Карта обучающегося ,который состоит на учёте в ПДН (образец)

Карта обучающегося_____________________________.,
состоящего на учете в ПДН
Ф.И.О.___________________________________________________________________________________________________
Дата рождения_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
телефон____________________________________________________________________________________________________
Место учебы________________________________________________________________________________________________
Класс______________________________________________________________________________________________________
Классный руководитель_______________________________________________________________________________________
2.Родители: Отец___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Мать________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Брат________________________________________________________________________________________________________
Социальное положение______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3.Употребление психоактивных средств: Алкоголь_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наркотические средства_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Курение________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Психические трвмы___________________________________________________________________________________________
4.Проблемы /в семье, школе, со сверстниками/______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________
5.Инструктаж. Запрещается:
- Нарушать Устав школы_______________________________________________________________________________________
- Нарушать общественный порядок______________________________________________________________________________
- После 21.00 часов находиться вне квартиры_____________________________________________________________________ - Распивать спиртные напитки___________________________________________________________________________________
- Участвовать в драках________________________________________________________________________________________
- Общаться с сомнительными личностями /подростками и взрослыми/__________________________________________________
- Приводить в школу друзей, которые здесь не учатся______________________________________________________________
Ф.И.О. учащегося:__________________________________________________
заполнено правильно
Ф.И.О. родителей:______________________________________________________________
согласен
Психолог школы:_____________________________________________________________________ Зам дир. по ВР:______________________________________________________________________ Инспектор ОДН:______________________________________________________________________ Дата заполнения «____»_________________20___год
Карта заполнена:________________________________________________