Методическая разработка практического занятия ПМ. 04. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными» Раздел ПМ 2. Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и медицинского персонала МДК 04.02 Безопасная среда дл
Государственное автономное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
Новосибирской области
«Купинский медицинский техникум»
Методическая разработка
практического занятия
ПМ. 04. «Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными»
Раздел ПМ 2. Обеспечение безопасной больничной среды для пациентов и медицинского персонала
МДК 04.02 Безопасная среда для пациента и персонала
Тема: «Профилактика пролежней с целью обеспечения безопасной больничной среды для пациента»
Специальность: 060501 Сестринское дело
Курс 2
Купино
2014
Рассмотрено на заседании ЦМК
Протокол № ______
От «_____» ________ 20______ г.
Председатель: _______ Н. В. Скитович
Автор составитель: Гладкова Л.МА. преподаватель I квалификационной категории ПМ.04. « Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным»
Пояснительная записка
к методической разработке ПМ04. « Выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больным» по теме: «Профилактика пролежней с целью обеспечения безопасной больничной среды для пациента».
Методическое пособие разработано для преподавателя с целью формирования умений, практического опыта по теме: Профилактика пролежней с целью обеспечения безопасной больничной среды для пациента, в процессе сестринского ухода в ходе практического занятия студенты закрепляют полученные умения, приобретают практический опыт по теме путём отработки манипуляций на фантомах, решения ситуационных задач, заполнения медицинской документации.
Методическая разработка составлена в соответствии с требованиями к знаниям по ФГОС III поколения, для использования на теоретическом занятии в рамках специальности 060501. «Сестринское дело» углубленный уровень подготовки.
В соответствии с ФГОС, после изучения данной темы студент должен:
иметь практический опыт:
- выявления нарушенных потребностей пациента;
- оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий;
- планирования и осуществления сестринского ухода;
- ведения медицинской документации;
- обеспечения санитарных условий в учреждениях здравоохранения и на дому;
- соблюдение требований техники безопасности и противопожарной безопасности при уходе за пациентом во время проведения процедур и манипуляций
уметь:
- обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала;
- составлять памятки для пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок т.д.;
Методическая разработка состоит из «Пояснительной записки», «Учебно-методического плана», «Описание хода занятия», «Опрос по предыдущему материалу» (Приложение), «Изложение нового материала» (приложение), «Самостоятельная работа студентов» (приложение), «Осмысление и систематизация полученных знаний» (приложение), Подведение итогов (приложение).
УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЙ ПЛАН ЗАНЯТИЯ
Тема занятия: Профилактика пролежней с целью обеспечения безопасной больничной среды для пациента.
Место проведения кабинет доклинической практики.
Продолжительность проведения занятия 270 минут
Мотивация темы: Данная тема является основой для дальнейшего усвоения учебного материала.
Цели занятия:
1.Образовательная:
- получить умения, практический опыт профилактики пролежней у тяжелобольного пациента в процессе сестринского ухода с целью обеспечения безопасной больничной среды.
2. Воспитательная: Формирование сознательного отношения к процессу обучения.
3. Развивающая: Повышение мотивации к учебе. Развитие устойчивого интереса к дисциплине, активизация познавательной деятельности по овладению программным учебным материалом.
Требования ФГОС к уровню подготовки студента:
иметь практический опыт:
- выявления нарушенных потребностей пациента;
- оказания медицинских услуг в пределах своих полномочий;
- планирования и осуществления сестринского ухода;
- ведения медицинской документации;
- соблюдение требований техники безопасности и противопожарной безопасности при уходе за пациентом во время проведения процедур и манипуляций
уметь:
- обеспечить безопасную больничную среду для пациента, его окружения и персонала;
- составлять памятки для пациента и его окружения по вопросам ухода и самоухода, инфекционной безопасности, физических нагрузок т.д.;
Формируемые компетенции: ОК 1- ОК 14 ПК 4.7 ПК 4.8 ПК 4.9 ПК 4.10
ПК 4.11
Междисциплинарная интеграция: ПМ.01. «Участие медсестры в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»; ПМ.02. «Оказание доврачебной медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях».
Внутридисциплинарная интеграция: Теоретические основы сестринского дела, как способ реализации сестринского ухода, Сестринский процесс, как способ реализации сестринского ухода.
Методическое обеспечение занятия: Вопросы для контроля, содержание учебного материала, основные термины и понятия, тестовые задания для закрепления материала, ситуационные задачи для самостоятельной работы.
Домашнее задание: Л.И. Кулешова, Е. В. Пустоветова Основы сестринского дела курс лекций сестринские технологии. «ФЕНИКС». Ростов – на – Дону. 2011.
Самостоятельная работа: составление памятки для пациента и его родственников по уходу за тяжелобольным.
Перечень литературы:
3.2. Информационное обеспечение обучения
Перечень рекомендуемых учебных изданий, Интернет-ресурсов, дополнительной литературы
Основные источники:
Учебники (основная литература)
Т. П. Обуховец., О.В. Чернова. Основы сестринского дела 16 – издание Ростов – на – Дону «Феникс» 2011 Л.И. Кулешова, Е. В. Пустоветова Основы сестринского дела курс лекций сестринские технологии. «ФЕНИКС». Ростов – на – Дону. 2011.
Дополнительные источники:
1.Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела: Учебник.-2-е изд., исп. и доп.-М.: ГЭОТАР -Медиа, 2008.
2 .Островская И.В., Широкова Н.В. Основы сестринского дела: Учебник. - М. : ГЭОТАР - Медиа, 2008.
3. Т.П. Обуховец. Основы сестринского дела: практикум. 2013.
