Методическая разработка УП на тему Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
«КУПИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ТЕХНИКУМ»
Методическая разработка учебной практики
по ПМ.01 Диагностическая деятельность
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
специальность 060101 Лечебное дело
(углубленный уровень подготовки)
Купино 2013
План занятия
Тема: Применение методов обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения и мочеотделения
Цели:
Обучающая: формирование практических профессиональных умений, приобретение первоначального практического опыта
Развивающая: Развитие самостоятельности, творческого начала, навыков умственного труда, умение находить главное, существенное, умение классифицировать отдельные признаки, симптомы, показатели.
Воспитывающая: формирование у обучающихся устойчивого интереса к профессии, ответственности за результаты своей работы, умение работать в коллективе.
Мотивация: Диагностика и постановка предварительного диагноза является очень важным и наиболее сложным видом профессиональной деятельности медицинского работника и требует глубоких знаний по диагностике заболеваний пациентов разных возрастных групп, специальных знаний, навыков, умений, формирование первоначального практического опыта обследования пациента, интерпретации лабораторных и инструментальных методов диагностики, постановки предварительного диагноза.
ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ЗАНЯТИЯ
Этапы занятия Время Алгоритм проведения занятия учебной практики в ЛПУ Деятельность руководителя Деятельность обучающегосяЗадание
1 этап
Организационный 15 мин 1. Организационный момент
2. Внешний вид, дневник
3. Объявление темы. Целевая установка. Актуализация опыта
4. Задание 1. Отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность студентов к занятию
2. Оценка внешнего вида студентов.
3. Объявление темы, целей занятия. Мотивация студентов для усвоения материала 1. Соблюдение правил внутреннего распорядка
2 этап
Основной 220 мин 1. Контроль выполнения задания
2. Взаимодействие руководителя и обучающегося: методическая помощь обучающемуся при выполнении задания 1. Объяснение, помощь и контроль при планировании обследования пациента с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
2. Объяснение, помощь и контроль при осуществлении сбора анамнеза у пациентов с заболеваниями органов дыхания и кровообращения
3. Объяснение, помощь и контроль применения различных методов обследования пациента при заболеваниях органов дыхания и кровообращения
4. Объяснение, помощь и контроль при интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов диагностики
5. Объяснение, помощь и контроль при формулировании предварительного диагноза
6. Объяснение, помощь и контроль при оформлении медицинской документации 1. Соблюдение алгоритма при планировании обследования пациентов; обоснованность и точность плана обследования пациентов
2. Соблюдение алгоритма проведения диагностического исследования пациентов;
точность выбора методов диагностического исследования пациентов;
правильность выполнения диагностического исследования пациентов;
3. Правильность, точность, обоснованность постановки предварительного диагноза
4. Грамотность и точность оформления медицинской документации;
соответствие требованиям оформления медицинской документации. Курация пациентов (приложение №1).
Учебная история болезни (приложение №2)
Задачи (приложение №3)
3 этап
Заключительный 35 мин 1. Оценка выполненного задания, обсуждение, анализ
2. Проверка дневника практики Контроль выполненного задания, проведение анализа. Обсуждение результатов.
Проверка и оценивание дневника практики Обсуждение выполненного задания, работа над ошибками. Критерии оценивания (приложение №4)Приложение №1
Задания для отработки практических умений
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов пищеварения
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов пищеварения
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов пищеварения
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов пищеварения
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
Оформление медицинской документации
Составление плана обследования пациентов при заболеваниях органов мочеотделения
Осуществление сбора анамнеза при заболеваниях органов мочеотделения
Применение объективных, дополнительных методов обследования пациентов при заболеваниях органов мочеотделения
Интерпретация результатов лабораторных методов диагностики при заболеваниях органов мочеотделения
Интерпретация результатов инструментальных методов диагностики при заболеваниях органов мочеотделения
Постановка предварительного диагноза в соответствии с современными классификациями
Оформление медицинской документации
Приложение №2
Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования Новосибирской области
«Купинский медицинский техникум»
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО
УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ПРАКТИКА
По профессиональному модулю
Диагностическая деятельность
Выполнил(а) студент(ка)
Ф.И.О____________________
________________________
Группа № _______________ Курс __________________ _ Специальность____________ Методический руководитель
_________________________
Оценка___________________
Купино 20___ г
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
2. Пол _________ Рост ____________ Вес __________
3. Возраст ________________________________________
(полных лет, для детей до 1 года - месяцев, до 1 месяца - дней)
4. Дата время и поступления ___________________________________________
5. Дата и время выписки _______________________________________________
6. Отделение ____________________________ Палата № ____________
7. Проведено койко – дней ________________________
8. Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)
9. Группа крови __________ Резус принадлежности ________________
10. Побочные средства лекарств (непереносимость)_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Постоянное место жительства: (город, село) _____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(вписать адрес, указать для приезжих, область, район, населенный пункт, адрес родственников, номер телефона)
__________________________________________________________________
12. Место работы, должность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(для учащихся - место учебы)
13. Кем доставлен больной __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(название лечебного учреждения)
14. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть).15. Через сколько часов _______ после начала заболевания больной госпитализирован в плановом порядке.
