Презентация лекции по лечению АГ

Лечение артериальной гипертензии Цели терапии при артериальной гипертензии Основная цель - максимальное снижение риска развития сердечно - сосудистых осложнений и смерти от них. Снижение артериального давления до целевого уровня. Лечение ассоциированных и сопутствующих заболеваний. Коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, ожирение, гипергликемия). Предупреждение, замедление прогрессирования и/или уменьшение поражения органов - мишеней.  Показания для госпитализации:- осложненный гипертонический криз;- учащение неосложненных гипертонических кризов на фоне активного лечения для уточнения причин кризов и подбора медикаментозного лечения;- нарушения мозгового кровообращения (инсульт, транзиторная ишемическая атака) на фоне артериальной гипертонии;- отсутствие снижения АД на фоне комбинированной многокомпонентной терапии;- АД выше 150/100 рт. ст. у беременных;- Необходимость оценки трудоспособности больного и исключения симптоматической гипертонии. Немедикаментозные методы лечения АГ Отказ от курения;Нормализация массы тела (ИМТ < 25 кг/м²)Снижение потребления алкогольных напитков менее 30 г алкоголя в сутки для мужчин и 20 г в сутки для женщин;Увеличение физической нагрузки – регулярная аэробная нагрузка 30-40 минут не менее 4 раз в неделю;Снижение потребления поваренной соли до 5 г/с;Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, калия, кальция, магния, уменьшение потребления животных жиров. Медикаментозная терапия:1. немедленно использовать применительно к пациентам с «высоким» и «очень высоким» риском развития сердечно - сосудистых осложнений;2. при назначении учитывать показания и противопоказания, а также стоимость лекарственных препаратов;3. рекомендовано использование препаратов с длительной (24 часовой) продолжительностью действия для обеспечения одно- или двухразового приема;4. начинать терапию с использованием минимальных доз препаратов во избежание побочных эффектов. Медикаментозная терапия АГДиуретики;В-блокаторы;Антагонисты кальция;Ингибиторы АПФ;Блокаторы рецепторов ангиотензина2 (лосартан, валсартан);Альфа-адреноблокаторы (доксазозин)
Из шести групп гипотензивных препаратов, используемых в настоящее время, наиболее доказана эффективность тиазидовых диуретиков и бета-адреноблокаторов.Медикаментозную терапию необходимо начинать с низких доз тиазидовых диуретиков, а при отсутствии эффективности или плохой переносимости, с бета-адреноблокаторов.Оптимальной дозой тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является минимальная эффективная, соответствующая 12,5-25 мг гидрохлорида. Диуретики в очень низких дозах (6,25 мг гидрохлорида или 0,625 мг индапамида) повышают эффективность других гипотензивных средств без нежелательных метаболических изменений. Показания к назначению диуретиков:- Сердечная недостаточность;- АГ в пожилом возрасте;- Систолическая АГ;- АГ у лиц негроидной расы;- Сахарный диабет;- Высокий коронарный риск;- Вторичная профилактика инсультов.Противопоказания к назначению диуретиков:- Подагра.Возможные противопоказания к назначению диуретиков:- Беременность. Рациональные комбинации:(гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + метопролол 25-100 мг);(гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг. (гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг + эпросартан 600 мг). ДиуретикΒ - адреноблокаторДиуретикИАПФДиуретикблокатор АТ1-рецепторов АРИФОН (индапамид) – Высокоэффективен при всех стадиях ГБ.Эффект сохраняется длительное время после лечения.В отличие от других ДП снижает гипертрофию левого желудочка сердца на 20%.Используется для лечения ГБ у больных сахарным диабетом, т. к., не влияет на углеводный и липидный обмен. Основные побочные эффекты диуретиковДефицит калия;Дефицит магния;Гиповолемия при передозировке;Задержка мочи;Гипонатриемия;Задержка солей мочевой кислоты;Снижение толерантности к углеводам;Алкалоз;Гомеостатическая регуляция кальция;Зависимость от диуретиков. Бета-адреноблокаторы Показания к назначению :- могут быть использованы в качестве альтернативы тиазидовым диуретикам или в составе комбинированной терапии при лечении пожилых пациентов;- АГ в сочетании со стенокардией напряжения, перенесенным инфарктом миокарда;- АГ + СН (метопролол);- АГ + СД 2 типа;- АГ + высокий коронарный риск;- АГ + тахиаритмия. Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов: - ХОБЛ;- Бронхиальная астма;- Облитерирующие болезни сосудов;- АВ-блокады II-III степени. Возможные противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:- Спортсмены и физически активные пациенты;- Заболевания периферических сосудов;- Нарушенная толерантность к глюкозе Рациональные комбинации:(метопролол 50-100 мг + гидрохлортиазид 12,5-25 мг или индапамид 1,5; 2.5 мг); (метопролол 50-100 мг + амлодипин 5-10 мг);(метопролол 50-100 мг + эналаприл 5-20 мг или лизиноприл 5-20 мг или периндоприл 4-8 мг); (метопролол 50-100 мг + эпросартан 600 мг);(метопролол 50-100 мг + доксазозин 1 мг при АГ на фоне аденомы предстательной железы).Β - адреноблокаторДиуретикΒ - адреноблокаторАК дигидро-пиридинового рядаΒ - адреноблокаторИАПФΒ - адреноблокаторблокатор АТ1-рецепторовΒ - адреноблокаторальфа-адреноблокатор Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция) Показания к назначению :- АГ в сочетании со стенокардией напряжения- Систолическая АГ - АГ у пациентов пожилого возраста- АГ + периферическая васкулопатия- АГ + каротидный атеросклероз- АГ + беременность- АГ + СД- АГ + высокий коронарный риск.Противопоказания к назначению антагонистов кальция:- АВ-блокады II-III степени- СНВозможные противопоказания к назначению антагонистов кальция- Тахиаритмии Ингибиторы АПФ Показания к назначению ингибиторов АПФ:- АГ в сочетании с СН- АГ + сократительная дисфункция ЛЖ- Перенесенный ИМ- СД- АГ + Диабетическая нефропатия- АГ + недиабетическая нефропатия- Вторичная профилактика инсультов- АГ + Высокий коронарный риск.Противопоказания к назначению ингибиторов АПФ:- Беременность;- Гиперкалиемия;- Двусторонний стеноз почечных артерий. Ингибиторы АПФ 1-го поколенияИнгибиторы АПФ 2-го поколенияЭналаприла малеат (Ренитек, эднит, Энап, Энам, рениприл) Ингибиторы АПФ 3-го поколенияЦилазаприл (Прилазид)Лизиноприл (лизорил)Фозиноприл (моноприл)Периндоприл (Престариум)Квунаприл (Акупро)Рамиприл (Тритаце)Спираприл (квадриноприл) Антагонисты рецепторов ангиотензина II блокатор АТ1-рецепторов эпросартан как средство выбора при непереносимости пациентами ИАПФ и при сочетании АГ с диабетической нефропатией). Показания к назначению антагонистов рецепторов ангиотензина II:- АГ + непереносимость ИАПФ (кашель);- Диабетическая нефропатия;- АГ + СД;- АГ + СН;- АГ + недиабетическая нефропатия;- Гипертрофия ЛЖ. Противопоказания к назначению антагонисты рецепторов ангиотензина II:- Беременность;- Гиперкалиемия;- Двусторонний стеноз почечных артерий. Агонисты имидозолиновых рецепторовПрепараты выбора для лечения АГ с гиперактивностью симпатической нервной системы. Обычно это гипертензия, связанная с метаболическим и климактерическим синдромами, стресс-индуцированная гипертония, так называемые, гиперкинетический синдром и нейро-циркуляторная дистония, гипертензия, ассоциированная с курением, злоупотреблением кофе и алкоголем.В исследовании В. В. Руксина, проведенном с участием 473 пациентов, показано, что при сублингвальном применении моксонидина в дозе 0,4 мг эффективное снижение АД при хорошей переносимости препарата достигалась у 90% пациентов Агонисты имидозолиновых рецепторов Показания к назначению:- АГ + метаболический синдром;- АГ + СД.(Предлагается включить в список жизненно важных препаратов лекарственное средство данной группы моксонидин 0,2-0,4 мг/сут). Возможные противопоказания к назначению- АВ-блокады II-III степени;- АГ + тяжелая СН. Антитромбоцитарная терапия- Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, инсульт, сосудистая смерть) ацетилсалициловая кислота показана больным в дозе 75 мг/сут. В частности, кандидатами являются пациенты старше 50 лет с контролируемой АГ в сочетании с поражением органов-мишеней и /или СД и/либо другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению. Гиполипидемические средства \- Их применение показано у людей с высокой вероятностью возникновения ИМ, смерти от ишемической болезни сердца или атеросклероза другой локализации, обусловленной наличием множественных факторов риска (включая курение. АГ, наличие ранней ИБС в семье) когда диета с малым содержанием жиров животного происхождения оказалась неэффективной (ловастатин, правастатин).