Лекция Заболевания органов мочевыделения у людей пожилого возраста

Комсомольский-на-Амуре филиал краевого государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения "Хабаровский государственный медицинский колледж« министерства здравоохранения Хабаровского краяЛекция №5Тема: Заболевания органов мочевыделения у людей пожилого возраста.Преподаватель: Елисеева Л.Ю.2016г. План:Возрастные изменения при старении.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.Хронический пиелонефрит.Мочекаменная болезнь.Недержание мочи. Возрастные изменения при старении.I. В почках:1. уменьшается число функционирующих нефронов (к старости на 1/3-1/2), формируется возрастной нефросклероз;2. падает уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации, понижаются экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) и концентрационная (из-за изменений канальцевой части нефрона) функции почек;3. ослабевает связочный аппарат почек как явление спланхноптоза (опущения внутренних органов). II. В мочевыводящих путях:почечные чашечки и лоханка теряют эластичность, скорость и силу движений (из-за атрофии части мышечных волокон);мочеточники расширяются, удлиняются, становятся более извитыми, стенка их утолщается, замедляется эвакуация мочи из верхних мочевых путей;нарушение моторной функции мочевыводящих путей и несовершенство физиологических сфинктеров обуславливают частые в старости рефлюксы (обратный (против нормального направления) ток мочи); 4. утолщается стенка мочевого пузыря, снижается его емкость, ослабевает тормозное влияние коры головного мозга на рецепторы мочевого пузыря во время ночного сна — это приводит (наряду с увеличением ночного диуреза, связанного с изменениями в сердечно-сосудистой системе) к росту частоты позывов к мочеиспусканию ночью. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.Увеличение размеров предстательной железы — встречается у 30-40% мужчин старше 50 лет.Единственными факторами риска возникновения ДГП являются:Старение.Уровень андрогенов в крови. Клиника. Течение ДГП делят на три стадии (в зависимости от степени нарушения уродинамики):Первая стадия (компенсации)затруднено начало мочеиспускания, что сопровождается натуживанием. часто возникает чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. отмечается поллакиурия как днем, так и ночью.струя мочи становится вялой, прерывистой. При переохлаждении, употреблении спиртных напитков, острой пищи, приеме некоторых лекарственных препаратов, застое крови в органах малого таза (в случае длительного сидения, например) у пациентов может возникнуть острая задержка мочи. II. Вторая стадия (декомпенсация) значительная задержка начала мочеиспускания, вялая, отвесная струя мочи, удлинение мочеиспускания до нескольких минут, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, непроизвольное истечении мочи по окончании мочеиспускания. В этот период заболевания выявляется остаточная моча в мочевом пузыре (50 мл и более). Возникает угроза развития пиелонефрита и нередко — острой ишурии. III. Третья стадия — полная декомпенсация развивается атония и перерастяжение мочевого пузыря. парадоксальная ишурия (моча выделяется по каплям непроизвольно.пиелонефрит, возникший на второй стадии заболевания, прогрессирует, приводя к развитию хронической почечной недостаточности. кровотечения из расширенных вен простатического отдела мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Лечение и уход. Оперативное вмешательство. Консервативная терапия (в начальных стадиях болезни или при абсолютных противопоказаниях к операции).1. препараты группы антагонистов a1-адренорецепторов (расслабляют гладкомышечные структуры предстательной железы и шейки мочевого пузыря, характеризуются быстрым началом лечебного действия) — хайтрин, дальфаз, теразозин, доксазозин, тамсулозин; 2. ингибиторы 5 а-редуктазы — финастерид (снижает концентрацию дигидротестостерона, уменьшает размеры предстательной железы, уменьшается обструктивная симптоматика заболевания, снижает риск развития острой задержки мочи). 3. препараты растительного происхождения — экстракт американской вееролистной пальмы — пермиксон (оказывает противовоспалительное и противоотечное действие — снижает выраженность симптоматики заболевания и увеличивает скорость мочеиспускания). Хронический пиелонефрит.