ХОД ЗАНЯТИЯ
№
Основные этапы
занятия. Коды формируемых
компетенций
Ориентировочное время
Содержание этапа. Методическое обоснование
1.
Организационный момент
Цель: этап дисциплинирует и настраивает студентов на учебную деятельность
2 мин.
Преподаватель отмечает отсутствующих на занятии, проверяет готовность аудитории и студентов к занятию
2.
Мотивация учебной деятельности. Целевая установка. Формирование
ОК 1; ОК 7.
Цель: активизировать познавательную деятельность студентов, показать значимость темы для будущей профессии специалиста
3 мин.
Преподаватель подчеркивает значимость, актуальность темы. Определяет цели и план занятия.
3.
Теоретическое осмысление учебного материала и актуализация опорных знаний (приложение №1)
ОК 4
Цель: выявить уровень теоретических знаний, оценить степень подготовки к занятию
10 мин.
Использование активных форм опроса с указанием цели:
- фронтальный опрос с целью определения уровня знаний
- тест контроль
- индивидуальный опрос с целью создания проблемной ситуации для развития логического, клинического, профессионального мышления и т.д. На этом этапе проводится контроль самостоятельной внеаудиторной работы.
4.
Изложение нового материала (приложение №2)
Цель сформировать умения по профилактике пролежней у тяжелобольного пациента с использованием справочной литературы
60 мин
Изложения материала
5.
Методические указания к проведению самостоятельной работы по выполнению ОК 13
Цель: организовать студентов для самостоятельной работы
5мин
Преподаватель поясняет этапы самостоятельной работы: в форме ситуационных заданий, с использованием справочной литературы.
Самостоятельная работа студентов по формированию ОК 2; ОК 6; ОК 13; ПК 4.7 ПК 4.8 ПК 4.9 ПК 4.10
ПК 4.11
(приложение №3)
Цель: сформировать умения обеспечения безопасной больничной среды для пациента при сестринских вмешательствах.
145 мин.
Выполнение студентами заданий в процессе решения ситуационных заданий.
Физкультминутка
реализация ОК 14 (приложение №4)
Цель: снятие напряжения с мышц шеи, верхних конечностей
5 мин
Преподаватель организует выполнение комплекса физических упражнений.
6.
Осмысление и систематизация полученных знаний реализация
ОК 4; ОК5 (приложение №5)
Цель: систематизировать и закрепить полученные знания и умения
15 мин.
Закрепление материала осуществляется: путем решения ситуационной задачи.
7.
Подведение итогов (приложение №6)
20 мин.
Обсуждаются итоги самостоятельной работы студентов и выставляются оценки с комментариями. Оценка выставляется с учетом всех этапов занятия.
8.
Задание на дом
мин.
Домашнее задание: Л.И. Кулешова, Е. В. Пустоветова Основы сестринского дела курс лекций сестринские технологии. «ФЕНИКС». Ростов – на – Дону. 2011.
Стр. 416 – 421. Самостоятельная работа: составление памятки для пациента и его родственников по уходу за тяжелобольным.
Всего
270 мин
Приложение №1
Фронтальный опрос
Основные принципы гигиенического ухода;
Определение понятия личной гигиены;
Функции кожи;
Комплекс мероприятий утреннего ухода;
Уход за кожей;
Приготовление постели;
Смена постельного белья; смена нательного белья;
Процедура подмывания женщин;
Проведение гигиенической ванны;
Уход за глазами;
Уход за ротовой полостью;
Уход за волосами;
Мытьё ног.
Приложение № 1
Тестовые задания
Вариант №1
1. Кожу тяжелобольного пациента необходимо ежедневно протирать раствором
а) 10% нашатырного спирта
б) 10% камфорного спирта
в) 10% калия перманганата
г) 0,02% фурацилина
г) от наружного угла глаза к внутреннему
2. Постельное белье тяжелобольному пациенту меняют
а) 1 раз в 2 недели
б) 1 раз в неделю
в) 1 раз в 3 дня
г) по мере загрязнения
3. Для профилактики пролежней необходимо менять положение пациента каждые (в часах)
а) 24
б) 12
в) 6
г) 2
4. Для протирания ресниц и век можно использовать раствор
а) 5% калия перманганата
б) 3% перекиси водорода
в) 1% салицилового спирта
г) 0,02% фурацилина
5. Протирание ресниц и век необходимо делать
а) круговыми движениями
б) от внутреннего угла глаза к наружному
в) снизу вверх
6. С целью удаления корочек из носовой полости используется
а) 70( этиловый спирт
б) вазелиновое масло
в) 10% раствор камфорного спирта
г) 3% раствор перекиси водорода
7. Постельное белье пациенту меняют 1 раз в
а) 14 дней
б) 10 дней
в) 7 дней
г) 1 день
8. При появлении у пациента трещин на губах медицинская сестра может их обработать
а) вазелином
б) 5% раствором перманганата калия
в) 3% раствором перекиси водорода
г) 70( этиловым спиртом
9. Наиболее частая область образования пролежней у тяжелобольного пациента при положении на спине
а) крестец
б) подколенная ямка
в) бедро
г) голень
10. Для протирания слизистой ротовой полости можно использовать раствор
а) 5% калия перманганата
б) 3% перекиси водорода
в) 1% хлорамина
г) 0,02% фурацилина
Эталон ответов
1 б, 2 г, 3 г, 4 г, 5 г, 6 б, 7 в, 8 а, 9 а, 10 г.