- АГ + ИБС, атеросклероз другой локализации, СД с уровнем общего холестерина в крови >4,5 ммоль/л или ХС ЛПНП > 2,5 ммоль/л. Перечень основных медикаментов:1. Гидрохлортиазид табл, 12,5-25 мг2. Индапамид табл, 2,5 мг3. Метопролол табл, 50-200мг\сутки4. Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл5. Лизиноприл табл, 5-40 мг6. Периндоприл 2-8 мг7. Эпросартан табл, 300-600 мг\сутки8. Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг9. Верапамил табл, 240-480 мг10. Доксазозин табл, 1-16 мг11. Моксонидин табл, 02-0,4 мг\сутки. Перечень дополнительных медикаментов:1. Ацетилсалициловая кислота табл, 75 мг\сутки2. Аторвастатин табл, 10-80 мг3. Симвастатин табл, 5-80 мг4. Ловастатин табл, 10-40 мг. критерии оценки эффективности гипотензивной терапииНормализация АД в течение суток, особенно в утренние часы;Максимальное переносимое больным снижение АД (САД<140 мм рт.ст., ДАД<90 мм рт.ст.;Изменение образа жизни (снижение массы тела при ожирении, увеличение физической активности, прекращение курения, уменьшение потребления натрия, снижение потребления насыщенных жиров и холестерина и др.)
Критерии перевода на следующий этап лечения (критерии эффективности лечения):- стабилизация АД;- улучшение самочувствия;- улучшение клинических показателей;- снижение в амбулаторных условиях временной нетрудоспособности, перевод в гр. Д II диспансерного наблюдения;- в группе: снижение первичного выхода на инвалидность, числа новых случаев мозговых инсультов миокарда и внезапной коронарной смерти, увеличение числа лиц с контролируемым АД (140/90 мм.рт.ст. и ниже). Гипертонический кризХарактеризуется внезапным повышением САД и ДАД у больных АГ, которое сопровождается нарушением вегетативной НС, мозгового, коронарного и почечного кровообращения с повреждением мозга, сердца, сосудов и почек.
Классификация ГКНеосложненные: головная боль, головокружение, тошнота, невротическая и вегетативная симптоматика ( чувство страха, озноб, потливость, иногда чувство жара, раздражительность, в конце криза обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи.Осложненные: внезапное начало (от нескольких минут до нескольких часов), индивидуально высокий уровень АД (САД ≥ 180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥ 120 мм рт. ст.), появление признаков ухудшения регионарного кровообращения ( интенсивная головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, одышка, боль в груди, парезы, параличи, нарушение сознания). Лечение гипертонических кризовположение – лежа с приподнятым изголовьем;Контроль ЧСС, АД каждые 15 мин;Успокаивающая беседа;При неосложненном ГК постепенное снижение АД на 15-25% от исходного или ≤160/100 мм рт. ст. в течение 12-24 час пероральными гипотензивными препаратами ( пропранолол, клонидин, каптоприл, нифедипин).
Лечение гипертонических кризовПри осложненном ГК: санация дыхательных путей, обеспечение кислородом, венозный доступ, лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору препаратов, парентеральное введение гипотензивных препаратов, снижение АД быстрое (не 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 час до 160/100 мм рт. ст.
Часто встречающиеся ошибкиПарентеральное введение гипотензивных препаратов при неосложненном ГК;Стремление сразу снизить АД до нормальных цифр;в/мышечное введение магния сульфата;Применение препаратов, не обладающих гипотензивным свойством (анальгин, димедрол, папаверин);Применение дибазола при отсутствии НМК. Диспансеризация при АГДН не менее 1 раза в год (частота осмотров определяется индивидуально);Осмотр кардиологом, офтальмологом, психоневрологом 1 раз в год;Осмотр эндокринологом по показаниям.