Лекции по ПМ04 МДК04.03. для студентов Зондовые манипуляции

Зондовые манипуляции
Студент должен знать:
цели зондирования пищеварительного тракта;
технику введения желудочного зонда через нос или рот;
технику введения толстого желудочного зонда через рот;
показания и противопоказания промывания желудка;
методы взятия желудочного содержимого для определения секреции;
цели дуоденального зондирования;
универсальные меры предосторожности при работе с полученными пробами;
способы деконтаминации зондов, воронок, шприцев.
Студент должен уметь:
ввести в желудок тонкий зонд через нос и через рот;
ввести в желудок толстый зонд;
промыть желудок;
взять промывные воды на исследование;
объяснить пациенту ход предстоящего исследования желудочного содержимого и содержимого двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря;
Вопросы для самоподготовки:
цели, показания, противопоказания зондовых процедур;
деонтологическое обеспечение зондовых процедур;
оснащение зондовых манипуляций;
алгоритм действия фракционного зондирования по методу Лепорского;
алгоритм действия фракционного зондирования с парентеральным раздражителем;
алгоритм действия дуоденального зондирования;
алгоритм действия промывания желудка;
положительные и отрицательные стороны применения методик исследования желудочного содержимого по методу Лепорского и с парентеральным раздражителем.
тактика медсестры в случае реакции пациента на введение гистамина;
тактика медсестры в случае отсутствия одной из порций при дуоденальном зондировании (две возможные причины этого);
применение беззондовых методов, их положительные и отрицательные стороны;
проведение промывания желудка в случае бессознательного состояния пациента;
рвота и оказание помощи при рвоте.
глоссарий
термин объяснение
Атония Ослабление тонуса, т. е. напряжения, возбудимости тканей и органов
Гипокинезия Недостаточное движение
Интубация Введение в гортань специальной трубки
Cardia Отдел желудка, идущий после пищевода
Регургитация Обратный ток (жидкости)
рН-метрия Определение рН содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.
Стеноз Сужение просвета
Субкардинальный отдел Часть желудка нижеcardia
Теоретическая часть
Этико - деонтологическое обеспечение
Многие пациенты плохо переносят введение зонда. Причиной этого являются кашлевой или рвотный рефлексы, высокая чувствительность слизистой оболочки глотки и пищевода. В большинстве случаев плохая переносимость зондовых манипуляций вызвана отрицательной психологической установкой пациента на процесс зондирования, возникает «боязнь исследования». Для устранения «боязни исследования» пациенту следует объяснить цель исследования, его пользу, разговаривать вежливо, спокойно, доброжелательно от начала и до конца процедуры.
Примерное содержимое беседы медицинского работника с пациентом во время введения зонда:
«Сейчас мы приступим к процедуре. Ваше самочувствие во многом будет зависеть от Вашего поведения во время зондирования. Первое и основное правило - не делать резких движений. В противном случае может возникнуть тошнота и кашель. Вы должны расслабиться и дышать медленно и глубоко. Пожалуйста, немного приоткройте рот, руки держите на коленях. Медленно и глубоко дышите. Сделайте глубокий вздох и проглотите кончик зонда. Если вам трудно дышать носом, дышите ртом и во время вдоха осторожно продвигайте зонд. При головокружении несколько минут подышите обычно, неглубоко, затем возобновите глубокое дыхание. Вы очень хорошо глотаете. Хорошо бы и другие пациенты глотали зонд так же легко.
Правила техники безопасности
Внимание!
Если в процессе любой зондовой манипуляции в полученном материале кровь - зондирование прекратить и вызвать врача!
Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд, так как он попал в гортань или в трахею, а не в пищевод.
В случае повышенного рвотного рефлекса у пациента, корень языка обработать аэрозольным 10% раствором лидокаина.
Противопоказания для всех зондовых манипуляций: желудочное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, опухоли, бронхиальная астма, тяжёлая сердечная патология.
Зондирование пищеварительного тракта проводят как с лечебной, так и с диагностической целью. С помощью зондирования можно получить содержимое желудка с его последующим исследованием, промыть желудок. При остром расширении (атонии) желудка, особенно в раннем послеоперационном периоде, при высокой кишечной непроходимости с помощью введённого зонда осуществляется удаление содержимого, в т. ч. газов. С помощью зонда, введённого в желудок, становится возможным один из способов искусственного кормления пациента. Через зонд, введённый в пищеварительный тракт, можно вводить лекарственные средства.
Фракционное зондирование желудка с парентеральным раздражителем
Алгоритм введения желудочного зонда через рот
Цель: исследование желудочного сока, промывание желудка.
Противопоказания: противопоказания для всех зондовых манипуляций: желудочное кровотечение, варикозное расширение вен пищевода, опухоли, бронхиальная астма, тяжёлая сердечная патология.
Оснащение: Зонд стерильный желудочный - резиновая трубка диаметром 3 - 10мм. с боковыми овальными отверстиями на слепом (внутреннем) конце. На зонде имеются три метки: 1) 50-55см (расстояние от резцов до входа в желудок); 2) 60-65см (расстояние от резцов до полости желудка); 3) 70-75см (расстояние от резцов до выхода из желудка). Перчатки, полотенце, глицерин.
Объяснить пациенту порядок проведения процедуры, получить согласие.
Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперёд, если пациент в постели, то высокое положение Фаулера. Если пациенту нельзя придать положение сидя или полулёжа, он может лежать на боку без подушки.
Вымыть руки, надеть перчатки.
На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съёмные протезы, их снять.
Открыть упаковку со стерильным зондом. Достать его с помощью стерильного пинцета и положить в стерильный лоток. Взять зонд из лотка в правую руку ближе к слепому (внутреннему) концу, а левой - поддерживать свободный конец.
Объяснить пациенту, если это возможно, что:
при введении зонда возможны тошнота и позывы на рвоту, которые можно подавить, если глубоко дышать через нос;
нельзя сдавливать просвет зонда зубами и выдёргивать его.