Причины обращения: _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Источники информации: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(пациент, родственники, медицинский персонал)
Жалобы пациента в настоящее время __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез болезни:
- когда началось заболевание________________________________________
- как началось ____________________________________________________
- как протекало ___________________________________________________
- проводимые исследования __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- лечение и его эффективность __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- причины заболевания __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
История жизни
1. Условия, в которых рос и развивался человек: __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Трудовая деятельность - возраст, условия труда:
профессиональная вредность ________________________________________ __________________________________________________________________
3. Перенесенные заболевания, операции, травмы __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(гепатит, туберкулез, венерические заболевания)
4. Аллергоанамнез:
- непереносимость пищи __________________________________________________________________
- непереносимость лекарств __________________________________________________________________
- непереносимость бытовой техники __________________________________________________________________
5. Особенности питания (что переносит плохо, что предпочитает) __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Курит ли: возраст, сколько сигарет в день: __________________________________________________________________
7. Отношение к алкоголю: не употребляет, умеренно употребляет, избыточно (подчеркнуть) _____________________________________________________________________________________________
8. Духовный статус: образ жизни (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, родной язык)
9. Социальный статус: (роль в семье, на работе, финансовое положение) ____________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наследственность (наличие у кровных родственников диабета, высокого давления, заболеваний сердца, инсульта, ожирения, туберкулеза, анемий, заболеваний желудка, почек, печени, щитовидной железы) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оценка состояния пациента в период лечения
Дата Лечебный стол 1. Состояние:
(удовлетворительное, средней тяжести, крайней тяжести) 2. Сознание:
(ясное, спутанное, отсутствует) 3. Положение в постели:
(активное, пассивное, вынужденное) 4. Окраска кожных покровов: 5. Лимфатические узлы увеличены:
(да, нет) 6. Температура тела:
- утро
- вечер 7. Частота
дыхательных
движений: 8. Пульс: 9. АД:
- на правой руке
- на левой руке 10. Деформация
скелета: (да, нет) 11. Деформация
суставов: (да, нет) 12. Атрофия мышц:
(да, нет) 13. Язык обложен:
(да, нет) 14. Аппетит:
изменен: (да, нет) 15. Рвота: (да, нет, кратность в сутки) 16. Стул:
(оформлен, запор, понос, недержание) 17. Живот обычной
формы: (да, нет) 18. Мочеиспускание:
(свободное, затрудненное, болезненное, учащенное) 19. Отеки: (да, нет) 20. Сон: (требуются снотворные да, нет) 21. Парезы,
параличи (да, нет) 22. Дополнительная активность:
(самостоятельно, костыли, трость, каталка, кресло) 23. Кашель, мокрота (цвет, количество, запах) 24. Одышка (тахипноэ, брадипноэ)25. Глотание (нормальное, затрудненное, отсутствует) Обоснование: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(на основании жалоб, анамнеза жизни и заболевания, объективных данных, перечислить их)
Предварительный диагноз: __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Диагностическая программа: __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(план обследования)
Приложение№3
Задача №1. К фельдшеру обратилась женщина 21 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.
Объективно: температура 36,60С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Оформите медицинскую документацию
Задача №2. Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Оформите медицинскую документацию
Задача №3. Больной З., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на рвоту вскоре после приема пищи, чувство полноты и тяжести в животе после еды, нарастающую слабость, понижение аппетита, похудание.
Болен 5 лет, лечился амбулаторно по поводу анацидного гастрита. Ухудшение самочувствия отмечает в течение 5-и месяцев.
Объективно: температура 36,60С. Общее состояние средней тяжести. Желтовато-серый цвет лица, тургор кожи понижен. Подкожно-жировой слой выражен недостаточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен бело-серым налетом. При пальпации живота разлитая болезненность в эпигастральной области, здесь же пальпируется уплотнение величиной 3 см, подвижное, слабоболезненное. Пальпируется край печени на 1 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Оформите медицинскую документацию
Задача №4. Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.
Объективно: температура 37,60С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
Задания
Составьте план обследования пациента
Осуществите сбор анамнеза
Поставьте предварительный диагноз в соответствии с современными классификациями
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента
Оформите медицинскую документацию
Приложение №4
Критерии оценивания
5 (отлично) ставится в случае:
- комплексная оценка предложенной ситуации; знание теоретического материала с учетом междисциплинарных связей, правильный выбор тактики действий; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями без нарушений.