Вариант №2
1. Постельное белье тяжелобольному пациенту меняют:
а) ежедневно
б) по мере загрязнения
в) 1 раз в 2-3 дня
г) 1 раз в 7-10 дней
2. Грязное белье после перестилания постели пациенту собирают__________
3. Положение, при котором пациент самостоятельно поворачивается, садится, ходит по отделению, называется______________________________________
4. Установите правильную последовательность при подаче судна пациенту:
1) положить под таз пациента клеенку
2) извлечь судно
3) ополоснуть судно теплой водой, оставив в нем немного воды
4) продезинфицировать судно
5) подставить судно под ягодицы пациенту
6) приподнять таз пациента
5. Для подмывания пациента необходимо приготовить:
а) таз, раствор антисептика, кувшин, ватные тампоны
б) лоток, раствор антисептика, шприц Жанэ, ватные тампоны, корнцанг
в) грушевидный баллон, раствор антисептика, корнцанг, ватные шарики
г) судно, раствор антисептика, кружка Эсмарха, ватные тампоны, корнцанг
6. Для подмывания пациента можно использовать_________ % раствор калия перманганата.
7. Постельное белье пациенту, находящемуся на общем режиме, меняют:
а) 1 раз в 14 дней
б) 1 раз в 7-10 дней
в) ежедневно
г) 1 раз в 2-3 дня
8. Положение, при котором пациент не может самостоятельно поворачиваться, называется_____________________________
9. При приготовлении постели тяжелобольному пациенту с недержанием мочи на простыню необходимо положить_______________ , накрытую пеленкой.
10. Образованию пролежней способствует плохой___________________
Эталон ответов 1 б, 2 специальный мешок, 3 активное, 4 (2,5,1,6,4,3.), 5 г, 6 05%, 7 б, 8 пассивное, 9 клеёнку, 10 уход.
Вариант №3
1. Загрязненное нательное и постельное белье способствует образованию___________________
2. Установите соответствие:
Стадии пролежней: Признаки:
1) первая а) кожа обычной окраски
2) вторая б) образование пузыря
3) третья в) образование язвы
г) гиперемия кожи
3. Опрелости могут развиваться:
а) на затылке
б) на лопатках
в) в паховых складках
г) на локтях
4. Язвенно-некротическое изменение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, называется_____________________________________
5. Пролежни у ослабленных тяжелобольных пациентов при положении на спине образуется обычно в области затылка, крестца, пяток, локтей и _____________________
6. Для профилактики пролежней необходимо каждые 2 часа менять_________________________ пациента.
7. Для обработки слизистой ротовой полости используют:
а) 96-градусный спирт
б) раствор фурацилина 1:5000
в) 10% раствор марганцовокислого калия
г) 10% раствор камфорного спирта
8. Для протирания глаз можно использовать 0,5% раствор ________________
9. Установите соответствие:
Манипуляция: Растворы антисептиков:
1) Для удаления серы из уха а) фурацилин 1:5000
необходимо предварительно б) 3% перекись водорода
закапать_________________ в) 96 град. Этиловый спирт
2) Для удаления корочек из носа г) вазелиновое масло
необходимо предварительно
закапать_________________
10. Для получения маточного раствора хлорной извести необходимо взять_________ кг хлорной извести и ________ литров воды.
Эталон ответов
1 пролежней, 2 1) г, 2) б, 3) в, 3 в, 4 пролежни, 5 лопаток, 6 положение, 7 б, 8 марганцовки, 9 1) б, 2) г, 10 1 кг, 9 литров.
КРИТЕРИИ ОЦЕНИВАНИЯ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ
Оценка «5» (отлично) – 90% правильных ответов
из 10 тестов 9 правильных ответов
из 15 тестов 14 правильных ответов
из 20 тестов 18 правильных ответов
из 30 тестов 27 правильных ответов
из 35 тестов 31 правильных ответов
из 50 тестов 45 правильных ответов
из 100 тестов 90 правильных ответов
Оценка «4» (хорошо) – 80% правильных ответов
из 10 тестов 8 правильных ответов
из 15 тестов 12 правильных ответов
из 20 тестов 16 ответов правильных
из 30 тестов 24 правильных ответов
из 35 тестов 28 правильных ответов
из 50 тестов 40 правильных ответов
из 100 тестов 80 правильных ответов
Оценка «3» (удовлетворительно) – 70% правильных ответов
из 10 тестов 7 правильных ответов
из 15 тестов 11 правильных ответов
из 20 тестов 14 правильных ответов
из 30 тестов 21 правильных ответов
из 35 тестов 24 правильных ответов
из 50 тестов 35 правильных ответов
из 100 тестов 70 правильных ответов
Оценка «2» (неудовлетворительно) - 69% правильных ответов
из 10 тестов 6 правильных ответов
из 15 тестов 10 правильных ответов
из 20 тестов 13 правильных ответов
из 30 тестов 20 правильных ответов
из 35 тестов 23 правильных ответов
из 50 тестов 34 правильных ответов
из 100 тестов 69 правильных ответов
Приложение № 2
Основные термины и понятия
Интактная кожа
Кожа, не имеющая отклонений в структуре и функции.
Дерма
Кожа.
Дерматит
Воспалительное заболевание кожи.
Педикулицидные средства
Средства для уничтожения вшей.
Пролежень
Некроз мягких тканей в результате их длительного сдавливания, смещение относительно друг друга, а также трения.
Кахексия
Истощение.
Цитостатические препараты
Лекарственные средства, подавляющие рост клеток.
Инсульт
острое расстройство мозгового кровообращения.
Анорексия
Отсутствие аппетита.
Терминальный
Конечный.
Уход за кожей тяжелобольного пациента
Цель: поддержание частоты кожи, ее нормального функционирования, профилактика опрелостей, пролежней.