Примечание: при неадекватном поведении пациента нужно выполнять эту процедуру с помощью помощника: следует использовать средства фиксации рук и ног, помощник фиксирует голову рукой. Для удержания рта пациента используют роторасширитель.
Рассчитать глубину введения зонда:
Рост - 100см.
Расстояние от мочки уха до кончика носа и до пупка.
До 2 или 3 метки.
Смочить внутренний конец зонда кипячёной водой или глицерином.
Встать справа от пациента (если вы «правша»)
Предложить пациенту открыть рот.
Положить конец зонда на корень языка и предложить пациенту делать глотательные движения, дышать глубоко и медленно через нос (желательно).
Вводить медленно и равномерно до нужной метки.
Алгоритм получения материала для исследования
(фракционное зондирование)
Оснащение:
Зонд стерильный желудочный - резиновая трубка диаметром 3 - 10мм. с боковыми овальными отверстиями на слепом (внутреннем) конце. На зонде имеются три метки: 1) - 50-55см (расстояние от резцов до входа в желудок); 2) - 60-65см (расстояние от резцов до полости желудка); 3) - 70-75см (расстояние от резцов до выхода из желудка).
Перчатки, полотенце, стерильный лоток, направление:
отделение______________ палата №____
Направление в клиническую лабораторию
желудочный сок, полученный с помощью парентерального раздражителя (пентагастрина)
9 порций
Пациент: Ф.И.О.__________________________
Дата___________ Подпись медсестры________
Глицерин стерильный.
Посуда: 9 чистых баночек или пробирок с этикетками.
Стерильный шприц - 20,0мл для извлечения.
Шприц стерильный - 2,0мл для введения раздражителя.
Раздражитель: раствор гистамина 0,1% или раствор пентагастрина 0,025%.
Спиртовые шарики (спирт - 70°).
Объяснить пациенту порядок проведения процедуры, вечером предупредить, что зондирование делается натощак, чтобы утром пациент ничего не ел, не пил, не курил.
Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперёд, если пациент в постели, то высокое положение Фаулера. Если пациенту нельзя придать положение сидя или полулёжа, он может лежать на боку без подушки.
Вымыть руки, надеть перчатки.
На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съёмные протезы, их снять.
Ввести зонд (см. алгоритм введения желудочного зонда через рот).
Извлечь с помощью 20,0мл шприца, первую порцию «натощак» (определение моторной функции желудка)в первую посуду (на посуде приклеены этикетки). Лишнее содержимое вылить в раковину.
В течение часа через каждые 15 минут извлечь ещё 4 порции желудочного сока в соответствующие этикеткам баночки или пробирки (не стимулированная или базальная секреция)- это вторая, третья, четвёртая и пятая порции (определение нервно-рефлекторной функции желудка). (УМП по основам с/дела стр.586)
-203835299085После взятия пятой порции ввести подкожно раствор гистамина 0,1% из расчёта 0,1мл на каждые 10кг веса пациента, предупредив пациента, что у него может возникнуть покраснение кожи, головокружение, тошнота (поэтому гистамин делают обычно с димедролом за 15 минут до введения гистамина). Если применяют пентагастрин, то он вводится по специальной схеме.
В течение часа через каждые 15мин берут ещё 4 порции желудочного сока, стимулированного раздражителем - шестая, седьмая, восьмая и девятая (для определения переваривающей способности желудка).
Осторожно извлечь зонд с помощью полотенца или большой салфетки, поместить его в дез. раствор.
Протереть рот пациенту и помочь ему придать удобное положение.
Снять перчатки, поместить их в дез раствор, вымыть руки.
Отправить порции с направлением в лабораторию.
Примечание: после каждого извлечения желудочного содержимого, желудок должен оставаться пустым!
При получении ответа из лаборатории немедленно подклеить его в карту пациента.
Фракционное зондирование по методу Лепорского
Цель: исследование желудочного сока.
Противопоказания: противопоказания для всех зондовых манипуляций: желудочное кровотечение, опухоли, бронхиальная астма, тяжёлая сердечная патология.
Оснащение:
Зонд стерильный тонкий - резиновая трубка диаметром 3 - 5мм. с боковыми овальными отверстиями на слепом (внутреннем) конце. На зонде имеются три метки: 1) - 50-55см (расстояние от резцов до входа в желудок); 2) - 60-65см (расстояние от резцов до полости желудка); 3) - 70-75см (расстояние от резцов до выхода из желудка).
Глицерин стерильный.
Посуда: 7 чистых баночек или пробирок с этикетками.
Стерильный шприц - 20,0мл или вакуумная установка для извлечения.
Перчатки, полотенце, стерильный лоток, направление:
отделение________ палата №___
Направление в клиническую лабораториюжелудочный сок, полученный методом Лепорского(капустный отвар)
1, 4, 5, 6и 7 порции
Пациент: Ф.И.О.______________
Дата_____
Подпись м/с________
Энтеральный раздражитель - капустный отвар 200мл, подогретый до 38°С.
Примечание: энтеральными раздражителями могут служить кроме капустного отвара: мясной бульон, раствор кофеина и др.
Алгоритм взятия желудочного сока по методу Лепорского
Объяснить пациенту порядок проведения процедуры, вечером предупредить, что зондирование делается натощак, чтобы утром пациент ничего не ел, не пил, не курил (если зондирование делается в кабинете, то предупредить пациента, о том, чтобы он не забыл взять с собой чистое полотенце).
Правильно усадить пациента: опираясь на спинку стула, наклонив голову вперёд, если пациент в постели, то высокое положение Фаулера. Если пациенту нельзя придать положение сидя или полулёжа, он может лежать на боку без подушки.
Вымыть руки, надеть перчатки.
На шею и грудь пациента положить полотенце, если есть съёмные протезы, их снять.