Пиелонефрит — неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, поражающее почечную паренхиму, преимущественно интерстициальную ткань, лоханку и чашечки. Развитию заболевания способствуют: Изменения органов и систем, обусловленные старением: удлинение и извитость мочеточников (нередко из-за нефроптоза), снижение тонуса гладкой мускулатуры, что замедляет продвижение мочи по мочевыводящим путям; снижение местного и общего иммунитета; наличие рефлюксов на разных уровнях мочевыделительной системы; развитие склеротических процессов в почках; II. Обстоятельства, увеличивающие риск инфицирования мочевыводящих путей: длительное пребывание на постельном режиме (после травм, при тяжелом общем заболевании); недержание кала и мочи; необходимость катетеризации мочевого пузыря при задержке мочи, проведении исследований; III. Заболевания, приводящие к нарушению уродинамики: доброкачественная гиперплазия предстательной железы, сдавление мочевыводящих путей каловыми массами при задержке стула, дегидратация (при недостаточном употреблении жидкости, рвоте, диарее), опухоли органов брюшной полости и малого таза; IV. Заболевания, сопровождающиеся изменением состава мочи: сахарный диабет, мочекаменная болезнь, прогрессирующий остеопороз, подагра, миеломная болезнь;V. Прием лекарственных препаратов (например, анальгетиков). Характерные особенности хронического пиелонефрита:1. Атипичность: отсутствуют температурные, лейкоцитарные реакции, болевой синдром, что связано со снижением реактивности организма (в редких случаях обострение хронического пиелонефрита может протекать в классическом варианте — с ознобами, потливостью, болевым синдромом, выраженной лихорадкой и снижением функции почек). 2. На первом плане - урологические симптомы, длительно беспокоящие больного: дизурия, поллакиурия, странгурия, недержание мочи, задержка мочи, выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный).3. Часто беспокоят: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.4. При обследовании выявляются признаки хронической почечной недостаточности. 5. Клинические проявления хронического пиелонефрита в пожилом возрасте зависят от длительности течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и активности воспалительного процесса в почке.6. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, бывает причиной развития инфекционно-токсического шока и острой почечной недостаточности (бактериемический шок у пожилых иногда проявляется только выраженной артериальной гипотензией, а у больных с исходной гипертензией — нормализацией АД). Лечение и уход. Госпитализация и соблюдение постельного и полупостельного режима показаны пациентам пожилого и старческого возраста при обострении хронического пиелонефрита с выраженным расстройством гомеостаза. II. Выбор диеты зависит от наличия и выраженности почечной недостаточности: при отсутствии признаков недостаточности функции почек применяется обычная гериатрическая диета с максимально возможным увеличением употребляемой жидкости (около 1,5 л) и ограничением соли до 6-8 г в сутки (при артериальной гипертензии); в случае азотемии назначается диета №7 со значительным ограничением белка. III. Антибактериальная терапия заболевания начинается обычно с применения средств широкого спектра действия:амоксициллин, цефуроксим, фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), оксациллингентамицин (с осторожностью). Не рекомендуется применять для лечения гериатрических пациентов аминогликозиды, полимиксины, амфотерицин В. Дозы лекарственных средств должны быть на 30-50% ниже средне-терапевтических. IV. После купирования обострения хронического пие-лонефрита необходима длительная (в течение 6-12 месяцев) поддерживающая терапия. Ежемесячно 10-14 дней проводят курс лечения одним из антибактериальных средств — нитрофуранами (фуразолидон, фурадонин), нитроксалином, бисептолом. уросульфаном. Затем применяют фитотерапию лекарственными растениями с диуретическим эффектом (брусничный лист, земляничные цветки и листья, трава и корень петрушки, полевой хвощ, ромашка аптечная) и бактерицидным действием (лист и почки березы, лист большого подорожника, цветки липы, календулы, листья эвкалипта, брусника, ягоды клюквы четырехлепестковой). V. При наличии артериальной гипертензии применяют препараты таких лекарственных групп как антагонисты кальция, В-6локаторы, ингибиторы АПФ, мочегонные.VI. В качестве симптоматической терапии при наличии анемии применяют препараты железа в сочетании с аскорбиновой кислотой.VII. Для улучшения реактивности организма пожилого человека применяют такие средства как поливитамины, пентоксил, метилурацил.VIII. При выраженной интоксикации — внутривенно гемодез, неокомпенсан.IX. При гнойном пиелонефрите — хирургическое лечение. Мочекаменная болезньВ РФ мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний занимает наивысший уровень — от 28,3 до 33,9 %. Мочекаменная болезнь — это полиэтиологическое заболевание. Ведущие причины уролитиаза:1. Нарушение ферментообразования (нарушается образование кислой и щелочной фосфатаз, оксидазы, трансаминазы, аланинаспартат-трансферазы).2. Заболевания других органов и систем (заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем), усугубляющие нарушения электролитного баланса крови и мочи. 3. Нарушение уродинамики на любом уровне мочевыделительного тракта.4. Присоединение инфекции.5. Недостаток витаминов A, D, В6, что вызывает вымывание кальция из костей и нарушение фосфорно-кальциевого баланса.