Оснащение: клеенка подкладная, пеленка, почкообразный лоток, теплая вода (37°С), мыло жидкое, столовый уксус 6% или спирт, увлажняющий крем, большие салфетки или полотенца 3-4шт., чистое нательное и постельное белье, ножницы, фартук непромокаемый, перчатки, контейнер для дезинфекции.
Этапы
Обоснование
Подготовка к процедуре
1.Объяснить пациенту или его родственникам предстоящую процедуру или е цели.
Обеспечение права пациента на информацию.
2.Обеспечить конфиденциальность, закрыть форточки, двери, подготовить оснащения.
Обеспечить условия для проведения процедуры.
3.Объяснить ход процедуры.
Получить согласие.
4.Вымыть руки гигиеническим способом, осушить.
Обеспечение инфекционной безопасности.
5.Надеть фартук непромокаемый.
Обеспечение инфекционной безопасности.
6.Переместить пациента к краю кровати, ближе к себе, раздеть до пояса, закрыв грудь простыней.
Обеспечение правильной биомеханики тела сестры во время мытья. Укрывание с целью уменьшения риска переохлаждения пациента во время обтирания.
Выполнение процедуры
1.Приготовить моющий раствор.
Можно добавить столовую ложку столового уксуса или спирта на 1л воды.
2.Убедиться, что вода теплая, проверить температуру воды запястьем.
Обеспечение безопасности пациента. Исключение опасности ожога и переохлаждения.
3.Смочить одноразовую салфетку или часть полотенца, слегка отжав ее.
4.Протереть лицо по массажным линиям в последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, шея.
5.Вытереть лицо в той же последовательности, обернутой в полотенце своей ладонью. Убедиться, что кожа за ушами вытерта насухо.
6. .Откинуть простыню, который накрыт пациент с руки, наиболее удаленный от вас. Положить полотенце на грудь и под руку, вдоль нее, вымыть, ополоснуть и вытереть насухо. Обтирание начинать с пальцев кисти, поддерживая ее снизу своей рукой. Затем вымыть руку до подмышечной впадины пациента. Для вытирания использовать полотенце, лежащее под рукой. Во время мытья и вытирания поддерживайте руку в области суставов.
Обеспечение правильной последовательности ухода и биомеханики тела сестры во время мытья.
7.То же повторить с другой рукой.
8Скатать простынь, лежащую на груди.
9.Обтереть таким же образом грудь, живот, вытереть насухо, накрыть простыней. У женщин осмотреть кожу под грудными железами, обработать, высушить и нанести крем.
Исключение опасности образования опрелостей под грудными железами.
10.Откинуть простыню с той ноги пациента, которая наиболее удалена от вас. Положить один конец полотенца под ногу, вдоль нее. Вымыть ногу от коленного сустава вверх. Затем вымыть ногу от коленного сустава вниз, к лодыжке, уделяя внимание межпальцевым пространствам. Заменить салфетку.
При необходимости вымыть ноги в емкости с водой, попросить пациента согнуть ногу в колене, положить на кровать клеенку (впитывающую пеленку), поставить емкость с водой, вымыть и ополоснуть ногу, помочь извлечь ее из воды и поставить на полотенце.
11.Вытереть ногу насухо от бедра до лодыжки, накрыть простыней.
Исключение опасности образования опрелостей между пальцами. Исключение переохлаждения пациента.
12.Обтереть таким же образом, другую ногу.
Окончание процедуры
1.Сменить нательное и постельное белье.
При загрязнении.
2.Убедиться, что пациент лежит комфортно, укрыть одеялом.
Обеспечение постельного режима.
3.Поместить использованное нательное и постельное белье в непромокаемый мешок, отдать сестре-хозяйке.
Обеспечение инфекционной безопасности.
4.Снять фартук, убрать для дезинфекции в соответствующую упаковку.
Обеспечение инфекционной безопасности.
5.Вымыть руки гигиеническим способом.
Соблюдение личной гигиены медицинской сестры и инфекционной безопасности.
6.Убедиться, что пациент удовлетворен качеством ухода, кожные покровы чистые, гиперемии и повреждений кожи нет.
Текущая оценка ухода.
7.Сделать запись о выполненной процедуре в температурном листе или другой медицинской документации.
Соблюдение требований к преемственности к работе.
Примечание. Современные технологии приема ухода за тяжелобольными пациентами, когда им назначен строгий постельный режим, предлагают салфетки для мытья тела. Салфетки заменяют полноценную обработку, они очищают, увлажняют, дезодорируют кожу, при этом не нужна вода для полоскания и смывания. Салфетки пропитаны антибактериальными средствами, эффективными в отношении кишечной палочки, стафилококков, стрептококков, сальмонелл. В упаковке 8 салфеток: для лица и шеи, груди, левой руки, правой руки, промежности, ягодиц, правой ноги и левой ноги.
Уход и профилактика пролежней
Пролежень-это глубокие поражения кожи и мягких тканей вплоть до их омертвения в результате длительного сдавливания. К предрасполагающим факторам относятся нарушения местного кровообращения, иннервация и питания тканей. Пролежни могут образовываться везде, где есть костные выступы. При положении пациента на спине-это крестец, пятки, лопатки, иногда затылок и локти. При положении сидя-это седалищные бугры, стопы ног, лопатки. При положении лежа на животе-это ребра,
колени, пальцы ног с тыльной стороны, гребни подвздошных костей.
Установлены три основных фактора, приводящих к образованию пролежней, -давление, «срезывающая» сила и трение.