Ввести зонд (см. алгоритм введения желудочного зонда через рот).
Извлечь с помощью 20,0мл шприца содержимое желудка натощак - первая порция
С помощью цилиндра от 20,0мл шприца (используя его как воронку, присоединив к наружному концу зонда) ввести 200мл капустного отвара, подогретого до 38°С.
Через 10 минут извлечь 10мл желудочного содержимого - вторая порция.
Через 15 минут извлечь всё содержимое желудка - третья порция, желудок должен остаться пустым.
В течение часа через каждые 15 минут с помощью 20,0мл шприца извлечь ещё 4 порции содержимого желудка - четвёртая, пятая, шестая и седьмая порции.
Осторожно извлечь зонд с помощью полотенца или большой салфетки, поместить его в дезраствор.
Протереть рот пациенту и помочь ему придать удобное положение.
Снять перчатки, поместить их в дезраствор, вымыть руки.
Отправить в лабораторию 1, 4, 5, 6 и 7 порции вместе с направлением.
При получении ответа из лаборатории немедленно подклеить его в карту пациента.
Запомните! При любой методике извлекать содержимое нужно максимально полностью и непрерывно! При появлении значительной примеси крови, извлечение прекратить, вызвать врача, показать содержимое и действовать по его указаниям.
Дополнительные сведения
Оснащение зондовых процедур для каждого пациента индивидуально.
Фракционное исследование по методу Лепорского в настоящее время используется редко из-за технического неудобства и получения менее достоверных результатов исследования.
Фракционное исследование с помощью парентеральных раздражителей:
парентеральные раздражители физиологичны, но действуют сильнее энтеральных, точно дозируются и при их применении, получаем чистый желудочный сок. При введении гистамина возможно возникновение побочных явлений в виде головокружения, чувства жара, снижения А/Д, тошнота, затруднение дыхания и т. д. При этих явлений следует срочно вызвать врача и приготовить для введения парентерально один из антигистаминных препаратов: димедрол, супрастин, пипольфен. Иногда с целью предупреждения аллергических реакций при использовании гистамина, за 30 минут до его введения, вводят раствор димедрола 1% - 1мл подкожно.
при коллапсе и анафилактическом шоке - см. алгоритмы помощь при коллапсе и анафилактическом шоке. Пентагастрин побочных действий почти не вызывает. Его вводят подкожно в дозе 6мкг (0,006мг) на 1кг веса пациента.
Исследование проводят утром натощак. Вечером накануне пациент не должен употреблять грубую, острую пищу, утром перед исследованием не есть, не пить, не курить.
В некоторых случаях для более лёгкого введения зонда в желудок за 1,5 часа до процедуры зонд помещают в морозильную камеру.
После каждого извлечения желудочного содержимого на наружный конец зонда накладывается зажим или он перегибается и пациент держит зонд в руке (если он в состоянии), или завязывается узлом.
После использования зонды дезинфицируют кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания при полном погружении. Затем они проходят предстерилизационную обработку, так же как шприцы (только их нельзя чистить щётками), а затем сушка в подвешенном виде слепым концом вверх, индивидуальная упаковка и стерилизация паровым методом, щадящим режимом или в 6% перекиси водорода (тогда их не упаковывают).Приказ № 345.
Можно дезинфицировать в 3% растворе самаровки в течение 1 часа.
Нельзя дезинфицировать зонды хлорсодержащими препаратами, так как запах хлора с резины удалить очень трудно.
Все извлечённые порции желудочного содержимого направляются в лабораторию, где определяют количество, цвет, консистенцию, запах, наличие примесей (желчь, слизь и др.). С помощью титрования желудочного сока 0,1Н раствором едкого натра определяют свободную и общую кислотность в каждой порции, а затем по формуле рассчитывают базальную и стимулированную продукцию (дебит) хлористоводородной кислоты.
К сожалению, на практике нередко приходится сталкиваться с ошибочными результатами фракционного зондирования. Чтобы их избежать, необходимо учитывать два обстоятельства. Во-первых, зонд после введения в желудок может занимать неправильное положение (сворачиваться, находиться в верхнем отделе желудка и т. д.). Поэтому, если при отсасывании получается мало желудочного содержимого, нужно сообщить об этом врачу. В этом случае с помощью рентгенологического исследования можно проверить положение зонда в желудке. Во-вторых, рекомендуемые до сих пор слабые стимуляторы желудочной секреции (например, капустный отвар, мясной бульон, кофеин и др.) объективно не отражают состояния желудочного кислотовыделения. В качестве стимулятора пользуются гистамином или (при наличии противопоказаний) пентагастрином.
Беззондовые методы исследования желудочного содержимого
Внутриполостная Ph-метрия
Одним из современных методов исследования кислотообразующей и кислотонейтрализующей функций желудка является внутриполостная Ph-метрия - определение Ph содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью измерения электродвижущей силы, образуемой ионами водорода. Для этого исследования применяют специальный Ph-метрический зонд. Нормальные показатели Ph обычно 1,3 - 1,7.
В последние годы и в нашей стране, и за рубежом этот способ внутриполостного (24 - часового) непрерывного мониторирования Ph получил широкое распространение в специализированных лечебных учреждениях. По данным специалистов, метод является многоцелевым. Измерение рh в просвете желудка, пищевода или двенадцатиперстной кишки, проводимое в течение суток с учётом межпищеварительной и ночной секреции кислоты - самой опасной при язвенной болезни - ставит этот метод в ряд наиболее информативных, точных, физиологически обоснованных.
Радиотелеметрический метод
Рh желудочного содержимого определяют иногда и с помощью специальных «пилюль» (радиокапсул), снабжённых миниатюрным радиодатчиком. После проглатывания такой радиокапсулы датчик передаёт информацию о Ph, температуре и гидростатическом давлении в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки, которая регистрируется принимающим устройством.
