Методическое обеспечение темы Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей
Министерство здравоохранения Красноярского края
Краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
«Канский медицинский техникум»
Методическое обеспечение темы
«Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
количество часов – 10
преподаватель – А.Ю.Ершова
Канск, 2015
Методическое обеспечение темы
«Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
по специальности 31.02.01. Лечебное дело
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
Содержание методического обеспечения темы (МОТ):
1. Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме.
2. Распределение часов по теме в соответствии с программой подготовки специалистов среднего звена (ППССЗ).
3. Контрольно-оценочных средств (КОС) по теме (оценочные средства, которые использует преподаватель на занятии).
4. План самостоятельной работы студентов (СРС) (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятиям по теме, перечень индивидуальных домашних заданий).
5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения ППССЗ.
6. Методическая разработка для преподавателя.
7. Методическая разработка для студента.
8. Дидактический, иллюстративный и раздаточный материал по теме.
9. Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.
1. Перечень общих и профессиональных компетенций, знаний и умений, практического опыта, подлежащих формированию по теме:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.
После изучения темы студент должен
иметь практический опыт:
ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;
ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;
ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста;
ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.
уметь:
У1- проводить дифференциальную диагностику хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
У2- определять тактику ведения пациента;
У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8- проводить контроль эффективности лечения;
У9- осуществлять уход за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста.
знать:
З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;
З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.
Перечень знаний и умений, обусловленных выделенными ПК и ОК
В ходе освоения ПМ 02 студент должен овладеть профессиональными и общими компетенциями
Знать
Уметь
Иметь практический опыт
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп
Представление индивидуальных программ медикаментозного и немедикаментозного лечения пациентов в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.
- Назначать индивидуальные программы немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентам в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.
- Назначения немедикаментозного и медикаментозного лечения пациентам в зависимости от возраста, физиологического состояния и характера заболевания.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента
- Определение тактики ведения пациента при заболевании на догоспитальном и госпитальном этапах. Определение показаний к госпитализации пациента и организации транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение.
-Определять тактику ведения пациента при заболевании на догоспитальном и госпитальном этапах. Определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение.
- Определения тактики ведения пациента.
Определения показаний к госпитализации пациента и организации транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение.
ПК 2.3.Выполнение лечебных вмешательств
Выполнение лечебно-диагностических вмешательств в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.
- Выполнение требований лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.
Выполнять лечебно-диагностические манипуляции в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.
- Выполнять требования лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.
Выполнения лечебно-диагностических манипуляций в соответствии со стандартами и порядками оказания медицинской помощи, с соблюдением правил инфекционной и личной безопасности.
Выполнения требований лечебно-охранительного режима и диетологических принципов лечения.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения
- Анализ проводимого лечения, изменения состояния здоровья пациента и качества
его жизни, оценку действия
лекарственных препаратов, своевременную
смену плана лечения.
- Фармакокинетику и
фармакодинамику, показания и
противопоказания к назначению
лекарственных средств, побочные
действия, характер взаимодействия
лекарственных препаратов из однородных
и различных лекарственных групп;
особенности применения лекарственных
препаратов у разных возрастных групп.
- Проводить контроль эффективности лечения.
- Определять показания и противопоказания к назначению лекарственных средств.
-Применять лекарственные средства пациентами разных возрастных групп.
- Проведения контроля эффективности лечения.
- Определения показаний и противопоказаний к назначению лекарственных средств.
- Применения лекарственных средств пациентами разных возрастных групп.
ПК 2.5.Осуществлять контроль состояния пациента
Ежедневную оценку и анализ состояния пациента, наблюдение динамики развития заболевания, определение параметров жизнедеятельности организма пациента, оценка изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.
- Проводить ежедневную оценку и анализ состояния пациента, наблюдение динамики развития заболевания, определять параметры жизнедеятельности организма пациента, оценку изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.
- Проведения ежедневной оценки и анализа состояния пациента, наблюдения динамики развития заболевания, определения параметров жизнедеятельности организма пациента, оценки изменений показателей лабораторных и инструментальных методов обследования под влиянием проводимого лечения.
ПК 2.6.Организовать специализированный сестринский уход за пациентом
- Своевременное выявление проблем пациента; правильное планирование сестринского ухода за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.
Организацию взаимодействия с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучение их принципам и правилам ухода за пациентом.
- Своевременно выявлять проблемы пациента; правильно планировать сестринский уход за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.
- Организовать взаимодействие с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучить их принципам и правилам ухода за пациентом.
- Своевременного выявления проблем пациента; правильного планирования сестринского ухода за пациентом в зависимости от возраста, пола, нозологии.
- Организации взаимодействия с родственниками пациента с соблюдением норм профессиональной этики и обучения их принципам и правилам ухода за пациентом.
ПК 2.7.Организовать оказание психологической помощи пациенту и его окружению
Грамотную и корректную организацию психологической помощи и поддержки пациентам и их родственникам, близкому окружению с соблюдением норм профессиональной этики. Создание благоприятной психологической среды для пациента и его родственников при проведении лечения.
- Грамотно и корректно организовать психологическую помощь и поддержку пациентов и их родственников, близкого окружения с соблюдением норм профессиональной этики. Создать благоприятную психологическую среду для пациента и его родственников при проведении лечения.
- Грамотной и корректной организации психологической помощи и поддержки пациентов и их родственников, близкого окружения с соблюдением норм профессиональной этики. Создания благоприятной психологической среды для пациента и его родственников при проведении лечения.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию
Полноту, точность, грамотность при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.
- Соблюдать полноту, точность, грамотность при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.
- Соблюдения полноты, точности, грамотности при заполнении медицинской документации с использованием соответствующей медицинской терминологии в соответствии с предъявляемыми требованиями.
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
Демонстрацию интереса к будущей профессии и понимание ее значимости в современном обществе.
- Демонстрировать интерес к будущей профессии и понимать ее значимость в современном обществе.
- Демонстрации интереса к будущей профессии и понимания ее значимости в современном обществе.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество
Выбор и применение методов и способов решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;
Анализ и оценку эффективности и качества собственной профессиональной деятельности.
Выбрать и применить методы и способы решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;
- Анализировать и оценивать эффективность и качество собственной профессиональной деятельности.
Выбора и применения методов и способов решения профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов;
- Анализа и оценки эффективности и качества собственной профессиональной деятельности.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
Грамотное решение стандартных и нестандартных профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.
- Анализ своей профессиональной деятельности и ответственность за нее.
Грамотно решать стандартные и нестандартные профессиональные задачи в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.
- Анализировать свою профессиональную деятельности и нести ответственность за нее.
Грамотного решения стандартных и нестандартных профессиональных задач в сфере здравоохранения при лечении пациентов различных возрастов, при различной патологии и в различных ситуациях.
- Способности анализировать свою профессиональную деятельности и несения ответственности за нее.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессион. и личностного развития
Эффективный поиск необходимой информации.
Использование различных источников информации, включая электронные.
Проводить эффективный поиск необходимой информации.
- Использовать различные источники информации, включая электронные.
Эффективного поиска необходимой информации.
- Использования различных источников информации, включая электронные.
ОК 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
Грамотную работу с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.
- Грамотно работать с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.
- Грамотной работы с персональным компьютером, Интернетом, другими электронными носителями на уровне пользователя.
ОК 6. Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями
Взаимодействие с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.
- Грамотное взаимодействие с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.
- Взаимодействовать с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.
- Грамотно взаимодействовать с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.
- Взаимодействия с обучающимися, преподавателями и представителями практического здравоохранения в ходе обучения.
- Грамотного взаимодействия с пациентами и их родственниками в процессе выполнения профессиональной деятельности.
ОК 7. Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
Умение анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Умение работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.
- Уметь анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Уметь работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.
- Умения анализировать собственную профессиональную деятельность и деятельность коллег, отвечать за результаты коллективной деятельности. Умения работать в команде, взаимодействовать со студентами и преподавателями, с коллегами по работе и нести ответственность за результат коллективного труда.
ОК 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности
Анализ инноваций в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планирование применения их в своей профессиональной деятельности.
- Анализировать инновации в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планировать применять их в своей профессиональной деятельности.
- Анализа инноваций в сфере здравоохранения при лечении пациентов с использованием передовых технологий и планирование применения их в своей профессиональной деятельности.
ОК 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия
Уважительное отношение к пациентам, бережное и толерантное отношение к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердное отношение к ветеранам всех войн, бережное отношение к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.
- Уважительно относиться к пациентам, бережно и толерантно относиться к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердно относиться к ветеранам всех войн, бережно относиться к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.
- Уважительного отношения к пациентам, бережного и толерантного отношения к представителям других национальностей, вероисповеданий и культур, лицам, принадлежащим к различным социальным слоям общества, милосердного отношения к ветеранам всех войн, бережного отношения к историческому наследию своего народа и народов других национальностей и государств.
ОК 11. Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку
Ответственное отношение к окружающему миру живой природы, обществу, ответственность за высказывания и поступки, бережное и ответственное отношение к каждому человеку как к личности, включая пациентов.
- Ответственно относиться к окружающему миру живой природы, обществу, отвечать за высказывания и поступки, бережно и ответственно относиться к каждому человеку как к личности, включая пациентов.
- Ответственного отношения к окружающему миру живой природы, обществу, ответственности за высказывания и поступки, бережного и ответственного отношения к каждому человеку как к личности, включая пациентов.
ОК 12. Обеспечивать безопасные условия труда в профессиональной деятельности
Четкое соблюдение техники безопасности, соблюдение инфекционной безопасности, соблюдение личной безопасности при работе с пациентами, обеспечение безопасности для пациентов.
- Четко соблюдать технику безопасности, соблюдать инфекционную безопасность, соблюдать личную безопасность при работе с пациентами, обеспечивать безопасность для пациентов.
- Четкого соблюдения техники безопасности, соблюдения инфекционной безопасности, соблюдения личной безопасности при работе с пациентами, обеспечения безопасности для пациентов.
2. Распределение часов по теме, в соответствии с основной профессиональной образовательной программой (ОПОП)
Вид занятия
Кол-во часов
Методическое обеспечение
Лекция
2
Конспект
Практическое занятие
8
ФОС
3. Фонд оценочных средств (ФОС) по теме (контрольно-оценочные средства, которые используются преподавателем на занятии по данной теме).
ОС – 1. Входящий тестовый контроль (приложение)
ОС – 2. Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов (приложение)
ОС – 3. Выполнение технологий практических умений (приложение)
ОС – 4. Выходной тестовый контроль (приложение)
4. План самостоятельной работы студентов (СРС) по теме (перечень теоретических источников, перечень вопросов для подготовки к занятию по теме, перечень индивидуальных домашних заданий):
1. Повторите теоретический материал «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника», используя в качестве основного источника лекционный материал или учебник: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП» с.297-311, 337-340.
2. Ответьте на вопросы входящего тестового контроля (вопросы прилагаются).
3. Решите проблемно-ситуационные задачи (смотри приложение).
4. Прокурируйте пациентов с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, заполните медицинскую документацию.
5. Выпишите рецепты на лекарственные средства (смотри приложение).
6. Интерпретируйте данные общего, биохимического и иммунологического анализов крови, исследование маркеров вирусных гепатитов, фракционного дуоденального зондирования, исследования кала на скрытую кровь, копрологию, на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов, анализ мочи общий и на диастазу; данных рентгенографии ЖКТ, холецистографии, ирригоскопии, колоноскопии, ЭРХПГ, эзофагофиброгастроскопии, УЗИ органов брюшной, компьютерной томографии, исследования сосудов брюшной полости и других методов дополнительного обследования.
7. Отработайте выполнение лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).
8. Ответьте на вопросы выходного тестового контроля (вопросы прилагаются).
5. Оценка персональных достижений студентов в рамках освоения основной профессиональной образовательной программой (ОПОП).
Оценка персональных достижений студентов гр. 301 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. «Лечение пациентов терапевтического профиля»
тема 3.3. «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
№
п/п
ФИО студента
ОС – 1.
Входящий тестовый контроль
ОС – 2.
Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов
ОС – 3. Выполнение технологий практических умений
ОС – 4.
Выходной тестовый контроль
Медиана
освоения
знаний и умений по теме
3.3.
Оценка
в журнал
Оценка персональных достижений студентов гр. 302 (I, II, III) в рамках освоения МДК 02.01. «Лечение пациентов терапевтического профиля»
тема 3.3. «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
№
п/п
ФИО студента
ОС – 1.
Входящий тестовый контроль
ОС – 2.
Решение проблемно-ситуационных задач, выписка рецептов
ОС – 3. Выполнение технологий практических умений
ОС – 4.
Выходной тестовый контроль
Медиана
освоения
знаний и умений по теме
3.3.
Оценка
в журнал
6. Методическая разработка для преподавателя – 2шт.
Лекционное занятие – 1 методическая разработка (2 ч.), практическое занятие – 2 методическая разработка (4 ч., 4ч.)
Методическая разработка для преподавателя содержит:
Тему занятия.
Цели занятия (в соответствии с образовательной программой).
Перечень компетенций, которые должен освоить студент (в соответствии с ФГОС и образовательной программой).
Тип занятия.
Методы и формы обучения.
продолжительность занятия.
Оснащение занятия.
Межпредметные и внутрипредметные связи.
Основные этапы занятия и ориентировочное время их проведения, коды формируемых компетенций.
Методические указания по проведению основных этапов занятия и отработке практических умений.
Список основной и дополнительной литературы для преподавателя и студента по теме.
Приложения дидактического контролирующего и обучающего материала.
7. Методическая разработка для студента - 1шт.
1 методическая разработка – практическое занятие – 4ч.
Методическая разработка для студента содержит:
Тему занятия.
Формируемые компетенции.
Цели занятия (в соответствии с образовательной программой).
Оснащение занятия.
План проведения занятия.
Методические рекомендации по выполнению студентами самостоятельной работы с описанием каждого этапа, времени на его выполнение и формы работы.
Задание на дом.
Список основной и дополнительной литературы для студента по тематике занятия, необходимой для подготовки.
Приложения (вопросы для самоподготовки, алгоритмы, схемы и др.)
8. Дидактический, иллюстративный и раздаточный материал по теме (методическое пособие «Технологии выполнения медицинских услуг»; инструкции к лекарственным средствам; занятие №5: «Различия дискинезий ЖВП», «Диетическое питание при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей », «Диетическое питание при синдроме раздраженного кишечника. Ведение пищевого дневника».
Занятие №6: «Алгоритм оказания неотложной помощи при желчной колике», «Лечение желчегонными препаратами (показания, противопоказания)», «Тюбаж по Демьянову», «Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ», «Клиническое исследование кала»).
9. Список основной и дополнительной литературы.
Основная:
Смолева Э.В., Шутов Ю.Э. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева, Ю.Э. Шутов.- Ростов-н/Д:Феникс, 2007.-213 с.
Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + СD/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И.Мартынов,-М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -Т.1. -672 с., Т.2. -592 с.
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).
Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее профессиональное образование).
Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.
Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 477 с.
Дополнительная:
Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.
Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед. вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.
Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.
Обрезан А.Г., Стрельников А.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.
Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.
Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.
Сумин С.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.
Суворов А.В. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.
Верткин А.Л. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.
Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.
Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.
Фомина И. Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.
Смирнов А.Н. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Л.И. Дворецкого.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2010.-336 с.
Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство / под ред. В.С. Моисеева. -М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008.-832 c.
Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие для студентов мед.вузов.-М. :ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-160 с.
100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.
Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. под ред.В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2009. -192 с.
Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.
Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней : руководство для студентов и врачей./ В.К. Милькаманович.- Мн.: Полифакт-Альфа, 2005.-290 с.
Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.
Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.
Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 408 с
.Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 360с.
Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.
Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.
Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.
Кантемирова Р.К., Чернобай В.Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Р.К Кантемирова, В.Г.Чернобай.-М.: СпецЛит, 2010.- 160 с.
Чистяков С.С. Опухоли пищеварительного тракта: учебное пособие для студентов мед.вузов / С.С. Чистяков. -М.:Дрофа,2010.-200 с.
Министерство здравоохранения Красноярского края
Краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
«Канский медицинский техникум»
Рассмотрено на заседании
цикловой методической комиссии
специальных дисциплин
Председатель ЦМК
__________Крашенинина Н.Ю.
от «___»_____________ 20__г.
протокол № ________________
Методическая разработка для преподавателя темы «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
преподаватель – А.Ю.Ершова
Канск, 2015
ТЕМА: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Изучить принципы лечения хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника. Правила лечебного питания при заболеваниях желчевыделительной системы и кишечника. Принципы медикаментозной терапии заболеваний желчевыделительной системы, синдрома раздраженного кишечника.
Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.
ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.
После изучения темы студент должен
иметь практический опыт:
ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;
ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;
ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста;
ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.
уметь:
У1- проводить дифференциальную диагностику хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
У2- определять тактику ведения пациента;
У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8- проводить контроль эффективности лечения;
У9- осуществлять уход за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста.
знать:
З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;
З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.
ТИП ЗАНЯТИЯ: лекционное занятие
МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:
методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, частично-поисковый, интерактивный;
формы организации учебной деятельности – коллективная.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 90 минут
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: методическая разработка для преподавателя, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация), плакаты.
МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:
а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.
б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.
ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: лечение острого и хронического гастритов, язвенной болезни желудка и ДПК; лечение хронического гепатита, цирроза печени, хронического панкреатита.
ХРОНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ:
Организационный момент – 2 мин.
Мотивация учебной деятельности. Целевая установка – 3 мин.
Объяснение нового материала – 75 мин.
Осмысление и систематизация полученных знаний – 5 мин.
Подведение итогов занятия – 3 мин.
Домашнее задание – 2 мин.
Список основной и дополнительной литературы.
Основная:
Смолева Э.В., Шутов Ю.Э. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева, Ю.Э. Шутов.- Ростов-н/Д:Феникс, 2007.-213 с.
Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + СD/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И.Мартынов,-М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -Т.1. -672 с., Т.2. -592 с.
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).
Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее профессиональное образование).
Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.
Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 477 с.
Дополнительная:
Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.
Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед. вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.
Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.
Обрезан А.Г., Стрельников А.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.
Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.
Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.
Сумин С.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.
Суворов А.В. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.
Верткин А.Л. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.
Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.
Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.
Фомина И. Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.
Смирнов А.Н. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Л.И. Дворецкого.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2010.-336 с.
Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство / под ред. В.С. Моисеева. -М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008.-832 c.
Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие для студентов мед.вузов.-М. :ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-160 с.
100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.
Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. под ред.В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2009. -192 с.
Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.
Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней : руководство для студентов и врачей./ В.К. Милькаманович.- Мн.: Полифакт-Альфа, 2005.-290 с.
Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.
Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.
Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 408 с
.Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 360с.
Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.
Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.
Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.
Кантемирова Р.К., Чернобай В.Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Р.К Кантемирова, В.Г.Чернобай.-М.: СпецЛит, 2010.- 160 с.
Чистяков С.С. Опухоли пищеварительного тракта: учебное пособие для студентов мед.вузов / С.С. Чистяков. -М.:Дрофа,2010.-200 с.
Ход занятия
Основные этапы занятия. Коды формируемых компетенций
Ориентировочное время
Содержание этапа.
Методическое обоснование
Организационный момент.
2 мин
Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.
Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.
Формирование ОК 1-4.
3 мин
Преподаватель определяет цели и план занятия.
Объяснение нового материала.
Формирование
ПК 2.1. – 2.9.
75 мин
Преподаватель объясняет новый материал, студенты записывают в тетрадь.
Осмысление и систематизация полученных знаний.
Формирование ОК 6,7.
5 мин
Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью примеров решения заданий.
Подведение итогов.
3 мин
Обсуждаются итоги работы.
Задание на дом.
2 мин
Прочитать: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП», с.297-311, 337-340.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
Дискинезии желчевыводящих путей:
А. дисфункция желчного пузыря: немедикаментозное лечение - соблюдение диеты, изменение образа жизни; медикаментозное лечение; хирургическое лечение.
Б. дисфункция сфинктера Одди: немедикаментозное лечение - соблюдение диеты, изменение образа жизни; медикаментозное лечение; хирургическое лечение.
2.Желчнокаменная болезнь: показания к госпитализации, немедикаментозное лечение - соблюдение диеты, изменение образа жизни; медикаментозное лечение; хирургическое лечение, дальнейшее ведение, обучение больного, прогноз, профилактика.
3. Хронический холецистит: показания и противопоказания к назначению желчегонных препаратов, варианты антибактериальной терапии при обострении хронического холецистита.
4. Синдром раздраженного кишечника: показания к госпитализации, немедикаментозное и медикаментозное лечение.
Министерство здравоохранения Красноярского края
Краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
«Канский медицинский техникум»
Рассмотрено на заседании
цикловой методической комиссии
специальных дисциплин
Председатель ЦМК
__________Крашенинина Н.Ю.
от «___»_____________ 20__г.
протокол № ________________
Методическая разработка для преподавателя темы «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
преподаватель – А.Ю.Ершова
Канск, 2015
ТЕМА: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Изучить принципы лечения хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника. Правила лечебного питания при заболеваниях желчевыделительной системы и кишечника. Принципы медикаментозной терапии заболеваний желчевыделительной системы, синдрома раздраженного кишечника.
Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.
ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.
После изучения темы студент должен
иметь практический опыт:
ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;
ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;
ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста;
ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.
уметь:
У1- проводить дифференциальную диагностику хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
У2- определять тактику ведения пациента;
У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8- проводить контроль эффективности лечения;
У9- осуществлять уход за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста.
знать:
З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;
З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.
ТИП ЗАНЯТИЯ: практическое занятие
МЕТОДЫ И ФОРМЫ ОБУЧЕНИЯ:
- методы контроля за эффективностью учебно-познавательной деятельности – тестовый контроль с применением информационных технологий, письменный и устный контроль, наблюдение и оценка выполнения практических действий, решение проблемно-ситуационных задач, дневник практической деятельности;
- методы организации учебно-познавательной деятельности - объяснительно-иллюстративный, наглядно-демонстрационный, интерактивный, проблемно-поисковый.
- формы организации учебной деятельности – индивидуальная, групповая.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 180 минут
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: учебно-методический комплект по теме: методические разработки для преподавателя, методразработка для студента; дидактический материал, методическое пособие, фонендоскопы, тонометры, лекарственные средства, рентгенограммы, данные ЭФГДС, дуоденального зондирования, УЗИ-снимки (альбом и атлас « Ультразвуковая диагностика»), фантом головы с пищеводом и желудком, дуоденальный зонд, штатив с пробирками, стимулятор (сульфат магния), шприцы, иглы, ватные тампоны, спирт, перчатки, дезинфицирующие растворы, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация, электронная медицинская энциклопедия «Диагностика внутренних болезней», атлас «Симптомы внутренних болезней», «Гастроэнтерология: национальное руководство», М.Д. Машковский «Лекарственные средства», «Руководство по скорой медицинской помощи: национальный проект «Здоровье» и др.), плакаты.
МЕЖПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ:
а) обеспечивающие: ОП.01. Здоровый человек и его окружение; ОП.02. Психология; ОП. 03 Анатомия и физиология человека; ОП. 07 Основы латинского языка с медицинской терминологией; ОП. 04 Фармакология; ОП. 05 Генетика человека с основами медицинской генетики; ОП. 09 Основы микробиологии и иммунологии; ОП.08. Основы патологии; ПМ. 07 Выполнение работ по профессии Младшая мед.сестра по уходу за больными; МДК 01.01. Пропедевтика внутренних болезней, МДК 01.02. Диагностика внутренних болезней.
б) обеспечиваемые: междисциплинарные курсы ПМ 02. Лечебная деятельность; ПМ. 03 Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе МДК 03.01 Диф.диагностика и оказание неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе; ПМ. 04 Профилактическая деятельность МДК 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-гигиеническое образование населения; ПМ. 05 Медико-социальная реабилитация МДК 05.01 Медико-социальная реабилитация.
ВНУТРИПРЕДМЕТНЫЕ СВЯЗИ: лечение острого и хронического гастрита, язвенной болезни желудка и ДПК; лечение хронического гепатита, цирроза печени, хронического панкреатита; лечение артериальных гипертензий, атеросклероза.
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Организационный момент
2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.
3. Повторение основных сведений по изучаемой теме.
4. Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).
5. Изучение нового материала.
6. Самостоятельная работа.
7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений (закрепление материала).
8. Подведение итогов.
9. Домашнее задание.
Список основной и дополнительной литературы.
Основная:
Смолева Э.В., Шутов Ю.Э. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева, Ю.Э. Шутов.- Ростов-н/Д:Феникс, 2007.-213 с.
Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + СD/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И.Мартынов,-М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -Т.1. -672 с., Т.2. -592 с.
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).
Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее профессиональное образование).
Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.
Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 477 с.
Дополнительная:
Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.
Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед. вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.
Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.
Обрезан А.Г., Стрельников А.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.
Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.
Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.
Сумин С.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.
Суворов А.В. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.
Верткин А.Л. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.
Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.
Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.
Фомина И. Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.
Смирнов А.Н. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Л.И. Дворецкого.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2010.-336 с.
Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство / под ред. В.С. Моисеева. -М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008.-832 c.
Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие для студентов мед.вузов.-М. :ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-160 с.
100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.
Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. под ред.В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2009. -192 с.
Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.
Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней : руководство для студентов и врачей./ В.К. Милькаманович.- Мн.: Полифакт-Альфа, 2005.-290 с.
Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.
Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.
Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 408 с
.Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 360с.
Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.
Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.
Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.
Кантемирова Р.К., Чернобай В.Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Р.К Кантемирова, В.Г.Чернобай.-М.: СпецЛит, 2010.- 160 с.
Чистяков С.С. Опухоли пищеварительного тракта: учебное пособие для студентов мед.вузов / С.С. Чистяков. -М.:Дрофа,2010.-200 с.