Давление- под действием собственного веса тела происходит сдавление тканей относительно поверхности, на которую опирается человек. При сдавлении тканей диаметр сосудов уменьшается, в результате ишемии наступает голодание тканей. При полном сдавлении в течении двух часов образуется некроз. Сдавление уязвимых тканей еще более усиливается под действием тяжелого постельного белья, плотных повязок, одежды.
«Срезывающая» сила- разрушение и механическое повреждение тканей происходят под действием непрямого давления. Оно вызывается смещением тканей относительно опорной поверхности. Микроциркуляция в нижележащих тканях нарушается и ткань погибает от кислородной недостаточности. Смещение происходит, когда пациент «съезжает» по постели вниз или подтягивается к ее изголовью.
Трение- является компонентом «срезывающей» силы; оно вызывает отслойку рогового слоя кожи и приводит к изъявлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Наиболее подвержены такому воздействию пациенты с недержанием мочи, потоотделением, во влажном и не впитывающем влагу нательном белье, а также располагающиеся на не впитывающих влагу поверхностях.
Признаками пролежней является появление участка кожи синюшно-красного цвета без четких границ. Затем слущивается эпидермис, образуются пузыри. Далее происходит некроз тканей, распространяющийся вглубь и в стороны. Лечение проводится в соответствии со степенью поражения.
Степень1- ограничена эпидермальными и кожными слоями. Кожный покров не нарушен. Наблюдается устойчивая гиперемия с синюшно-красными пятнами, не проходящие после прекращения давления. Лечение консервативное.
Степень2- неглубокие поверхностные нарушения целостности кожных покровов, распространяющихся на подкожный жировой слой. Сохраняется стойкая гиперемия с синюшно-красными пятнами. Происходит отслойка эпидермиса. Лечение консервативное.
Степень3- полное разрушение кожного покрова во всю его толщину до мышечного слоя проникновением в саму мышцу. Возможны жидкие выделения.
Степень4- поражение всех мягких тканей. Образование полости с повреждением в ней нижележащих тканей (сухожилия, вплоть до кости).
Третья и четвертая степени лечатся при помощи хирургического вскрытия и удаления омертвевших тканей.
Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных с принятой классификацией (ОСТ 91500.11.0001-2002)
Оценка риска развития пролежней по шкале Waterlow
Цель: выявление пациента, находящихся в зоне риска развития пролежней для обучения принципам профилактики и ухода как пациента, так и его родственников.
Показания: постельный режим, невозможность самостоятельно за собой ухаживать при слишком большой или недостаточной массе тела, недержании мочи и\или кала, сухости кожи или повышенной влажности, хронической боли, недостаточного белкового питания, ограничении подвижности и некоторых заболеваниях.
Оснащение:
· средства для мытья рук гигиеническим способом: кожный
антисептик и жидкое мыло;
· шкала Waterlow (применима ко всем категориям пациентов).
Особенности процедуры: подсчет баллов проводится регулярно: ежедневно и при каждом удобном случае осматриваются места образования пролежней, оцениваются показатели и риск развития пролежней.
Шкала оценки
Риска развития пролежней по Ватерлоу
(на основании Приложения №1
к приказу МЗ РФ №123 от 17.04.2002
Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных
Пролежни»)
№
п/п
Факторы риска развития пролежней
Показатель
Количество
баллов
1.
Телосложение, масса тела относительно роста.
Среднее
Выше среднего
Ожирение
Ниже среднего
0
1
2
3
2.
Тип кожи, зоны визуального риска
Здоровая
«Папирусная бумага»
Сухая
Отечная
Липкая(повышенная температура)
Изменение цвета
Трещины, пятна
0
1
1
1
1
2
3
3.
3.1 Пол
Мужской
Женский
1
2
3.2.Возраст
14
·49
50-64
65-74
75-81
Более 81
1
2
3
4
5
4.
Особые факторы риска
Терминальная кахесия
Сердечная недостаточность
Болезни периферических сосудов
Анемия
Курение( 10 сигарет в день)
8
5
5
2
1
5.
Удержание мочи и кала
Полный контроль/ через катетер
Периодическое недержание
Через катетер / недержание кала
Недержание кала и мочи
0
1
2
3
6.
Подвижность
Полная
Беспокойный, суетливый
Апатичный
Ограниченная подвижность
Инертный
«Прикованный» к креслу
0
1
2
3
4
5
7.
Аппетит
Средний
Плохой
Энтеральное питание/ только жидкость
Парентеральное/ Анорексия
0
1
2
3
8.
Неврологические расстройства
Множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные нарушения, параплегия и другое.
4-6
9.
Обширное оперативное вмешательство/ травма
Ортопедическая(ниже пояса ,
позвоночник)
Более 2 ч на столе
5
5
10.
Лекарственная терапия
Цитостатические препараты
Высокие дозы стероидов
Противовоспалительные
4
Итоговые значения, характеризующие степени риска
Нет риска
Есть риск
Высокая степень риска
Очень высокая степень риска
1-9 баллов
10-14 баллов
15-19баллов
20 баллов и выше
У неподвижных пациентов оценку степени риска пролежней проводятся ежедневно.
Дата оценки риска развития пролежней______________________
Подпись___________
Особенности выполнения: при невозможности обращаться с пациентов (нарушения речи, сознания, пациент без сознания другое) медицинская сестра собирает сведенья о пациента то его родственников и других источников, в том числе и истории болезни(карте стационарного больного).
Этапы
Обоснование
Подготовка к процедуре
1.Обьяснить пациенту(ке) цель и содержание данной процедуры и получить согласие пациента.
Обеспечение права пациента на информацию.
2.Вымыть руки гигиеническим способом.
Обеспечение инфекционной информации.
