в течение 2-х лет. За это время были обострения в весеннее и осеннее время года, они были не продолжительными и легко снимались ингаляциями сальбутамола дозирующим ингалятором.
Настоящее ухудшение состояния наступило 2 дня тому назад, когда у ребёнка появились катаральные явления (насморк, першение в зеве, повысилась температура до 38 С). По рекомендации участкового врача ребёнку закапывали в нос нафтизин и интеферон, проводили полоскания зева, ножные горчичные ванны, получал бисептол. Но накануне ночью состояние ухудшилось, кашель усилился, мокроты не было, дыхание стало шумным, затруднительным, появилась одышка.
Мать ребёнка провела ингаляции сальбутамолом, состояние не улучшилось, она повторила ингаляцию через 20 минут, но ребёнок стал более беспокойным, дыхание шумное, не может уснуть, мучает кашель.
Объективно общее состояние ребёнка средней тяжести, в сознании. На вопросы отвечает правильно, речь затруднительна, с трудом произносит слова. Выражена экспираторная одышка. ЧД – 40 в минуту. Положение вынужденное, сидит, опираясь на руки, дыхание шумное, с дистанционными хрипами. Грудная клетка вздута, рёбра расположены горизонтально, отмечается втяжение межреберий. Пиковая скорость выдоха 65 % от нормы. Перкуторно над лёгкими коробочный звук, аускультативно жёсткое дыхание с массой сухих и влажных проводных хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс 90 в мин., хорошего наполнения и напряжения. АД –115/70 мм рт ст. Органы брюшной полости без патологических изменений. Естественные отправления в норме. Температура – 36,8о С
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его.
2. Окажите неотложную помощь
3. Какова тактика фельдшера?
ЗАДАЧА № 3
Вы - фельдшер скорой медицинской помощи находитесь на вызове у ребёнка 13 лет. Жалобы на затруднённое дыхание, одышку.
Со слов матери ребёнок с течение 2-х лет находится на диспансерном учёте по бронхиальной астме, приступы почти еженедельно, обычно в ночное время. Снимают приступы ингаляции сальбутамола. Данное ухудшение состояния началось 6 часов тому назад. Сделали 3 ингаляции – эффекта нет, состояние прогрессивно ухудшалось
Объективно: общее состояние ребёнка тяжёлое, речь затруднительна, ребёнок испуган. Положение вынужденное – сидит, опираясь на руки, дыхание шумное, слышны на расстоянии свистящие хрипы, выдох длинный. Выражен пероральный цианоз.
Грудная клетка широкая, бочкообразная, межреберья расширены, втягиваются, отмечается втяжение над- и подключичных ямок ЧД - 44 в мин. Перкуторно над лёгкими коробочный звук, аускультативно - масса сухих свистящих хрипов на фоне жёсткого дыхания. Тоны сердца приглушены. Пульс 94 в мин. АД 110/65 мм рт. ст. Живот несколько вздут, безболезнен. Печень и селезёнка не увеличены . Стул и мочеиспускание без особенностей.Проведена пикфлуометрия, пиковая скорость выдоха – 55 %
1. Поставьте диагноз. Обоснуйте его
2. Окажите неотложную помощь
3. Тактика фельдшера
ЗАДАЧА № 4
Вы фельдшер СМП. Осуществили активное посещение больного,
которому оказывали помощь по поводу тяжёлого приступа бронхиальной астмы, но родители от госпитализации отказались, так как ребёнок недавно находился на стационарном лечении. Данный приступ развился 8 часов тому назад. Больной ингалировал сальбутамол 3 раза в течение часа. Бригада скорой помощи ввела раствор эуфиллина, преднизолон, через имеющийся у больного небулайзер провела ингаляцию беродуала.
При осмотре состояние больного остаётся тяжёлым, больной бледен, акроцианоз, выражена экспираторная одышка, упорный кашель, грудная клетка вздута, определяются дистанционные хрипы. При перкуссии лёгких коробочный звук, при аускультации дыхание ослабленное хрипы единичные ЧД- 50в мин. Тоны сердца приглушены, пульс 100 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения АД 85/50 мм рт ст. Живот несколько вздут, безболезнен. Печень на 2 см выступает из-под реберной дуги, селезёнка не пальпируется.