Ход занятия
Основные этапы занятия. Цель. Коды формируемых компетенций
Ориентиро-
вочное время
Содержание этапа.
Методическое обоснование
Организационный момент.
Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность.
2 мин
Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию.
Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.
Формирование ОК 1-4.
Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста.
3 мин
Преподаватель даёт задания студентам определить значимость и актуальность темы, дав время на изучение методразработки.
Преподаватель определяет цели и план занятия.
Повторение основных сведений по изучаемой теме. Формирование ОК 4.
Цель: выявить уровень теоретических знаний и степень подготовки к занятию.
5 мин
Преподаватель дает задания студентам повторить теоретический материал по данной теме, используя в качестве основного источника лекционный материал и учебник Смолева Э.В. Терапия с курсом ПМСП.
Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).
Формирование ОК 4.
Цель: выявить уровень теоретических знаний, оценить степень подготовки к занятию.
10 мин
Преподаватель проводит входящий тестовый контроль.
Изучение нового материала.
Формирование
ПК 2.1.-2.9.
Цель: сформировать умения по лечению хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника.
45 мин
Преподаватель объясняет новый материал (теоретические вопросы по теме занятия – информационный блок, демонстрация пациентов (историй болезни), инструктаж проведения лечебно-диагностических манипуляций, знакомство с медицинской документацией).
Самостоятельная работа студентов. Формирование ОК 2, ОК 4, ОК 5, ОК 6, ОК 8, ОК 12; ПК 2.1., 2.2., 2.3.,2.4., 2.5.,2.6.,2.7., 2.8.,2.9.
Цель: сформировать умения по курации пациентов, решению ПСЗ, выписке рецептов, интерпретации результатов методов дополнительного обследования, выполнению лечебно-диагностических манипуляций.
80 мин
1.Решение проблемно-ситуационных задач, курация пациентов (историй болезни), выписка рецептов, заполнение мед.документации (учебной истории болезни) (см. приложения).
2. Интерпретация данных общего, биохимического и иммунологического анализов крови, исследования маркеров вирусных гепатитов, фракционного дуоденального зондирования, исследования кала на скрытую кровь, копрологию, на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов, анализ мочи общий и на диастазу; данных рентгенографии ЖКТ, холецистографии, ирригоскопии, колоноскопии, ЭРХПГ, эзофагофиброгастроскопии, УЗИ органов брюшной, компьютерной томографии, исследования сосудов брюшной полости и других методов дополнительного обследования.
(прилагаются к ПСЗ).
3. Отработка выполнения лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).
Осмысление и систематизация полученных знаний.
Формирование ОК 4,6,7; ПК 2.1.- 2.9.
Цель: систематизировать и закрепить полученные знания и умения.
30 мин
Осмысление материала и практических умений осуществляется с помощью итогов решения ПСЗ, составление краткого конспекта по изучению нового материала (см. информационный блок), выполнение выходного тестового контроля (см. приложение).
Подведение итогов.
3 мин
Обсуждаются итоги работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.
Домашнее задание.
2 мин
1. Прочитать: Смолева Э.В.. «Терапия с курсом ПМСП», с.344-356.
2. Индивидуальные задания студентам (выполнение учебных историй болезни, составление словаря мед.терминологии, фармакологических таблиц, памяток для больных, тестовых заданий, создание мультимедийных презентаций).
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Входящий тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
1. Ведущий инфекционный агент в развитии хронического холецистита:
а) стафилококк
б) стрептококк
в) кишечная палочка
г) вирус острого гепатита
2. Пол, чаще болеющий хроническим холециститом:
а) мужчины
б) женщины
3. Симптом, характерный для больного хр. некалькулёзным холециститом в фазу ремиссии:
а) боли в правом подреберье
б) изжога
в) плохая переносимость жирной пищи
г) лихорадка
4. Фактор, провоцирующий обострение хронического холецистита :
а) переохлаждение
б) ОРВИ
в) прием жирной пищи
г) прием углеводов
5. Продукт, исключаемый диетой № 5:
а) жареное мясо
б) кисломолочные продукты
в) фрукты
г) пшеничный хлеб
6. Клинические симптомы хронического холецистита:
а) асцит, «сосудистые звездочки»
б) боль в правом подреберье, горечь во рту
в) отрыжка тухлым, рвота
г) рвота «кофейной гущей», мелена
7. Лечение хронического холецистита:
а) атропин, альмагель
б) эуфиллин, преднизолон
в) валидол, корвалол
г) эритромицин, холосас
8. Орган, содержимым которого является порция В:
а) желудок
б) ДПК
в) желчный пузырь
г) внутрипеченочные протоки
9. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости:
а) активированный уголь
б) пипольфен
в) пентагастрин
г) сульфат магния
10. Противопоказание к холецистографии:
а) непереносимость жиров
б) перенесенный вирусный гепатит
в) идиосинкразия к йоду
г) ЖКБ
11. Хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках – это
12. «Клинические маски» хронического холецистита:
1. «кардиальная»
2. «неврастеническая»
3. «желудочно-кишечная»
4. «пульмональная»
5. «тиреотоксическая»
6. «ревматическая»
13. Этиологические факторы хронического энтерита и колита:
а) инфекция
б) инвазия простейших, гельминтов
в) алиментарный фактор
г) длительные запоры
д) наследственный фактор
е) заболевания лёгких
14. Соответствие эндоскопического метода исследуемому отделу ЖКТ:
1. Ректороманоскопия а) толстый кишечник
2. Эзофагогастродуоденоскопия б) прямая и сигмовидная кишка
3. Колоноскопия в) тонкий кишечник
г) пищевод, желудок, ДПК
15. Ощущение вздутия и распирания живота, сопровождаемое усиленным отходом газов – это
16. Номер диеты, рекомендуемый при поносе:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
17. Подготовка пациента к ректороманоскопии:
а) масляная клизма утром
б) сифонная клизма утром
в) очистительная клизма за полчаса до исследования
г) сифонная клизма вечером
18. Подготовка пациента к колоноскопии:
а) вечером – очистительная клизма
б) утром – очистительная клизма
в) вечером и утром дважды очистительная клизма
г) не проводится
19. Подготовка пациента к ирригоскопии:
а) вечером – легкий ужин, утром – натощак
б) утром – очистительная клизма
в) за 3 дня исключить железосодержащие продукты
г) не проводится
20. Определение микроэлемента, лежащего в основе реакции Грегерсена:
а) магния
б) железа
в) алюминия
г) калия
21. Соответствие лекарственного препарата его группе:
1. Фестал а) холинолитик
2. Атропин б) антацид
3. Альмагель в) фермент
4. Бифидумбактерин г) Н2- гистаминоблокатор
д) эубиотик
22. Рентгенологический метод исследования органов ЖКТ:
а) колоноскопия
б) ирригоскопия
в) эзофагогастродуоденоскопия
г) ректороманоскопия
23. Хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой и толстой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной функций кишечника – это..
Эталоны ответов
Входящий тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
в
б
в
в
а
б
г
в
а
в
ЖКБ
1 2 3 5 6
а б в г д
1-б, 2-г, 3-а;
метеоризм
4
в
в
б
б
1-в, 2-а, 3-б, 4-д;
б
хронический энтероколит
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
РАЗЛИЧИЯ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
Показатели
Гипертонически – гиперкинетический тип
(желчь выделяется медленно и прерывисто)
Гипотонически – гипокинетический тип
(желчь выделяется долго и непрерывно)
Клиника
Боли схваткообразные, кратковременные;
Отмечается связь с нарушением диеты;
Периодически возникают приступы желчной колики;
Может быть преходящая желтуха;
В промежутках между приступами – болей не бывает.
Боли постоянные, сопровождающиеся чувством распирания в правом подреберье;
Периодически эти явления усиливаются;
Боли нарастают при надавливании на желчный пузырь;
Приступы желчной колики – крайне редки.
Дуоденальное зондирование
Увеличено время выделения порции А (гипертония пузырного протока);
Уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объёме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое время выделения желчи (гипертония ЖП);
Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье.
Желчь порции В выделяется в большом количестве и долго;
Часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря;
Исследование безболезненно.
Холецистография
Тень ЖП округлая;
Опорожнение ЖП замедленно («застойный гипотонический ЖП» или ускорено («гипертонический ЖП»).
Характерен увеличенный ЖП, продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчного завтрака.
Диета
№ 5, № 5а, № 2, содержащая меньше механических и химических раздражителей, меньше жиров.
№ 5, №3, №15, содержащая продукты желчегонного действия, растит. клетчатку, больше магния (для нормализации сокращения).
Лекарственные препараты, действующие на нервную систему
Седативного действия: бром, валериана, транквилизаторы, барбитураты, новокаин (интрадуоденально).
Стимулирующего действия
Кофеин – 0,05-0,1 2-3 р в д
Пантокрин – 30-40 капель 2-3 р в день;
Элеутерококк, лимонник (настойки) – 25-30 кап. 2-3 р в день.
Спазмолитики
Папаверин,
Но-шпа,
Эуфиллин,
Тиосульфат магния.
Не показаны.
Желчегонные препараты
Холеретики – т.е. усиливающие желчеобразовательную функцию гепатоцитов:
аллохол – 1-2 тб 3-4 р. в день
после еды (3-4 нед.);
«холензим» -1 тб 1-3 р в день
после еды;
никодин – 1-2 тб 3-4 р в день
до еды (запивая водой);
оксафенамид – 1-2 тб 3 р в д
до еды 3-4 нед.
циквалон – 1 тб 3-4 р в д;
холагол – 1-2 тб 3 р в д;
холосас – 1 ч.л. 2-3 р в день;
отвары трав – (10г на 200мл
воды):
кукурузных рылец – по 1/3ст. 3 р в д за 30-40мин
до еды;
цветков бессмертника – по 1 ст.л. 3 р в д;
желчегонный чай;
барбариса (листья);
листья мяты перечной;
корень одуванчика, берёзовые почки;
трава чистотела;
плоды шиповника.
Холекинетики – т.е. повышающие тонус желчного пузыря и повышающие тонус желчных путей – стимулирующие поступление желчи из желчного пузыря в ДПК:
Флакумин – 1-2 тб 2-3 р в день до еды (3-4 нед.);
25%-40% р-р сульфата магния – по 1 ст.л. на 0,5 стакана воды;
Препараты белладонны:
настойка красавки,
экстракт красавки,
бесалол,
беласал, ] 1 тб 2-3 р в д
белламин
М – холинолитики:
атропин,
платифиллин.
Тепловые процедуры
Широко рекомендуются.
Изредка, в период обострения.
Физиотерапия
Седативного типа:
Электрофорез новокаина,
папаверина,
сульфат Mg
воротник по Щербаку с NaBr
Тонизирующего типа:
гальванизация,
диадинамотерапия (в период ремиссии).
Дуоденальное зондирование, тюбажи
С осторожностью.
Показаны не реже 2-3 раз в неделю (тюбажи с сернокислой магнезией, ксилитом, сорбитом).
ЛФК
(упражнения для диафрагмы и брюшного пресса)
Щадящая методика.
Упражнения тонизирующего типа.
Минеральные воды
Пониженной минерализации:
гидрокарбонатные,
хлоридно-натриевые,
с уменьшением газа, в горячем виде -5-6 р в день по Ѕ стакана до еды небольшими порциями.
Высокой и средней минерализации:
газированные,
в холодном виде,
сульфато-натриевые –
по 1/2 стакана,
сульфато-магниевые –
3 р в день.
Минеральные ванны
Радоновые , хвойные,
сероводородные;
t воды – 36-370С,
10-12 на курс.
Углекислые,
t воды – 33-340C,
10 ванн на курс.
«Диетическое питание при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей ».
А. Диета при дискинезиях ЖВП, ХХ:
Исключение - жирной пищи, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока, а также обильного приёма любой пищи, т.е. рекомендовано частое дробное питание. При гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение жёлчного пузыря, животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии жёлчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по столовой ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мёд).
Б. Диетотерапия при ЖКБ:
при всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При желчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.
В. Диета при СРК:
назначают диету с исключением некоторых продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания .
Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение
·пищевого дневника
·.
Обучение больного с СРК:
Обучение больного - важная составная часть комплексного лечения СРК. В качестве примера обучающего материала далее приведён следующий информационный листок для пациента.
Что делать, если Вам поставили диагноз « синдром раздраженного кишечника»?
Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании благоприятный.
Синдром раздражённого кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
Во-вторых, следует находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своём самочувствии и причинах, на Ваш взгляд, их вызвавших.
В-третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1-2 раза в день, помногу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет боли, вздутие живота и нарушение стула. Приём пищи 4-5 раз в день небольшими порциями облегчит Ваше самочувствие.
Хорошо известно, что определённые продукты питания усиливают неприятные симптомы, поэтому целесообразно вести пищевой дневник для того, чтобы исключить продукты, ухудшающие Ваше состояние.
Как вести пищевой дневник?
Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня, какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент пищевого дневника представлен в табл. 17-1.
Таблица 17-1. Пример записей в пищевом дневнике
Продукт
Симптом
Рис
-
Кофе
Дважды неоформленный стул со слизью
Картофель отварной
Вздутие живота, избыточное газообразование
Чаще всего больные с СРК плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту, бобовые, алкоголь. Больным с запорами рекомендуется употребление большого количества растительной клетчатки, нерафинированных продуктов, овощей, фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Эффективно введение в рацион пищевых волокон и отрубей в возрастающих дозах. Суточный объём потребляемой жидкости должен быть не менее 1,5-2 литров. При диарее следует убедиться, что пациент не употребляет большого количества кофеина, фруктозу, сорбитола, и слабительных средств.
«Неотложная помощь при желчной (печеночной) колике».
Колика - болевой синдром, возникающий при серьезных нарушениях многих функций органа (печени, почек, кишечника), которые могут вызвать тяжелые осложнения, представляющие опасность для жизни больных.
Причины - желчнокаменная болезнь (реже дискинезии желчных путей). Разрешающие факторы:
Отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, работа в наклонном положении. У женщин совпадают с менструациями или после родов.
Симптомы: начало внезапное, часто ночью. Резкая боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею, может распространяться на весь живот. Редко боль иррадиирует влево, в область сердца, провоцируя приступы стенокардии. Боль интенсивная, постоянная или схваткообразная. Многократная рвота, не приносящая облегчения. Длительность приступов от нескольких минут до нескольких часов, иногда до суток.
Больной возбужден, стонет, пытается найти удобное положение. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стиханию боли, удается прощупать увеличенную болезненную печень, растянутый желчный пузырь. Положительный симптом Ортнера, френикус - симптом, отмечается гиперестезия кожи в правом подреберье. Отмечается лихорадка, которая длится недолго.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Для не осложненной печеночной колики характерно быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания болевого приступа. Неотложная помощь:
Если нет сомнений в правильности диагноза, назначают спазмолитики и обезболивающие средства:
п/к или в/м - 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина;
1-2 мл 2% р-ра папаверина;
1 мл 0,2% р-ра платифилина; в/м или в/в: 5 мл баралгина.
1-2 мл 1% р-ра промедола или 1 мл 2% р-ра омнопона.
На область желчного пузыря - горячая грелка (если нет воспаления).
Если присоединяется холецистит и холангит, то назначается голод на 1-2 дня, теплое питье, холод на область правого подреберья, антибиотики (олететрин, канамицин, левомицетин - внутрь).
Госпитализация: при не купирующейся печеночной колике - в хирургическое отделение.
«Лечение желчегонными препаратами».
Показания к назначению желчегонных препаратов:
1. Холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами для коррекции кишечных расстройств назначают в фазе ремиссии и в фазе затухающего обострения хр. бескаменного холецистита. Терапевтический эффект холеретиков связан с тем, что они, повышая секрецию желчи, усиливают ток ее по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции.
2. Холеретики с повышенным содержанием желчных кислот (дехолин, лиобил, холензим, дегидрохолевая к-та и др.) для сохранения мицелярности желчи назначают с целью проф-ки ЖКБ.
3. Холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит, олиметин, холосас) целесообразно применять при гипокинезии желчного пузыря и стазе желчи, после холецистэктомии.
Противопоказания к назначению желчегонных препаратов:
1. при выраженном обострении восп. процесса в желчном пузыре и желчных протоках. Желчегонные назначаются через 3-5 дней после купирования обострения.
2. при хр. гепатите (чтобы избежать стимуляции гепатоцитов)
3. при гиперкинетической дискинезии желчного пузыря
4. При хр. панкреатите в стадии обострения
5. при состояниях после холецистэктомии
При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможен прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием.
«ТЮБАЖ (по Демьянову)».
Тюбаж – беззондовое рефлекторное освобождение желчного пузыря от содержимого.
Он уменьшает вязкость желчи и улучшает её отток, «прогоняет» воспалительные компоненты, препятствует образованию желчных камней. Процедура физиологична - процессы, активизированные ею в желчном пузыре и печени естественны, никакого насилия над ними не происходит.
Показания:
Дискинезии желчевыводящих путей (гипокинетическая).
Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит.
Холецистохолангит.
Холестатический гепатит.
Хронический панкреатит и дуоденит.
Постхолецистэктомический синдром (когда удалён желчный пузырь).
Противопоказания:
Наклонность к поносам.
Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей.
Примечание: при калькулёзном холецистите (ЖКБ) вопрос решается
индивидуально.
Техника:
Утром натощак больному дают выпить раствор магния сульфата (чайная ложка магния сульфата, растворенная в 200 мл теплой минеральной воды) или щелочные минеральные воды (Боржоми, Смирновская, Славянская, Ессентуки № 4, Арзни и др.). Вместо магния сульфата для проведения тюбажа могут использоваться сорбит, ксилит, желток сырого яйца, т.е. любое холекинетическое средство. Сразу после приема желчегонных средств больной ложится в постель на правый бок. На небольшую подушку кладут теплую грелку и подкладывают ее под область правого подреберья. Через 20 мин больному можно дополнительно дать 200 мл минеральной воды, но без магния сульфата или других желчегонных средств. На правом боку больной должен находиться в течение 1,5-2ч. после этого ему разрешается позавтракать. Многие больные сразу после окончания процедуры отмечают улучшение самочувствия, исчезновение чувства тяжести в области правого подреберья, улучшение аппетита. В день проведения процедуры у многих бывает жидкий стул - это нормальная реакция организма, свидетельствующая об эффективности тюбажа.
Тюбаж проводят 1-2 раза в неделю. Курс лечения составляет 4-8 процедур. Затем можно сделать перерыв на несколько месяцев, а при появлении чyвcтвa дискомфорта в правом подреберье провести ещё 1-2 тюбажа.
«КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА».
I. Состав кала в норме:
Нормальный кал имеет цилиндрическую форму и однородную консистенцию. Он состоит на 70-75% из воды и 25-30% - твёрдых масс. По своему составу кал представляет смесь из:
1/3 – остатков пищи;
1/3 – отделяемого органов пищеварения;
1/3 – микробов, из которых 95% мертвые.
Остатки пищи представлены: неперевариеваемой клетчаткой (целлюлоза, пектиновые вещества), обрывки мышечных волокон, мыла, нерастворимые известковые соли.
Отделяемое органов пищеварения составляют: слизь, эпителий, лейкоциты, холестерин, стеркобилин, пищеварительные ферменты.
В нормальном состоянии толстый кишечник населяют разнообразные микробы, среди которых преобладают кишечные палочки и энтерококки. Общее количество микробов исчисляется примерно в 30-40 миллиардов на 1 г сформированного кала.
Даже в норме состав кала может ежедневно меняться в зависимости от характера пищи: обусловлен содержанием неусвояемых веществ растительной пищи.
Состав микрофлоры кишечника здорового человека
Характер микрофлоры
Количество микробов
Патогенные микробы семейства кишечных.
0
Общее количество кишечной палочки
300-400 млн/г
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами
до 10%
Лактогенные энтеробактерии
до 5%
Гемолизирующая кишечная палочка
0
Кокковые формы в общей сумме микробов
до 25%
Гемолизирующий стафилококк
0
Бифидобактерии
107 и выше
Микробы рода протея
0
Грибы рода кандида
0
II. Общие свойства кала:
1.Количество выделяемого за сутки кала зависит не только от количества съеденной за сутки пищи, но и от её характера. Обычно при смешанном питании в нормальном объёме здоровый человек выделяет за сутки 100-200 г кала. При преимущественном употреблении растительной пищи это количество увеличивается до 350-500 г.
Важным компонентом, определяющим объём и вес каловых масс, является вода: при поносах, за счёт уменьшения её всасываемости, вес суточных испражнений значительно увеличивается, а при запорах – уменьшается.
При нарушении усвояемости продуктов питания (сжижение или отсутствие желудочного сока, недостаточность ферментов поджелудочной железы и т.д.) суточное количество испражнений увеличивается до 1 кг и более, а значительная часть пищи выделяется неусвоенной.
2. Консистенция: в норме кал имеет плотную консистенцию.
При запорах выделяется так называемый «овечий кал» в виде плотных шаровидной формы образований.
При опухолях прямой или сигмовидной кишки выделяется лентовидная или карандашная форма кала.
Патологическим считается выделение кашицеобразного или жидкого кала.
При бродильной диспепсии кал приобретает пенистый характер.
Нарушение усвоения жира (закупорка желчных протоков, поражение поджелудочной железы и т.д.) ведёт к появлению тестообразной или мазевидной консистенции кала.
3. Цвет во многом зависит от характера употребляемой пищи.
Обычно при нормальном питании кал имеет коричневый цвет. При употреблении преимущественно молочной пищи интенсивность окраски снижается и цвет приближается к желтому.
Мясная пища, наоборот, усиливает интенсивность окраски: цвет кала тёмно-коричневый.
При употреблении в пищу большого количества красной свеклы цвет кала приобретает красный оттенок.
При употреблении в пищу большого количества салата оттенок становится зеленоватым. Большое количество в пище черной смородины, кофе и какао может дать усиление темного окраса вплоть до черного.
При заболеваниях изменяется цвет кала:
при вирусном гепатите или закупорке желчных путей – цвет сероватый, глинистый или обесцвеченный;
при кровотечениях из желудка – «дегтярный стул» (мелена) черного цвета;
при кишечных кровотечениях – кал принимает красную окраску тем больше, чем ниже происходит кровотечение;
при кровотечении в толстом кишечнике – цвет крови не успевает измениться;
при дизентерии – к цвету примешивается слизь с кровью;
при брюшном тифе – цвет напоминает гороховый суп;
при холере – цвет рисового отвара;
при гнилостных процессах в кишечнике – цвет более тёмный;
при процессах брожения – цвет более светлый.
4. Запах кала обусловлен присутствием продуктов распада пищевых остатков, преимущественно белковых, которые служат источником образования ароматических веществ: индола, скатола и др.
При обилии белков в пище запах усиливается.
При выраженных гнилостных процессах в кишечнике (гнилостная диспепсия, распад опухоли) – делается зловонным.
При преобладании в кишечнике бродильных процессов кал приобретает кислый запах от присутствия летучих жирных кислот.
При длительном голодании и запорах за счёт всасывания в кишечнике ароматических веществ, кал обладает слабым запахом.
III. Видимые примеси.
В норме кал представляет собой однородную массу без посторонних примесей. При плохом пережевывании пищи и недостаточности переваривания (заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы) в кале могут быть обнаружены крупные комки непереваренной пищи.
При заболеваниях поджелудочной железы присутствие жира в кале придаёт ему матовый блеск и мазевидную консистенцию (стеаторея).
В кале могут встречаться непереваренные косточки фруктов.
К видимым патологическим включениям относятся:
слизь – причиной появления являются воспалительные процессы в кишечнике, как защитная реакция на раздражение при запорах;
кровь – даёт окрашивание кала в красный цвет при концентрации более 6%. Видимые включения крови определяются при:
эрозиях и полипах сигмовидной кишки;
при раке прямой кишки;
геморрое;
трещине анального отверстия.
При более высоком расположении патологического очага наличие крови определяется только с помощью специальной реакции на скрытую кровь.
гной – визуально определяется;
при туберкулёзном поражении толстого кишечника;
при дизентерии;
при распаде опухоли толстого кишечника;
Камни по происхождению бывают:
желчными – обнаруживаются в ближайшие дни после приступа желчной клики;
панкреатические – камни, вышедшие из поджелудочной железы;
каловые – копролиты, образовавшиеся в кишечнике.
Нередко в кале можно обнаружить невооруженным глазом кишечных паразитов, как целые особи (аскариды, острицы), так и их фрагменты (членики ленточных червей).
Общая реакция кала (рН) – в норме нейтральная или слабощелочная. У грудных детей реакция кислая.
Реакция на скрытую кровь – в норме отрицательная.
Может быть положительной при:
язвенной болезни желудка или ДПК;
опухолях желудочно-кишечного тракта;
язвенных колитах;
туберкулёзном поражении кишечника;
брюшном тифе;
глистной инвазии.
Реакция кала на стеркобилин в норме положительная. Уменьшение количества стеркобилина отмечается при:
вирусных гепатитах;
частичной закупорке общего желчного протока.
Отсутствие в кале стеркобилина бывает при полном закупоривании желчного протока камнем или сдавлении его опухолью.
Увеличение стеркобилина отмечаетмя при гемолитических анемиях за счёт разрушения эритроцитов.
При микроскопическом исследовании выявляется:
1. Детрит – является основным фоном нормального кала при микроскопии, представляя собой массу мелких частиц. Эти частицы состоят из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий.
2. Мышечные волокна – встречаются в норме в небольшом количестве. Их количество может увеличиваться за счёт употребления в пищу большого количества мяса. В то же время обнаружение большого количества мышечных волокон может свидетельствовать о недостаточности пищеварения или недостаточной функции поджелудочной железы.
3. Соединительная ткань в норме в кале отсутствует. Наличие в кале непереваренной соединительной ткани указывает на недостаточность функции желудка или поджелудочной железы.