Утром натощак пациент проглатывает радиокапсулу, укрепленную на тонкой шелковой нити или на зонде, чтобы удержать капсулу в нужном отделе пищеварительного тракта. Затем на пациента надевают пояс, в который предварительно вмонтирована гибкая антенна для приёма сигналов радиокапсулы, и включают лентопротяжный механизм.
Радиотелеметрический метод исследования является наиболее физиологичным при изучении секреторной и двигательной функций желудка.
«Ацидотест»
Применение ионообменных смол для исследования желудочной секреции основано на способности смол обмениваться ионами в кислой среде. Этот принцип используется в методике «Ацидотест». Метод основан на обнаружении в моче красителя, образующегося в желудке при взаимодействии принятой внутрь ионообменной смолы (жёлтые драже) со свободной хлористоводородной кислотой. В качестве энтерального раздражителя служит кофеин (белые таблетки). Интенсивность окраски определяется по эталону (цветной шкале) в лаборатории.
Накануне и в день обследования пациент не должен принимать лекарственные препараты и употреблять продукты, окрашивающие мочу. Исследование начинают утром натощак, не ранее чем через 8 часов после еды.
Несмотря на то, что методика «Ацидотест» не является зондовой процедурой, авторы считают возможным дать её в это главе.
Обучение пациента методике «Ацидотест»
(при её проведении в амбулаторных условиях)
Оснащение: две ёмкости для мочи
Уточнить у пациента понимание хода и цели предстоящего исследования и получить его согласие.
Оценить способность пациента к обучению.
Объяснить методику «Ацидотест»:
утром натощак через (9 часов после последнего приёма пищи) пациент опорожняет мочевой пузырь (эту порцию не собирают);
после опорожнения мочевого пузыря сразу же принять 2 таблетки кофеина;
опорожнить мочевой пузырь через 1 час в стеклянную ёмкость (отметить её этикеткой с надписью «Контрольная порция»);
принять 3 жёлтых драже, запивая их небольшим количеством воды;
опорожнить мочевой пузырь через 1,5 часа во вторую ёмкость (отметить её этикеткой с надписью «Опытная порция»);
доставить в лабораторию направление и ёмкости с контрольной и опытной порциями мочи.
Попросить пациента повторить методику «Ацидотест». Убедиться, что обучение было эффективным. При необходимости дать письменную инструкцию.
Дуоденальное зондирование
Зондирование двенадцатиперстной кишки проводят для исследования желчи, что помогает в диагностике заболеваний желчевыводящих путей, желчного пузыря, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Дуоденальное зондирование применяют и с лечебной целью (например, для откачивания желчи при сниженной моторной функции желчного пузыря).
1866907138035
Исследования проводят с помощью специального дуоденального зонда диаметром 4 - 5мм и длиной до 1,5м, имеющую на внутреннем конце металлическую оливу с отверстиями. Такие зонды резиновые, но сейчас выпускают зонды из полимерных материалов, у них оливой служит вплавка из латуни на внутреннем конце. Все дуоденальные зонды имеют метки через каждые 10см.
Полученные порции дуоденального содержимого подвергают микроскопическому исследованию, которое позволяет выявить воспаление в желчном пузыре и желчевыводящих путях (лейкоциты, клетки эпителия), обнаружить различных бактерий и простейших (например, лямблий). Кроме этого можно обнаружить: атипичные клетки, желчекаменную болезнь (по наличию песочка в желчи), определить нарушение коллоидного состава желчи (большое количество кристаллов холестерина) и т. д.
Как правило, при проведении дуоденального зондирования получают три порции:
«А» – содержимое двенадцатиперстной кишки, её состав - сок двенадцатиперстной кишки + сок поджелудочной железы + желчь;
«В» – пузырная желчь;
«С» – желчь из внутрипечёночных желчных протоков.
В некоторых случаях появляется четвёртая порция – «ВС», так называемый пузырный рефлекс, как правило, имеющий место у детей при гипокинезии желчного пузыря, а у взрослых пациентов при желчекаменной болезни.
Запомните! Порция «ВС» - это порция «С» на фоне порции «В».
Учитывая важное диагностическое значение этой порции, сестре, проводящей дуоденальное зондирование, нужно наблюдать за цветом желчи при получении порций «В» и «С». Порцию «ВС» следует собрать в отдельную пробирку и сделать соответствующую пометку.
При некоторых заболеваниях, например, при закупорке желчного протока камнем, получить порцию «В» не удаётся.
Алгоритм дуоденального зондирования
(фракционный способ)
Цель: диагностическая.
Оснащение: стерильный дуоденальный зонд в упаковке, штатив с пробирками, стимулятор для сокращения желчного пузыря (25 - 40мм 33% раствора сульфата магния, или 10% спиртовой раствор сорбита или хилецистокинин), шприц 20,0мл для аспирации, шприц для инъекции (если используют хилецистокинин), грелка, валик, перчатки, полотенце, маленькая скамеечка.
Уточнить у пациента понимание хода и цели процедуры, получить его согласие на процедуру (если зондирование делается в кабинете, то предупредить пациента, о том, чтобы он не забыл взять с собой чистое полотенце).
Вымыть руки, надеть перчатки.
Предложить пациенту сесть на стул или кушетку.
Положить полотенце на грудь пациента.
Вскрыть пакет со стерильным зондом, взять внутренний конец зонда в правую руку на расстоянии 10 - 15см, левой рукой придерживать наружный конец.
Определить расстояние, на которое пациент должен проглотить зонд, с тем чтобы он оказался в субкардинальном отделе желудка (в среднем около 45см) и в двенадцатиперстной кишке: расстояние от губ и вниз по передней брюшной стенке, чтобы олива располагалась на 6см ниже пупка.
