Сборник медицинской документации по ПМ.06 Организационно-аналитическая деятельность для специальности «Лечебное дело»

Государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«Кущевский медицинский колледж»
министерства здравоохранения Краснодарского края
Утверждаю
зам. директора по УР
______ Т. А. Козлова
«___» ___________ 2015 г.
Сборник
медицинской документации
По ПМ.06 Организационно-аналитическая деятельность
Специальность 060101 Лечебное дело
Курс IV, семестр VIII
Согласовано
Методист ________ Е.А. Белозерова Рассмотрено на заседании ЦК №1
Протокол № __ от «___» __________ 2015 г.
Председатель ЦК________ И.П. Руденко
Разработал преподаватель
_______________________ И.П. Руденко
ст-ца Кущевская
2015 г.
Перечень медицинской документации
Медицинское свидетельство о рождении форма №103/у -08
Медицинское свидетельство о смерти форма № 106/у-08
Направление на медико-социальную экспертизу организацией,
оказывающей лечебно-профилактическую помощь форма n 088/у-06
Талон амбулаторного пациента форма № 025-12/у
Контрольная карта диспансерного наблюдения форма № 030/у
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ №103/у -08
СЕРИЯ __________ №______
Дата выдачи ___________________________г .1. Ребенок родился: число _______, месяц ______________, год _______, час __________, мин. ___________
2. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________________________________________________
3. Дата рождения матери: число _______, месяц ____________, год _______________
4. Место постоянного жительства (регистрации) матери ребенка:
республика, край, область _____________________________ район ________________________________
город (село) _________________________ улица ____________________________дом _______________ кв. __________
5. Местность: городская 1 , сельская 2
6. Пол: мальчик 1 , девочка 2
линия отреза

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации Код формы по ОКУД ______________________
Медицинская документация
Наименование медицинской организации
адрес ___________________________________________________________Код по ОКПО____________________________________________________
Для врача, занимающегося частной практикой: номер лицензии на медицинскую деятельность_____________________________________________________
адрес____________________________________________________________ Учетная форма №103/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от «26» декабря 2008 г. №782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ
СЕРИЯ _______ №_____
Дата выдачи ________________________________ г.
1. Ребенок родился: число______, месяц _________________, год ______ , час _______, мин. _______
Мать Ребенок
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________
________________________________________________________
3. Дата рождения
число месяц год
4. Место постоянного жительства (регистрации): республика, край, область ______________________________район ________________________________________________город (село) __________________________________________ улица ___________________________ дом______ кв. ______
5. Местность: городская 1 , сельская 2
6. Семейное положение: состоит в зарегистрированном браке 1 , не состоит в зарегистрированном браке 2 , неизвестно 3
11. Фамилия ребенка ___________________________________ _______________________________________________________
12. Место рождения:республика, край, область ______________________________район _______________________________________________город (село) _________________________________________
13. Местность: городская 1 , сельская 2
14. Роды произошли:
в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 ,
неизвестно 4
15. Пол: мальчик 1 , девочка 2
Оборотная сторона
7. Роды произошли: в стационаре 1 , дома 2 , в другом месте 3 , неизвестно 4
8. ________________________________________ _________________________ __________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) выдавшего медицинское свидетельство)

9. Получатель ___________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и отношение к ребенку)
___________________________________________________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность получателя, серия, номер, кем выдан)
«_____»______________ 20 .... г. Подпись получателя ___________________________________________
7. Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 , основное 6 , начальное 7 ;не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9
8. Занятость: была занята в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5 ; не была занята в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8 , безработные 9 , прочие 10 .
9. Срок первой явки к врачу (фельдшеру, акушерке) недель
10. Которым по счету ребенок был рожден у матери 16. Масса тела при рождении г17. Длина тела при рождении см18. Ребенок родился:
при одноплодных родах
при многоплодных родах: которым по счету
число родившихся
линия отреза

19. Лицо, принимавшее роды: врач-акушер-гинеколог 1 , фельдшер, акушерка 2 , другое лицо 3
20. ________________________________________ ____________________________ ________________________________________
(должность врача (фельдшера, акушерки), (подпись) (фамилия, имя, отчество) заполнившего медицинское свидетельство)

Руководитель медицинской организации,
врач, занимающийся частной практикой (нужное подчеркнуть) (подпись)
(фамилия, имя, отчество)