Обнаружение в кале остатков хрящей, костей может встречаться в норме.
4. Растительная клетчатка, представленная неусвояемыми полисахаридами, не дает питательных веществ, проходя через желудочно-кишечный тракт, но переваривается и формирует кал. В нормальным кале представлена в виде единичных непереваренных клеток.
Увеличение количества непереваренной клетчатки наблюдается при недостаточности желудочного пищеварения (снижения кислотности желудочного сока), ускоренной эвакуации пищи из кишечника.
5. Крахмал в норме в кале отсутствует.
Ряд ферментов, воздействующих на крахмал по ходу пищеварения, приводят к полному его расщеплению.
Неполное расщепление крахмала наблюдается при заболеваниях тонкого кишечника и связанным с ним ускоренным продвижением пищи по кишечнику.
6. Остатки жирной пищи.
Нейтральный жир и жирные кислоты в нормальном сформированном кале практически отсутствуют. Остатки жирной пищи выделяются в виде мыл – щелочных и щелочно-земельных солей жирных кислот.
При недостаточном выделении желчи и недостаточной функции поджелудочной железы в кале можно обнаружить много нейтрального жира и жирных кислот. Наибольшее выделение жира наблюдается при опухоли головки поджелудочной железы.
7. Слизь. Её появление в кале связано с хроническими колитами, сопровождающимися запорами и бродильной и гнилостной диспепсией. Чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их образования.
8. Клетки кишечного эпителия в норме присутствуют в небольшом количестве, как результат физиологического слущивания. Большие группы клеток кишечного эпителия в препарате нужно расценивать как признак воспалительного процесса в слизистой кишечника.
9. Лейкоциты – в норме выявляются единичные в поле зрения при микроскопии.
Увеличение их количества свидетельствует о воспалительном процессе в кишечнике. Особенно, если обнаруживают при исследовании кала скопление лейкоцитов в слизи.
Значительное скопление лейкоцитов (гноя) является признаком язвенных поражений толстого кишечника при:
дизентерии;
туберкулёзном поражении кишечника;
раке;
язвенном колите.
10. Эритроциты – в норме при микроскопическом исследовании в кале не встречаются. В неизмененном виде эритроциты могут быть в кале при:
язвенных процессах в толстом кишечнике;
распаде опухоли толстого кишечника;
свищах и трещине заднего прохода;
геморрое.
При кровотечениях в более высоких отделах кишечника эритроциты успевают разрушиться и изредка могут встречаться в виде теней.
11. Кристаллические образования.
Кристаллы фосфатов встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов.
Кристаллы оксалата кальция могут встречаться при употреблении в пищу большого количества овощей, а также при пониженной кислотности желудочного сока.
Кристаллы Шарко-Лейдена встречаются в кале нарвне с большим количеством эозинофилов при:
воспалительных процессах слизистых оболочек;
некоторых глистных инвазиях.
12. В кале встречаются при микроскопическом исследовании патогенные и непатогенные простейшие. К числу патогенных простейших относятся:
дизентерийная амёба;
балантидии;
лямблии.
Чаще в кале обнаруживают не самих простейших, а их цисты.
13. В испражнениях человека могут встречаться паразитические черви (гельминты), обитающие в желудочно-кишечном тракте, и их яйца: аскариды (аскаридоз), власоглав (трихоцефалёз), двуустка кошачья (описторхоз), лентец широкий (дифиллоботриоз), острица (энтеробиоз), цепень бычий (тениархиноз), цепень свиной (тениоз).
Следует напомнить, что даже при самом тщательном микроскопическом исследовании кала не всегда обнаруживаются яйца гельминтов, несмотря на присутствие этих паразитов в кишечнике человека.
В случае отрицательного ответа лабораторного исследования кала на яйца глистов и при наличии клинических проявлений, свойственных гельминтозу, анализы кала следует повторить несколько раз.
«Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ».
Метод
Описание
Преимущества
Недостатки
Холецистэктомия
Удаление жёлчного пузыря
и камней
Приводит к полному изле-
чению от заболевания,
предотвращает рецидивы,
возможность развития рака
жёлчного пузыря. Метод
оптимален для лечения ост-
рого холецистита
----
Эндоскопическая
папиллосфинкте-
ротомия
Доступ к желчевыводящим
путям через эндоскоп,
введённый через рот; с
помощью специальных инс-
трументов проводят сфинкте-
ротомию и извлечение камня
из общего жёлчного протока
Диагностический стандарт
при холедохолитиаэе; сокра-
щение сроков пребывания в
стационаре; более короткий
период выздоровления;
может быть также применён
при остром холангите
-----
Ударно-волновая
литотрипсия
Локальное подведение волн
с высокой энергией приводит
к размельчению камней
Неинвазивный метод лечения
Осложнения: жёлчная
колика, острый холецистит,
панкреатит, холедохолитаз
с развитием механической
желтухи, микро- и макроге-
матурия, гематомы печени,
жёлчного пузыря
Диагностический алгоритм для пациентов с предполагаемым функциональным расстройством желчного пузыри
(в соответствии с Римскими критериями III (2006))
Лечение
Диетотерапия занимает особое место в системе лечебных мероприятий. Общими принципами диеты являются:
режим питания с частыми приемами небольших количеств пищи (5-6-разовое питание), что способствует регулярному опорожнению желчного пузыря и протоковой системы;
из рациона исключают алкогольные напитки, газированную воду. копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызывать спазм сфинктера Одди.
При гиперкинетическом типе дисфункции должны быть резко ограничены продукты, стимулирующие сокращения желчного пузыря - животные жиры, растительные масла, наваристые мясныо, рыбные, грибные бульоны.
При гипотонии желчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные бульоны, уху, сливки, сметану, растительные масла, яйца. Для предотвращения запоров рекомендуют продукты, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, апельсины, груши, мед). Выраженным эффект на моторику желчных путей оказывают отруби.
Медикаментозное лечение
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной повышением тонуса сфинктеров билиарной системы, в схему лечения входят:
Спазмолитики – для снятия спазма гладкой мускулатуры сфинктеров:
антихолинергические средства: неселективные (препараты красавки, Метацин, Платифиллин, Триган, Бускопан) и селективные (М I -холиноблокаторы (Гастроцепин)). К преимуществам Бускопана относится двойной механизм действия: прямой спазмолитиче ский эффект и ганглиоблокирующий эффект;
миотропные спазмолитики (Дротаверин (Но-шпа, Спазмол), Гали- дор, Папаверин, Мебеверин (Дюспаталин), Тримедат, Спазмомен). При дисфункции сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря препаратами выбора могут быть Одестон (гимекромон) и Метео- спазмил. Одестон оказывает избирательное спазмолитическое действие на желчные пути и сфинктер Одди, при этом не ослабля ет кишечной перистальтики и оказывает опосредованный желче гонный эффект. Назначают по 1-2 таблетки за полчаса до еды, 3 раза в день. Комбинированный препарат Метеоспазмил наряду со спазмолитическим действием устраняет избыток газа в кишеч нике за счет действия пеногасителя симетикона, т. к. для восста новления нормального оттока желчи большое значение имеет уровень давления в 12-перстной кишке;
блокаторы кальциевых каналов - пинаверия бромид (Дицетел), который не обладает антихолинергическим действием и не влияет на сердечно-сосудистую систему;
2) Гепабене - комбинированный препарат растительного происхож дения, состоящий из экстракта дымянки аптечной и экстракта плодов расторопши. Экстракт дымянки аптечной оказывает желчегонное дей ствие, нормализует дебит секретируемой желчи, снижает тонус сфинкте ра Одди, а экстракт плодов расторопши оказывает гепатопротективное действие, обладает антиоксидантной активностью, способствует регене рации гепатоцитов, нормализуя функцию печени при различных острых и хронических заболеваниях печени и функциональных расстройствах би лиарного тракта. Принимают после еды по 1 капсуле 3 раза в день;
3) сульпирид (Просульпин) - для коррекции проявлений астенонев- ротического синдрома. Препарат повышает бодрость, улучшает на строение и способствует формированию мотивированного поведения, уменьшает тревожность, устраняет чувство страха, эмоциональную напряженность, оказывает антидепрессивное действие.
При дисфункции желчного пузыря, обусловленной гипомоторной дискинезией, для повышения сократительной функции применяют прокинетики в течение 10-14 дней: ципразид 5-10 мгЗ раза в день, или домперидон 5-10 мг 3 раза в день за 30 мин до еды, или метоклопрамид 5-10 мг/сут. В качестве холецистокинетических средств применяют р-р сульфата магния 10-25% по 1 -2 ст. ложки 3 раза в день или р-р сорбита 10% по 50-100 мл 2-3 раза в день за полчаса до еды или через 1 час после еды.
Инвазивные методы лечения дисфункции сфинктера Одди рекомендуют при выраженных клинических симптомах, неэффективности различных вариантов консервативной терапии, стенозе сфинктера Одди, рецидивирующем панкреатите. Они включают эндоскопическую баллонную дила1ацию, установление временною катетера-стента (в желчный или панкреатический проток), иссечение сфинктера (эндоскопическая сфинктеротомия, сфинктеропластика).
Профилактика.
В профилактике первичных дисфункции билиарного тракта имеют значение адекватное и сбалансированное питание, соблюдение режима питания, своевременная диагностика и лечение пищевой и лекарственной аллергии, глистных инвазий, детских бактериальных и вирусных инфекций, детских психогений. Профилактика вторичных дисфункциональных расстройств билиарного тракта заключается в правильном хирургическом пособии при холецистэктомии.
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классифика ция
Протеолитические
Фибринолити чес кие
Улучшающие про цессы Пищеварения
Разные ферментные препараты
Препараты и их синонимы
1. Трипсин
2. Химотрипсин
3. Дезоксирибонуклеаза
4. Ируксол
5. Фибринолизин
6. Стрептокиназа
7.Пепсин
8.Сок желудочный
9.Панкреатин
10.Солизим
11.Панзинорм-форте
12.Ферментал
13. Мезим-форте
14. Энзистал
15. Креон
16. Юниэнзим
17. Гиалуронидаза (Лидаза)
18. Цитохром С (Лекозим)
19. Пенициллиназа (Неуропен)
Механизм действия
Разрывают пептидные связи в молеку лах белков (1-4). По дав ляет синтез ви рус ной ДНК (3).
Превращают про фи б ринолизин в ак тив ный фибри нолизин (5, 6).
Обеспечивают расщепле ние жиров, белков и уг ле водов (7-16).
Уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты и этим увели чивают проницаемость ткани (17); улучшают тканевое ды хание (17, 18); инакти вирует пеницил лины (19).
Фармаколо гичес кие эффекты
Разжижают вязкие секреты, экс судаты, сгустки крови, рас щеп ляют некротизи ро ванную ткань (1-4). Облегчение от харки вания мок роты (1-3). Противови рус ное (3), противовоспали тель ное дейст вие (1, 2).
Растворяют свежие тро м бы, сгустки кро ви (1-3-и сутки) (5, 6).
Улучшают пищеварение (7-16). Ветрогонное дей ст вие (9, 11, 15, 16).
Размягчение рубцов, устранение контрактур в суста вах, рас сасывание гематом (17); восста новление оки слительных про цессов в орга низме (18); устра нение явлений, возникающих при острых аллер гических реакциях и анафи лактическом шоке, выз ван ных препаратами группы пенициллина (19).
Показания к при ме нению и вза и мо за меняемость
Ожоги, опрелости, обморожения, про лежни, гной ные раны (1-4); вари козные яз вы (4); хро нические спаеч ные про цессы (1, 2, 4). Ири доциклиты (1, 2); ке ратиты, конъюн кти ви ты, герпес (3); абс цесс легкого, пнев мо ния, тубер ку лез (1, 3). Эк ссудативный плев рит, трахеит, бронхит, гнойный сину сит, отит, евста хеит, пародонтоз, остеомие лит (1, 2).
Свежие тромбы; све жий инфаркт мио кар да; тром бо эм бо лия ле гоч ной арте рии; ост рый тромбо флебит (5, 6).
Панкреатит (9-16); рас строй ства пищеварения: ахи лия (8, 9, 10, 13); гипо- и анна цид ный гас т рит (7-16), дис пеп сии (7, 8, 11-16). Гепа титы, хо лецис титы (10, 11, 15). Метео ризм (9, 11, 13, 15, 16).
Контрактуры суставов, рубцы после ожогов и опера ций, гематомы, РА, тендовагинит, кератиты (17); ас фик сия новорожденных, хроническая пнев мония, сер дечная недо статочность, ИБС, гипо кси чес кие состояния; интокси ка ция, дегенеративные из мене ния сетчатки, БА (18); острые аллергические реак ции и ана филактический шок, вызван ные пре пара тами пени циллина (19).
Врач и провизор, помни!
Антикоагулянты следует применять не ранее, чем через 4 часа после инфузии стрептокиназы. Химотрипсин разрешен только для местного применения. Трипсин в аэрозоле может вызывать раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, ЖКТ. Нельзя вводить трипсин в/в, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса. Не следует вводить препарат в очаги воспаления и в кровоточащие полости. Перед накладыванием на рану смачивают салфетку дистиллированной водой. Во избежание возможного раздражения ируксолом по краям раны можно нанести цинковую пасту. Не рекомендуется превышать суточную дозу панкреатина, особенно больным муковисцидозом. При приеме мезим-форте следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. До еды: 15. После еды: 8, 10, 12. Во время еды: 8, 10, 11, 12.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ И ВЕТРОГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классифика ция
Рефлекторно стимулирующие перистальтику кишечника
Обладающие осмотическими свойствами и солевые*
Размягчаю щие каловые массы, увеличивающие объем содержимого кишечника*
Комбинированные И ВЕТРОГОННЫЕ* средства
Препараты и их синонимы
1. Бисакодил (Дульколакс)
2. Натрия пикосульфат (Гутталакс)
3. Плантекс
4. Сеннозиды А, В (Регулакс, Сенаде, Сена дексин)
5. Кора крушины
6. Касторовое масло
7. Изафенин
8. Лактулоза (Порталак, Дуфалак, Нормазе)
9. Макрогол (Фортранс)
10. Магния сульфат*
11. Соль карловарская*
12. Масло вазелиновое
13. Морская капуста* (Ламина рид)
14. Агиолакс
15. Изаман
16. Фортранс
17. Нормакол
18. Укропа пахучего плоды*
19. Симетикон* (Дисфла тил)
Механизм действия
Раздражают рецепторы кишеч ника, что рефлекторно усиливает его пери стальтику (1-7).
Увеличивают объем жид ко сти в кишечнике, что усиливает пери стальтику (8-11).
Увеличивает содер жимое ки шеч ни ка, что механически раз дра жает ре цепторы кишечника (13). Улуч шает продвижение каловых масс по кишечнику (12).
Обусловлен действующими компо нентами, входящими в состав (14-17). Уменьшает по верхностное натяжение пу зырь ков газа (19).
Фармакологи ческие эффек ты
Слабительное (1-17), желчегонное (10, 11), гипотензивное, седативное, спазмолитическое, противосудорожное действие (10). Умеренно стимулируют моторику кишечника, расслабляют сфинктеры ЖКТ, облегчают отхождение газов (18, 19).
Показания к применению и взаимозаменя емость
Запоры, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой кишечника (1-18). Регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах (1, 2, 5, 8, 12, 14). Острое отравление водорастворимыми ядами (10, 11). Коррекция нарушений пищеварения у детей (3). Подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям (1, 2, 9). Печеночная энцефалопатия, печеночная прекома и кома (8).
Врач и провизор, помни!
Слабительные средства нежелательно применять при запорах нейрогенного и эндокринного генеза и не рекомендуется назначать длительно из-за опасности нарушения функций кишечника. Длительное назначение вазелинового масла может нарушить процесс пищеварения. Назначение натрия пикосульфата с антибиотиками может вызвать уменьшение слабительного действия.
Солевые слабительные необходимо назначать с адекватным количеством жидкости. Плантекс предназначен только для детей. Ламинарид несовместим с препаратами йода. При приеме изафенина нельзя употреблять щелочную минеральную воду. Слабительные, содержащие антрагликозиды (препараты сенны, кору крушины), обычно назначают на ночь. Производные антрахинона (препараты сенны, кора крушины), выделяясь с молоком матери, вызывают диарею у детей. Макрогол назначают через два часа после приема других препаратов. Касторовое масло в связи с неприятным вкусом рекомендуется принимать охлажденным в смеси с фруктовым соком или молоком. При длительном применении касторового, вазелинового масла и производных антрахинона надо назначать препараты калия и витамины. Слабительные препараты стимулируют матку, поэтому при беременности и менструациях их назначают осторожно. Сульфат магния нельзя принимать во время беременности (угнетение ЦНС и дыхания у плода). До еды: 4, 7, 9, 10, 11, 12, 18. После еды: 13, 14.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБИОЗА
Классифика ция
нормализующие микро флору: пробиотики монокомпо нент ные, поликомпонентные*, комбиниро ванные**
стимулирую щие рост нормальной фло ры: пре би отики и синбио тики*
угнетающие услов но-пато генные микроорганиз мы: бак те рио фаги и проти вогрибко вые средства*
Адаптогены*, иммуномодуляторы**, ферменты***, сорбенты( и поливитамины
Препараты и их синонимы
1. Бифидумбакте рин
2. Лактобактерин
3. Колибактерин
4. Бактисубтил
5. Бифилонг*
6. Линекс*
7. Бификол*
8. Бифидум бактерин форте**
9. Хилак-форте
10. Лактулоза (Нормазе, Дуфалак)
11. Лизоцим
12. Бифиформ*
13. Интетрикс
14.Хлорхинальдол
15. Стафилококковый бактериофаг
16. Колипротейный бактериофаг
17. Синегнойный бактериофаг
18. Пиобактериофаг поливалентный
19. Нистатин*
20. Флуконазол* (Дифлюкан)
21. Натамицин*
22. Кетоконазол* (Кетозорал)
23. Женьшень*
24. Эхинацея*
25. Миелопид**
26. Ликопид**
27. Реаферон**
28. Натрия нуклеи нат**
29. Юникап
30. Витрум
31. Декамевит
32. Мезим-форте***
33. Ферментал***
34. Панзинорм-форте***
35. Уголь активиро ван ный(
36. Энтеросгель(
37. Диосмектит (Смекта)(
38. Аттапульгит(
39. Полифепан(
40. Креон***
Механизм действия
Содержат живые микроорганизмы или про дукты микробного происхож дения. Спо собствуют образо ванию в кишечнике уксусной, мо лочной кис лот, что угнетает гни лостную, газообразу ющую флору; об ра зуют вещества, угнетаю щие раз витие ус лов но-патогенной мик ро флоры и воз бу ди те лей кишечных инфек ций (1-8).
Способствуют снижению рН содержимого толстого ки шеч ника, содержат ин гре ди енты, необходи мые для пи та ния и размноже ния би фи до- и лактобак терий (9-12).
Лизируют условно-патогенную и эн теропатогенную флору (15-18), оказывают фун гицидный и фунги статический эффект в отношении грибов рода Candida (13, 14, 19-22), бактерицидный в отно шении Г+ и Г- флоры (13, 14).
Стимулируют продукцию антител (23) и функци ональную активность иммунокомпетентных клеток (23-28), ликвидируют дефицит витаминов и микро элементов (29-31), облегчают переваривание белков, жиров и углеводов (32-34, 40), адсорбируют бакте рии, токсины, аллергены, газы (35-39).
Фармаколо гические эффекты
Поддерживают и регулируют фи зиологи ческое равновесие нор мальной микро фло ры кишечника и устраняют ее дефи цит. Умень шают метеоризм, нормали зуют процессы пищеварения и всасы вания в кишечнике, стабили зи руют кле точные мембраны ки шеч ного эпителия, способствуют сопро тивлению организма инфекции (1-8).
Стимулируют синтез эпите ли альных клеток кишечной стенки (9), рост и раз мно жение нор мальной мик ро флоры Ки шеч ника (10-14), пе ристаль тику ки шечника (10). Антибак те ри аль ный, про тивовоспали тель ный, им муностимулиру ю щий (11).
Антибактериальный (13-18), проти во грибковый (13, 14, 19-22), анти протозойный эффекты (13, 14).
Улучшают иммунный статус (23-28), устраняют сим птомы гиповитаминоза, улучшают обмен ве ществ (29-31), коррегируют секреторную и пище варительную функции ЖКТ (32-34, 40). Элими нируют из кишечника токсины, микробы, устраняют метеоризм (35-39). Способствуют нормализации кишечной флоры (36, 38). Гастропротекторный эффект (37).
Показания к примене нию и взаи мо заменя емость
Дисиоз компенсированный (1-12, 23, 24), субкомпенсированный (1-24, 27, 29-40), декомпенсиро ванный (1-20, 25-40), острые кишечные инфекции вирусно-бактериальной природы (1-8, 11), диарея и нарушения пищеварения у младенцев (1, 2, 5, 9), хронические гастро-энтероколиты (1-9, 12-14), крапивница, экзема (9), запоры (9, 10), синдром гнилостной диспепсии у детей раннего возраста (10).
Врач и провизор, помни!
Бактисубтил нельзя запивать горячей жидкостью; можно назначать детям в возрасте от одного года. Линекс, колибактерин, бификол можно назначать детям в возрасте с трех лет. Бифидум-форте, бактисубтил проявляют резистентность к действию антибиотиков и сульфаниламидов. Антациды нейтрализуют молочную кислоту, входя щую в состав препарата хилак. Не следует назначать лактосодержащие препараты при средних, сильных и длительных формах кандидомикозов, потому что кислоты, про ду цирующие лактобактерии, способствуют росту грибов рода Candida. Лактулозу с осторожностью применяют у людей с сахарным диабетом; препарат нель зя назначать на фоне болей в животе, тошноты и рвоты. Хилак не рекомендуется применять одновременно с молоком и молочными продуктами. Хлорхинальдол снижа ет эффекты инсулина и пероральных гипогликемических средств. Перед едой: 1 (за 1 час), 3 (за полчаса), 14-22, 29-33 (за 1-1,5 часа). Во время еды: 1, 6, 8, 9, 10, 11, 37-40.
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты и их синонимы
1. Атропина сульфат (Атропин) 7. Пирензепин (Гастроцепин)
2. Гоматропина гидробромид 8. Ипратропий бромид (Атровент)
3. Скополамина г/х 9. Тропикамид (Мидриацил, Мидриум)
4. Платифиллина гидротартрат 10. Бутилскополамина бромид (Бускопан)
5. Адифенин (Спазмолитин) 11. Апрофен
6. Метацина йодид
Механизм действия
Блокируют М-холинорецепторы.
Фармаколо гичес кие эффекты
Расширение зрачка (мидри аз), повышение внутриглаз ного давления (1-4, 9).
Угнетение секреции же лез (1, 4-7, 10, 11).
Расслабление гладкой мускула туры органов, находящихся в состоянии спазма (1, 3-6, 8-11).
Тахикардия (1), ( АД (4).
Центральное холиноли тическое действие (1, 3, 4).
Показания к при менению и взаимо заме няемость
Диагностика заболеваний глаз (1-4, 9). Воспали тель ные заболевания глаз (1, 3). Под бор линз (1, 2, 4, 9).
Язвенная болезнь же лудка (1, 4-7, 10, 11). Пре медикация (1, 3, 6).
Бронхиальная астма (1, 3, 4, 6, 8). Колики: кишечная, пече ночная, по чеч ная (1, 3-6, 10, 11). Угроза преж девременных ро дов (6). Эндарте риит (5, 11). Спаз мы сосудов го лов ного мозга и ко ро нарных сосу дов (4, 11).
Остановка сердца, бради кардия, пере до зировка хо ли номиме тиков и анти хо линэс теразных пре па ра тов (1).
Морская болезнь, бо лезнь Паркинсона (3).
Врач и провизор, помни!
М-холиноблокаторы несовместимы с психостимуляторами, ингибиторами МАО, рвотными средствами, кофеином, препаратами наперстянки, клонидином. М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме.
Атропина сульфат несовместим со снотворными, морфином, магния сульфатом, ацетилсалициловой кислотой, бендазолом, ацетилхолином.
Атропина сульфат уменьшает продолжительность и глубину наркоза, сна. Препараты атропина, даже глазные капли, подавляют саливацию, вызывают сухость во рту и развитие язвенного стоматита. При сочетании атропина сульфата с нитратами возможно резкое повышение ВГД. Раствор атропина для инъекций – 0,1%, в глазных каплях – 1%.
Хлорпромазин усиливает действие скополамина. При совместном применении пирензепина с наркотическими анальгетиками возможно развитие запора, задержки мочи. Адифенин вызывает чувство опьянения и головокружение, поэтому противопоказан водителям и лицам, выполняющим работу, связанную с быстрой реакцией.
В течение 30 минут после применения гоматропина гидробромида нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания.
Атропина сульфат, гоматропина гидробромид, тропикамид при применении в виде глазных капель необходимо капать на медиальный угол глаза в течение 1 минуты (особенно у детей).
В период применения тропикамида нельзя использовать контактные линзы.
До еды: 1, 4, 6, 7. После еды: 5, 11.
ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Классифика ция
Блокаторы Н2-гистамино вых ре цепторов, М1-холино блока торы*, ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы**
Антацидные и обволакиваю щие
Вяжущие
Репаранты, комбини ро ванные* и другие**
Антихеликобак терные
Препараты и их синонимы
1. Циметидин (Гистодил, Примамет)
2. Ранитидин (Ранисан)
3. Фамотидин (Квамател, Ульфамид)
4. Пирензепин* (Гастроцепин)
5. Омепразол ** (Омез, Ортанол)
6. Ланзопразол** (Ланзап)
7. Пантопразол** (Контролок)
8. Рабепразол** (Париет)
Монокомпонентные
9. Алюминия фос фат (Фосфа люгель)
10. Карбальдрат (А люгастрин)
11. Симальдрат (Гелу сил)
Комбинированные
12. Маалокс
13. Алюмаг
14. Альмагель А
15. Ренни
16. Висмута трика лия дицитрат (Де-нол)
17. Сукральфат (Вентер)
18. Мизопростол (Сайтотек)
19. Метилурацил
20. Викаир*
21. Гастрофит*
22. Ликвиритон**
23. Плантаглюцид**
24. Дротаверин** (Но-шпа)
25. Бенциклан** (Галидор)
26. Пилобакт*
27. Клатинол*
28. Метронидазол (Трихопол)
29. Тинидазол
30. Хеликоцин
Механизм действия
Блокируют Н2-гистаминовые (1-3), М1-холинорецепторы (4) слизи стой оболочки же лудка. Блоки руют фер мент Н+-К+-АТФ-азу, от ветственный за продук цию со ляной кислоты (5-8, 26, 27).
Нейтрализуют соля ную кислоту в же лудке, об волакивают аффе рент ные нерв ные окончания, сни жая их раздражи тельность (9-15).
Образуют альбуми наты, защищающие сли зис тую (16, 17); дейст вует бакте ри цидно на Heli cobacter pylori (16).
Стимулирует регенерацию СОЖ (за счет простаглан динов) (18). Стимулирует син тез белка (19). Обладают прямым миотропным дейст вием (24, 25). Защищают СОЖ от агрессивного Дей ствия соляной кислоты (18-23).
Бактерицидное Дей ст вие на Helicobacter py lori (26-30).
Фармаколо гичес кие эффекты
Уменьшают секрецию соляной кис лоты и пепсина (1-8); спазмо ли ти ческий (4), гастропротектор ный (5-8), антихеликобактерный (7, 8) эффекты.
Обволакивающий, анта цидный (9-15).
Гастропротекторный, ан тибактериальный (16), вяжу щий, анта цид ный (16, 17).
Гастропротекторный (18-23), ан тисекре торный (18-22, 26, 27). Антацид ный, вяжущий (20, 21). Спазмо лити чес кий (21-25), про тивовос па ли тель ный (19, 21-23).
Антибактериаль ный (26-30).
Показания к при менению и взаи мо за меняемость
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гиперацидный гастрит (1-22, 26-30); рефлюкс-эзофагит (1-17), синдром Золлингера-Эллисона (1-8). Гипо ацидные гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с нормальной или пониженной кислотностью (23). Спастические состояния при язвенной бо лезни, спазм периферических сосудов, печеночная, почечная колика, холецистит, спастическая и гипермоторная дискинезия ЖКТ (24, 25). Панкреатит (1, 19).
Врач и провизор, помни!
Антациды несовместимы с солями железа. Циметидин – с бензодиазепинами, пероральными антикоагулянтами, цито статиками и препаратами, угне тающими кроветворение, сукральфат – с тетрациклином. прием вяжущих средств приводит к рубцовым деформациям желудка и 12-перстной кишки. Побочное действие висмута субцит рата усиливается при одновременном применении с висмутсодержащими препаратами. За 30 мин до и после приема висмута субцитрата, сукральфата не рекомендуется принимать пищу, жидкости, антацидные препараты. Нежелательно резкое прекращение приема блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов из-за опасности рецидива язвенной болезни. Пилобакт, клатинол содержат: тинидазол, кларитромицин, ланзопразол (омепразол). До еды: 4, 10, 16, 17, 22, 23. После еды: 12, 13, 19, 20, 29, 30. Во время еды: 18, 19, 28, 29, 30. Независимо от приема пищи: 2.
Проблемно-ситуационные задачи:
Задача № 1.
Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.
Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.
В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.
Объективные данные: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6(С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, (1-глобулины 3%, (2-глобулины 7%, (-глобулины 14%, (-глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, (-ГТ 36 МЕ.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости: кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.
При эзофагогастродуоденоскопии: выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.
При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения задачи № 1:
После второго этапа диагностического поиска наиболее вероятным диагнозом представляется желчнокаменная болезнь, калькулезный холецистит, фаза стихающего обострения. В пользу этого диагноза говорят отягощенный семейный анамнез по желчнокаменной болезни, длительно повышенный вес больной (ожирение является важным фактором риска желчнокаменной болезни, в особенности у женщин до 50 лет), характер и локализация болей (ноющие боли в правом подреберье), их связь с приемом жирной и острой пищи, эффект от спазмолитиков (но-шпа). При осмотре выявляются симптомы поражения желчного пузыря – положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. О фазе стихающего обострения говорит отсутствие у больной клинических признаков острого воспалительного процесса, нормальная температура тела.
Лабораторные анализы в данном случае малоинформативны. Отсутствие признаков холестаза указывает на обструкцию желчных путей на момент обследования, но не исключает ее в прошлом. В пользу наличия у больной стихающего воспалительного процесса говорит практически нормальный уровень лейкоцитов (9100/мкл, формула без особенностей), в сочетании с умеренно повышенной СОЭ (22 мм/час) и концентрацией фибриногена (4,82 г/л), а также небольшая гипер-
·-глобулинемия (23%).
Выявление при УЗИ увеличенных размеров желчного пузыря (4 см в поперечнике), уплотнения и утолщения его стенок, УЗ-признаков конкрементов желчного пузыря (эхоплотные структуры в его просвете) подтверждает диагноз желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита. Отсутствие признаков отека стенки желчного пузыря («двойной контур») позволяет исключить острый процесс в стенке пузыря.
Проведение ЭГДС у данной больной позволило исключить у нее наличие язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или дуоденита, которые могут служить причиной «типичных» для холецистита болей в правом подреберье и нередко сочетаются с хроническим холециститом.
Учитывая повторные клинические проявления заболевания у больной хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, методом выбора является операция холецистэктомии после достижения ремиссии заболевания. В связи с большим размером камней, попытки их растворения с помощью препаратов желчных кислот, вероятнее всего, окажутся безуспешны. Проведение литотрипсии сопряжено с рецидивом камней у 10-15% больных в течение 2 лет, даже при постоянном приеме препаратов желчных кислот.
Задача № 2.
Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером, после потребления жирного мяса, и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях (Трускавец, Железноводск), принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторных УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 недель.
Объективные данные: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела 33), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39єС. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты 15100/мкл, ПЯ 11%, СЯ 53%, Лимф 19%, Мон 12%, Эоз 5%. эритроциты 4200 млн/мкл, гемоглобин 121 г/л, тромбоциты 290 000/мкл, СОЭ 17 мм/ч. Билирубин общий 2,6 мг/дл, прямой 0,5 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л, Альбумин 5,6 г/л. АЛТ 24 МЕ, АСТ 18 МЕ, (-ГТ 160 МЕ, ЩФ 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии: гастроэзофагальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», УЗИ-симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. 5.
Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Эталон решения задачи № 2:
На первом этапе диагностического поиска жалобы на интенсивные боли в правом подреберье, длящиеся все ночь, усиливающиеся при движении, возникшие после приема жирной пищи накануне вечером, позволяют заподозрить вовлеченность в патологический процесс желчного пузыря, особенно у больной, перенесшей в анамнезе гепатит А, что является предрасполагающим фактором. Пол и возраст пациентки достаточно характерны для группы риска хронического холецистита. Кроме этого, застою желчи способствует беременность сроком 18 недель. Ранее пациентка неоднократно обследовалась и лечилась по поводу обострения холецистита. Анамнез заболевания позволяет предположить, что эпизодически возникающие боли в правом подреберье после приёма жирной пищи являются признаками длительно протекающего хронического холецистита. При УЗИ выявлен «песок» в желчном пузыре, наличие большого количества лейкоцитов в порциях желчи «В» и «С», полученной при дуоденальном зондировании).
Кроме этого, на первом этапе диагностического поиска можно выделить воспалительный и диспепсический синдромы. Воспалительный синдром включает в себя озноб, слабость, разбитость и головную боль и свидетельствуют об обострении заболевания. Диспепсический синдром проявляется появлением тошноты. Оба эти синдрома достаточно неспецифичны.
На втором этапе диагностического поиска обращает на себя внимание ожирение, как дополнительный фактор, способствующий застою желчи; фебрильная лихорадка до 39о С, как объективный критерий воспалительного синдрома. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Лепене и Георгиевского-Мюсси свидетельствуют о воспалении желчного пузыря. Обнаруженная иктеричность склер, является клиническим проявлением гипербилирубинемии и, вероятнее всего, может быть проявлением подпечёночного холестатического синдрома.
Таким образом, после проведения двух этапов диагностического поиска можно говорить о наличии у больной с положительными «желчнопузырными» симптомами воспалительного, диспепсического и холестатического синдромов, что может быть расценено как острый воспалительный процесс желчного пузыря, сопровождающийся желтухой. Принимая во внимание пол, возраст, данные анамнеза и физического обследования пациентки с большой вероятностью можно предположить обострение хронического холецистита, сопровождающегося холестазом, что требует исключения желчнокаменной болезни.
В план обследования необходимо включить: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, общий анализ кала, УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, ЭГДС, дуоденальное зондирование, бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого, ЭРХПГ, динамическая билиосцинтаграфия с билирубином, меченным радиоактивным технецием.
На третьем этапе диагностического поиска в анализах крови имеются данные, подтверждающие наличие 1) неспецифического «острофазового» воспалительного синдрома (ускорение СОЭ до 17мм/час, лейкоцитоз до 15100 в 1 мкл со сдвигом влево: п/я=11%, повышение уровня фибриногена), что свидетельствует об остроте процесса; 2) синдрома холестаза (повышение уровня билирубина, преимущественно за счёт прямой фракции, повышение уровня
·-ГТ до 160МЕ и ЩФ до 380 МЕ/л), что исключает гемолитический характер желтухи и свидетельствует о печёночном или подпечёночном её происхождении. Выявленное при УЗИ увеличение желчного пузыря является признаком нарушения оттока желчи и говорит в пользу подпечёночного характера желтухи, а сочетание увеличения желчного пузыря с утолщение его стенок, наличие «двойного контура» и УЗ-симптома Мерфи, свидетельствуют в пользу острого воспаления желчного пузыря. Описание неизменённой поджелудочной железы и панкреатического протока исключает опухоль pancreas, которая может приводить к сдавлению желчных путей. Отсутствие патологии при ЭГДС, кроме гастроэзофагального рефлюкса позволяет исключить рак Фатерова сосочка, как одной из частых причин подпечёночной желтухи.
Клинический диагноз: Хронический рецидивирующий бескаменный холецистит в стадии обострения, среднетяжёлого течения.
Данный диагноз можно поставить в соответствие с критериями диагноза: характерная клиническая картина, признаки местного поражения желчного пузыря, ультразвуковые признаки воспаления желчного пузыря, компоненты «общей» воспалительной реакции.
Пациентке показано соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, диеты ограничением жирной и жаренной пищи, консервативное лечение миотропными спазмолитиками (но-шпа,,децител, дюспаталин, папаверин), холеретиками (одестон), проведение дезинтоксикационной терапии (в/в инфузии раствора 5% глюкозы 200,0-400,0 мл). Учитывая возникновение обострения хронического холецистита на фоне беременности сроком 18 недель, пациентку следует вести совместно с гинекологом. Назначение обезболивающих препаратов – только при крайней необходимости. При неэффективности терапии и прогрессировании процесса – возможно назначение фуразолидона, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, не обладающих тератогенным действием.
Задача №3.
Больная П., 53 лет, предъявляет жалобы на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.
В анамнезе боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.
Объективные данные: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 110\70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Задания:
1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответа к задаче №3:
Предварительный диагноз: хронический энтерит в стадии обострения. Синдром нарушенного пищеварения и всасывания II стадии. Дисбактериоз.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб пациентки на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.
Данных анамнеза: боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.
Данных объективного обследования: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 110\70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
2.Дополнительные методы обследования:
1) анализ крови общий 2) анализ мочи общий 3) копрограмма 4) анализ крови на электролиты (сывороточное железо, кальций, натрий, калий), общий белок и белковые фракции 5) глюкоза крови, гликемическая кривая 6)посев кала на микропейзаж 7) ФГС с биопсией из дистальных отделов 12-перстной кишки 8) флюорография 9) УЗИ органов брюшной полости
3. Дифференциальная диагностика: - энтеропатии (глютеновая, кишечная липодистрофия, дисахаридазодефицитная) - опухоли кишечника - амилоидоз
4. Тактика лечения: 1) диета 2) ферментативные средства 3) антибактериальные средства в зависимости от посева 4) лечение диареи (холиноблокаторы, антибрадикининовые, нейролептики), вяжущие и обволакивающие средства 5) купирование обменных нарушений 6) в/в смеси аминокислот 7) витаминотерапия 8) анаболические стероиды 9) в/в введение солевых растворов 10) биологические средства ( бифидумбактерин и др.)
Результаты дополнительного обследования к задаче №3.
1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.
2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.
3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.
4. Анализ мочи - без патологии.
5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.
6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10 , из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10
7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.
8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.
9. Флюорография - без патологии.
11. УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.
Задача №4.
Больная М., 48 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.
В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.
Объективные данные: больная повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.
Задания:
1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Эталон ответа к задаче №4:
Предварительный диагноз: Хронический холецистит в стадии обострения. Дискинезия желчевыводящих путей: гипертония сфинктера Одди и гипотония желчного пузыря. Реактивный гепатит.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб пациентки на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.
Данных анамнеза: плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.
Данных объективного обследования: больная повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.
2. План дополнительного обследования: - анализ крови общий - анализ мочи общий - копрограмма - диастаза мочи - ЭФГДС - дуоденальное зондирование - флюорография - УЗИ брюшной полости
3. Дифференциальная диагностика: - дуоденит - холангит - панкреатит - гепатит
4. Тактика лечения:
1) диета с исключением: жирной пищи, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока, а также обильного приёма любой пищи, т.е. рекомендовано частое дробное питание. При гипотонии жёлчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по столовой ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мёд);
2)показано изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок (например, бег);
3)антибиотики: ципрофлоксацин – 500-750 мг – 2 раза в день, 7-10 дней; на выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
3) холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами;
4)миотропные спазмолитики (дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2 кап. 3-4 раза в сутки);
5) НПВП и низкие дозы антидепрессантов;
6) тюбажи с мин. водой, сорбитом;
7) прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день).
Результаты дополнительного обследования к задаче №4.
1. Анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,8 х109 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 2-3 в поле зрения.
3. Биохимия: Общий билирубин - 28 ммоль/л, прямая фракция - 24,0 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, АСТ - 86 ед ( норма - 65 ед ), АЛТ - 80 ед ( норма - 45 ), щелочная фосфатаза - 80 МЕ ( норма - 40-60 МЕ ).
4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.
5. Дуоденальное зондирование: I фракция: 5 минут - 4,0 мл; 5минут - 4,0 мл; 5 минут - 4,3 мл. II фракция: 7 минут - III фракция: 5 минут - 10 мл IVфракция: 30 минут - 90 мл Vфракция: 10 минут - 15 мл. Остаточная желчь - 45 мл. pH желчи - 5,0. При микроскопическом исследовании - в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.
6. Флюорография - без патологии.
7. ЭКГ - синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
Задача №5.
Больную 45 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3( и 37,4(С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ.
Объективные данные: состояние удовлетворительное, температура 37,3(С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.
Задания:
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте диагноз.
2.Наметить план дополнительного обследования.
3.Провести дифференциальную диагностику.
4.Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Эталон ответа к задаче №5:
Предварительный диагноз: хронический холецистит, обострение.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб пациентки горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3( и 37,4(С.
Данных анамнеза: Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ.
Объективных данных: состояние удовлетворительное, температура 37,3(С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.
2.План дополнительного обследования:
Диагностические тесты при заболеваниях билиарного тракта
Скрининговые
Клиника
Дуоденальное зондирование (моторика, концентрация, тонус сф. Одди, воспаление – слизь, лейкоциты, желчные клетки, хроматическое зондирование – желчные кислоты, холестерин)
Определение билирубина, щелочной фосфатазы, АЛТ, АСТ, амилазы и липазы крови во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа
УЗИ
ЭГДС
Уточняющие
УЗИ с оценкой функции желчного и сф. Одди
ЭРХПГ с манометрией сф. Одди
Гепатобилисцинтиграфии с 99 m Тс
Медикаментозные тесты (с холецистокинином, морфино- простигминовый провокационный тест)
Компьютерная томография
Ядерно-магнитный резонанс
3.Дифференциальная диагностика:
- ЖКБ-обострение чаще после нарушения диеты (необходимо УЗИ),
-Острый панкреатит (надо смотреть ферменты, характер боли, полиорганную недостаточность),
-Нижнедолевая правосторонняя пневмония ( необходима аускультация и рентген),
-Поддиафрагмальный абсцесс (для него характерны - большая интоксикация, ограничение подвижности),
-Остеохондроз (для него характерна болезненность в паравертебральных точках соответствующего уровня).
4. Тактика лечения:
1) диета с исключением: жирной пищи, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока, а также обильного приёма любой пищи, т.е. рекомендовано частое дробное питание. При гипотонии жёлчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по столовой ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мёд);
2)показано изменение образа жизни: нормализация массы тела, отказ от курения, исключение чрезмерных физических нагрузок (например, бег);
3)антибиотики: ципрофлоксацин – 500-750 мг – 2 раза в день, 7-10 дней; на выходе из обострения к антибактериальным препаратам или сразу после курса антибиотикотерапии добавляется курс желчегонных препаратов: аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды, хофитол 2 кап. 3 раза в сутки или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
3) холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами;
4)миотропные спазмолитики (дюспаталин, метеоспазмил, но-шпа, голидор и др.), холинолитиков (платифиллин, бускопан 1-2 кап. 3-4 раза в сутки);
5) НПВП и низкие дозы антидепрессантов;
6) тюбажи с мин. водой, сорбитом;
7) прокинетики (Мотилиум 10 мг 3-4 раза в день).
Задача №6.
Больная 24 лет, предъявляет жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности и окраски.Больная обычного питания. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 120/75 мм рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот болезненный в правой подвздошной области, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Дополнительные исследования:
Анализ крови и мочи - без патологии.
Копрологическое исследование - в норме.
Ректороманоскопия - патологии не отмечено.
Задания:
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте диагноз.
2.Наметить план дополнительного обследования.
3.Провести дифференциальную диагностику.
4.Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Эталон ответа к задаче №6:
Предварительный диагноз: вегето-сосудистая дистония, синдром раздраженного кишечника с диареей.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб пациентки на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом.
Данных анамнеза: Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами.
Объективных данных: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности и окраски.Больная обычного питания. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 120/75 мм рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот болезненный в правой подвздошной области, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
План дополнительного обследования:
А) Лабораторные исследования.
Обязательные лабораторные исследования:
-Общий анализ крови
-Анализ кала на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальманеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов (исследование проводят, как минимум, трижды)
-Копрограмма
-Общий анализ мочи
-Концентрация альбумина в сыворотке крови
-Содержание в крови калия, натрия, кальция
-Протеинограмма
-Исследование иммуноглобулинов крови
-Концентрация в крови гормонов щитовидной железы
Для СРК характерно отсутствие изменений в лабораторных исследованиях.
Дополнительные методы исследования:
-Сывороточные трансаминазы, ГГТП, ЩФ
-Концентрация сывороточного билирубина
-Исследование маркеров вирусных гепатитов
Дополнительные исследования проводят для выявления сопутствующих заболеваний гепатобилиарной системы.
Б) Инструментальные методы исследования.
Обязательные инструментальные методы исследования:
-Ирригоскопия
-Колоноскопия с биопсией - обязательный метод исследования, так как она позволяет исключить органическую патологию.
-ЭФГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки - проводят для исключения целиакии
-УЗИ органов брюшной полости - позволяет исключить ЖКБ, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объёмные образования органов брюшной полости
-Тест с нагрузкой лактозой или диета с исключением лактозы на 2-3 недели для исключения скрытой лактозной недостаточности
Дополнительные инструментальные методы исследования:
-Компьютерная томография
-Исследование сосудов брюшной полости
Дифференциальная диагностика:
- ИБС,
- НЯК,
- хронический колит,
- диарея,
- дисбактериоз.
4. Принципы лечения:
А. Немедикаментозное лечение:
Диета: назначают диету с исключением некоторых продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания .
Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение
·пищевого дневника
·.
Чаще всего больные с СРК плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту, бобовые, алкоголь. Больным с запорами рекомендуется употребление большого количества растительной клетчатки, нерафинированных продуктов, овощей, фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Эффективно введение в рацион пищевых волокон и отрубей в возрастающих дозах. Суточный объём потребляемой жидкости должен быть не менее 1,5-2 литров. При диарее следует убедиться, что пациент не употребляет большого количества кофеина, фруктозу, сорбитола, и слабительных средств.
Б. Медикаментозное лечение:
Лечение больных СРК является очень трудной задачей. Лекарственная терапия назначается с учётом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов: болевого, диареи, запоров, метеоризма и т.д.
СРК с чередованием запоров и поносов.
На первый план выходят жалобы на боль в животе, метеоризм. Поэтому при преобладании болевого синдрома: препаратами выбора являются миотропные спазмолитики, селективные блокаторы кальциевых канальцев гладких мышц- альбеверин цитрат в комбинации с семетиконом ( Метеоспазмил 1 кап. 2-3 раза в сутки, курсом на 2-3 недели), мебеверин гидрохлорид ( Дюспатолин по 200 мг. 2 раза в сутки за 20 минут до еды, курсом на 2-3 недели), пиноверия бромид ( Дицител по 50-100 мг. 3 раза в сутки на 4 недели). К средствам, снижающим висцеральную гиперчувствительность, относятся атипичные нейролептики ( Просульпин 100-200 мг/сут в 2-3 приёма и антидепрессанты ( амитриптилин по схеме) в низких дозах. Чаще применяется комбинированная терапия: к антидепрессантам добавляется «поведенческий» нейролептик Санопакс в дозе 75 мг/сут.
Когда в клинике СРК преобладают жалобы на вздутие и метеоризм: Эспумизан - по 2 капсулы симетикона 3-5 раз в сутки.
СРК с преобладанием диареи :
Лидирующее положение занимают лоперамид ( 4 мг, 2 капсулы после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого стула, но не более 16 мг/сут, при отсутствии стула в течение 12 часов лечение прекращают), адсорбенты( активированный уголь, смекта, неосмектин, смектит), антагонисты 5-НТ3-рецепторов (алосетрон, силансетрон), пробиотики (более эффективны препараты, содержащие бифидобактерии). При появлении микробной контаминации кишечника используют биопрепараты - пробиотики ( бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки- бифиформ, линекс, бактисубтил и др.) – пищевые и лекарственные: монокультуры или комплексы живых нормальных симбионтов- представителей облигатной микрофлоры; микробные метаболиты- хилак-фотре; Пребиотики ( целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, лактулоза).
СРК с преобладанием запоров:
Назначаются слабительные 3-х групп:
- слабительные, увеличивающие количество каловых масс : препарат семян подорожника Рlantago ovate, фитомуцид (шелуха семян подорожника блошного и слива домашняя);
- осмотические слабительные, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению обьема кишечного содержимого с последующим раздражением рецепторов : макроголь 4000 (форлакс) – по 2пакетика 2раза в день, лактулоза, жженая магнезия, гуттолакс, дульколакс.
- слабительные, стимулирующие моторику кишечника : натрия пикосульфат, бисакодил на срок не более 7-10 дней.
Особенно эффективным считается одновременное назначение слабительных двух групп :например, средство, усиливающее моторику и увеличивающее объем каловых масс, или осмотическое слабительное.
В. Хирургическое лечение больных СРК не показано.
Перечень лечебно-диагностических манипуляций по данной теме:
- проведение дифференциальной диагностики хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
- определение тактики ведения пациента;
- назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения;
- определение показаний и противопоказаний к применению лекарственных средств;
- применение лекарственных средств у пациентов разных возрастных групп;
- определение показаний к госпитализации пациента и организация транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
- проведение лечебно-диагностических манипуляций (общий, биохимический и иммунологический анализ крови, исследование маркеров вирусных гепатитов, фракционное дуоденальное зондирование, исследование кала на скрытую кровь, копрологию, на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов, анализ мочи общий и на диастазу; подготовка пациента к рентгенографии ЖКТ, холецистографии, ирригоскопии, колоноскопии, ЭРХПГ, эзофагофиброгастроскопии, УЗИ органов брюшной, компьютерной томографии, исследования сосудов брюшной полости и другим методам дополнительного обследования); интерпретация полученных данных физикального и параклинического обследования пациента; оказание доврачебной неотложной помощи при желчной колике; обучение пациента, родственников правилам лечебного питания, проведению тюбажа, оказанию неотложной помощи при желчной колике;
- проведение контроля эффективности лечения;
- осуществление ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника.
Перечень рецептов на лекарственные средства:
- занятие №5: фестал (в драже), панкреатин (в драже), панзинорм (в драже), но-шпа (в р-ре для в/м введения и в таблетках), мебеверин (в капсулах), платифиллин (в р-ре для п/к введения), ципрофлоксацин (в р-ре для в/кап введения и в таблетках), эритромицин (в таблетках и в порошке для в/в введения), бифидобактерин (в таблетках), бификол (в таблетках), тисасен (в драже), сенаде (в таблетках), бисакодил (в драже), гутталакс (для приема внутрь), форлакс (для приема внутрь), лактулоза (для приема внутрь), лоперамид (в капсулах).