Предложить пациенту открыть рот, положить оливу на корень языка, пациент проглатывает оливу, медсестра помогает ему заглатывать, осторожно продвигая зонд глубже. Пациент продолжает заглатывать. При каждом глотательном движении зонд будет продвигаться в желудок до нужной метки (4-й или 5-й). Во время заглатывания зонда пациент может сидеть или ходить.

Проверить место нахождения зонда, подсоединив к наружному концу шприц и провести аспирацию содержимого. Если в шприц поступает мутноватая жидкость желтого цвета - олива находится в желудке; если нет - подтянуть зонд на себя и попросить его заглатывать зонд вновь.
9. Если зонд в желудке - уложить пациента на правый бок, подложив под таз валик или одеяло, а под правое подреберье - тёплую грелку. В таком положении пациент продолжает заглатывать зонд до 7 - 8 метки. Продолжительность заглатывания от 40 до 60мин.
20574051435Примечание: штатив с пробирками устанавливается ниже уровня кушетки. При нахождении оливы в двенадцатиперстной кишке в пробирку поступает золотисто-жёлтая жидкость - дуоденальное содержимое - порция А. За 20 - 30 минут поступает 15 - 40мл содержимого двенадцатиперстной кишки (2 - 3 пробирки). Если жидкость не поступает в пробирку, нужно проверить местонахождение зондас помощью введения в него с помощью шприца воздуха и выслушивания эпигастральной области фонендоскопом. Если зонд находится в двенадцатиперстной кишке, то введение зонда не сопровождается никакими звуками, если зонд находится ещё в желудке, то при введении воздуха отмечаются характерные клокочущие звуки
10. При заглатывании зонда до 9-й метки (80 - 85см.), опустить наружный конец в пробирку.
11. После получения порции «А», шприцем ввести стимулятор сокращения желчного пузыря (25 - 40мл 33% раствора сульфата магния, или 10% спиртового раствора сорбита, или желчегонного средства гормональной природы, например, холецистокинин – 75 ед. в/м). Переместить зонд в следующую пробирку.
12. Через 10 - 15мин после введения стимулятора, в пробирку начнёт поступать порция «В» – пузырная желчь. Продолжительность получения порции «В» – за 20 - 30мин. – 30 - 60мл желчи (4 - 6 пробирок).
Примечание: для своевременного выявления порции «ВС» внимательно наблюдать за цветом порции «В». При появлении жидкости светлого цвета, переместить зонд в другую пробирку, затем, при появлении жидкости тёмного цвета – вновь переместить зонд. Отметить порцию«ВС».
13. После получения порции «В» переместить зонд в следующую пробирку для получения порции «С» – печеночной порции. Продолжительность получения порции «С» – за 20 - 30мин – 15 - 20мл (одна - две пробирки).
14. Осторожно извлечь зонд с помощью полотенца или салфетки медленными поступательными движениями, одновременно протирая его.
15. Погрузить зонд в дезраствор.
16. Вымыть руки, снять перчатки, поместить их в дезраствор, вымыть и осушить руки.
17. Отправить все порции в клиническую и бактериологическую лаборатории с направлениями.
18. При получении ответа из лаборатории немедленно подклеить его в карту пациента.
отделение_______ палата №___
Направление в клиническую
лабораторию
Желчь - порции «А», «В», «С».
Пациент ФИО_______________дата________ подпись м/с_____
отделение_______ палата №___
Направление в бактериологическую
лабораторию
Желчь - порции «А», «В», «С».
Пациент ФИО_______________дата________ подпись м/с_____
Доставленная в лабораторию желчь исследуется:
определяют физические свойства (цвет!. прозрачность, количество» удельный вес, реакция);
проводят химическое исследование (исследование концентрационной функции желчного пузыря, коллоидной устойчивости желчи (определение белка, билирубина, уробилина, желчных кислот, холестерина));
микроскопическое исследование (обнаруживают клетки, кристаллические образования, паразиты, бактерии).
Нормальная желчь дочти не содержит никаких клеточных элементов» иногда в ней есть незначительное количество холестерина.
При патологии в содержимом появляются лейкоцитыЛейкоциты: Белые клетки крови. У взрослого здорового человека в 1 мкл крови содержится 5 —9 тыс. Л. Количество Л. может как увеличиваться (лейкоцитоз), так и уменьшаться (лейкопения). У взрослого человека Лейкоциты образуются главным образом в костном мозге. Лейкоциты обладают амебовидными движениями, принимают участие в реакциях иммунитета. Определяют лейкоцитарную формулу: количественное соотношение между отдельными формами Л., выявляемое при клиническом анализе крови, является существенным в определении заболевания. В зависимости от строения и выполняемых функций Л. делятся на гранулоциты и агранулоциты: гранулоциты составляют 60% всех Л. Их цитоплазма имеет зернистую структуру. Гранулоциты делятся на три вида: базофилы (продуцируют гепарин, препятствующий свертыванию крови), нейтрофилы (выполняют фагоцитарную функцию, скапливаясь в области повреждения тканей или проникновения в организм микробов), эозинофилы (участвуют в обезвреживании и разрушении чужеродных белков). Агранулоциты (незернистые лейкоциты) делятся на лимфоциты и моноциты. Лимфоциты образуются в лимфатических узлах, миндалинах, селезенке и костном мозге. Различные группы лим фоцитов по разному реагируют на чужеродный белок, вырабатывая либо ферменты, которые разрушают белковые тела (микробы, вирусы), либо специфические антитела, которые связывают и нейтрализуют чужеродный белок. Моноциты обладают амебоидными движениями и характеризуются высокой фагоцитарной активностью, но при иных, нежели нейтрофилы, условиях, появляясь в очаге воспаления на завершающей стадии и подготавливая этот участок к регенерации. » | слизь, эпителий — признаки воспаления; эритроциты, кристаллы холестерина, билирубина — признаки желчнокаменной болезни.
Порция А получается из 12-перстной кишки — патология в ней подтверждает патологию в порциях В и С или патологию желудка и 12-перстной кишки.