Выполнение процедуры
1.Опредеить по показателем количество факторов риска развития пролежней в баллах Waterlow по каждому из 10 параметров.
2.Провести суммирование всех балов по всем параметрам.
Соблюдается методика.
3.Оценить степень риска развития пролежней, пользуясь итоговыми значениями, характеризующими степени риска.
Чем больше баллов, тем больше риск развития пролежней.
Окончание процедуры
1.Сообщить пациенту(ке) или его(ее) родственникам результат оценки риска развития пролежней.
2.Вымыть руки гигиеническим способом, осушить.
Соблюдение личной гигиены.
3.Сделать запись о выполненной процедуре в медицинской документации.
Соблюдение требований к преемственности в работе.
Примечание. При наличии риска развития пролежней любой степени необходимо начинать профилактические мероприятия с момента обучения самого пациента(ки), а также его(ее) родственников.
Профилактика пролежней
Цель: предупреждение образования пролежней.
Показания: длительный постельный режим, поражение центральной или периферической нервной системы, нарушение обменных процессов в организме, нарушение функций выделительной системы.
Оснащение: стерильные: лоток, салфетки, пинцеты, стеклянная банка; 10% раствор камфорного спирта; или 40% раствора этилового спирта; нательное и постельное белье, поролоновые круги в наволочке, поролоновые ватно-марлевые кольца.
Обязательное условие: целостность кожных покровов.
Этапы
Обоснования
Подготовка к процедуре
1.Установите доверительные отношения с пациентом, если это возможно
Обеспечение осознанного участия в совместной работе
2.Объясните пациенту цель процедуры, получите его согласие, объяснить последовательность действий.
Соблюдение права пациента на информацию, осознанного участия в совместной работе
3.Осматривать ежедневно кожу в местах возможного образования пролежне: крестах, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела, бедренной кости, внутренних поверхностей коленных суставов с целью оценки состояния кожи при каждом перемещении изменении состояния. Примечание. При обнаружении побледневших и покрасневших участков кожи необходимо вызвать врача и немедленно начать профилактические и лечебные мероприятия.
4.Устранять неровности, устранять складки на постельном и нательном белье
Визуальное определение нарушения целостности кожных покровов. Снижается риск возникновения пролежней.
Соблюдение личной гигиены медицинской сестры.
5.Сиряхивать крошки с простыни после кормления.
6.Вымыть и осушить руки
Этапы
Обоснование
Выполнение процедуры
1.Изменять положение тела пациента в постели каждые 2 часа в течение суток, приподнимая его над постелью, укладывая поочередно на бок, живот, в положение Симса, в положение Фаулера.
Примечание. График перемещения обеспечит преемственность действий сестринского персонала.
Снижается продолжительность давления. Исключается трение кожи перед перемещением.
2.Обмывать 2 раза в сутки (утром и вечером) место возможного образования пролежней теплой водой с нейтральным мылом.
Осуществление ухода за кожей, сохранение ее целостности. Предупреждение инфицирования.
3.Вытирать насухо полотенцем (делать промокательные движения), затем обработать салфеткой, смоченной в теплом камфорном спирте или этиловом спирте.
Расширение поверхностных капилляров, улучшение кровообращения в коже, обеспечения питания кожи.
4.Нанести защитный крем.
5.Растирать мягкие ткани в местах возможного образования пролежней приемами массажа. Не делать массаж в области выступающих костных участков.
Улучшение циркуляции крови.
6.Подложить поролоновый круг в наволочке под крестец пациента.
Уменьшение давления на кожу.
7.Подложить поролоновые круги под локти и пятки пациента.
8.Испальзовать приспособления, уменьшающие давление на кожу, при их наличии.
9.Обучить родственников и всех, кто участвует в уходе, мерам профилактики пролежней.
Обеспечение постоянного ухода за пациентом.
Завершение процедуры
1.Вымыть руки, осушить.
Обеспечение инфекционной безопасности.
Приложение №3
Ситуационная задача № 1
В травматологическом отделении находится пациент после проведенного хирургического вмешательства. Послеоперационный период протекает без осложнений.
Отсутствие возможности самостоятельно дойти до туалета, помыться и побриться отрицательно сказывается на состоянии больного, его тяготит необходимость соблюдение постельного режима.
От услуг медицинской сестры отказывается, очень редко просит помочь санитарку. Говорит, что придет жена и все сделает. Но ситуация повторяется изо дня в день, пациент неопрятен, раздражен.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента
Составьте проблемы пациента.
Ситуационная задача № 5
Участковая сестра при посещении Иванова Николая Анатольевича обратила внимание на багровое пятно у него в области крестца и седалищных бугров.
Вот уже несколько лет Николай Анатольевич прикован к инвалидной коляске, так как перенес перелом позвоночника. Удовлетворять свои потребности в самоходе он не в состоянии. Ему требуется постоянный уход, который и осуществляет его дочь.
В течение последней недели из-за отсутствия дочери за Николаем Анатольевичем присматривает его сестра. Она говорит, что стремится создать для больного спокойную, тихую обстановку. С удовольствием отмечает, что Николай Анатольевич часами дремлет в своей коляске или спит в кровати, плохо только то, что он очень тучный, грузный, и ей трудно поворачивать в постели или пересаживать его в кресло-каталку. Она не предполагает, что это за пятна появились на теле у Николая Анатольевича.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента, родственников.
Составьте план ухода за пациентом.
Ситуационная задача № 2
В палате интенсивной терапии находится пациент с диагнозом: обширный инфаркт миокарда. Состояние тяжелое, назначен строгий постельный режим.
На третий день пребывания в области лопаток и крестца появились багровые пятна, возникли трудности с опорожнением кишечника.