- занятие №6: полифепан (для приема внутрь), хилак форте (для приема внутрь), урсодеоксихолевая кислота (в капсулах), хенодеоксихолевая кислота (в капсулах), адеметионин (в таблетках), орнитин (для приема внутрь и в р-ре для в/в введения), фосфоглив (в капсулах), аллохол (в таблетках), хофитол (в таблетках), флакумин (в таблетках), никодин (в таблетках), фламин (в таблетках), мотилиум (в таблетках), диосмектит (для приема внутрь), верапамил (в таблетках), нифедипин (в таблетках), изосорбита мононитрат (в таблетках).
Лекарственное средство (синоним)
Группа
Рецепт
1.Фестал
Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения
Rp.: Dr. “Festal” N. 50
D.S. Принимать по 1 драже во время еды.
2.Панкреатин
(Kreon, Mezym)
Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения
Rp.: Dr. «Pancreatin» 0,15 N.20
D.S. Внутрь по 1 драже во время еды, запивая большим количеством воды.
3.Панзинорм форте
Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения
Rp.: Dr. “Panzynorm forte” N. 50
D.S. Принимать по 1 драже во время еды.
4.Но-шпа
(дротаверин)
Миотропные спазмолитические средства
Rp.: Sol. No-spa 2% - 2 ml
D.t. d. N . 10 in amp.
S. Вводить в/м по 2 мл 2 раза в день.
Rp.: Tab. Drotaverini 0,04 N.100
D.S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день до еды.
5.Мебеверин
(Duspatalin)
Миотропные спазмолитические средства
Rp.: Caps. Mebeverini 0,2 N.10
D.S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день за 20 мин до еды.
6.Платифиллин
Миотропные спазмолитические средства
Rp.: Sol. Plathyphyllini hydrotartratis 0,2% -1 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. Вводить п/к по 1 мл 2 раза в сутки.
7.Ципрофлоксацин (цифлокс)
Химиотерапевтические препараты. Фторхинолоны.
Rp.: Таb.Ciprofloxacini hydrochloridi 0,5 N. 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в сутки.
Rp.: Sol. Ciprofloxacini hydrochloridi 1% - 10 ml
D.t.d. N 14 in amp.
S. Вводить в/в капельно по 10 мл на физ. р-ре 2 раза в сутки.
8.Эритромицин
(эрик, эомицин)
Антибиотики.
Макролиды и азалиды.
Rp.: Tab. Erythromycini 0,25 N.10
D.S. Внутрь по 2 таблетки 4 раза в день.
Rp.: Erythromycini phosphatis 0,1
D.t.d.N.60
S. Внутривенно медленно по 0,6 3 раза в день, развести в 100 мл изотонического раствора хлорида
натрия.
9.Бифидобактерин
Пребиотики
Rp.: Tab. «Bifidоbacterinum» N. 40
D.S. Принимать по 5 таблеток 3 раза в день до еды.
10.Бификол
Пребиотики
Rp.: Tab. «Bificolum» N. 20
D.S. Принимать по 3 таблетки 2 раза в день до еды.
11.Тисасен
Слабительные средства, химически стимулирующие рецепторы слизистой оболочки кишечника.
Средства растительного происхождения, содержащие антрагликозиды.
Rp.: Dr. «Tisasen» N. 30
D.S. Принимать по 2 драже вечером (после еды).
12.Сенаде
Слабительные средства, химически стимулирующие рецепторы слизистой оболочки кишечника.
Средства растительного происхождения, содержащие антрагликозиды.
Rp.: Tab. «Senade» N. 20
D.S. Принимать по 1 таблетке на ночь.
13.Бисакодил
(дульколакс)
Слабительные средства, химически стимулирующие рецепторы слизистой оболочки кишечника.
Синтетические средства.
Rp.: Dr. Bisacodyli 0,005 N. 30
D.S. Принимать по 1 др. на ночь
14.Гутталакс
(регулакс, слабилен)
Слабительные средства, химически стимулирующие рецепторы слизистой оболочки кишечника.
Синтетические средства.
Rp.: Sol. Guttalaxi 0,75%- 30 ml
D.t.d.N.1
S. Принимать внутрь вечером, запивая небольшим количеством воды, 10-20 капель.
15.Форлакс
(макроголь)
Осмотические слабительные средства.
Препараты, набухающие и удерживающие жидкость (воду) в полости кишечника.
Rp.: Forlax 10,0
D.t.d.N.20
S. Принимать по 10г (1 пакетик) 2 раза в сутки (содержимое пакетика предварительно растворить в 1 стакане воды).
16.Лактулоза
(Duphalac)
Осмотические слабительные средства.
Препараты, набухающие и удерживающие жидкость (воду) в полости кишечника.
Rp.: Susp. Lactulosi 500 ml
D.S. Внутрь по 1-3 дозированных ложек.
17.Лоперамид
(имодиум)
Антидиарейные средства.
Rp.: Caps Loperamidi hydrochloridi 0,002 N. 20
D.S. Принимать по 1 капсуле после каждого стула.
18.Полифепан
(энтегнин)
Антидиарейные средства.
Сорбенты.
Rp.: Polyphepani 500,0
D.t.d.N.1
S. Принимать по 1 ст. ложке 4 раза в сутки (препарат предварительно размешать в 1 стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпить).
19.Хилак форте
Щелочи, антиацидотические средства
Rp.: «Hylac forte» 300 ml
D.t.d.N.1
S. Принимать вначале по 20 капель, затем по 40-60 капель 3 раза в день ( до или во время еды, запивая жидкостью, кроме молока).
20.Урсодеоксихолевая кислота
(Ursofalk)
Холелитолитические средства
Rp.: Caps. Acidi ursodeoxycholici 0,25 N.25
D.S. Внутрь по 3 капсулы вечером, запивая большим количеством воды.
21.Хенодеоксихолевая кислота
(Chenofalk)
Холелитолитические средства
Rp.: Caps. Acidi сhenodeoxycholici 0,25 N.25
D.S. Внутрь 1 капсулу утром и 2 капсулы вечером, запивая большим количеством воды.
22.Адеметионин
(Heptral)
Гепатопротекторы
Rp.: Tab. Ademetionini 0,4 N.10
D.S. Внутрь по 1 таблетке 2 раза в день, утром и днём.
23.Орнитин
(Hepa-Merz)
Гепатопротекторы
Rp.: Gran. Ornithini 3,0 N.30
D.S: Внутрь по 1 пакетику гранулята, растворенного в 200 мл воды после еды 2-3 раза в сутки.
Rp.: Sol. Ornithini 10 ml (5 г в10 ml) N.10
D.S: Внутривенно капельно, растворив 40 мл раствора орнитина в 500 мл инфузионного раствора.
24.Фосфоглив
Гепатопротекторы
Rp.: Caps. “Phosphoglive” N.10
D.S. Внутрь по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 30 дней.
25.Аллохол
Желчегонные средства
Rp.: Tab. “Allocholum” N. 50
D.S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в день (после еды).
26.Хофитол
Желчегонные средства
Rp.: Tab. “Chophytol” 0,2 N. 60
D.S. Внутрь по 2-3 таблетки 3 раза в день перед приемом пищи в течение 10-20 дней.
27.Флакумин
Желчегонные средства
Rp.: Tab.Flacumini 0,02 N . 30
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
28. Никодин
Желчегонные средства
Rp.: Tab. Nicodini 0,5 N. 40
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
29.Фламин
Желчегонные средства
Rp.: Tab. Flamini 0,05 N. 20
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
30.Мотилиум
(домперидон)
Противорвотные средства – блокаторы дофаминовых рецепторов.
Rp.: Tab. Motilii 0,01 N.30
D.S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день за 15-30 мин до еды.
31.Диосмектит
(смекта)
Вяжущие, обволакивающие и антацидные средства.
Препараты алюминия
Rp.: Diosmektit 3,0
D. t. d. N. 30
S. Принимать внутрь по 9 г., предварительно содержимое пакетиков размешать в Ѕ стакана воды.
32.Верапамил
(изоптин)
Антагонисты кальция.
Rp.: Tab. Verapamili 0,04 N.530
D.S. По 1 таблетке 2 раза в день (после еды).
33.Нифедипин
(Cordipin XL, Corinfar UNO)
(Corinfar)
Антагонисты кальция.
Rp.: Tab. Nifedipini retardi 0,04 N.50
D.S. По 1 таблетке 1 раз в день (после еды).
Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 N.100
D.S. По 1 таблетке разжевать при кризе.
34.Изосорбита мононитрат
(Monocinque, Efox, Efox long (0,05))
Нитраты.
Rp.: Tab. Isosorbidi mononitrati 0,04 N.30
D.S. По 1 таблетке утром и в обед внутрь.
Выходной тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
1. Наиболее характерное осложнение хр. холецистита:
а) перихолецистит
б) холангит
в) перфорация желчного пузыря
г) водянка
д) эмпиема
е) образование камней
2. Нарушение моторики желчевыводящих путей – это
3. Характер болей при гипотонически-гипокинетической дискинезии ЖВП:
а) резкие
б) ноющие
в) пульсирующие
г) схваткообразные
4. Последовательность неотложной помощи при желчной колике:
а) госпитализация
б) введение промедола , атропина
в) введение но-шпы, анальгина
г) освобождение от стесняющей одежды
5. Основной симптом гипертонически-гиперкинетического типа дискинезии ЖВП:
а) резкая боль в правом подреберье
б) резкая боль в левом подреберье
в) ноющая боль в правом подреберье
г) ноющая боль в левом подреберье
6. Основной симптом желчнокаменной болезни:
а) снижение аппетита
б) желтуха
в) тошнота
г) боль в правом подреберье
7. Этиологические факторы ЖКБ:
а) наследственность
б) застой желчи
в) инфекции
г) стресс
8. Соответствие области локализации боли заболеванию:
1. Эпигастральная а) хронический энтерит
2. Правого подреберья б) язвенная болезнь желудка
3. Околопупочная в) хронический холецистит
г) хронический колит
9. - воспалительное заболевание желчного пузыря, соединяющееся с моторнотоническими нарушениями желчевыводящей системы.
10. .- это желтушное окрашивание кожи и слизистых, обусловленное накоплением желчных пигментов в крови и тканях.
11. Цель применения тюбажа:
а) обезболивание
б) увеличение оттока желчи
в) уменьшение оттока желчи
г) уменьшение воспаления
12. У больной А., 50 лет отмечаются длительные ноющие распирающие боли в правом подреберье, температура нормальная; живот мягкий, болезненный при пальпации в точке желчного пузыря:
А. Предполагаемый диагноз:
а) хр. холецистит в стадии обострения
б) гипермоторная ДЖП
в) ЖКБ
г) гипомоторная ДЖП
В. Лекарственный препарат, назначаемый при верификации предполагаемого диагноза:
а) антибиотики
б) холекинетики
в) холеретики
г) спазмолитики
13. Соответствие симптома локализации боли:
1. с-м Пекарского а) боль в точке между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы;
2. с-м Мерфи б) боль при надавливании на мечевидный отросток;
3. с-м Айзенберга в) болезненность при пальпации области ЖП при глубоком вдохе и втягивании живота;
4. с-м Мюсси г) боль при поколачивании по правой рёберной дуге;
5. с-м Ортнера-Грекова д) боль в правом подреберье при опускании больного с носок на пятки.
14. Соответствие типа ДЖВП критериям:
1. Гипертоническая а) увеличение времени порции В, кол-во желчи порции В>70 мл;
2. Гипотоническая б) спазмолитики (баралгин, папаверин, платифиллин, галидор);
в) уменьшение времени порции В, кол-во желчи порции В не >70 мл;
г) холекинетики (флакумин, беласал, бесалол, сульфат магния);
д) ЛФК (упражнения с расслаблением мышц брюшного пресса);
е) холеретики (аллохол, холензим, хологол, лиобил);
ж) ЛФК (упражнения, для повышения тонуса мышц брюшного пресса)
15. Соответствие группы методов разновидностям:
1. Лабораторные а) УЗИ желчного пузыря;
2. Инструментальные б) ОАК, БАК;
3. R-логические в) холецистография;
г) ЭФГДС;
д) фракционное дуоденальное зондирование.
16. Профилактические мероприятия хронического холецистита:
а) своевременное лечение воспалительных заболеваний ЖКТ
б) поддерживающая терапия
в) уменьшение двигательной активности
г) диспансерный учёт
17. - жидкий неоформленный стул при частом опорожнении кишечника.
18. Номер диеты, рекомендуемый при запоре:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
19. Соответствие синдрома симптомокомплексу:
1. Дискинетический а) поносы, вздутие живота
2. Кишечной диспепсии б) боли в животе
3. Анемически-дистрофический в) слабость, утомляемость
4. Астено-невротический г) гиповитаминоз, Fе-дефицитная анемия
д) запоры, гипонатриемия
20. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Слабительные а) кора крушины
2. Закрепляющие б) имодиум
в) бисакодил
г) плоды черемухи, черники
д) кора дуба
е) александрийский лист
21. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Глюкокортикостероиды а) полиферум
2. Сульфаниламиды б) реасек
3. Антидиарейные в) феррум-лек
4. Препараты железа г) сульфасалазин
5. Плазмозаменители д) преднизолон
е) бисакодил
22. Продукты, исключаемые при лечении синдрома раздраженного кишечника:
а) шоколад
б) жирное
в) яйца
г) молоко
д) кофе
е) бананы
ж) цветная капуста
з) черная смородина
23. Нарушение моторной и секреторной функций, в основном толстой кишки, не связанное с органической патологией и продолжающееся не менее 3 мес. – это..
24. Соответствие симптома раздражённого кишечника лечению:
1. диарея а) церукал, сенаде, гутталакс, регулакс, бисакодил;
2. спастические запоры б) микроклизмы с отваром ромашки, сенаде, регулакс, бисакодил;
3. атонические запоры в) микроклизмы с отваром ромашки, растительное масло, фурацилин;
4. боли г) имодиум, смекта, маалокс;
д) папаверин, но-шпа, спазмолен
25. Микроорганизмы, вызывающие дисбактериоз кишечника:
а) стафилококк
б) энтерококк
в) кишечная палочка
г) протей
д) кандиды
е) пневмококк
26. Соответствие вида дисбактериоза кишечника лечению:
1. стафилококковый а) леворин, нистатин, микогептин;
2. кандидозный б) ампициллин, амоксициллин, леворин, нистатин;
3. протейный в) ампициллин, карбонициллин,
антистафилококковая плазма;
г) фуразолидон, невиграмон, 5-НОК.
27. Соответствие типа кишечной диспепсии симптоматике:
1. Бродильная а) «кишечный дискомфорт», выраженный умеренно;
2. Гнилостная б) «кишечный дискомфорт», выраженный значительно, поносы, ухудшение состояния после легкобродящих У;
в) боли в животе постоянные;
г) боли в животе уменьшаются после стула или отхождения газов;
д) ухудшение состояния после обильной белковой пищи.
28. Соответствие типа кишечной диспепсии диете:
1. Гнилостная а) ограничение цельного молока, винограда, черного хлеба, капусты;
2. Бродильная б) ограничение жареного мяса, грубой клетчатки.
29. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Нитрофурановые а) лоперамид
2. Оксихинолиновые б) фуразолидон
3. Антидиарейные в) тисасен
4. Слабительные г) энтеросептол
5. Ферментативные д) панзинорм
е) папаверин
Эталоны ответов
Выходной тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
е
дискинезия
б
г в а б
а
г
а б
1-б, 2-в, 3-а;
хронический холецистит
желтуха
б
А-г; В-б;
1-б, 2-в, 3-д, 4-а, 5-г;
1-в б е д; 2-а г ж;
1-б д; 2-а г; 3-в;
а б г
диарея
в
1-б, 2-а д, 3-г, 4-в;
1-а в е, 2-б г д
1-д, 2-г, 3-б, 4-в, 5-а;
а б в г д е
СРК
1-г, 2-в, 3-а, 4-д;
а в г д
1-в, 2-а, 3-г;
1-б г; 2- а в д;
1-б, 2-а;
1-б, 2-г, 3-а, 4-в, 5-д;
КРИТЕРИИ КОНТРОЛЬНО-ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВ
Критерии оценки к входящему тестовому контролю знаний студентов:
«5» - 2 ошибки
«4» - 2,5-4 ошибки
«3» - 4,5 - 6 ошибок
«2» - 6,5 и более ошибок
2.Критерии оценки решения проблемно-ситуационной задачи:
«5» – легкая ориентация в решении задачи, умение увязывать теорию с практикой, умение провести анализ, поставить и обосновать диагноз, рекомендовать лечение, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
«4» – решение задачи с осознанным применением знаний теории и практики, но с отдельными неточностями при анализе и обосновании диагноза, с дополнительными комментариями педагога, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий;
«3» – решение задачи с помощью преподавателя или студентов, непоследовательность при анализе, неточности при постановке диагноза и выборе метода лечения, оказание неотложной помощи в соответствии с алгоритмом действий, неумение обосновать суждения;
«2» – неумение применить знания при решении задачи, неумение выделить главное, ошибки при анализе, незнание взаимосвязи теории с практикой, неправильно выбранная тактика лечения, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента, неумение оказать неотложную помощь, неспособность высказать мнение.
3.Критерии оценки выписки рецепта на лекарственное средство:
( Регистр лекарственных средств России 2010 г.,
Машковский М.Д. Лекарственные средства .М.,2005 г.)
«5» - отсутствие ошибок;
«4» - лекарственное средство написано без ошибок, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончании названия лекарственной формы;1 орфографическая ошибка; структура рецепта сохранена;
«3» -1 ошибка в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы;2 орфографические ошибки; структура рецепта не сохранена;
«2» - 2 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 2 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена;
«1» - 3 ошибки в названии лекарственного средства, 1 ошибка в дозировке; 1 ошибка в окончаниях названия лекарственной формы; более 3 орфографических ошибок; структура рецепта не сохранена.
4.Критерии оценки выполнения технологий практических умений:
5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения умений; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения умений; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются.
4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических умений; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, установленный алгоритмом действий; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога.
3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических умений; нарушена последовательность выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается в соответствии с требованиями санэпидрежима.
2(неудовлетворительно) – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические умения; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.
5.Критерии оценки к выходному тестовому контролю знаний студентов:
«5» - 3 ошибки
«4» - 3,5-6 ошибок
«3» - 6,5 – 9 ошибок
«2» - 9,5 и более ошибок
6.Критерии оценки по оформлению дневника практических занятий: «5» – грамотное заполнение всех граф дневника, в полном объеме и в соответствии с предъявляемыми требованиями.
«4» – грамотное заполнение всех граф дневника, но с некоторыми неточностями и отклонениями.
«3» – заполнение не всех граф дневника, не в полном объеме, без учета теоретических знаний с неточностями и ошибками.
«2» – неумение грамотно заполнять дневник, использовать теоретические знания, обосновать выводы.
Министерство здравоохранения Красноярского края
Краевое государственное бюджетное
профессиональное образовательное учреждение
«Канский медицинский техникум»
Рассмотрено на заседании
цикловой методической комиссии
специальных дисциплин
Председатель ЦМК
__________Крашенинина Н.Ю.
от «___»_____________ 20__г.
протокол № ________________
Методическая разработка для студента
темы «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
по специальности 31.02.01 Лечебное дело
МДК 02.01. Лечение пациентов терапевтического профиля
преподаватель – А.Ю.Ершова
Канск, 2015
ТЕМА: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника»
ЦЕЛИ ЗАНЯТИЯ: Изучить принципы лечения хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника. Правила лечебного питания при заболеваниях желчевыделительной системы и кишечника. Принципы медикаментозной терапии заболеваний желчевыделительной системы, синдрома раздраженного кишечника.
Освоить общие и соответствующие профессиональные компетенции.
ФОРМИРУЕМЫЕ КОМПЕТЕНЦИИ:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность.
ОК 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего профессионального и личностного развития.
ОК 6. Работать в коллективе и команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий.
ОК 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей квалификации.
ОК 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ПК 2.1. Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2. Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3. Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4. Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5. Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6. Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7. Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8. Оформлять медицинскую документацию.
ПК 2.9. Осуществлять лечение симптомов и синдромов.
После изучения темы студент должен
иметь практический опыт:
ПО1- назначения лечения и определения тактики ведения пациента;
ПО2- выполнения и оценки результатов лечебных мероприятий;
ПО3- организации специализированного ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста;
ПО4 - оказания медицинских услуг в терапии.
уметь:
У1- проводить дифференциальную диагностику хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
У2- определять тактику ведения пациента;
У3- назначать немедикаментозное и медикаментозное лечение;
У4- определять показания и противопоказания к применению лекарственных средств;
У5- применять лекарственные средства пациентам разных возрастных групп;
У6- определять показания к госпитализации пациента и организовать транспортировку в лечебно-профилактическое учреждение;
У7- проводить лечебно-диагностические манипуляции;
У8- проводить контроль эффективности лечения;
У9- осуществлять уход за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника с учетом возраста.
знать:
З1- принципы лечения и ухода в терапии, при осложнениях хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
З2- фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных препаратов;
З3- показания и противопоказания к назначению лекарственных средств;
З4- побочные действия, характер взаимодействия лекарственных препаратов из однородных и различных лекарственных групп;
З5- особенности применения лекарственных препаратов у разных возрастных групп.
ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ: методразработка для студента; дидактический материал, методическое пособие, фонендоскопы, тонометры, лекарственные средства, рентгенограммы, данные ЭФГДС, дуоденального зондирования, УЗИ-снимки (альбом и атлас « Ультразвуковая диагностика»), фантом головы с пищеводом и желудком, дуоденальный зонд, штатив с пробирками, стимулятор (сульфат магния), шприцы, иглы, ватные тампоны, спирт, перчатки, дезинфицирующие растворы, электронные образовательные ресурсы (мультимедийная презентация, электронная медицинская энциклопедия «Диагностика внутренних болезней», атлас «Симптомы внутренних болезней», «Гастроэнтерология: национальное руководство», М.Д. Машковский «Лекарственные средства», «Руководство по скорой медицинской помощи: национальный проект «Здоровье» и др.), плакаты.
ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
1. Организационный момент
2. Мотивация учебной деятельности. Целевая установка.
3. Повторение основных сведений по изучаемой теме.
4. Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).
5. Изучение нового материала.
6. Самостоятельная работа.
7. Осмысление и систематизация полученных знаний и умений (закрепление материала).
8. Подведение итогов.
9. Домашнее задание.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫПОЛНЕНИЮ СТУДЕНТАМИ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ
Основные этапы
занятия
Ориенти-
ровочное
время
Методические указания
Повторение основных сведений по изучаемой теме.
5 мин
Повторите теоретический материал «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника», используя в качестве основного источника лекционный материал или учебник: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП», с.297-311, 337-340.
Контроль и актуализация опорных знаний (контроль базового уровня знаний).
10 мин
Ответьте на вопросы входящего тестового контроля (см. приложение).
Самостоятельная работа студентов
80 мин
1.Решите проблемно-ситуационные задачи, прокурируйте пациентов, выпишите рецепты, заполните мед.документацию (учебную историю болезни) (см. приложение).
2. Интерпретируйте данные общего, биохимического и иммунологического анализов крови, исследования маркеров вирусных гепатитов, фракционного дуоденального зондирования, исследования кала на скрытую кровь, копрологию, на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов, анализ мочи общий и на диастазу; данные рентгенографии ЖКТ, холецистографии, ирригоскопии, колоноскопии, ЭРХПГ, эзофагофиброгастроскопии, УЗИ органов брюшной, компьютерной томографии, исследования сосудов брюшной полости и других методов дополнительного обследования.
(прилагаются к ПСЗ).
3. Отработайте выполнение лечебно-диагностических манипуляций (см. перечень в приложении).
Осмысление и систематизация полученных знаний
30 мин
Осмыслите материал и практические умения с помощью: оформления итогов решения ПСЗ, составления краткого конспекта по изучению нового материала (см. информационный блок), выполнения выходного тестового контроля (см. приложение).
ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Прочитать: Смолева Э.В. «Терапия с курсом ПМСП », с.344-356.
2. Индивидуальные задания студентам:
- составление словаря мед.терминологии,
- выполнение учебных историй болезни,
- составление фармакологических таблиц, памяток для больных, тестовых заданий,
- создание мультимедийных презентаций.
Список основной и дополнительной литературы.
Основная:
Смолева Э.В., Шутов Ю.Э. Терапия для фельдшера / Э.В. Смолева, Ю.Э. Шутов.- Ростов-н/Д:Феникс, 2007.-213 с.
Мухин Н.А., Моисеев В.С., Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + СD/ Н.А. Мухин, В.С. Моисеев, А.И.Мартынов,-М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -Т.1. -672 с., Т.2. -592 с.
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. – Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).
Отвагина Т.В. Терапия: учебное пособие. – Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 367с. с. (Среднее профессиональное образование).
Мартынов А.И. Внутренние болезни: учебник /А.И Мартынов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2007.-314 с.
Косарев В.П. Общая и клиническая фармакология: учебник для медицинских училищ и колледжей / В.В.Косарев, С.А.Бабанов. – Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 477 с.
Дополнительная:
Практикум по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-208 с.
Мухин Н.А., Моисеев, В.С.Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов мед.вузов + СD / Н.А.Мухин, В.С. Моисеев.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-848 с.
Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: учебник / А.Л Гребенев.- М.: Медицина, 2005.-592 с.
Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты: учебное пособие для студентов мед. вузов / под ред. Ж.Д. Кобалавы, В.С. Моисеева.-М.: ГЭОТАР МЕДИА. 2008.-400 с.
Денисов И.М. Практическое руководство для врачей общей (семейной) практики / И.М.Денисов.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2005.-257 с.
Обрезан А.Г., Стрельников А.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / А.Г. Обрезан, А.А. Стрельников.-М.: СпецЛит, 2010.- 463 с.
Михаэль Ю.М. Общепрактическая и семейная медицина / Ю. М. Михаэль.- Мн.: Беларусь, 2007.-298 с.