Порция В — из желчного пузыря — патологияПатология: Патология, -и; ж. 1. Медико-биологич. наука, изучающая развитие и морфологические проявления общих болезненных процессов и отд. заболеваний. От греч. pdthos — страдание, болезнь и ...логия. Разделы: патологическая анатомия, патологическая физиология. 2. Общее назв. болезненных процессов и отклонений от любой нормы в организме. доказывает заболевания: холецистит, желчнокаменную болезньБолезнь: Нарушение нормальной жизнедеятельности организма, вызванное изменениями в его строении и функциях, обычно приводящее к временному или постоянному снижению деятельности или утрате трудоспособности; как правило возникает под влиянием факторов (болезнетворные агенты), сила воздействия которых превышает защитные или компенсаторные возможности организма; завершается полным выздоровлением, развитием стойких изменений каких-л. органов (переходом в хронич. форму), иногда возникновением новых форм Б. в виде отдалённых последствий или смертью; прогноз Б. во многом зависит от своевременного обращения к врачу и неукоснительного выполнения его назначений; в профилактике мн. Б. решающую роль играют соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, личная гигиена, занятия физкультурой, отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем и пр.), закаливание организма. Сын.: заболевание. • Периоды Б.: 1) скрытый, или латентный, период (для инфекционных Б. — инкубационный), — время от начала воздействия болезнетворного агента до появления первых симптомов Б.; может длиться от неск. секунд (напр. при отравлении сильными ядами) до десятков лет (напр. при проказе); 2) продромальный период — время от появления первых признаков Б. (как неопределённых: повышение температуры, разбитость, общее недомогание, так и типичных для данного заболевания, напр. пятна Филатова — Коплика при кори) до полного развития симптомов; 3) период полного развития болезни, длительность которого колеблется от неск. суток до десятков лет (туберкулёз, сифилис, проказа); 4) период завершения болезни, который может протекать быстро (кризис) или постепенно (лизис). Классификация: I. По характеру течения — острые и хронические. П. Общепринятая классификация: 1) внутренние Б. (терапия), главным методом лечения к-рых явля¬ются лекарства; 2) хирургические Б. (хирургия), главным методом лечения к-рых является операция; 3) злокачественные Б. (онкология), в основе к-рых лежит неконтролируемый процесс размножения клеток; 4) наследственные Б., причиной к-рых является дефект каких-л. генов; 5) болезни органов, участвующих в зачатии, вынашивании плода и родах (гинекология); 6) кожные Б., главным клиническим проявлением к-рых является поражение кожи; 7) глазные Б., главным клиническим проявлением к-рых являются поражения глаза; 8) инфекционные Б., вызванные микроорганизмами или паразитами; 9) венерические Б., к-рые передаются гл. обр. половым путём; 10) психические расстройства, ключевым клиническим проявлением к-рых является нарушение объективного восприятия действительности (психиатрия); 11) болезни уха, носа и горла (отоларингология); 12) детские Б. (педиатрия), изучающие особенности протекания заболеваний в детском возрасте; 13) болезни неправильного питания (диетология). боль, -и; ж. (мн. боли, болей и болей). Ощущение физического страдания, возникающее при действии сверхсильных раздражителей и являющееся симптомом некоторых заболеваний. Классиф.: острая, тупая, колющая, режущая, давящая, жгучая, ноющая. Соблюдение режима труда и отдыха, рациональное питание, личная гигиена, занятия физкультурой, отказ от вредных привычек (куре¬ние, злоупотребление алкоголем и пр.), закаливание организма. Сын.: заболевание. • Периоды Б.: 1) скрытый, или латентный, период (для инфекционных Б. — инкубационный), — время от начала воздействия болезнетворного агента до появления первых симптомов Б.; может длиться от неск. секунд (напр. при отравлении сильными ядами) до десятков лет (напр. при проказе); 2) продромальный период — время от появления первых при-знаков Б. (как неопределённых: повышение температуры, разби¬тость, общее недомогание, так и типичных для данного заболева¬ния, напр. пятна Филатова — Ко-плика при кори) до полного разви¬тия симптомов; 3) период полного развития болезни, длительность к-рого колеблется от неск. суток до десятков лет (туберкулёз, сифи¬лис, проказа); 4) период заверше¬ния болезни, к-рый может проте¬кать быстро (кризис) или посте¬пенно (лизис). Классификация: I. По характеру течения — острые и хронические. П. Общепринятая классификация: 1) внутренние Б. (терапия), глав¬ным методом лечения к-рых являются лекарства; 2) хирургические Б. (хирургия), главным методом лечения к-рых является операция; 3) злокачественные Б. (онкология), в основе к-рых лежит неконтролируемый процесс размноже¬ния клеток; 4) наследственные Б., причиной к-рых является дефект каких-л. генов; 5) болезни органов, участвующих в зачатии, вы¬нашивании плода и родах (гине¬кология); 6) кожные Б., главным клиническим проявлением к-рых является поражение кожи; 7) глаз¬ные Б., главным клиническим проявлением к-рых являются по¬ражения глаза; 8) инфекционные Б., вызванные микроорганизма¬ми или паразитами; 9) венери¬ческие Б., к-рые передаются гл. обр. половым путём; 10) психи¬ческие расстройства, ключевым клиническим проявлением к-рых является нарушение объективно¬го восприятия действительности (психиатрия); 11) болезни уха, носа и горла (отоларингология); 12) детские Б. (педиатрия), изучающие особенности протекания заболеваний в детском возрасте; 13) болезни неправильного питания (диетология). боль, -и; ж. (мн. боли, болей и болей). Ощущение физического страдания, возникающее при действии сверхсильных раздражителей и являющееся симптомом некоторых заболеваний. • Классиф.: острая, тупая, колю¬щая, режущая, давящая, жгучая, ноющая. .
Порция С — из внутрипеченочных желчных ходов; заболевание — холангит.