- оформление дневника в срок, в полном объеме, эстетично, записи грамотны, логичны. Студент описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.4 (хорошо) ставится в случае:
– комплексная оценка предложенной ситуации, незначительные затруднения при ответе на теоретические вопросы, неполное раскрытие междисциплинарных связей; правильный выбор тактики действий; логическое обоснование теоретических вопросов с дополнительными комментариями педагога; последовательное, уверенное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется в соответствии с требованиями с незначительными ошибками по оформлению.
- дневник оформлен полностью, с опозданием на 1-2 дня, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, последовательные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., то есть все, что видел, наблюдал, изучал, самостоятельно проделывал обучающийся, с указанием объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.3 (удовлетворительно) ставится в случае:
– затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации; неполный ответ, требующий наводящих вопросов педагога; выбор тактики действий, в соответствии с ситуацией, возможен при наводящих вопросах педагога, правильное последовательное, но неуверенное выполнение диагностической программы; при заполнении медицинской документации студент испытывает затруднения, устраняет их при помощи преподавателя.
- дневник оформлен в полном объеме с задержкой на 3-5 дней, записи краткие, непоследовательные, с грамматическими ошибками, небрежные. Студент не в полном объеме описывает методики, способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д., впервые изучаемых на данном занятии, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы.
2 (неудовлетворительно) ставится в случае:
– неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий, приводящая к ухудшению ситуации, нарушению безопасности пациента; неправильное выполнение диагностической программы; медицинская документация заполняется не в соответствии с требованиями, студент не может самостоятельно исправить ошибки указанные преподавателем.
- дневник не оформлен в соответствии с требованиями, либо отсутствует, записи с грамматическими ошибками, краткие не логичные, непоследовательные. Студент не описывает методики способы проведения манипуляций, приборов, макро- и микропрепаратов, химических реакций и т.д, отсутствуют рисунки, фото и схемы приборов, изучаемого инструментария, микро- и макропрепаратов и т.д., без указания объема проведенной обучающимся самостоятельной работы. В дневнике лишь перечисляются методики, манипуляции, приборы и т.д впервые увиденные студентом на данном занятии.
Эталон ответа к задачам
Задача №1
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
боль в эпигастральной области;
связь с приемом пищи;
отрыжка кислым, изжога;
нарушение режима питания;
2) объективные данные:
при осмотре языка обложенность;
при пальпации живота болезненность в эпигастральной области;
Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента -Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.
Задача №2
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;
самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;
аппетит сохранен;
сезонность обострений;
связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;
вредные привычки курение;
2) объективные данные :при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области;
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента – Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией
Задача №3
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Рак желудка, метастазы в печень.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
чувство полноты и тяжести в животе, возникающие после еды, рвота вскоре после еды, нарастающая слабость, понижение аппетита и похудание;
пожилой возраст;
наличие анацидного гастрита в течение продолжительного периода;
2) объективные данные :при осмотре: желтовато-серый цвет лица, недостаточное развитие подкожно-жирового слоя, обложенность языка;
при пальпации: болезненность в эпигастральной области, наличие уплотнения, увеличение печени
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента – Общий анализ крови: увеличение СОЭ, возможна анемия, кал на скрытую кровь, желудочное зондирование: отсутствие соляной кислоты, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: дефект наполнения, эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией, радиоизотопное исследование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, лапароскопия.
Задача №4.
1. При обследовании больного необходимо соблюдать следующие этапы:
I этап – обследование при помощи основных методов:
Расспрос (субъективный метод)
Объективное исследование (общий и местный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация);
Обоснование предварительного диагноза
II этап – обследование с использованием дополнительных методов, необходимых для подтверждения предположительного диагноза и дифференциальной диагностики:
Составление плана лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов
Обоснование и формулировка развернутого окончательного диагноза (основное заболевание его осложнения и сопутствующие болезни)
2. Сбор анамнеза – расспрос
Расспрос – метод исследования основанный на анализе и оценке переживаний и ощущений пациента, а также о его переживаниях о заболевании и жизни. Расспрос проводится по определенной схеме и правилам:
Общая схема расспроса включает:
Паспортные данные;
Анализ жалоб пациента;
Анамнез заболевания;
Анамнез жизни.
Основные требования при анамнезе заболевания – раскрыть динамику патологического процесса от начала заболевания до поступления пациента в клинику. Анамнез заболевания включает три раздела:
Начало;
Результат проведения лабораторно-инструментальных исследований;
Предшествующее лечение.
Анамнез жизни включает пять разделов:
Физическое и интеллектуальное развитие пациента (с выделением вредных привычек и перенесенных заболеваний);
Материально-бытовые условия его жизни;
Экспертно-трудовой анамнез;
Аллергологический анамнез;
Наследственный анамнез
3. Предварительный диагноз - Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.
Обоснование:
1) данные анамнеза:
приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;
чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;
связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;
внезапное начало заболевания;
пожилой возраст, женский пол;
2) объективные данные :субфебрильная температура;
при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;
при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);
4. Примените объективные, дополнительные методы обследования пациента – Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.