Ослопов В.Н., Богоявленская О.В. Общий уход за больными в терапевтической клинике: учебное пособие для студентов мед.вузов / В.Н. Ослопов , Богоявленская, О.В. --М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.
Сумин С.А. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] для студентов мед. вузов / С.А Сумин.-М.: МИА, 2010.- 960 с.
Суворов А.В. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.В.Суворов.-М.:НГМА,2010.-400 с.
Верткин А.Л. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Л.Верткин.-М.:Эксмо, 2010.- 528с.
Елисеев Ю.Ю. Справочник фельдшера / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.
Комаров Ф.И. Руководство для врачей. Диагностика и лечение внутренних болезней: в 3-х томах / Ф.И. Комаров.- М.: Медицина, 2006.-304 с.
Фомина И. Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] :учеб пособие / И. Г.Фомина.-М.: Медицина, 2008.- 720 с.
Смирнов А.Н. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / А.Н. Смирнов .-М.: Практическая медицина,2010.- 269с.
Внутренние болезни: руководство к практическим занятиям по госпитальной терапии: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Л.И. Дворецкого.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2010.-336 с.
Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией: руководство / под ред. В.С. Моисеева. -М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008.-832 c.
Внутренние болезни. 333 тестовые задачи и комментарии к ним: учебное пособие для студентов мед.вузов.-М. :ГЭОТАР МЕДИА, 2008.-160 с.
100 клинических разборов. Внутренние болезни: учебное пособие для студентов мед.вузов / пер.с англ. под ред. Ж.Д. Кобалавы. -М.:ГЭОТАР МЕДИА, 2009. -320 с.
Внутренние болезни по Дэвидсону. Гастроэнтерология. Гепатология: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Николаса А. Буна и др.; пер. с англ. под ред.В.Т. Ивашкина.-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2009. -192 с.
Берзегова Л.Ю. Классификация болезней. Симптомы и лечение: учебное пособие для студентов мед.вузов / Л.Ю. Берзегова .-М.:ГЭОТАР МЕДИА,2008. -320 c.
Милькаманович В.К. Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней : руководство для студентов и врачей./ В.К. Милькаманович.- Мн.: Полифакт-Альфа, 2005.-290 с.
Михайлов А.А. Справочник фельдшера /А.А. Михайлов.- М.: Новая волна, 2004.-369 с.
Нагнибеда А.Н. Фельдшер скорой помощи: руководство / А.Н. Нагнибеда.- СПб.: СпецЛит, 2005.-317 с.
Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 408 с
.Шифф, Юджин Р. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ]/ Юджин Р Шифф.-М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 360с.
Справочник по оказанию скорой неотложной медицинской помощь : в 2-хтомах.-Ростов-н/Д.:Феникс, 2005.-359 с.
Шершень, Г.А. Неотложные состояния: диагностика, тактика, лечение: справочник для врачей / Г.А. Шершень.- Мн.: Беларусь, 2005.- 574 с.
Яхонтова Ю.И., Рутгайзер Я.М., Валенкевич Л.Н. Дифференциальный диагноз основных синдромов при заболеваниях внутренних органов: учебное пособие / Ю.И.Яхонтова, Я.М. Рутгайзер, Л.Н.Валенкевич.- Петрозаводск: Петрозаводский университет,2005.- 296 с.
Кантемирова Р.К., Чернобай В.Г. [ Cкачайте файл, чтобы посмотреть ссылку ] / Р.К Кантемирова, В.Г.Чернобай.-М.: СпецЛит, 2010.- 160 с.
Чистяков С.С. Опухоли пищеварительного тракта: учебное пособие для студентов мед.вузов / С.С. Чистяков. -М.:Дрофа,2010.-200 с.
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Входящий тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
1. Ведущий инфекционный агент в развитии хронического холецистита:
а) стафилококк
б) стрептококк
в) кишечная палочка
г) вирус острого гепатита
2. Пол, чаще болеющий хроническим холециститом:
а) мужчины
б) женщины
3. Симптом, характерный для больного хр. некалькулёзным холециститом в фазу ремиссии:
а) боли в правом подреберье
б) изжога
в) плохая переносимость жирной пищи
г) лихорадка
4. Фактор, провоцирующий обострение хронического холецистита :
а) переохлаждение
б) ОРВИ
в) прием жирной пищи
г) прием углеводов
5. Продукт, исключаемый диетой № 5:
а) жареное мясо
б) кисломолочные продукты
в) фрукты
г) пшеничный хлеб
6. Клинические симптомы хронического холецистита:
а) асцит, «сосудистые звездочки»
б) боль в правом подреберье, горечь во рту
в) отрыжка тухлым, рвота
г) рвота «кофейной гущей», мелена
7. Лечение хронического холецистита:
а) атропин, альмагель
б) эуфиллин, преднизолон
в) валидол, корвалол
г) эритромицин, холосас
8. Орган, содержимым которого является порция В:
а) желудок
б) ДПК
в) желчный пузырь
г) внутрипеченочные протоки
9. Подготовка пациента к УЗИ органов брюшной полости:
а) активированный уголь
б) пипольфен
в) пентагастрин
г) сульфат магния
10. Противопоказание к холецистографии:
а) непереносимость жиров
б) перенесенный вирусный гепатит
в) идиосинкразия к йоду
г) ЖКБ
11. Хроническое заболевание, обусловленное образованием и наличием конкрементов в желчном пузыре и желчных протоках – это
12. «Клинические маски» хронического холецистита:
1. «кардиальная»
2. «неврастеническая»
3. «желудочно-кишечная»
4. «пульмональная»
5. «тиреотоксическая»
6. «ревматическая»
13. Этиологические факторы хронического энтерита и колита:
а) инфекция
б) инвазия простейших, гельминтов
в) алиментарный фактор
г) длительные запоры
д) наследственный фактор
е) заболевания лёгких
14. Соответствие эндоскопического метода исследуемому отделу ЖКТ:
1. Ректороманоскопия а) толстый кишечник
2. Эзофагогастродуоденоскопия б) прямая и сигмовидная кишка
3. Колоноскопия в) тонкий кишечник
г) пищевод, желудок, ДПК
15. Ощущение вздутия и распирания живота, сопровождаемое усиленным отходом газов – это
16. Номер диеты, рекомендуемый при поносе:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
17. Подготовка пациента к ректороманоскопии:
а) масляная клизма утром
б) сифонная клизма утром
в) очистительная клизма за полчаса до исследования
г) сифонная клизма вечером
18. Подготовка пациента к колоноскопии:
а) вечером – очистительная клизма
б) утром – очистительная клизма
в) вечером и утром дважды очистительная клизма
г) не проводится
19. Подготовка пациента к ирригоскопии:
а) вечером – легкий ужин, утром – натощак
б) утром – очистительная клизма
в) за 3 дня исключить железосодержащие продукты
г) не проводится
20. Определение микроэлемента, лежащего в основе реакции Грегерсена:
а) магния
б) железа
в) алюминия
г) калия
21. Соответствие лекарственного препарата его группе:
1. Фестал а) холинолитик
2. Атропин б) антацид
3. Альмагель в) фермент
4. Бифидумбактерин г) Н2- гистаминоблокатор
д) эубиотик
22. Рентгенологический метод исследования органов ЖКТ:
а) колоноскопия
б) ирригоскопия
в) эзофагогастродуоденоскопия
г) ректороманоскопия
23. Хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание тонкой и толстой кишки, приводящее к морфологическим изменениям слизистой оболочки и нарушению моторной, секреторной, всасывательной функций кишечника – это..
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК
РАЗЛИЧИЯ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ.
Показатели
Гипертонически – гиперкинетический тип
(желчь выделяется медленно и прерывисто)
Гипотонически – гипокинетический тип
(желчь выделяется долго и непрерывно)
Клиника
Боли схваткообразные, кратковременные;
Отмечается связь с нарушением диеты;
Периодически возникают приступы желчной колики;
Может быть преходящая желтуха;
В промежутках между приступами – болей не бывает.
Боли постоянные, сопровождающиеся чувством распирания в правом подреберье;
Периодически эти явления усиливаются;
Боли нарастают при надавливании на желчный пузырь;
Приступы желчной колики – крайне редки.
Дуоденальное зондирование
Увеличено время выделения порции А (гипертония пузырного протока);
Уменьшено время выделения порции В (гиперкинезия желчного пузыря) при сохраненном объёме желчного пузыря или удлиненное, прерывистое время выделения желчи (гипертония ЖП);
Исследование часто сопровождается болями в правом подреберье.
Желчь порции В выделяется в большом количестве и долго;
Часто возникает повторный рефлекс на опорожнение желчного пузыря;
Исследование безболезненно.
Холецистография
Тень ЖП округлая;
Опорожнение ЖП замедленно («застойный гипотонический ЖП» или ускорено («гипертонический ЖП»).
Характерен увеличенный ЖП, продолговатой формы с замедленным опорожнением, несмотря на неоднократный прием желчного завтрака.
Диета
№ 5, № 5а, № 2, содержащая меньше механических и химических раздражителей, меньше жиров.
№ 5, №3, №15, содержащая продукты желчегонного действия, растит. клетчатку, больше магния (для нормализации сокращения).
Лекарственные препараты, действующие на нервную систему
Седативного действия: бром, валериана, транквилизаторы, барбитураты, новокаин (интрадуоденально).
Стимулирующего действия
Кофеин – 0,05-0,1 2-3 р в д
Пантокрин – 30-40 капель 2-3 р в день;
Элеутерококк, лимонник (настойки) – 25-30 кап. 2-3 р в день.
Спазмолитики
Папаверин, Но-шпа,
Эуфиллин,
Тиосульфат магния.
Не показаны.
Желчегонные препараты
Холеретики – т.е. усиливающие желчеобразовательную функцию гепатоцитов:
аллохол – 1-2 тб 3-4 р. в день
после еды (3-4 нед.);
«холензим» -1 тб 1-3 р в день
после еды;
никодин – 1-2 тб 3-4 р в день
до еды (запивая водой);
оксафенамид – 1-2 тб 3 р в д
до еды 3-4 нед.
циквалон – 1 тб 3-4 р в д;
холагол – 1-2 тб 3 р в д;
холосас – 1 ч.л. 2-3 р в день;
отвары трав – (10г на 200мл
воды):
кукурузных рылец – по 1/3ст. 3 р в д за 30-40мин
до еды;
цветков бессмертника – по 1 ст.л. 3 р в д;
желчегонный чай;
барбариса (листья);
листья мяты перечной;
корень одуванчика, берёзовые почки;
трава чистотела;
плоды шиповника.
Холекинетики – т.е. повышающие тонус желчного пузыря и повышающие тонус желчных путей – стимулирующие поступление желчи из желчного пузыря в ДПК:
Флакумин – 1-2 тб 2-3 р в день до еды (3-4 нед.);
25%-40% р-р сульфата магния – по 1 ст.л. на 0,5 стакана воды;
Препараты белладонны:
настойка красавки,
экстракт красавки,
бесалол,
беласал, ] 1 тб 2-3 р в д
белламин
М – холинолитики:
атропин,
платифиллин.
Тепловые процедуры
Широко рекомендуются.
Изредка, в период обострения.
Физиотерапия
Седативного типа:
Электрофорез новокаина,
папаверина,
сульфат Mg
воротник по Щербаку с NaBr
Тонизирующего типа:
гальванизация,
диадинамотерапия (в период ремиссии).
Дуоденальное зондирование, тюбажи
С осторожностью.
Показаны не реже 2-3 раз в неделю (тюбажи с сернокислой магнезией, ксилитом, сорбитом).
ЛФК
(упражнения для диафрагмы и брюшного пресса)
Щадящая методика.
Упражнения тонизирующего типа.
Минеральные воды
Пониженной минерализации:
гидрокарбонатные,
хлоридно-натриевые,
с уменьшением газа, в горячем виде -5-6 р в день по Ѕ стакана до еды небольшими порциями.
Высокой и средней минерализации:
газированные,
в холодном виде,
сульфато-натриевые –
по 1/2 стакана,
сульфато-магниевые –
3 р в день.
Минеральные ванны
Радоновые , хвойные,
сероводородные;
t воды – 36-370С,
10-12 на курс.
Углекислые,
t воды – 33-340C,
10 ванн на курс.
«Диетическое питание при заболеваниях желчного пузыря и желчевыводящих путей ».
А. Диета при дискинезиях ЖВП, ХХ:
Исключение - жирной пищи, острой пищи, сырого лука и чеснока, алкоголя, томатного сока, а также обильного приёма любой пищи, т.е. рекомендовано частое дробное питание. При гиперкинетическом типе дисфункции должно быть резко ограничено потребление продуктов, стимулирующих сокращение жёлчного пузыря, животных жиров, растительных масел, наваристых мясных, рыбных и грибных бульонов. При гипотонии жёлчного пузыря больные обычно хорошо переносят некрепкие мясные и рыбные бульоны, сливки, сметану, растительные масла, яйца всмятку. Растительное масло назначают по столовой ложке 2-3 раза в день за 30 мин до еды в течение 2-3 нед. Для предотвращения запоров рекомендуют блюда, способствующие опорожнению кишечника (морковь, тыква, кабачки, зелень, арбузы, дыни, чернослив, курага, груши, мёд).
Б. Диетотерапия при ЖКБ:
при всех стадиях рекомендуют 4-6-разовое питание с исключением продуктов, которые усиливают желчеотделение, секрецию желудка и поджелудочной железы. Исключают копчёности, тугоплавкие жиры, раздражающие приправы. Диета должна включать большое количество растительной клетчатки с добавлением отрубей, что не только нормализует перистальтику кишечника, но и уменьшает литогенность жёлчи. При желчной колике необходим голод в течение 2-3 дней.
В. Диета при СРК:
назначают диету с исключением некоторых продуктов, употребление которых вызывает усиление симптомов заболевания .
Для определения продуктов питания, вызывающих ухудшение состояния у конкретного пациента, следует рекомендовать ведение
·пищевого дневника
·.
Обучение больного с СРК:
Обучение больного - важная составная часть комплексного лечения СРК. В качестве примера обучающего материала далее приведён следующий информационный листок для пациента.
Что делать, если Вам поставили диагноз « синдром раздраженного кишечника»?
Во-первых, надо помнить, что прогноз при этом заболевании благоприятный.
Синдром раздражённого кишечника не приводит к развитию злокачественных опухолей кишки, неспецифического язвенного колита или болезни Крона.
Во-вторых, следует находиться под наблюдением доктора, в компетентности которого Вы уверены, которому полностью доверяете и можете рассказать о самых незначительных изменениях в своём самочувствии и причинах, на Ваш взгляд, их вызвавших.
В-третьих, необходимо обращать внимание на то, как Вы питаетесь. Совершенно недопустимо есть 1-2 раза в день, помногу. Такой режим питания вне всякого сомнения вызовет боли, вздутие живота и нарушение стула. Приём пищи 4-5 раз в день небольшими порциями облегчит Ваше самочувствие.
Хорошо известно, что определённые продукты питания усиливают неприятные симптомы, поэтому целесообразно вести пищевой дневник для того, чтобы исключить продукты, ухудшающие Ваше состояние.
Как вести пищевой дневник?
Необходимо записывать, какие продукты Вы употребляли в течение дня, какие неприятные ощущения при этом возникали. Фрагмент пищевого дневника представлен в табл. 17-1.
Таблица 17-1. Пример записей в пищевом дневнике
Продукт
Симптом
Рис
-
Кофе
Дважды неоформленный стул со слизью
Картофель отварной
Вздутие живота, избыточное газообразование
Чаще всего больные с СРК плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту, бобовые, алкоголь. Больным с запорами рекомендуется употребление большого количества растительной клетчатки, нерафинированных продуктов, овощей, фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями. Эффективно введение в рацион пищевых волокон и отрубей в возрастающих дозах. Суточный объём потребляемой жидкости должен быть не менее 1,5-2 литров. При диарее следует убедиться, что пациент не употребляет большого количества кофеина, фруктозу, сорбитола, и слабительных средств.
«Неотложная помощь при желчной (печеночной) колике».
Колика - болевой синдром, возникающий при серьезных нарушениях многих функций органа (печени, почек, кишечника), которые могут вызвать тяжелые осложнения, представляющие опасность для жизни больных.
Причины - желчнокаменная болезнь (реже дискинезии желчных путей). Разрешающие факторы:
Отрицательные эмоции, обильная еда, употребление в пищу жиров, пряностей, острых приправ, спиртных напитков, физическая нагрузка, езда по плохой дороге, работа в наклонном положении. У женщин совпадают с менструациями или после родов.
Симптомы: начало внезапное, часто ночью. Резкая боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею, может распространяться на весь живот. Редко боль иррадиирует влево, в область сердца, провоцируя приступы стенокардии. Боль интенсивная, постоянная или схваткообразная. Многократная рвота, не приносящая облегчения. Длительность приступов от нескольких минут до нескольких часов, иногда до суток.
Больной возбужден, стонет, пытается найти удобное положение. Кожные покровы бледные, покрыты потом. Живот вздут, брюшная стенка напряжена, больной щадит живот при дыхании. Пальпация правого подреберья резко болезненна, мышечная защита затрудняет ее. По стиханию боли, удается прощупать увеличенную болезненную печень, растянутый желчный пузырь. Положительный симптом Ортнера, френикус - симптом, отмечается гиперестезия кожи в правом подреберье. Отмечается лихорадка, которая длится недолго.
Анализ крови: умеренный лейкоцитоз.
Для не осложненной печеночной колики характерно быстрое обратное развитие всех болезненных проявлений после стихания болевого приступа. Неотложная помощь:
Если нет сомнений в правильности диагноза, назначают спазмолитики и обезболивающие средства:
п/к или в/м - 0,5-1 мл 0,1% р-ра атропина;
1-2 мл 2% р-ра папаверина;
1 мл 0,2% р-ра платифилина; в/м или в/в: 5 мл баралгина.
1-2 мл 1% р-ра промедола или 1 мл 2% р-ра омнопона.
На область желчного пузыря - горячая грелка (если нет воспаления).
Если присоединяется холецистит и холангит, то назначается голод на 1-2 дня, теплое питье, холод на область правого подреберья, антибиотики (олететрин, канамицин, левомицетин - внутрь).
Госпитализация: при не купирующейся печеночной колике - в хирургическое отделение.
«Лечение желчегонными препаратами».
Показания к назначению желчегонных препаратов:
1. Холеретики (аллохол, холензим, хофетол, циквалон, никодин, гепатофальк планта и др.) в сочетании с ферментами для коррекции кишечных расстройств назначают в фазе ремиссии и в фазе затухающего обострения хр. бескаменного холецистита. Терапевтический эффект холеретиков связан с тем, что они, повышая секрецию желчи, усиливают ток ее по желчным ходам, что уменьшает интенсивность воспалительного процесса и предупреждает распространение восходящей инфекции.
2. Холеретики с повышенным содержанием желчных кислот (дехолин, лиобил, холензим, дегидрохолевая к-та и др.) для сохранения мицелярности желчи назначают с целью проф-ки ЖКБ.
3. Холекинетики (сульфат магния, сорбит, ксилит, олиметин, холосас) целесообразно применять при гипокинезии желчного пузыря и стазе желчи, после холецистэктомии.
Противопоказания к назначению желчегонных препаратов:
1. при выраженном обострении восп. процесса в желчном пузыре и желчных протоках. Желчегонные назначаются через 3-5 дней после купирования обострения.
2. при хр. гепатите (чтобы избежать стимуляции гепатоцитов)
3. при гиперкинетической дискинезии желчного пузыря
4. При хр. панкреатите в стадии обострения
5. при состояниях после холецистэктомии
При наличии неприятных ощущений в правом подреберье, наличии застойных явлений во внепеченочных желчных путях в качестве желчегонного средства возможен прием минеральных вод. При необходимости возможно назначение никодина, циквалона, как желчегонных, обладающих антибактериальным действием.
«ТЮБАЖ (по Демьянову)».
Тюбаж – беззондовое рефлекторное освобождение желчного пузыря от содержимого.
Он уменьшает вязкость желчи и улучшает её отток, «прогоняет» воспалительные компоненты, препятствует образованию желчных камней. Процедура физиологична - процессы, активизированные ею в желчном пузыре и печени естественны, никакого насилия над ними не происходит.
Показания:
Дискинезии желчевыводящих путей (гипокинетическая).
Хронический некалькулезный (бескаменный) холецистит.
Холецистохолангит.
Холестатический гепатит.
Хронический панкреатит и дуоденит.
Постхолецистэктомический синдром (когда удалён желчный пузырь).
Противопоказания:
Наклонность к поносам.
Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей.
Примечание: при калькулёзном холецистите (ЖКБ) вопрос решается
индивидуально.
Техника:
Утром натощак больному дают выпить раствор магния сульфата (чайная ложка магния сульфата, растворенная в 200 мл теплой минеральной воды) или щелочные минеральные воды ( Боржоми, Смирновская, Славянская, Ессентуки № 4, Арзни и др.).Вместо магния сульфата для проведения тюбажа могут использоваться сорбит, ксилит, желток сырого яйца, т.е. любое холекинетическое средство. Сразу после приема желчегонных средств больной ложится в постель на правый бок. На небольшую подушку кладут теплую грелку и подкладывают ее под область правого подреберья. Через 20 мин больному можно дополнительно дать 200 мл минеральной воды, но без магния сульфата или других желчегонных средств. На правом боку больной должен находиться в течение 1,5-2ч. после этого ему разрешается позавтракать. Многие больные сразу после окончания процедуры отмечают улучшение самочувствия, исчезновение чувства тяжести в области правого подреберья, улучшение аппетита. В день проведения процедуры у многих бывает жидкий стул - это нормальная реакция организма, свидетельствующая об эффективности тюбажа.
Тюбаж проводят 1-2 раза в неделю. Курс лечения составляет 4-8 процедур. Затем можно сделать перерыв на несколько месяцев, а при появлении чyвcтвa дискомфорта в правом подреберье провести ещё 1-2 тюбажа.
«КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА».
I. Состав кала в норме:
Нормальный кал имеет цилиндрическую форму и однородную консистенцию. Он состоит на 70-75% из воды и 25-30% - твёрдых масс. По своему составу кал представляет смесь из:
1/3 – остатков пищи;
1/3 – отделяемого органов пищеварения;
1/3 – микробов, из которых 95% мертвые.
Остатки пищи представлены: неперевариеваемой клетчаткой (целлюлоза, пектиновые вещества), обрывки мышечных волокон, мыла, нерастворимые известковые соли.
Отделяемое органов пищеварения составляют: слизь, эпителий, лейкоциты, холестерин, стеркобилин, пищеварительные ферменты.
В нормальном состоянии толстый кишечник населяют разнообразные микробы, среди которых преобладают кишечные палочки и энтерококки. Общее количество микробов исчисляется примерно в 30-40 миллиардов на 1 г сформированного кала.
Даже в норме состав кала может ежедневно меняться в зависимости от характера пищи: обусловлен содержанием неусвояемых веществ растительной пищи.
Состав микрофлоры кишечника здорового человека
Характер микрофлоры
Количество микробов
Патогенные микробы семейства кишечных.
0
Общее количество кишечной палочки
300-400 млн/г
Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами
до 10%
Лактогенные энтеробактерии
до 5%
Гемолизирующая кишечная палочка
0
Кокковые формы в общей сумме микробов
до 25%
Гемолизирующий стафилококк
0
Бифидобактерии
107 и выше
Микробы рода протея
0
Грибы рода кандида
0
II. Общие свойства кала:
1.Количество выделяемого за сутки кала зависит не только от количества съеденной за сутки пищи, но и от её характера. Обычно при смешанном питании в нормальном объёме здоровый человек выделяет за сутки 100-200 г кала. При преимущественном употреблении растительной пищи это количество увеличивается до 350-500 г.
Важным компонентом, определяющим объём и вес каловых масс, является вода: при поносах, за счёт уменьшения её всасываемости, вес суточных испражнений значительно увеличивается, а при запорах – уменьшается.
При нарушении усвояемости продуктов питания (сжижение или отсутствие желудочного сока, недостаточность ферментов поджелудочной железы и т.д.) суточное количество испражнений увеличивается до 1 кг и более, а значительная часть пищи выделяется неусвоенной.
2. Консистенция: в норме кал имеет плотную консистенцию.
При запорах выделяется так называемый «овечий кал» в виде плотных шаровидной формы образований.
При опухолях прямой или сигмовидной кишки выделяется лентовидная или карандашная форма кала.
Патологическим считается выделение кашицеобразного или жидкого кала.
При бродильной диспепсии кал приобретает пенистый характер.
Нарушение усвоения жира (закупорка желчных протоков, поражение поджелудочной железы и т.д.) ведёт к появлению тестообразной или мазевидной консистенции кала.
3. Цвет во многом зависит от характера употребляемой пищи.
Обычно при нормальном питании кал имеет коричневый цвет. При употреблении преимущественно молочной пищи интенсивность окраски снижается и цвет приближается к желтому.
Мясная пища, наоборот, усиливает интенсивность окраски: цвет кала тёмно-коричневый.
При употреблении в пищу большого количества красной свеклы цвет кала приобретает красный оттенок.
При употреблении в пищу большого количества салата оттенок становится зеленоватым. Большое количество в пище черной смородины, кофе и какао может дать усиление темного окраса вплоть до черного.
При заболеваниях изменяется цвет кала:
при вирусном гепатите или закупорке желчных путей – цвет сероватый, глинистый или обесцвеченный;
при кровотечениях из желудка – «дегтярный стул» (мелена) черного цвета;
при кишечных кровотечениях – кал принимает красную окраску тем больше, чем ниже происходит кровотечение;
при кровотечении в толстом кишечнике – цвет крови не успевает измениться;
при дизентерии – к цвету примешивается слизь с кровью;
при брюшном тифе – цвет напоминает гороховый суп;
при холере – цвет рисового отвара;
при гнилостных процессах в кишечнике – цвет более тёмный;
при процессах брожения – цвет более светлый.