Печать
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К УЧЕТНОЙ ФОРМЕ № 106/У-08
СЕРИЯ __________ №_________
Дата выдачи «___» _______________ 20 ___ г.
(окончательного, предварительного, взамен предварительного, взамен окончательного)
(подчеркнуть)
серия________ №______ «___» ______________20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число______, месяц _______________, год___________
4. Дата смерти : число ______, месяц _______________, год ___________, время _______________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населеленный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 , в другом месте 5
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
7. Дата рождения: число _____, месяц _________________, год __________, число месяцев __________, дней жизни ____________
8. Место рождения
9. Фамилия, имя, отчество матери
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации Код формы по ОКУД ___________________
Наименование медицинской организации
_________________________________________________
адрес ____________________________________________
Код по ОКПО _____________________________________
Для врача, занимающегося частной практикой:
номер лицензии на медицинскую деятельность ____________
адрес _______________________________________________ Медицинская документация
Учетная форма № 106/у-08
Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от ««26» декабря 2008 г. №782н
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ
СЕРИЯ ____________ №______
Дата выдачи «_____"»_______________ _______ г.
(окончательное, предварительное, взамен предварительного, взамен окончательного (подчеркнуть)
серия __________№___ «___» __________ 20___ г.
1. Фамилия, имя, отчество умершего(ей)
2. Пол: мужской 1 , женский 2
3. Дата рождения : число ________, месяц _______________, год _________
4. Дата смерти : число ________, месяц ________________, год _________, время ________________
5. Место постоянного жительства (регистрации) умершего(ей) : республика , край, область район _____________________ город _______________________ населенный пункт
улица _______________________________________________ дом _________________________ кв.
6. Местность: городская 1 , сельская 2
7. Место смерти: республика , край, область
район _____________________ город ________________________ населенный пункт
улица ______________________________________________ дом __________________________ кв.
8. Местность: городская 1 , сельская 2
9. Смерть наступила: на месте происшествия 1 , в машине скорой помощи 2 , в стационаре 3 , дома 4 ,в другом месте 5
10. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 месяца: доношенный (37-41 недель) 1 , недоношенный (менее 37 недель) 2 , переношенный (42 недель и более) 3 .
11. Для детей, умерших в возрасте от 168 час. до 1 года: масса тела ребенка при рождении ____________ грамм 1 , каким по счету был ребенок у матери (считая умерших и не считая мертворожденных) _______ 2 , дата рождения матери _______________ 3 , возраст матери (полных лет)_____ 4 фамилия матери __________________________ 5 , имя ____________________ 6 , отчество ______________________ 7
12.* Семейное положение: состоял(а) в зарегистрированном браке 1 , не состоял(а) в зарегистрированном браке 2 ,неизвестно 3 .
13.* Образование: профессиональное: высшее 1 , неполное высшее 2 , среднее 3 , начальное 4 ; общее: среднее (полное) 5 основное 6 , начальное 7 ; не имеет начального образования 8 ; неизвестно 9 .
14.* Занятость: был(а) занят(а) в экономике: руководители и специалисты высшего уровня квалификации 1 , прочие
специалисты 2 , квалифицированные рабочие 3 , неквалифицированные рабочие 4 , занятые на военной службе 5
не был(а) занят(а) в экономике: пенсионеры 6 , студенты и учащиеся 7 , работавшие в личном подсобном хозяйстве 8
безработные 9 , прочие 10 .
15. Смерть произошла: от заболевания 1 ; несчастного случая: не связанного с производством 2 , связанного с производством 3 ; убийства 4 ; самоубийства 5 ; в ходе действий: военных 6 , террористических 7 ; род смерти не установлен 8 .
_________________________
* В случае смерти детей, возраст которых указан а пунктах 10-11, пункты. 12 - 14 заполняются в отношении их матерей.
Оборотная сторона
10. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10
I. а)_________________________________________________________________________________ _______________ . (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) б)_________________________________________________________________________________ _______________ . (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) в)_________________________________________________________________________________ _______________ . (первоначальная причина смерти указывается последней) г) _________________________________________________________________________________ _______________ . (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) ____________________________________________________________________________________ _______________ . 11. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
12. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4
13. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти ____________________________________________________________________________ Подпись
14. Фамилия, имя, отчество получателя ___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность получателя (серия, номер, кем выдан) ____________________________________________
«_____»______________ 20 ___ г Подпись получателя __________________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
16. В случае смерти от несчастного случая, убийства, самоубийства, от военных и террористических действий, при неустановленном роде смерти - указать дату травмы (отравления): число ____ месяц ____________, год _______ , время ______, а также место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)