Если не удается получить порцию В, можно думать о гипертонической форме дискинезии желчевыводящих путей. Если порция В чрезмерно обильная, можно думать о гипотонической форме дискинезии.
Если обнаруживаются простейшие лямблии или гельминты (описторхоз), это возможная этиология заболеваний.
Промывание желудка
При острых отравлениях большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д. осуществляют промывание желудка через толстый или тонкий зонд. (В то же время специалисты в области токсикологии считают промывание желудка толстым зондом небезопасной процедурой).
Запомните! Промывание желудка пациенту, находящемуся в бессознательном состоянии, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов для предотвращения аспирации жидкости проводят только после предварительной интубации трахеи, которую осуществляет врач или фельдшер. Если при введении зонда пациент начинает кашлять, задыхаться, лицо его становится синюшным, следует немедленно извлечь зонд - он попал в гортань или в трахею.
Деконтаминацию зондов проводят в соответствии с имеющимися нормативными документами. Каждый зонд должен быть упакован в отдельном пакете. В этом же пакете его охлаждают в морозильной камере в течение 1,5 часа перед введением, что значительно облегчает процедуру введения зонда.
Алгоритм промывания желудка толстым зондом
Цель: очистить желудок от ядов и токсинов.
Показания: острые отравления большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д.
Противопоказания: органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода, желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, злокачественные опухоли желудка, пищевода, глотки.
Оснащение: система для промывания желудка (2 толстых - диаметром до 1см. стерильных желудочных зонда, соединённых стеклянной трубкой, слепой конец у одного зонда срезан), стеклянная воронка ёмкостью 1 - 1,5 литра, полотенце, салфетки, стерильная ёмкость для промывных вод (если потребуется отправить их в лабораторию), ёмкость с водой Т° – 18° - 25° – 10л, кружка, ёмкость для слива промывных вод, перчатки, 2 непромокаемых фартука, глицерин.
Уточнить у пациента понимание хода и цели манипуляции (если пациент в сознании) и получить его согласие.
Надеть фартуки на себя и пациента.
Ввести зонд до установленной метки (см. алгоритм введения желудочного зонда через рот).
291465901700Присоединить к зонду воронку, опустить её до уровня желудка, налить в неё 1литр воды.
Медленно поднимать воронку вверх на расстоянии до одного метра от пола. Как только вода достигнет устья воронки, медленно опустить воронку до уровня колен пациента, не допуская выливания воды. В том случае, если необходимо взять промывные воды на исследование, повторить пункт 5 дважды и вылить промывные воды в приготовленную стерильную ёмкость. При подозрении на отравление прижигающими ядами сразу берут первую порцию промывных вод.
Промыть желудок, повторяя пункты 4-5, но промывные воды выливать в ёмкость для слива промывных вод, проделывать это до чистых промывных вод (использовать все 10литров).
Примечание: в случае, появления в промывных водах крови, немедленно сообщить врачу не извлекая зонда, промывные воды показать врачу!
Отсоединить воронку и извлечь зонд с помощью полотенца или салфетки. Поместить загрязнённые предметы в непромокаемую ёмкость. Вылить промывные воды в канализацию.
Снять фартуки, погрузить их в непромокаемую ёмкость
Умыть пациента, уложить его удобно на бок, укрыть.
Снять перчатки, вымыть руки.
Написать направление и отправить промывные воды в лабораторию.
Сделать запись о проведении манипуляции и реакции пациента на неё в медицинской карте.
Промывание желудка тонким зондом
Цель: очистить желудок от ядов и токсинов.
Показания: острые отравления большими дозами лекарственных препаратов, принятых внутрь, недоброкачественной пищей, алкоголем, грибами и т. д.
Противопоказания: органические сужения пищевода, острые пищеводные и желудочные кровотечения, тяжелые химические ожоги слизистой оболочки гортани, пищевода, желудка крепкими кислотами и щелочами (спустя несколько часов после отравления), инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, злокачественные опухоли желудка, пищевода, глотки.
Оснащение: тонкий желудочный зонд, шприц Жане, полотенце, салфетки, стерильная ёмкость для промывных вод (если потребуется отправить их в лабораторию), ёмкость с водой Т° – 18° - 25° – 10л, ёмкость для слива промывных вод, перчатки, 2 непромокаемых фартука, глицерин.
Уточнить у пациента понимание хода и цели манипуляции (если пациент в сознании) и получить его согласие.
Надеть фартуки на себя и пациента.
Вымыть руки гигиеническим уровнем, надеть перчатки, обработать перчатки антисептиком для перчаток.
Ввести желудочный зонд до установленной метки через рот или через нос (см. алгоритм введения желудочного зонда через рот или через нос).
Набрать в шприц Жане 0,5л воды, присоединить его к зонду и ввести воду в желудок.
Натянуть поршень на себя аспирируя (извлекая) введенную воду из желудка.
Примечание: при необходимости взять промывные воды на исследование (по назначению врача):
вновь ввести эту порцию жидкости в желудок;
при подозрении на отравление прижигающими ядами сразу же берут первую порцию промывных вод;
повторить п. п. 5 - 6 дважды и вылить промывные воды в стерильную ёмкость, закрыть крышкой .
Примечание: в случае, появления в промывных водах крови, немедленно сообщить врачу не извлекая зонда, промывные воды показать врачу!
Повторять введение воды в желудок и её аспирацию до чистых промывных вод (все 10л воды должны быть израсходованы).
Отсоединить шприц Жане и извлечь зонд с помощью полотенца или салфетки. Поместить загрязнённые предметы в непромокаемую ёмкость. Вылить промывные воды в канализацию.
Снять фартуки, погрузить их в непромокаемую ёмкость
Умыть пациента, уложить его удобно на бок, укрыть.
Снять перчатки, вымыть руки.
Написать направление и отправить промывные воды в лабораторию.