Пациента тяготит состояние полной беспомощности и отсутствие двигательной активности. Просит не делать ему назначенную врачом масляную клизму, обосновывая свой отказ отсутствием возможности потом (после стула) привести себя в порядок.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы у пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Ситуационная задача № 3
Пациентка, находящаяся на постельном режиме, получает соответствующий уход, но ее индивидуальные гигиенические потребности более высокие, и предложенные услуги по удовлетворению их не соответствует требованиям пациентки. Она говорит, что с трудом переносит эти условия, так как не может хорошо помыться, дома она дважды в день принимала душ и т.д. Пациентка просит разрешение вставать и обслуживать себя самостоятельно. Лечащий врач возражает, состояние здоровья пациентки пока этого не позволяет.
Доктор разрешил вымыть голову пациентки в постели.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки.
составьте план ухода за пациентом.
Ситуационная задача № 4
Пациентка хирургического отделения Самсонова Л. Т. Прооперирована и находится на постельном режиме.
После акта дефекации медицинская сестра предложила подмыть пациентку.
Самсонова Л. Т. Стесняется этой процедуры, говорит, что не может в столь откровенной позе находиться на виду у всей палаты. Пациентка считает, что туалетной бумаги будет достаточно.
Сестра указывает на необходимость длительного соблюдения постельного режима и обязательного режима и обязательного выполнения гигиенических мероприятий.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациентки.
Составьте план ухода за пациентом.
Ситуационная задача № 5
В травматологическое отделение доставлен пациент с переломом бедренной кости.
В данный момент пациент находится на скелетном вытяжении. Страдает от боли. Ему предстоит соблюдение постельного режима больше месяца. Отсутствие возможности передвигаться беспокоит его, он говорит: «Как же я выдержу, если буду лежать все время на спине. Прошло три дня, а кажется – месяц.» Пациент до травмы вел активный образ жизни.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента.
Составьте план ухода за пациентом.
Ситуационная задача № 6
Пациентке с нарушение мозгового кровообращения необходимо поменять постельное и нательно белье. Она не в состоянии сама что-либо сделать и обслужить себя.
Дочь, которая находится рядом, не представляет, как можно в данной ситуации менять белье, когда состояние пациентки довольно тяжелое.
Задание:
Укажите, какие потребности нарушены у пациентки.
Сформулируйте проблемы пациентки, дочери.
Составьте план ухода за пациенткой.
Приложение №4
Физминутка
Упражнение 1
И.п. – руки за голову. 1-2 – отвести локти назад, прогнуться – вдох, 3-4 – и.п. – выдох (8-10 повторов)
Упражнение 2
И.п. – стойка на ноги врозь. 1 – руки в стороны, поворот головы влево, 2 – подняться на носки, наклонить голову назад, руки вверх ладонями внутрь. 3 – поворот головы вправо, руки в стороны, 4 – и.п. (8-10 повторов)
Упражнение 3
И.п. – руки за голову. 1 – поворот туловища вправо, руки в стороны, 2 – и.п., 3-4 – то же влево, 5 – полуприсед, руки вверх, 6 – и.п., 7 – полуприсед, руки вперед, 8 – и.п. (4-6 повторов)
Упражнение 4
И.п. – руки согнуты в локтях. На каждый счёт «потряхивание» кистями (на 16-32 счёта)
Упражнение 5
И.п. – руки к плечам. 1 – полуприсед, левую руку вверх, левую руку вверх, правую руку вперед, поворот головы вправо, 2 – и.п., 3 – полуприсед, правую руку вверх, левую руку вперед, поворот головы влево, 4 – и.п. (4 – 6 повторов). Принять положение правильной осанки и сохранять в течении 5-6 секунд.
Приложение №6
Контрольные вопросы для самоподготовки
1. Что оценивает медицинская сестра, организуя процесс ухода за пациентом?
2. Какие цели ставит перед собой медицинский персонал при подготовке к смене постельного белья тяжелобольному пациенту?
3.Что называется пролежнем?
4. Перечислите места возможного образования пролежней.
5. Какие факторы риска приводят к образованию пролежней?
6. Как оценить развития пролежней по шкале Waterlow?
7. Как оцениваются результаты полученных данных при осмотре пролежней?
8. Чему обучает медицинская сестра пациента с риском образования пролежней на высокой стадии?
9. Перечислите современные средства ухода, которыми может пользоваться медицинская сестра.
10. Как производится оценка и контроль качества процедуры, например, по уходу за кожей тяжелобольного?
Примеры составления памяток
Для пациента и их родственников
Для того чтобы предупредить образование пролежней, вам следует:
Употреблять в пищу:
1. достаточное количество жидкости (не менее 1,5 л), количество жидкости следует уточнить у врача;
2. не менее 120г белка, содержащегося в любимых вами продуктах как растительного, так и животного происхождения;
3. не менее 500-1000 мг аскорбиновой кислоты (витамина С) в сутки. Инструкцию по содержанию белка и аскорбиновой кислоты в продуктах питания получите у медсестры.
4. Перемещаться в постели или кресле, исключая трение.
5. Использовать противопролежневый матрац и/или подушку для кресла, а так же вспомогательные средства для перемещения и переворачивания в постели.
6. Пытаться находить в постели удобные положения, но не увеличивать давление на уязвимые участки (костные выступы).
7. Изменять положения в постели каждые 1-2 часа или чаще, если вы сможете сидеть.
8. Ходить, если вы можете; делать упражнения, сгибая и разгибая руки, ноги.
9. Делать 10 дыхательных упражнений каждый час: глубокий медленный вдох через рот, выход через нос.