17. Причины смерти установлены: врачом, только установившим смерть 1 , лечащим врачом 2 , фельдшером (акушеркой) 3 , патологоанатомом 4 , судебно-медицинским экспертом 5 .
18. Я, врач (фельдшер, акушерка) ,
(фамилия, имя, отчество)
должность ______________________________________________________________________________________________________ ,
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа 1 , записей в медицинской документации 2 , предшествующего наблюдения за больным(ой) 3 , вскрытия 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и установлены причины смерти.
19. Причины смерти: Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью Код по МКБ-10
I. а)_________________________________________________________________________________ _______________ . (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) б)_________________________________________________________________________________ _______________ . (патологическое состояние, которое привело к возникновению вышеуказанной причины) в)_________________________________________________________________________________ _______________ . (первоначальная причина смерти указывается последней) г) _________________________________________________________________________________ _______________ . (внешняя причина при травмах и отравлениях) II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные с болезнью или
патологическим состоянием, приведшим к ней, включая употребление алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также операции
(название, дата) ____________________________________________________________________________________ _______________ . 20. В случае смерти в результате ДТП: смерть наступила – в течение 30 суток 1 , из них в течение 7 суток 2 .
21. В случае смерти беременной (независимо от срока и локализации) 1 , в процессе родов (аборта) 2 , в течение 42 дней после окончания беременности, родов (аборта) 3 ; кроме того в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов 4 .
22. Фамилия, имя, отчество врача (фельдшера, акушерки), заполнившего Медицинское свидетельство о смерти __________________________________________________________ Подпись ____________________________
Руководитель медицинской организации,
частнопрактикующий врач (подчеркнуть) _________________________ _________________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Печать