ЗАДАНИЕ:
1. Оцените состояние больного. Поставьте диагноз. Обоснуйте его
2. Окажите помощь
3. Тактика фельдшера
ЗАДАЧА № 5
Вы фельдшер ФАПа на вызове у ребёнка 6 месяцев. Со слов матери ребёнок заболел 3 дня тому назад, когда повысилась температура до
38о С, появился насморк, кашель. Ребёнку давали сироп парацетамола, амброксол, закапывали в нос интерферон, но состояние ребёнка не улучшалось, а сегодня ночью температура 38,5о С, кашель стал грубым, лающим, появилась одышка, ребёнок стал беспокойным, голос осипший.
Установлено, что с 3-х месяцев у ребёнка экссудативно- катаральный диатез.
Эпиданамнез: в семье старший ребёнок в 7 лет тоже болен (высокая температура, кашель, насморк).
Объективно: общее состояние тяжёлое. Ребёнок беспокоен, плачет, голос осипший, кашель лающий, слизистые выделения из носа Дыхание поверхностное, затруднён вдох. Отмечается втяжение ярёмной ямки, межреберий. ЧД - 44 в минуту. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Кожа щёк гиперемированная, сухая. Б.р. 1 х 1 см, на уровне костей черепа. Зев: гиперемия слизистых, задняя стенка глотки яркокрасная, зернистая, много слизи. Тоны сердца приглушены. Пульс 120 ударов минуту. Над лёгкими перкуторно легочной звук, при аускультации - жёсткое дыхание, сухие проводные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2см выступает из-под края ребёрной дуги, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Стул и мочеиспускание без особенностей.
ЗАДАНИЕ:
Поставьте диагноз. Обоснуйте его
Какова тактика фельдшера
ЗАДАЧА № 6
Бригада скорой помощи вызвана к девочке 8 лет.
Во время сосания конфеты ранее качавшийся резец (у девочки смена молочных зубов) выпал из лунки. Девочка поперхнулась и при вдохе зуб попал в дыхательные пути. Ребёнок пытался откашляться, но зуб оставался в горле.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное, девочка дышит, при этом дыхание сопровождается свистящими звуками. Кожа и видимые слизистые розовые.
При осмотре зева никаких изменений не выявлено.
Над лёгкими перкуторно легочной звук, при аускультации жёсткое дыхание. ЧД 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные. Пульс 82 в минуту. Органы брюшной полости без патологических изменений.
ЗАДАНИЕ
Поставьте диагноз. Обоснуйте его
Окажите неотложную помощь. Какова тактика фельдшера
Эталоны ответов на ситуационные задачи
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 1
1. На основании: жалоб на кашель, затруднённое дыхание;
данных анамнеза: заболевание началось остро с катаральных явлений, на 3-й день заболевания ночью появилось затруднённое дыхание, ранее часто болел ОРЗ, состоит на диспансерном учёте по поводу бронхиальной астмы инфекционно-аллергическая, приступы бывают редко, легко купируются, у матери хронический бронхит; данных клинического обследования: общее состояние удовлетворительное, несколько раздражён, физическая активность и речь сохранены; над лёгкими при перкуссии коробочный оттенок звука, при аускультации жёсткое дыхание, на выдохе единичные сухие хрипы, ЧД -24 в мин. (учащено), тоны сердца звучные, пульс 80 в мин (учащен), ритмичен,
пиковая скорость выдоха соответствует 90 %.
Следует считать, что у ребёнка д-з: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая интермитирующая,
состояние приступа лёгкой степени тяжести.