Сделать запись о проведении манипуляции и реакции пациента на неё в медицинской карте.
Просмотрите на сайте:
http://video.yandex.ru/users/nina-shelyakina/collections/?p=1 в коллекции ПМ 04 «Выполнение работ по… фильмы под №№ 192, 193, 194 и повторите все манипуляции по теме.
Из интернета
  ДУОДЕНАЛЬНОЕ ЗОНДИРОВАНИЕ
В каких случаях больному показано дуоденальное зондирование? Дуоденальное зондирование проводят при заболеваниях печени и желчевыводящих путей как с диагностическими, так и с лечебными целями. При этом в двенадцатиперстную кишку или парентерально вводят различные раздражители, которые стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабление сфинктера общего желчного протока и переход желчи из желчевыводящих путей в двенадцатиперстную кишку. Какие-вещества используют в качестве раздражителей, вводимых в двенадцатиперстную кишку при дуоденальном зондировании? В качестве раздражителей используют 30—50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата. Парентерально вводят 2 мл. гастроцепина.Что представляет собой зонд для дуоденального зондирования? Для дуоденального зондирования используют стерильный одноразовый зонд диаметром 3 мл и длиной 1,5 м. На его конце, вводимом в желудок, укреплена полая металлическая олива имеющая ряд отверстий. На зонде расположены 3 метки: на расстоянии 40—45 см от оливы, 70 см и 80 см от оливы. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от передних зубов до большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Как проводится подготовка к процедуре зондирования? Помимо зонда, к процедуре дуоденального зондирования готовят зажим для зонда, штатив с пробирками, шприц вместимостью 20 мл, стерильные пробирки для посева, лоток, медикаменты (25 % раствор магния сульфата). В качестве подготовки к исследованию больному накануне вечером назначают внутрь 2 таблетки но-шпы. Ужин — легкий; газообразующие продукты (черный хлеб, молоко, картофель) исключаются. Как проводится процедура дуоденального зондирования? Исследование проводят натощак. Отмечают на зонде расстояние от пупка до передних зубов больного, который находится в положении стоя. После этого усаживают больного, дают ему в руки лоток с зондом. Глубоко за корень языка пациента кладут оливу, предлагая ему делать глотательные движения и глубоко дышать (предварительно оливу можно смазать глицерином). В дальнейшем больной медленно глотает зонд, а при появлении рвотных движений зажимает его губами и делает несколько глубоких вдохов. Когда, зонд дойдет до первой метки, олива предположительно находится в желудке. Больного укладывают на кушетку на правый бок, под который подкладывают (на уровне нижних ребер и правого подреберья) валик из свернутого одеяла или подушки. Сверху валика кладут горячую грелку, завернутую в полотенце. Что представляет собой порция А при дуоденальном зондировании? Если олива попала в кишку, то начинает выделяться золотисто-желтая прозрачная жидкость — порция А (смесь кишечного сока, секрета поджелудочной железы и желчи). Жидкость свободно вытекает из наружного конца зонда, опущенного в пробирку, или ее отсасывают шприцем. Для анализа отбирают пробирку с самым прозрачным содержимым. Как проводится сбор порции В при дуоденальном зондировании? Через зонд вводят один из раздражителей (чаще 40— 50 мл теплого 25 % раствора магния сульфата). Зонд закрывают зажимом (или завязывают узлом) на 5—10 минут, затем открывают, опускают наружный конец в пробирку и собирают концентрированную темно-оливковую пузырную желчь (вторая порция — В). Если этого не происходит, можно через 15—20 минут повторить введение магния сульфата. Как проводится сбор порции С при дуоденальном зондировании? После полного опорожнения желчного пузыря в пробирки начинает поступать золотисто-желтая (светлее порции А) прозрачная, без примесей порция С — смесь желчи из внутрипеченочных желчных путей и соков двенадцатиперстной кишки. После получения этой порции зонд извлекают. Как проводится сбор материала для бактериологического исследования? Для бактериологического исследования часть желчи из каждой порции собирают в стерильные пробирки. До и после наполнения пробирок желчью их края проводят над пламенем горелки и соблюдают все другие правила стерильности. Полученные порции дуоденального содержимого следует доставлять в лабораторию возможно быстрее, так как протеолитический фермент поджелудочной железы разрушает лейкоциты. В охлажденном дуоденальном содержимом трудно обнаружить лямблии, поскольку они перестают двигаться. Для предотвращения охлаждения пробирки помещают в стакан с горячей водой (39—40 °С). Как проводится оценка функционального состояния желчевыводящей системы на основании данных дуоденального зондирования? Получение желчи указывает на проходимость желчных путей, а порции В — на сохранность концентрационной и сократительной функции желчного пузыря. Если в течение 2 часов не удается продвинуть оливу зонда в двенадцатиперстную кишку, исследование прекращают. Что представляет собой хроматическое дуоденальное зондирование? Для более точного распознавания пузырной желчи прибегают к хроматическому дуоденальному зондированию. Для этого накануне вечером, примерно за 12 часов до исследования (в 21.00—22.00, но не ранее чем через 2 часа после приема пищи дают исследуемому 0,15 г метиленового синего в желатиновой капсуле. Утром при зондировании пузыря желчь оказывается окрашенной в сине-зеленый цвет. Определяют время, прошедшее с момента введения раздражителя до появления порции В, объем желчи. Каковы особенности проведения дуоденального зондирования у детей? У детей дуоденальное зондирование столь же трудно, как и извлечение желудочного сока. Зонд с оливой вводят новорожденным на глубину приблизительно 25 см, детям 6 месяцев — на 30 см, 1 года — на 35 см, 2— 6 лет — на 40—50 см, более старшим — на 45—55 см. Сульфат магния вводят в двенадцатиперстную кишку из расчета 0,5 мл 25 % раствора на 1 кг массы тела. В остальном порядок и техника зондирования такие же, как у взрослых.