4. Запах кала обусловлен присутствием продуктов распада пищевых остатков, преимущественно белковых, которые служат источником образования ароматических веществ: индола, скатола и др.
При обилии белков в пище запах усиливается.
При выраженных гнилостных процессах в кишечнике (гнилостная диспепсия, распад опухоли) – делается зловонным.
При преобладании в кишечнике бродильных процессов кал приобретает кислый запах от присутствия летучих жирных кислот.
При длительном голодании и запорах за счёт всасывания в кишечнике ароматических веществ, кал обладает слабым запахом.
III. Видимые примеси.
В норме кал представляет собой однородную массу без посторонних примесей. При плохом пережевывании пищи и недостаточности переваривания (заболевания желчного пузыря и поджелудочной железы) в кале могут быть обнаружены крупные комки непереваренной пищи.
При заболеваниях поджелудочной железы присутствие жира в кале придаёт ему матовый блеск и мазевидную консистенцию (стеаторея).
В кале могут встречаться непереваренные косточки фруктов.
К видимым патологическим включениям относятся:
слизь – причиной появления являются воспалительные процессы в кишечнике, как защитная реакция на раздражение при запорах;
кровь – даёт окрашивание кала в красный цвет при концентрации более 6%. Видимые включения крови определяются при:
эрозиях и полипах сигмовидной кишки;
при раке прямой кишки;
геморрое;
трещине анального отверстия.
При более высоком расположении патологического очага наличие крови определяется только с помощью специальной реакции на скрытую кровь.
гной – визуально определяется;
при туберкулёзном поражении толстого кишечника;
при дизентерии;
при распаде опухоли толстого кишечника;
Камни по происхождению бывают:
желчными – обнаруживаются в ближайшие дни после приступа желчной клики;
панкреатические – камни, вышедшие из поджелудочной железы;
каловые – копролиты, образовавшиеся в кишечнике.
Нередко в кале можно обнаружить невооруженным глазом кишечных паразитов, как целые особи (аскариды, острицы), так и их фрагменты (членики ленточных червей).
Общая реакция кала (рН) – в норме нейтральная или слабощелочная. У грудных детей реакция кислая.
Реакция на скрытую кровь – в норме отрицательная.
Может быть положительной при:
язвенной болезни желудка или ДПК;
опухолях желудочно-кишечного тракта;
язвенных колитах;
туберкулёзном поражении кишечника;
брюшном тифе;
глистной инвазии.
Реакция кала на стеркобилин в норме положительная. Уменьшение количества стеркобилина отмечается при:
вирусных гепатитах;
частичной закупорке общего желчного протока.
Отсутствие в кале стеркобилина бывает при полном закупоривании желчного протока камнем или сдавлении его опухолью.
Увеличение стеркобилина отмечаетмя при гемолитических анемиях за счёт разрушения эритроцитов.
При микроскопическом исследовании выявляется:
1. Детрит – является основным фоном нормального кала при микроскопии, представляя собой массу мелких частиц. Эти частицы состоят из продуктов распада клеток, остатков пищевых веществ и бактерий.
2. Мышечные волокна – встречаются в норме в небольшом количестве. Их количество может увеличиваться за счёт употребления в пищу большого количества мяса. В то же время обнаружение большого количества мышечных волокон может свидетельствовать о недостаточности пищеварения или недостаточной функции поджелудочной железы.
3. Соединительная ткань в норме в кале отсутствует. Наличие в кале непереваренной соединительной ткани указывает на недостаточность функции желудка или поджелудочной железы.
Обнаружение в кале остатков хрящей, костей может встречаться в норме.
4. Растительная клетчатка, представленная неусвояемыми полисахаридами, не дает питательных веществ, проходя через желудочно-кишечный тракт, но переваривается и формирует кал. В нормальным кале представлена в виде единичных непереваренных клеток.
Увеличение количества непереваренной клетчатки наблюдается при недостаточности желудочного пищеварения (снижения кислотности желудочного сока), ускоренной эвакуации пищи из кишечника.
5. Крахмал в норме в кале отсутствует.
Ряд ферментов, воздействующих на крахмал по ходу пищеварения, приводят к полному его расщеплению.
Неполное расщепление крахмала наблюдается при заболеваниях тонкого кишечника и связанным с ним ускоренным продвижением пищи по кишечнику.
6. Остатки жирной пищи.
Нейтральный жир и жирные кислоты в нормальном сформированном кале практически отсутствуют. Остатки жирной пищи выделяются в виде мыл – щелочных и щелочно-земельных солей жирных кислот.
При недостаточном выделении желчи и недостаточной функции поджелудочной железы в кале можно обнаружить много нейтрального жира и жирных кислот. Наибольшее выделение жира наблюдается при опухоли головки поджелудочной железы.
7. Слизь. Её появление в кале связано с хроническими колитами, сопровождающимися запорами и бродильной и гнилостной диспепсией. Чем меньше комочки слизи и чем теснее они перемешаны с калом, тем выше место их образования.
8. Клетки кишечного эпителия в норме присутствуют в небольшом количестве, как результат физиологического слущивания. Большие группы клеток кишечного эпителия в препарате нужно расценивать как признак воспалительного процесса в слизистой кишечника.
9. Лейкоциты – в норме выявляются единичные в поле зрения при микроскопии.
Увеличение их количества свидетельствует о воспалительном процессе в кишечнике. Особенно, если обнаруживают при исследовании кала скопление лейкоцитов в слизи.
Значительное скопление лейкоцитов (гноя) является признаком язвенных поражений толстого кишечника при:
дизентерии;
туберкулёзном поражении кишечника;
раке;
язвенном колите.
10. Эритроциты – в норме при микроскопическом исследовании в кале не встречаются. В неизмененном виде эритроциты могут быть в кале при:
язвенных процессах в толстом кишечнике;
распаде опухоли толстого кишечника;
свищах и трещине заднего прохода;
геморрое.
При кровотечениях в более высоких отделах кишечника эритроциты успевают разрушиться и изредка могут встречаться в виде теней.
11. Кристаллические образования.
Кристаллы фосфатов встречаются в резко щелочном кале при усилении гнилостных процессов.
Кристаллы оксалата кальция могут встречаться при употреблении в пищу большого количества овощей, а также при пониженной кислотности желудочного сока.
Кристаллы Шарко-Лейдена встречаются в кале нарвне с большим количеством эозинофилов при:
воспалительных процессах слизистых оболочек;
некоторых глистных инвазиях.
12. В кале встречаются при микроскопическом исследовании патогенные и непатогенные простейшие. К числу патогенных простейших относятся:
дизентерийная амёба;
балантидии;
лямблии.
Чаще в кале обнаруживают не самих простейших, а их цисты.
13. В испражнениях человека могут встречаться паразитические черви (гельминты), обитающие в желудочно-кишечном тракте, и их яйца: аскариды (аскаридоз), власоглав (трихоцефалёз), двуустка кошачья (описторхоз), лентец широкий (дифиллоботриоз), острица (энтеробиоз), цепень бычий (тениархиноз), цепень свиной (тениоз).
Следует напомнить, что даже при самом тщательном микроскопическом исследовании кала не всегда обнаруживаются яйца гельминтов, несмотря на присутствие этих паразитов в кишечнике человека.
В случае отрицательного ответа лабораторного исследования кала на яйца глистов и при наличии клинических проявлений, свойственных гельминтозу, анализы кала следует повторить несколько раз.
«Сравнительная характеристика различных вмешательств на жёлчном пузыре при ЖКБ».
Метод
Описание
Преимущества
Недостатки
Холецистэктомия
Удаление жёлчного пузыря
и камней
Приводит к полному изле-
чению от заболевания,
предотвращает рецидивы,
возможность развития рака
жёлчного пузыря. Метод
оптимален для лечения ост-
рого холецистита
----
Эндоскопическая
папиллосфинкте-
ротомия
Доступ к желчевыводящим
путям через эндоскоп,
введённый через рот; с
помощью специальных инс-
трументов проводят сфинкте-
ротомию и извлечение камня
из общего жёлчного протока
Диагностический стандарт
при холедохолитиаэе; сокра-
щение сроков пребывания в
стационаре; более короткий
период выздоровления;
может быть также применён
при остром холангите
-----
Ударно-волновая
литотрипсия
Локальное подведение волн
с высокой энергией приводит
к размельчению камней
Неинвазивный метод лечения
Осложнения: жёлчная
колика, острый холецистит,
панкреатит, холедохолитаз
с развитием механической
желтухи, микро- и макроге-
матурия, гематомы печени,
жёлчного пузыря
ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классифика ция
Протеолитические
Фибринолити чес кие
Улучшающие про цессы Пищеварения
Разные ферментные препараты
Препараты и их синонимы
1. Трипсин
2. Химотрипсин
3. Дезоксирибонуклеаза
4. Ируксол
5. Фибринолизин
6. Стрептокиназа
7.Пепсин
8.Сок желудочный
9.Панкреатин
10.Солизим
11.Панзинорм-форте
12.Ферментал
13. Мезим-форте
14. Энзистал
15. Креон
16. Юниэнзим
17. Гиалуронидаза (Лидаза)
18. Цитохром С (Лекозим)
19. Пенициллиназа (Неуропен)
Механизм действия
Разрывают пептидные связи в молеку лах белков (1-4). По дав ляет синтез ви рус ной ДНК (3).
Превращают про фи б ринолизин в ак тив ный фибри нолизин (5, 6).
Обеспечивают расщепле ние жиров, белков и уг ле водов (7-16).
Уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты и этим увели чивают проницаемость ткани (17); улучшают тканевое ды хание (17, 18); инакти вирует пеницил лины (19).
Фармаколо гичес кие эффекты
Разжижают вязкие секреты, экс судаты, сгустки крови, рас щеп ляют некротизи ро ванную ткань (1-4). Облегчение от харки вания мок роты (1-3). Противови рус ное (3), противовоспали тель ное дейст вие (1, 2).
Растворяют свежие тро м бы, сгустки кро ви (1-3-и сутки) (5, 6).
Улучшают пищеварение (7-16). Ветрогонное дей ст вие (9, 11, 15, 16).
Размягчение рубцов, устранение контрактур в суста вах, рас сасывание гематом (17); восста новление оки слительных про цессов в орга низме (18); устра нение явлений, возникающих при острых аллер гических реакциях и анафи лактическом шоке, выз ван ных препаратами группы пенициллина (19).
Показания к при ме нению и вза и мо за меняемость
Ожоги, опрелости, обморожения, про лежни, гной ные раны (1-4); вари козные яз вы (4); хро нические спаеч ные про цессы (1, 2, 4). Ири доциклиты (1, 2); ке ратиты, конъюн кти ви ты, герпес (3); абс цесс легкого, пнев мо ния, тубер ку лез (1, 3). Эк ссудативный плев рит, трахеит, бронхит, гнойный сину сит, отит, евста хеит, пародонтоз, остеомие лит (1, 2).
Свежие тромбы; све жий инфаркт мио кар да; тром бо эм бо лия ле гоч ной арте рии; ост рый тромбо флебит (5, 6).
Панкреатит (9-16); рас строй ства пищеварения: ахи лия (8, 9, 10, 13); гипо- и анна цид ный гас т рит (7-16), дис пеп сии (7, 8, 11-16). Гепа титы, хо лецис титы (10, 11, 15). Метео ризм (9, 11, 13, 15, 16).
Контрактуры суставов, рубцы после ожогов и опера ций, гематомы, РА, тендовагинит, кератиты (17); ас фик сия новорожденных, хроническая пнев мония, сер дечная недо статочность, ИБС, гипо кси чес кие состояния; интокси ка ция, дегенеративные из мене ния сетчатки, БА (18); острые аллергические реак ции и ана филактический шок, вызван ные пре пара тами пени циллина (19).
Врач и провизор, помни!
Антикоагулянты следует применять не ранее, чем через 4 часа после инфузии стрептокиназы. Химотрипсин разрешен только для местного применения. Трипсин в аэрозоле может вызывать раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, глаз, ЖКТ. Нельзя вводить трипсин в/в, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса. Не следует вводить препарат в очаги воспаления и в кровоточащие полости. Перед накладыванием на рану смачивают салфетку дистиллированной водой. Во избежание возможного раздражения ируксолом по краям раны можно нанести цинковую пасту. Не рекомендуется превышать суточную дозу панкреатина, особенно больным муковисцидозом. При приеме мезим-форте следует избегать употребления пищи, богатой клетчаткой. До еды: 15. После еды: 8, 10, 12. Во время еды: 8, 10, 11, 12.
СЛАБИТЕЛЬНЫЕ И ВЕТРОГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Классифика ция
Рефлекторно стимулирующие перистальтику кишечника
Обладающие осмотическими свойствами и солевые*
Размягчаю щие каловые массы, увеличивающие объем содержимого кишечника*
Комбинированные И ВЕТРОГОННЫЕ* средства
Препараты и их синонимы
1. Бисакодил (Дульколакс)
2. Натрия пикосульфат (Гутталакс)
3. Плантекс
4. Сеннозиды А, В (Регулакс, Сенаде, Сена дексин)
5. Кора крушины
6. Касторовое масло
7. Изафенин
8. Лактулоза (Порталак, Дуфалак, Нормазе)
9. Макрогол (Фортранс)
10. Магния сульфат*
11. Соль карловарская*
12. Масло вазелиновое
13. Морская капуста* (Ламина рид)
14. Агиолакс
15. Изаман
16. Фортранс
17. Нормакол
18. Укропа пахучего плоды*
19. Симетикон* (Дисфла тил)
Механизм действия
Раздражают рецепторы кишеч ника, что рефлекторно усиливает его пери стальтику (1-7).
Увеличивают объем жид ко сти в кишечнике, что усиливает пери стальтику (8-11).
Увеличивает содер жимое ки шеч ни ка, что механически раз дра жает ре цепторы кишечника (13). Улуч шает продвижение каловых масс по кишечнику (12).
Обусловлен действующими компо нентами, входящими в состав (14-17). Уменьшает по верхностное натяжение пу зырь ков газа (19).
Фармакологи ческие эффек ты
Слабительное (1-17), желчегонное (10, 11), гипотензивное, седативное, спазмолитическое, противосудорожное действие (10). Умеренно стимулируют моторику кишечника, расслабляют сфинктеры ЖКТ, облегчают отхождение газов (18, 19).
Показания к применению и взаимозаменя емость
Запоры, обусловленные гипотонией и вялой перистальтикой кишечника (1-18). Регулирование стула при геморрое, проктите, анальных трещинах (1, 2, 5, 8, 12, 14). Острое отравление водорастворимыми ядами (10, 11). Коррекция нарушений пищеварения у детей (3). Подготовка к хирургическим операциям, инструментальным и рентгенологическим исследованиям (1, 2, 9). Печеночная энцефалопатия, печеночная прекома и кома (8).
Врач и провизор, помни!
Слабительные средства нежелательно применять при запорах нейрогенного и эндокринного генеза и не рекомендуется назначать длительно из-за опасности нарушения функций кишечника. Длительное назначение вазелинового масла может нарушить процесс пищеварения. Назначение натрия пикосульфата с антибиотиками может вызвать уменьшение слабительного действия.
Солевые слабительные необходимо назначать с адекватным количеством жидкости. Плантекс предназначен только для детей. Ламинарид несовместим с препаратами йода. При приеме изафенина нельзя употреблять щелочную минеральную воду. Слабительные, содержащие антрагликозиды (препараты сенны, кору крушины), обычно назначают на ночь. Производные антрахинона (препараты сенны, кора крушины), выделяясь с молоком матери, вызывают диарею у детей. Макрогол назначают через два часа после приема других препаратов. Касторовое масло в связи с неприятным вкусом рекомендуется принимать охлажденным в смеси с фруктовым соком или молоком. При длительном применении касторового, вазелинового масла и производных антрахинона надо назначать препараты калия и витамины. Слабительные препараты стимулируют матку, поэтому при беременности и менструациях их назначают осторожно. Сульфат магния нельзя принимать во время беременности (угнетение ЦНС и дыхания у плода). До еды: 4, 7, 9, 10, 11, 12, 18. После еды: 13, 14.
Врач и провизор, помни!
Глюкоза несовместима с левомицетином, стрептомицином. Декстран не следует вводить больным с кровоизлияниями в мозг, травмами черепа, с повышенным внутричерепным давлением, а альбумин – больным с дегидратацией, тромбозом, артериальной гипертензией. Чрезмерное введение изотонического раствора натрия хлорида может привести к общему отеку. При невозможности в/в введения поливидона допускается его подкожное введение. Парентеральное питание должно проводиться строго по показаниям с соблюдением всех методических и технологических рекомендаций, с обязательным динамическим контролем показателей гомеостаза и биохимического состава плазмы крови. При проведении парентерального питания должны учитываться суточные потребности организма в белках, жирах, углеводах, а также витаминах и микроэлементах во избежание развития их дефицита, что особенно важно для больных, нуждающихся в продленном парентеральном питании. Быстрое введение растворов аминокислот нецелесообразно, т.к. аминокислоты не успевают усвоиться и выводятся почками. Липофундин МСТ/ЛСТ нельзя применять у больных с кетоацидозом, жировым нефрозом, в состоянии шока. Липофундин вводят подогретым до температуры тела больного или не ниже комнатной температуры, к эмульсии нельзя добавлять другие лекарственные средства.
СРЕДСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИСБИОЗА
Классифика ция
нормализующие микро флору: пробиотики монокомпо нент ные, поликомпонентные*, комбиниро ванные**
стимулирую щие рост нормальной фло ры: пре би отики и синбио тики*
угнетающие услов но-пато генные микроорганиз мы: бак те рио фаги и проти вогрибко вые средства*
Адаптогены*, иммуномодуляторы**, ферменты***, сорбенты( и поливитамины
Препараты и их синонимы
1. Бифидумбакте рин
2. Лактобактерин
3. Колибактерин
4. Бактисубтил
5. Бифилонг*
6. Линекс*
7. Бификол*
8. Бифидум бактерин форте**
9. Хилак-форте
10. Лактулоза (Нормазе, Дуфалак)
11. Лизоцим
12. Бифиформ*
13. Интетрикс
14.Хлорхинальдол
15. Стафилококковый бактериофаг
16. Колипротейный бактериофаг
17. Синегнойный бактериофаг
18. Пиобактериофаг поливалентный
19. Нистатин*
20. Флуконазол* (Дифлюкан)
21. Натамицин*
22. Кетоконазол* (Кетозорал)
23. Женьшень*
24. Эхинацея*
25. Миелопид**
26. Ликопид**
27. Реаферон**
28. Натрия нуклеи нат**
29. Юникап
30. Витрум
31. Декамевит
32. Мезим-форте***
33. Ферментал***
34. Панзинорм-форте***
35. Уголь активиро ван ный(
36. Энтеросгель(
37. Диосмектит (Смекта)(
38. Аттапульгит(
39. Полифепан(
40. Креон***
Механизм действия
Содержат живые микроорганизмы или про дукты микробного происхож дения. Спо собствуют образо ванию в кишечнике уксусной, мо лочной кис лот, что угнетает гни лостную, газообразу ющую флору; об ра зуют вещества, угнетаю щие раз витие ус лов но-патогенной мик ро флоры и воз бу ди те лей кишечных инфек ций (1-8).
Способствуют снижению рН содержимого толстого ки шеч ника, содержат ин гре ди енты, необходи мые для пи та ния и размноже ния би фи до- и лактобак терий (9-12).
Лизируют условно-патогенную и эн теропатогенную флору (15-18), оказывают фун гицидный и фунги статический эффект в отношении грибов рода Candida (13, 14, 19-22), бактерицидный в отно шении Г+ и Г- флоры (13, 14).
Стимулируют продукцию антител (23) и функци ональную активность иммунокомпетентных клеток (23-28), ликвидируют дефицит витаминов и микро элементов (29-31), облегчают переваривание белков, жиров и углеводов (32-34, 40), адсорбируют бакте рии, токсины, аллергены, газы (35-39).
Фармаколо гические эффекты
Поддерживают и регулируют фи зиологи ческое равновесие нор мальной микро фло ры кишечника и устраняют ее дефи цит. Умень шают метеоризм, нормали зуют процессы пищеварения и всасы вания в кишечнике, стабили зи руют кле точные мембраны ки шеч ного эпителия, способствуют сопро тивлению организма инфекции (1-8).
Стимулируют синтез эпите ли альных клеток кишечной стенки (9), рост и раз мно жение нор мальной мик ро флоры Ки шеч ника (10-14), пе ристаль тику ки шечника (10). Антибак те ри аль ный, про тивовоспали тель ный, им муностимулиру ю щий (11).
Антибактериальный (13-18), проти во грибковый (13, 14, 19-22), анти протозойный эффекты (13, 14).
Улучшают иммунный статус (23-28), устраняют сим птомы гиповитаминоза, улучшают обмен ве ществ (29-31), коррегируют секреторную и пище варительную функции ЖКТ (32-34, 40). Элими нируют из кишечника токсины, микробы, устраняют метеоризм (35-39). Способствуют нормализации кишечной флоры (36, 38). Гастропротекторный эффект (37).
Показания к примене нию и взаи мо заменя емость
Дисиоз компенсированный (1-12, 23, 24), субкомпенсированный (1-24, 27, 29-40), декомпенсиро ванный (1-20, 25-40), острые кишечные инфекции вирусно-бактериальной природы (1-8, 11), диарея и нарушения пищеварения у младенцев (1, 2, 5, 9), хронические гастро-энтероколиты (1-9, 12-14), крапивница, экзема (9), запоры (9, 10), синдром гнилостной диспепсии у детей раннего возраста (10).
Врач и провизор, помни!
Бактисубтил нельзя запивать горячей жидкостью; можно назначать детям в возрасте от одного года. Линекс, колибактерин, бификол можно назначать детям в возрасте с трех лет. Бифидум-форте, бактисубтил проявляют резистентность к действию антибиотиков и сульфаниламидов. Антациды нейтрализуют молочную кислоту, входя щую в состав препарата хилак. Не следует назначать лактосодержащие препараты при средних, сильных и длительных формах кандидомикозов, потому что кислоты, про ду цирующие лактобактерии, способствуют росту грибов рода Candida. Лактулозу с осторожностью применяют у людей с сахарным диабетом; препарат нель зя назначать на фоне болей в животе, тошноты и рвоты. Хилак не рекомендуется применять одновременно с молоком и молочными продуктами. Хлорхинальдол снижа ет эффекты инсулина и пероральных гипогликемических средств. Перед едой: 1 (за 1 час), 3 (за полчаса), 14-22, 29-33 (за 1-1,5 часа). Во время еды: 1, 6, 8, 9, 10, 11, 37-40.
М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ
Препараты и их синонимы
1. Атропина сульфат (Атропин) 7. Пирензепин (Гастроцепин)
2. Гоматропина гидробромид 8. Ипратропий бромид (Атровент)
3. Скополамина г/х 9. Тропикамид (Мидриацил, Мидриум)
4. Платифиллина гидротартрат 10. Бутилскополамина бромид (Бускопан)
5. Адифенин (Спазмолитин) 11. Апрофен
6. Метацина йодид
Механизм действия
Блокируют М-холинорецепторы.
Фармаколо гичес кие эффекты
Расширение зрачка (мидри аз), повышение внутриглаз ного давления (1-4, 9).
Угнетение секреции же лез (1, 4-7, 10, 11).
Расслабление гладкой мускула туры органов, находящихся в состоянии спазма (1, 3-6, 8-11).
Тахикардия (1), ( АД (4).
Центральное холиноли тическое действие (1, 3, 4).
Показания к при менению и взаимо заме няемость
Диагностика заболеваний глаз (1-4, 9). Воспали тель ные заболевания глаз (1, 3). Под бор линз (1, 2, 4, 9).
Язвенная болезнь же лудка (1, 4-7, 10, 11). Пре медикация (1, 3, 6).
Бронхиальная астма (1, 3, 4, 6, 8). Колики: кишечная, пече ночная, по чеч ная (1, 3-6, 10, 11). Угроза преж девременных ро дов (6). Эндарте риит (5, 11). Спаз мы сосудов го лов ного мозга и ко ро нарных сосу дов (4, 11).
Остановка сердца, бради кардия, пере до зировка хо ли номиме тиков и анти хо линэс теразных пре па ра тов (1).
Морская болезнь, бо лезнь Паркинсона (3).
Врач и провизор, помни!
М-холиноблокаторы несовместимы с психостимуляторами, ингибиторами МАО, рвотными средствами, кофеином, препаратами наперстянки, клонидином. М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме.
Атропина сульфат несовместим со снотворными, морфином, магния сульфатом, ацетилсалициловой кислотой, бендазолом, ацетилхолином.
Атропина сульфат уменьшает продолжительность и глубину наркоза, сна. Препараты атропина, даже глазные капли, подавляют саливацию, вызывают сухость во рту и развитие язвенного стоматита. При сочетании атропина сульфата с нитратами возможно резкое повышение ВГД. Раствор атропина для инъекций – 0,1%, в глазных каплях – 1%.
Хлорпромазин усиливает действие скополамина. При совместном применении пирензепина с наркотическими анальгетиками возможно развитие запора, задержки мочи. Адифенин вызывает чувство опьянения и головокружение, поэтому противопоказан водителям и лицам, выполняющим работу, связанную с быстрой реакцией.
В течение 30 минут после применения гоматропина гидробромида нельзя выполнять работу, требующую повышенного внимания.
Атропина сульфат, гоматропина гидробромид, тропикамид при применении в виде глазных капель необходимо капать на медиальный угол глаза в течение 1 минуты (особенно у детей).