2. Помощь:
-ребёнка успокоить;
-снять стесняющую одежду;
-дать доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода;
-амброксол (лазолван) 2,5-5,0 мл вовнутрь;
-провести ингаляцию одного из бронхолитиков с помощью
дозирующего аэрозольного ингалятора:
а) дозирующий аэрозоль бета-2-агониста короткого действия (сальбутамол, вентолин, беротек);
б) дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент);
в) дозирующий аэрозоль комбинированного спазмолитика
( беродуал); вдыхать 1-2 дозы препарата или
провести ингаляцию через небулайзер ( сальбутамол, беротек или комбинированный препарат – беротек).
3. Через 20 минут оценить эффект: если эффект хороший, то наблюдать за больным в течение часа, если эффект неудовлетворительный, то повторить ингаляцию каждые 20 минут в течение часа. Если эффекта нет, то проводить терапию средней тяжести приступа
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 2
1. Диагноз: Бронхиальная астма инфекционно-аллергическая интермитирующая. Состояние приступа средней тяжести.
Диагноз поставлен на основании:
1) жалоб на затруднённое дыхание, кашель;
2) данных анамнеза: ребёнок болен бронхиальной астмой в течение 2-х лет, приступы легко снимаются, непродолжительные.Данное ухудшение связано ОРЗ, отсутствие эффекта от ингаляций сальбутамола;
3) данных объективного осмотра: состояние ребёнка средней тяжести, беспокоен, речь затруднена, положение вынужденное.
Грудная клетка вздута, межреберья втягививаются Экспираторная одышка, ЧД 40 в мин. При перкуссии коробочный звук, при аускультации разнокалиберные сухие и влажные хрипы Пиковая скорость выдоха 65%.
2. Неотложная помощь:
- амброксол (лазолван) 5мл вовнутрь;
- ингаляции беродуала или комбивента 1мл (20 капель) через спейсер или небулайзер;
- ввести раствор эуфиллина 2,4 % 4мл (3мг/кг) внутривенно, медленно (10- 15 мин), на изотоническом растворе натрия хлорида;
- если состояние через 20 минут не улучшится, то повторить ингаляцию беродуала или комбивента и ввести преднизолон 3%
3мл внутривенно (1-3 мг/кг);
- Госпитализировать !
3. После ликвидации приступа проводить мониторинг с помощью пикфлуометра; продолжить ингаляции бета-2-агонистов и решить вопрос о переходе на пролонгированные бета-2-агонисты (сальметерол, форматерол), метилксантины и ингаляции стероидных гормонов.
Обязательна консультация специалиста. Решение вопроса о проведении противовоспалительной базисной терапии.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 3
1. Диагноз: бронхиальная астма инфекционно- аллергическая
Течение персистирующее Состояние тяжёлого приступа.
Диагноз основан на жалобах на затруднённое дыхание, чувства страха смерти, данных анамнеза – ребёнок болен бронхиальной астмой в течение 2-х лет, приступы бывают почти еженедельно , обычно в ночное время, ребёнок использует для ингаляций сальбутамола, но настоящий приступ начался 6 часов тому, трижды проводили ингаляции эффекта не дали;
данных клинического наблюдения: общее состояние ребёнка тяжёлое, испуган, говорит с трудом, положение вынужденное, пероральный цианоз. Выражена экспираторная одышка, со свистящим выдохом, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, над лёгкими перкуторно коробочный звук, аускультативно на фоне жёсткого дыхания масса сухих свистящих и разнокалиберных влажных хрипов, тоны сердца приглушены, тахикардия. Пиковая скорость выдоха 55% от индивидуальной нормы.