Медицинская документация
Форма N 088/у-06
Министерство здравоохранения и социального развития
Российской Федерации
__________________________________________________________________
(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,
ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ
Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>
1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на
медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________
4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина
(заполняется при наличии законного представителя): _______________
5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места
жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания
на территории Российской Федерации): _____________________________
__________________________________________________________________
6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы,
категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).
7. Исключен.
8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах:
__________________________________________________________________
(заполняется при повторном направлении)
9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).
10. Кем работает на момент направления на медико-социальную
экспертизу _______________________________________________________
(указать должность, профессию, специальность,
квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,
специальности, квалификации; в отношении неработающих
граждан сделать запись: "не работает")
11. Наименование и адрес организации, в которой работает
гражданин: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________
__________________________________________________________________
13. Основная профессия (специальность): __________________________
--------------------------------
<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином
(его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро
медико-социальной экспертизы.
Министерство здравоохраненияМедицинская документация
и социального развития Форма № 025-12/у
Российской Федерации Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
(наименование медицинского учреждения)
от 22 ноября 2004 г № 255
________________________________________
(адрес)
Код ОГРН Т А Л О Н А М Б У Л А Т О Р Н О Г О П А Ц И Е Н Т А
Номер медицинской карты Дата (здесь и далее – «да»)
1. Код категории льготы 2. Номер страхового полиса ОМС 3. СНИЛС Фамилия, имя, отчество
4. Пациент, код 1) 1204595889023685507620
5. Пол 4): мужской 1 ; женский 2 ; 6. Дата рождения 7. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер) 4) 8. Адрес регистрации по месту жительства 4):
194310009340850 9. Житель 4) 1 город; 2 село
48126652413062591951905034016952286073806051270223710517780
626427525209535540952520958523605252095914400252095223710525209510. Социальный статус, в т.ч. занятость: 1 дошкольник: 1.1. организован, 1.2. неорганизован, 2 учащийся, 3 работающий,
4 неработающий, 5 пенсионер, 6 военнослужащий, код 7 член семьи военнослужащего, 8 БОМЖ
871093017780644398017780513715017780373380017780
28067001778019431001778011004551778011. Инвалидность: I группа; II группа; III группа; ребенок-инвалид; инвалид с детства; установлена впервые в жизни; снята
12. Специалист: код Ф.И.О 13. Специалист: код2) Ф.И.О 3869055264795
13716001778064014351778055822851778038614351778026295351778014. Вид оплаты: 1 ОМС; 2 бюджет; 3 платные услуги, в т.ч. 4 ДМС; 5 другое
13716003048026289003048015. Место обслуживания: 1 поликлиника; 2 на дому в т. ч. 3 актив
48831503111538735003111526289003111513716003111516. Цель посещения: 1 заболевание; 2 профосмотр; 3 патронаж; 4 другое
55721253429040386003429026289003429017. Результат обращения случай закончен: 1 выздоровление; 2 улучшение; 3 динамическое наблюдение
2286000295275-7620269875
70377053048055772053048040468553048022860003048067818030480направлен: 4 на госпитализацию; 5 в дневной стационар; 6 стационар на дому; 7 на консультацию; 8 на консультацию в др. ЛПУ
9 справка для получения путевки; 10 санаторно-курортная карта
1) при использовании кода, принятого в ЛПУ
2) заполняется при учете работы среднего мед персонала
3) при оплате по посещению проставляется код посещения или стандарта медицинской помощи (СМП),КЭС
4) заполняются при разовом обращении пациента (например, иногороднего)
5) заполняется при последнем посещении по данному случаю
18. Диагноз код МКБ 19. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3): 20. Характер 1 острое (+), впервые в жизни установленное хроническое; 2 диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)
52260510121908980805756285404050575628576581007562856574155756285309880075628558547007562852008505756285898080550419065741555041904040505504190585470050419020085055041905854700234315309880023431540405052343151665605234315
5854700-1193801665605-119380заболевания: 21. Диспансерный учет: 1 состоит; 2 взят; 3 снят; в т.ч. 4 по выздоровлению
22. Травма: - производственная: 1 промышленная; 2 транспортная; в т.ч. 3 ДТП 4 сельскохозяйственная; 5 прочие
- непроизводственная: 6 бытовая; 7 уличная; 8 транспортная; в т. ч. 9 ДТП; 10 школьная; 11 спортивная; 12 прочие
13 полученная в результате террористических действий
23. Диагноз код 24. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3): 25. Характер 1 острое (+), впервые в жизни установленное хроническое; 2 диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)
137160018916654065905164909540659052142490280860521424902808605164909555518051649095137160016490954065905189166559944001386205280860513862055873750252095308610025209540468552520951703705252095
5861050-1193801703705-119380заболевания: 26. Диспансерный учет: 1 состоит; 2 взят; 3 снят; в т.ч. 4 по выздоровлению
27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз Код МКБ – 10 Дата регистрации изменяемого диагноза 28. Документ временной нетрудоспособности: 1 открыт 2 закрыт 29. Причина выдачи: 1 заболевание; 2 по уходу; 3 карантин; 4 прерывание беременности;
5 отпуск по беременности и родам; 6 санаторно-курортное лечение
29.1. по уходу: пол 1 муж; 2 жен (возраст лица, получившего документ времен. нетрудоспос-сти) 30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки: 30.1. ________________________________________; 30.2. ___________________________________________;

30.3. ________________________________________; 30.4. ___________________________________________
Подпись специалиста __________________________ _____________________
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
_______________________________
(наименование медицинского учреждения)
_______________________________
(адрес)
Код ОГРН
Медицинская документация
Форма №030/у-04
Утверждена приказом
Минздравсоцразвития России
от 22 ноября 2004 года №255
Контрольная карта диспансерного наблюдения
Фамилия врача:_____________________
Должность:________________________
Дата взятия на учет:_________________
Дата снятия с учета:_________________
Причина снятия:____________________
Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка):_______________________
1. Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение:________________________
2.Диагноз установлен впервые в жизни:_____________
(дата)
3. Код по МКБ:__________________________________
4. Сопутствующие заболевания:___________________
5. Заболевание выявлено:
5.1. при обращении за лечением
5.2 при профосмотре6. Код льготы
7. Фамилия, имя, отчество:
8. Пол: М/Ж. 9. Дата рождения:
10.Адрес проживания:
11. Место работы (учебы, дошкольное учреждение):
12. Профессия (должность):
13. Контроль посещений:
Даты явок
Назначено
явиться Явился
Даты явок
Назначено
явиться Явился