В период применения тропикамида нельзя использовать контактные линзы.
До еды: 1, 4, 6, 7. После еды: 5, 11.
ПРОТИВОЯЗВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Классифика ция
Блокаторы Н2-гистамино вых ре цепторов, М1-холино блока торы*, ингибиторы Н+-К+-АТФ-азы**
Антацидные и обволакиваю щие
Вяжущие
Репаранты, комбини ро ванные* и другие**
Антихеликобак терные
Препараты и их синонимы
1. Циметидин (Гистодил, Примамет)
2. Ранитидин (Ранисан)
3. Фамотидин (Квамател, Ульфамид)
4. Пирензепин* (Гастроцепин)
5. Омепразол ** (Омез, Ортанол)
6. Ланзопразол** (Ланзап)
7. Пантопразол** (Контролок)
8. Рабепразол** (Париет)
Монокомпонентные
9. Алюминия фос фат (Фосфа люгель)
10. Карбальдрат (А люгастрин)
11. Симальдрат (Гелу сил)
Комбинированные
12. Маалокс
13. Алюмаг
14. Альмагель А
15. Ренни
16. Висмута трика лия дицитрат (Де-нол)
17. Сукральфат (Вентер)
18. Мизопростол (Сайтотек)
19. Метилурацил
20. Викаир*
21. Гастрофит*
22. Ликвиритон**
23. Плантаглюцид**
24. Дротаверин** (Но-шпа)
25. Бенциклан** (Галидор)
26. Пилобакт*
27. Клатинол*
28. Метронидазол (Трихопол)
29. Тинидазол
30. Хеликоцин
Механизм действия
Блокируют Н2-гистаминовые (1-3), М1-холинорецепторы (4) слизи стой оболочки же лудка. Блоки руют фер мент Н+-К+-АТФ-азу, от ветственный за продук цию со ляной кислоты (5-8, 26, 27).
Нейтрализуют соля ную кислоту в же лудке, об волакивают аффе рент ные нерв ные окончания, сни жая их раздражи тельность (9-15).
Образуют альбуми наты, защищающие сли зис тую (16, 17); дейст вует бакте ри цидно на Heli cobacter pylori (16).
Стимулирует регенерацию СОЖ (за счет простаглан динов) (18). Стимулирует син тез белка (19). Обладают прямым миотропным дейст вием (24, 25). Защищают СОЖ от агрессивного Дей ствия соляной кислоты (18-23).
Бактерицидное Дей ст вие на Helicobacter py lori (26-30).
Фармаколо гичес кие эффекты
Уменьшают секрецию соляной кис лоты и пепсина (1-8); спазмо ли ти ческий (4), гастропротектор ный (5-8), антихеликобактерный (7, 8) эффекты.
Обволакивающий, анта цидный (9-15).
Гастропротекторный, ан тибактериальный (16), вяжу щий, анта цид ный (16, 17).
Гастропротекторный (18-23), ан тисекре торный (18-22, 26, 27). Антацид ный, вяжущий (20, 21). Спазмо лити чес кий (21-25), про тивовос па ли тель ный (19, 21-23).
Антибактериаль ный (26-30).
Показания к при менению и взаи мо за меняемость
Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, гиперацидный гастрит (1-22, 26-30); рефлюкс-эзофагит (1-17), синдром Золлингера-Эллисона (1-8). Гипо ацидные гастриты, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки с нормальной или пониженной кислотностью (23). Спастические состояния при язвенной бо лезни, спазм периферических сосудов, печеночная, почечная колика, холецистит, спастическая и гипермоторная дискинезия ЖКТ (24, 25). Панкреатит (1, 19).
Врач и провизор, помни!
Антациды несовместимы с солями железа. Циметидин – с бензодиазепинами, пероральными антикоагулянтами, цито статиками и препаратами, угне тающими кроветворение, сукральфат – с тетрациклином. прием вяжущих средств приводит к рубцовым деформациям желудка и 12-перстной кишки. Побочное действие висмута субцит рата усиливается при одновременном применении с висмутсодержащими препаратами. За 30 мин до и после приема висмута субцитрата, сукральфата не рекомендуется принимать пищу, жидкости, антацидные препараты. Нежелательно резкое прекращение приема блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов из-за опасности рецидива язвенной болезни. Пилобакт, клатинол содержат: тинидазол, кларитромицин, ланзопразол (омепразол). До еды: 4, 10, 16, 17, 22, 23. После еды: 12, 13, 19, 20, 29, 30. Во время еды: 18, 19, 28, 29, 30. Независимо от приема пищи: 2.
Проблемно-ситуационные задачи:
Задача № 1.
Больная К., 48 лет, предъявляет жалобы на практически постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи, а также при физической нагрузке, перемене положения тела.
Из семейного анамнеза известно, что мать, 72 лет, перенесла операцию холецистэктомии, отец страдал мочекаменной болезнью, умер в возрасте 68 лет от инсульта. Больная в возрасте 17 лет перенесла операцию аппендэктомии, в 45 лет операцию дистанционной литотрипсии по поводу камня левого мочеточника. С возраста 25 лет отмечает повышенный вес, варикозное расширение вен нижних конечностей.
В течение последних 10-15 лет у больной возникают эпизоды ноющих болей в правом подреберье после жирной и острой пищи. По этому поводу не обследовалась, боли купировала приемом но-шпы, анальгина, баралгина. Диету не соблюдала. Настоящее ухудшение в течение последних 2 недель: после употребления большого количества жирной, жареной пищи появились описанные выше боли, иногда сопровождающиеся тошнотой, ознобом. Прием но-шпы, анальгетиков оказывает кратковременное действие.
Объективные данные: повышенного питания (98 кг при росте 164 см), температура тела 36,6(С, кожные покровы чистые, обычной окраски и влажности. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации. Положительные симптомы Мэрфи, Лепене, Ортнера. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты 9100/мкл, формула без особенностей, эритроциты 4500 млн/мкл, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 250 000/мкл, СОЭ 22 мм/ч. Билирубин общий 1,0 мг/дл, прямой 0,3 мг/дл. Холестерин общий 222 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л. Альбумины 53%, (1-глобулины 3%, (2-глобулины 7%, (-глобулины 14%, (-глобулины 23%. АЛТ 25 МЕ, АСТ 24 МЕ, (-ГТ 36 МЕ.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости: кишечник умеренно вздут, в остальном – без патологии.
При эзофагогастродуоденоскопии: выявляются признаки умеренно выраженного очагового гастрита, дуоденита, заброс желчи из двенадцатиперстной кишки в желудок.
При УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена за счет обеих долей, контуры ровные, паренхима умеренно повышенной эхогенности. Внутри- и внепеченочные желчные протоки не увеличены. Желчный пузырь увеличен (до 4 см в поперечнике), с перегибом в шейке. Стенки утолщены, уплотнены, контур их ровный. В просвете желчного пузыря большое количество эхоплотных структур размерами до 2,5 см. Ductus choledochus 6 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность умеренно повышена. Панкреатический проток не расширен.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 2.
Больная С., 32 лет, предъявляет жалобы на озноб, слабость, головную боль, разбитость, тошноту, интенсивные боли в правом подреберье, возникшие вчера вечером, после потребления жирного мяса, и с небольшими перерывами продолжавшиеся всю ночь. Боли усиливаются при перемене положения тела, поворотах.
Известно, что у старшей сестры в 44 года был диагностирован калькулезный холецистит.
В возрасте 7 лет больная перенесла гепатит А, после чего в течение нескольких лет отмечала эпизоды болей в правом подреберье после жирной пищи, иногда сопровождавшиеся рвотой. В 18 лет при анализе желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявлено большое количество лейкоцитов в порциях В и С. Неоднократно лечилась в санаториях (Трускавец, Железноводск), принимала желчегонные препараты. Со слов больной, при повторных УЗИ желчных путей «выявлялся песок». Чувствовала себя удовлетворительно. В анамнезе у пациентки 5 беременностей, завершившихся нормальными срочными родами. В настоящее время пациентка беременна, срок 18 недель.
Объективные данные: гиперстенического телосложения, повышенного питания (индекс массы тела 33), кожные покровы чистые, иктеричность склер, температура тела 39єС. Печень не выступает из-под реберной дуги, мягко-эластической консистенции, пальпация резко болезненная. Резко положительные симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера, Мэрфи, Лепене. Живот слегка вздут. Селезенка не пальпируется.
В анализе крови: лейкоциты 15100/мкл, ПЯ 11%, СЯ 53%, Лимф 19%, Мон 12%, Эоз 5%. эритроциты 4200 млн/мкл, гемоглобин 121 г/л, тромбоциты 290 000/мкл, СОЭ 17 мм/ч. Билирубин общий 2,6 мг/дл, прямой 0,5 мг/дл. Фибриноген 4,82 г/л. Общий белок 82 г/л, Альбумин 5,6 г/л. АЛТ 24 МЕ, АСТ 18 МЕ, (-ГТ 160 МЕ, ЩФ 380 МЕ/л.
При эзофагогастродуоденоскопии: гастроэзофагальный рефлюкс, другой патологии не выявлено.
При УЗИ органов брюшной полости: печень немного увеличена (+1 см), контуры ровные, паренхима обычной эхогенности. Внутрипеченочные желчные протоки расширены, ductus choledochus 6 мм. Желчный пузырь увеличен до 5 см в поперечнике, стенки утолщены, выявляется «двойной контур», УЗИ-симптом Мюсси. В шейке желчного пузыря эхоплотная тень размером 1,5 см. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность нормальная. Панкреатический проток не расширен.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.
Сформулируйте клинический диагноз. 5.
Укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 3.
Больная П., 53 лет, предъявляет жалобы на резкую слабость, повышенную утомляемость, похудание, усиленное выпадение волос, кровоточивость десен, головокружение, боли в костях, мышцах, вздутие живота, урчание, жидкий стул со слизью до 10 раз в день.
В анамнезе боли в животе и неустойчивый стул с детства. Последние 5 лет стала терять массу, появились ощущения дурноты и резкой слабости после приема пищи. Дважды были переломы костей.
Объективные данные: рост 150 см, вес 40 кг. Кожа бледная, подкожно-жировой слой отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Голени пастозны. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 110\70 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. В легких дыхание везикулярное. Язык влажный, сосочки сглажены, по краям отпечатки зубов. Десны рыхлые, легко кровоточат, ангулярный стоматит. Живот умеренно вздут, безболезненный. Печень не увеличена. Масса суточного кала 650-950 г. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Результаты дополнительного обследования к задаче №3.
1. Анализ крови: эритроциты - 2,85 х 10 /л, Нв - 80 г\л, цветной показатель - 0,8, лейкоциты - 7,3 х10 /л, эозинофилы - 1%, сегментоядерные - 68%, лимфоциты - 21%, моноциты - 7%, СОЭ - 20 мм/час.
2. Биохимия: сывороточное железо - 2,8 мкмоль\л, кальций - 1,5, натрий - 130, калий - 4,5 ммоль\л. Общий белок - 56 г/л, альбумины - 46%, альфа1 - 6%, альфа2 - 10%, бета - 14%, гамма-глобулины - 24%. Холестерин - 2,6 ммоль/л.
3. Сахарная кривая: натощак - 4,0 ммоль\л, через час - 5,2 ммоль\л, через 2 часа - 4,6 ммоль\л.
4. Анализ мочи - без патологии.
5. Копрограмма: обнаружено много жирных кислот, мыл, умеренное количество мышечных волокон с поперечной исчерченностью.
6. Микропейзаж кала - bifidum - 10, coli - 10 , из них 70% c гемолитическими свойствами, Staphyl. - 10
7. Рентгенологическое исследование: дистония тонкой кишки, замедленный пассаж бария, утолщение складок тонкой кишки, уровни жидкости и газа.
8. Гистология слизистой оболочки дистального отдела ДПК: укорочение ворсинок, их деформация, встречаются сросшиеся ворсинки. Подслизистый слой инфильтрирован мононуклеарными элементами и лимфоцитами.
9. Флюорография - без патологии.
11. УЗИ органов брюшной полости - без патологических изменений.
Задания:
1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Задача №4.
Больная М., 48 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на боли в правом подреберье, горечь во рту, отрыжку, тошноту, повышение температуры тела до 37,5 С, запоры.
В анамнезе плохая переносимость жирной пищи и зуд кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, беспокоящие в течение последних 5 лет.
Объективные данные: больная повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски со следами расчесов на животе и спине. Краевая иктеричность склер. Лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный. АД - 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Дыхание везикулярное с частотой 18 в минуту. Язык влажный, обложен у корня коричневым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье, положительный симптом Мерфи. Размеры печени по Курлову - 12х 10х8 см. При пальпации печень плотно-эластической консистенции, болезненная. Селезенка не увеличена. Область почек безболезненна. Стула не было 2 дня.
Результаты дополнительного обследования к задаче №4.
1. Анализ крови: эритроциты - 4,5 х 1012 /л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 10,8 х109 /л, палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 52%, лимфоциты - 24%, моноциты - 10%, СОЭ - 30 мм/час.
2. Анализ мочи: уд.вес - 1014, реакция кислая, белок и сахар отсутствуют, лейк. - 2-3 в поле зрения.
3. Биохимия: Общий билирубин - 28 ммоль/л, прямая фракция - 24,0 ммоль/л, холестерин - 7,0 ммоль/л, АСТ - 86 ед ( норма - 65 ед ), АЛТ - 80 ед ( норма - 45 ), щелочная фосфатаза - 80 МЕ ( норма - 40-60 МЕ ).
4. Ультразвуковое исследование: желчный пузырь с нефиксированным перегибом в теле, размер его 10 см, стенка толщиной 4 мм, двухконтурная в области дна. Общий желчный проток 5 мм. Печень: сагиттальный размер 14 см, эхоуплотнена.
5. Дуоденальное зондирование: I фракция: 5 минут - 4,0 мл; 5минут - 4,0 мл; 5 минут - 4,3 мл. II фракция: 7 минут - III фракция: 5 минут - 10 мл IVфракция: 30 минут - 90 мл Vфракция: 10 минут - 15 мл. Остаточная желчь - 45 мл. pH желчи - 5,0. При микроскопическом исследовании - в порции В много лейкоцитов, слизи, кристаллы холестерина.
6. Флюорография - без патологии.
7. ЭКГ - синусовый ритм,76 в минуту, электрическая ось сердца не отклонена. Неспецифические изменения миокарда.
Задания:
1. Установить предварительный диагноз и обосновать его.
2. Наметить план дополнительного обследования.
3. Провести дифференциальную диагностику.
4. Определить тактику лечения.
Задача №5.
Больную 45 лет, беспокоит горечь во рту, тошнота по утрам, особенно после приема жирной и жареной пищи, постоянные ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся при ходьбе, езде в транспорте, периодически по вечерам повышение температуры тела до 37,3( и 37,4(С. Больна 3 года. Ухудшение состояния 2 недели назад, после ОРВИ.
Объективные данные: состояние удовлетворительное, температура 37,3(С. Язык обложен желтоватым налетом, влажный. Питание повышено (рост 162 см, вес 84 кг). В легких и сердце патологии нет. В правом подреберье и под правой лопаткой зоны кожной гиперестезии. Живот при пальпации болезненный в правой части эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Мерфи, Ортнера, Кера. Печень и селезенка не пальпируются. Стул ежедневный, цвет кала обычный, без примесей.
Задания:
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте диагноз.
2.Наметить план дополнительного обследования.
3.Провести дифференциальную диагностику.
4.Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Задача №6.
Больная 24 лет, предъявляет жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом. Заболела 5 лет назад, когда появились вышеописанные жалобы. Приступы провоцируются психоэмоциональными факторами.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной влажности и окраски.Больная обычного питания. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологии не выявлено. АД 120/75 мм рт.ст. Язык обложен сероватым налетом. Живот болезненный в правой подвздошной области, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка.
Дополнительные исследования:
Анализ крови и мочи - без патологии.
Копрологическое исследование - в норме.
Ректороманоскопия - патологии не отмечено.
Задания:
1.Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте диагноз.
2.Наметить план дополнительного обследования.
3.Провести дифференциальную диагностику.
4.Рекомендуемое лечение на данном этапе.
Перечень лечебно-диагностических манипуляций по данной теме:
- проведение дифференциальной диагностики хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, желчнокаменной болезни, синдрома раздраженного кишечника;
- определение тактики ведения пациента;
- назначение немедикаментозного и медикаментозного лечения;
- определение показаний и противопоказаний к применению лекарственных средств;
- применение лекарственных средств у пациентов разных возрастных групп;
- определение показаний к госпитализации пациента и организация транспортировки в лечебно-профилактическое учреждение;
- проведение лечебно-диагностических манипуляций (общий, биохимический и иммунологический анализ крови, исследование маркеров вирусных гепатитов, фракционное дуоденальное зондирование, исследование кала на скрытую кровь, копрологию, на кишечную группу патогенных бактерий (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии), яйца глистов и паразитов, анализ мочи общий и на диастазу; подготовка пациента к рентгенографии ЖКТ, холецистографии, ирригоскопии, колоноскопии, ЭРХПГ, эзофагофиброгастроскопии, УЗИ органов брюшной, компьютерной томографии, исследования сосудов брюшной полости и другим методам дополнительного обследования); интерпретация полученных данных физикального и параклинического обследования пациента; оказание доврачебной неотложной помощи при желчной колике; обучение пациента, родственников правилам лечебного питания, проведению тюбажа;
- проведение контроля эффективности лечения;
- осуществление ухода за пациентами с хроническим холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей, желчнокаменной болезнью, синдромом раздраженного кишечника.
Выпишите рецепты на следующие лекарственные средства:
- занятие №5: фестал (в драже), панкреатин (в драже), панзинорм (в драже), но-шпа (в р-ре для в/м введения и в таблетках), мебеверин (в капсулах), платифиллин (в р-ре для п/к введения), ципрофлоксацин (в р-ре для в/кап введения и в таблетках), эритромицин (в таблетках и в порошке для в/в введения), бифидобактерин (в таблетках), бификол (в таблетках), тисасен (в драже), сенаде (в таблетках), бисакодил (в драже), гутталакс (для приема внутрь), форлакс (для приема внутрь), лактулоза (для приема внутрь), лоперамид (в капсулах).
- занятие №6: полифепан (для приема внутрь), хилак форте (для приема внутрь), урсодеоксихолевая кислота (в капсулах), хенодеоксихолевая кислота (в капсулах), адеметионин (в таблетках), орнитин (для приема внутрь и в р-ре для в/в введения), фосфоглив (в капсулах), аллохол (в таблетках), хофитол (в таблетках), флакумин (в таблетках), никодин (в таблетках), фламин (в таблетках), мотилиум (в таблетках), диосмектит (для приема внутрь), верапамил (в таблетках), нифедипин (в таблетках), изосорбита мононитрат (в таблетках).
Выходной тестовый контроль
Тема: «Лечение хронического холецистита, дискинезий желчевыводящих путей, ЖКБ, синдрома раздраженного кишечника»
1. Наиболее характерное осложнение хр. холецистита:
а) перихолецистит
б) холангит
в) перфорация желчного пузыря
г) водянка
д) эмпиема
е) образование камней
2. Нарушение моторики желчевыводящих путей – это
3. Характер болей при гипотонически-гипокинетической дискинезии ЖВП:
а) резкие
б) ноющие
в) пульсирующие
г) схваткообразные
4. Последовательность неотложной помощи при желчной колике:
а) госпитализация
б) введение промедола , атропина
в) введение но-шпы, анальгина
г) освобождение от стесняющей одежды
5. Основной симптом гипертонически-гиперкинетического типа дискинезии ЖВП:
а) резкая боль в правом подреберье
б) резкая боль в левом подреберье
в) ноющая боль в правом подреберье
г) ноющая боль в левом подреберье
6. Основной симптом желчнокаменной болезни:
а) снижение аппетита
б) желтуха
в) тошнота
г) боль в правом подреберье
7. Этиологические факторы ЖКБ:
а) наследственность
б) застой желчи
в) инфекции
г) стресс
8. Соответствие области локализации боли заболеванию:
1. Эпигастральная а) хронический энтерит
2. Правого подреберья б) язвенная болезнь желудка
3. Околопупочная в) хронический холецистит
г) хронический колит
9. - воспалительное заболевание желчного пузыря, соединяющееся с моторнотоническими нарушениями желчевыводящей системы.
10. .- это желтушное окрашивание кожи и слизистых, обусловленное накоплением желчных пигментов в крови и тканях.
11. Цель применения тюбажа:
а) обезболивание
б) увеличение оттока желчи
в) уменьшение оттока желчи
г) уменьшение воспаления
12. У больной А., 50 лет отмечаются длительные ноющие распирающие боли в правом подреберье, температура нормальная; живот мягкий, болезненный при пальпации в точке желчного пузыря:
А. Предполагаемый диагноз:
а) хр. холецистит в стадии обострения
б) гипермоторная ДЖП
в) ЖКБ
г) гипомоторная ДЖП
В. Лекарственный препарат, назначаемый при верификации предполагаемого диагноза:
а) антибиотики
б) холекинетики
в) холеретики
г) спазмолитики
13. Соответствие симптома локализации боли:
1. с-м Пекарского а) боль в точке между ножками правой грудиноключично-сосцевидной мышцы;
2. с-м Мерфи б) боль при надавливании на мечевидный отросток;
3. с-м Айзенберга в) болезненность при пальпации области ЖП при глубоком вдохе и втягивании живота;
4. с-м Мюсси г) боль при поколачивании по правой рёберной дуге;
5. с-м Ортнера-Грекова д) боль в правом подреберье при опускании больного с носок на пятки.
14. Соответствие типа ДЖВП критериям:
1. Гипертоническая а) увеличение времени порции В, кол-во желчи порции В>70 мл;
2. Гипотоническая б) спазмолитики (баралгин, папаверин, платифиллин, галидор);
в) уменьшение времени порции В, кол-во желчи порции В не >70 мл;
г) холекинетики (флакумин, беласал, бесалол, сульфат магния);
д) ЛФК (упражнения с расслаблением мышц брюшного пресса);
е) холеретики (аллохол, холензим, хологол, лиобил);
ж) ЛФК (упражнения, для повышения тонуса мышц брюшного пресса).
15. Соответствие группы методов разновидностям:
1. Лабораторные а) УЗИ желчного пузыря;
2. Инструментальные б) ОАК, БАК;
3. R-логические в) холецистография;
г) ЭФГДС;
д) фракционное дуоденальное зондирование.
16. Профилактические мероприятия хронического холецистита:
а) своевременное лечение воспалительных заболеваний ЖКТ
б) поддерживающая терапия
в) уменьшение двигательной активности
г) диспансерный учёт
17. - жидкий неоформленный стул при частом опорожнении кишечника.
18. Номер диеты, рекомендуемый при запоре:
а) 1
б) 2
в) 3
г) 4
19. Соответствие синдрома симптомокомплексу:
1. Дискинетический а) поносы, вздутие живота
2. Кишечной диспепсии б) боли в животе
3. Анемически-дистрофический в) слабость, утомляемость
4. Астено-невротический г) гиповитаминоз, Fе-дефицитная анемия
д) запоры, гипонатриемия
20. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Слабительные а) кора крушины
2. Закрепляющие б) имодиум
в) бисакодил
г) плоды черемухи, черники
д) кора дуба
е) александрийский лист
21. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Глюкокортикостероиды а) полиферум
2. Сульфаниламиды б) реасек
3. Антидиарейные в) феррум-лек
4. Препараты железа г) сульфасалазин
5. Плазмозаменители д) преднизолон
е) бисакодил
22. Продукты, исключаемые при лечении синдрома раздраженного кишечника:
а) шоколад
б) жирное
в) яйца
г) молоко
д) кофе
е) бананы
ж) цветная капуста
з) черная смородина
23. Нарушение моторной и секреторной функций, в основном толстой кишки, не связанное с органической патологией и продолжающееся не менее 3 мес. – это..
24. Соответствие симптома раздражённого кишечника лечению:
1. диарея а) церукал, сенаде, гутталакс, регулакс, бисакодил;
2. спастические запоры б) микроклизмы с отваром ромашки, сенаде, регулакс, бисакодил;
3. атонические запоры в) микроклизмы с отваром ромашки, растительное масло, фурацилин;
4. боли г) имодиум, смекта, маалокс;
д) папаверин, но-шпа, спазмолен.
25. Микроорганизмы, вызывающие дисбактериоз кишечника:
а) стафилококк
б) энтерококк
в) кишечная палочка
г) протей
д) кандиды
е) пневмококк
26. Соответствие вида дисбактериоза кишечника лечению:
1. стафилококковый а) леворин, нистатин, микогептин;
2. кандидозный б) ампициллин, амоксициллин, леворин, нистатин;
3. протейный в) ампициллин, карбонициллин,
антистафилококковая плазма;
г) фуразолидон, невиграмон, 5-НОК.
27. Соответствие типа кишечной диспепсии симптоматике:
1. Бродильная а) «кишечный дискомфорт», выраженный умеренно;
2. Гнилостная б) «кишечный дискомфорт», выраженный значительно, поносы, ухудшение состояния после легкобродящих У;
в) боли в животе постоянные;
г) боли в животе уменьшаются после стула или отхождения газов;
д) ухудшение состояния после обильной белковой пищи.
28. Соответствие типа кишечной диспепсии диете:
1. Гнилостная а) ограничение цельного молока, винограда, черного хлеба, капусты;
2. Бродильная б) ограничение жареного мяса, грубой клетчатки.
29. Соответствие группы лекарственному препарату:
1. Нитрофурановые а) лоперамид
2. Оксихинолиновые б) фуразолидон
3. Антидиарейные в) тисасен
4. Слабительные г) энтеросептол
5. Ферментативные д) панзинорм
е) папаверин
13PAGE 15
1
I
15