2. Неотложная помощь:
- учитывая то, что больному проведены ингаляции сальбутамола 3 раза, дальнейшую бронхоспазмолитическую терапию проводить небулайзером или спейсером используя вентолин (или сальбутамол) каждые 1-4 часа;
- одновременно парентерально или внутрь вводить стероидные гормоны в дозе 2мг/кг через 6 часов;
-оксигенотерапия через маску или катетер;
-раствор эуфиллина 2,4% медленно струйно или внутривенно капельно в течение 6-8 часов;
- госпитализация в реанимационное отделение, где помимо перечисленного проводится инфузионная терапия изотонического раствора натрия хлорида 0,9 % и глюкозы 5% (1:1) в дозе 50мл/кг/сутки
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 4
1. Общее состояние ребёнка тяжёлое, нуждается в срочной госпитализации. Учитывая тяжесть состояния больного, больной бледен, акроцианоз, выражена экспираторная одышка с дистационными хрипами, упорный кашель. Объективно определяется при перкуссии коробочный звук над лёгкими, а при аускультации ослабленное дыхание с единичными хрипами, ЧД – 50 в 1мин. Пульс 100 в 1 мин, слабого наполнения и напряжения АД снижено (85/50), печень увеличена, отсутствие эффекта от лечения бронхоспазмолитиками, гормонами, следует считать диагноз: Астматическое состояние, I стадия Дыхательная недостаточность III степени.
2. Неотложная помощь:
- проводить внутривенное капельное введение эуфиллина 2,4 %
на физиологическом растворе;
- преднизолон вводить внутривенно и внутрь в дозе 5мг/кг;
- сердечные гликозиды внутривенно;
- оксигенотерапия через маску или носовой катетер;
- можно ввести раствор атропина сульфата.
3. Обязательная госпитализация в реанимационное отделение!
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 5
1. На основании жалоб на лающий кашель, насморк, повышение температуры, осиплость голоса, беспокойство; данных анамнеза: болен в течение нескольких дней, заболевание началось остро, с повышения температуры, катаральных явлении, но сегодня ночью состояние ухудшилось, появилась одышка, осиплость голоса, беспокойство; данных эпиданамнеза: в семье подобное заболевание у старшего ребёнка; данных объективного осмотра: ребёнок беспокоен, осиплость голоса, инспираторная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. ЧД- 44 в мин, над лёгкими перкуторно определяется легочной звук, а при аускультации жёсткое дыхание, сухие проводные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Слизистые зева гиперемированы, зернистость задней стенки глотки. Кожа щёк гиперемирована, сухая следует считать диагноз: ОРВИ (парагрипп). Стенозирующий ларинготрахеит. Стеноз гортани II-IIIст.
2. Тактика фельдшера:
- придать возвышенное положение в постели;
- обеспечить доступ свежего воздуха (увлажнённого);
- тёплое питьё (чай, щелочная минеральная вода);
- отвлекающие процедуры: горчичники (при их переносимости)
на икроножные мышцы, полуспиртовый согревающий компресс
на область шеи и грудную клетку;
- ингаляции с муколитиками, преднизолон 1-3мг/кг внутривенно -
15-18мг (0,5 мл 3% раствора преднизолона);
- антигистаминные препараты (супрастин 2% раствор о,1мл в/м);
- седативные: бензодиазепины (диазепам, седуксен, реланиум,
сибазон) 0,3-0,5 мг/кг – 0,1 – о,3 мл внутривенно или в/м;
- ингаляции 100% кислорода;
- госпитализация в реанимационное отделение или в ПИТ;
- мазок на ВL.
ЭТАЛОН ОТВЕТА НА ЗАДАЧУ № 6
На основании анамнеза – ребёнок поперхнулся выпавшим зубом,
данных клиники: общее состояние удовлетворительное, самостоятельно дышит, розовая, над легкими дыхание прослушивается равномерно с обеих сторон, но отмечается некоторое учащение дыхательных движений, дыхание со свистом следует считать диагноз: инородное тело верхних дыхательных путей (гортани).
Применить приём Хеймлика.
При отсутствии эффекта госпитализировать в ЛОР, где при помощи ларингоскопа под лёгким наркозом удалить инородное тело из гортани. Если инородное тело будет блокировать дыхательные пути и инородное тело не удаётся удалить, провести крикотиреоидотомия – хирургическое вмешательство - между щитовидным и перстневидными хрящами ввести иглу с широким просветом или специальную трубку (или пробку-дозатор от бутылки) в небольшое отверстие на шее и госпитализировать.