10. Принимать активное участие в уходе за вами.
11. Задавать вопросы медсестре, если у вас появились какие-то проблемы.
Памятка для родственников по профилактике пролежней
Вам необходимо получить необходимую информацию у медицинской сестры по следующим вопросам:
· о местах образования пролежней;
· об особенностях размещения пациента в различные положения и технике перемещения;
· о рационе питания и особенностях питьевого режима;
· о технике гигиенических процедур;
· о поддержании умеренной влажности кожи и наблюдении за ней;
· о стимулировании пациента к самостоятельному перемещению каждые 2 часа;
· о стимулировании пациента к выполнению дыхательных упражнений.
РОДСТВЕННИКИ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ОБУЧЕНЫ:
· регулярному осмотру кожи в области крестца, пяток, лодыжек, лопаток, локтей, затылка, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов;
· процедуре влажного обтирания, которое рекомендуется проводить 1 раз в день и по мере необходимости при недержании мочи, сильно потоотделении;
· правилам изменения положения тела пациента каждые 2 часа (даже ночью), исключающим трение о постель;
· правилам размещения пациента в положения Фаулера или Симса (по разрешению врача);
· правилам контроля состояние постели (складки, крошки и т.п.);
· правильному питанию пациента и адекватному приему жидкости;
· применению непромокаемых подгузников, наружных мочеприемников для мужчин.
Пример расчета дневного рациона питания
с целью профилактики пролежней.
Время приема
пищи
Рацион питания
Белок, г
11 час.
Дополнительное
питание
Творог не жирный с черносливом-100г, сметана-20г,
сахар-5г.
15,4
13 час.
Обед
Суп гречневый на курином бульоне(кости обрезанные) 200мл; перловый плов с мясом говядины- 150г, кисель-200мл, хлеб пшеничный-100г, салат.
45,06
17 час.
Полдник
Сыр голландский- 20г, свежий кефир-200г.
15,4
19 час.
Ужин
Каша овсяная со слив. маслом, Котлета паровая(кролик), чай с лимоном-200мл, сахар-10г, хлеб пшеничный-50г, яблочное пюре.
27,65
Жидкость в сутки
1100мл(питье+продукты)
Белок в сутки 125,04
Приложение
Критерии оценки выполнения практических манипуляций
5 (отлично) – рабочее место оснащается с соблюдением всех требований к подготовке для выполнения манипуляций; практические действия выполняются последовательно, в соответствии с алгоритмом выполнения манипуляций; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; выдерживается регламент времени, в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются;
4 (хорошо) – рабочее место не полностью самостоятельно оснащается для выполнения практических манипуляций; практические действия выполняются последовательно, но неуверенно; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; нарушается регламент времени, в соответствии с алгоритмом действий; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима; все действия обосновываются с уточняющими вопросами педагога;
3 (удовлетворительно) – рабочее место не полностью оснащается для выполнения практических манипуляций; нарушена последовательность их выполнения; действия неуверенные, для обоснования действий необходимы наводящие и дополнительные вопросы и комментарии педагога; соблюдаются все требования к безопасности пациента и медперсонала; рабочее место убирается, в соответствии с требованиями санэпидрежима;
2 (неудовлетворительно) – затруднения с подготовкой рабочего места, невозможность самостоятельно выполнить практические манипуляции; совершаются действия, нарушающие безопасность пациента и медперсонала, нарушаются требования санэпидрежима, техники безопасности при работе с аппаратурой, используемыми материалами.
При получении студентом неудовлетворительной оценки по одному из заданий, итоговая оценка не выставляется.
При выполнении студентом всех заданий итоговая оценка складывается как среднее арифметическое. По результату выполненный заданий выносится решение- вид деятельности освоен (не освоен) с занесением в оценочную ведомость.
Критерии оценки решения ситуационных задач
5 (отлично) – студент правильно и полно проводит первичную оценку состояния, самостоятельно выявляет удовлетворение каких потребностей нарушено, определяет проблемы пациента, ставит цели и планирует сестринские вмешательства с их обоснованием, проводит текущую и итоговую оценку
4 (хорошо) – студент правильно проводит первичную оценку состояния, выявляет удовлетворение каких потребностей нарушено, определяет проблемы пациента, ставит цели и планирует сестринские вмешательства с их обоснованием, проводит текущую и итоговую оценку. Допускаются отдельные незначительные затруднения при ответе; обоснование и итоговая оценка проводится с дополнительными комментариями преподавателя;
3 (удовлетворительно) – студент правильно, но неполно проводит первичную оценку состояния пациента. Выявление удовлетворение каких потребностей нарушено, определение проблемы пациента возможен при наводящих вопросах педагога. Ставит цели и планирует сестринские вмешательства без обоснования, проводит текущую и итоговую оценку с наводящими вопросами педагога; Затруднения с комплексной оценкой предложенной ситуации
2 (неудовлетворительно) – неверная оценка ситуации; неправильно выбранная тактика действий,
Критерии оценки обучения пациента и его родственников
5 (отлично) - Обучение пациента проводит грамотно, доступно с соблюдением этикодеонтологических норм в соответствии с алгоритмами.
4 (хорошо)- Обучение пациента проводит грамотно, доступно с соблюдением этикодеонтологических норм, но с незначительными ошибками в алгоритмах обучения.
3 (удовлетворительно) - обучение пациента проводит с грубыми нарушениями алгоритма. Требуется помощь преподавателя.
2 (неудовлетворительно) - не владеет методикой обучения
Default Paragraph Font Table Normal
No List
Table GridList ParagraphBody Text Indent15Body Text Indent Char Header Char Footer Char* *