Заболевания эндокринной системы (первичный гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, инволюция половых желез).7. Нарушение пуринового обмена в организме.8. Несбалансированная пища, богатая пуриновыми основаниями и солями мочевой кислоты. Группы факторов, способствующих образованию камней у пожилых людей:1. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей.2. Снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой.3. Повышенная кристаллурия (встречается у 35 % пожилых, в то время как у молодых этот показатель значительно ниже — 6 %). Клинические проявления мочекаменной болезни у пожилых пациентов Почти всегда наслаиваются симптомы других заболеваний. Первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых. Клиника часто нечеткая, смазанная, а в 30 % камни почек и мочеточников у пожилых людей не имеют клинического проявления Среди симптомов мочекаменной болезни значительное место занимает камневыделение. 5. Сопровождается чрезвычайно болезненными приступами колик (острые или тупые боли в поясничной области), страхом их ожидания, дизурией, гематурией, пиурией и многими другими неприятными ощущениями, что существенно снижает качество жизни пациентов. 6. У пожилых приступы почечной колики могут усугублять течение сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т. д. 7. Приступы почечной колики приводят не только к нетрудоспособности, но и к летальным исходам. Лечение.Цели медикаментозного лечения: 1. Воздействие на болевые проявления.2. Воздействие на инфекцию мочи.3. Предупреждение осложнений и рецидивов.4. Создание возможности для растворения или отхождения конкрементов. 1. Купирование почечной колики.Начинать лечение следует с применения спазмолитических, обезболивающих и седативных средств. Внутримышечно или внутривенно — литическую смесь:Sol. Analgini 50 % 2,0;Sol. Papaverini 2 % 2,0;Sol. Dimedroli 1 % 1,0—2,0 или баралгин 5,0, или спазмалгон 5,0 (обладают комбинированным действием). При отсутствии или недостаточном эффекте можно применять наркотические анальгетики — промедол, морфин, омнопон в/м или в/в. При неэффективности этих средств или по другим причинам, мешающим их использовать, применяют новокаиновые блокады.Не следует превышать высшие суточные дозы спазмолитиков, обезболивающих и седативных средств у пожилых людей, так как это может вызвать нарушение моторной функции мочевого пузыря, вплоть до острой задержки мочи. 2. Создание возможности для растворения или отхождения камней.1). С целью уменьшить концентрацию в моче кристаллобразующих соединений:• разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости (суточный диурез на уровне 2,5 л.) ;• снижение потребления с пищей продуктов, которые провоцируют образование камней (диетические ограничения); воздействие на обменные процессы в организме, способствующие развитию уролитиаза (при оксалурии эффективны высокие дозы пиридоксина, а при нарушениях пурииового обмена— аллопуринол);• связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче специальными препаратами (кальций, соединяясь, например, с остатком лимонной кислоты (цитратом), теряет способность образовывать труднорастворимые, легко кристаллизующиеся соединения.). 2. Снижение агрегационной способности ингредиентов мочи путем увеличения в ней концентрации стабилизирующих раствор соединений.Оптимизация рН мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений.Для лучшего отхождения мелких камней при МКБ: цистенон по 10 капель на сахаре за 30 минут до еды 3 раза в день. Камни фосфаты:Исключить из диеты молочные продукты (кроме ограниченного количества кисломолочных). Рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Полезно употребление киселей и продуктов, регулирующих функцию кишечника — грецкие орехи, кедровые орехи,чернослив и др., полезны овощи, кроме шпината, щавеля, салата. Камни ураты:Исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной буль­он, печень, почки, мозги), сельдь, алкоголь. Ограничить бо­бовые — горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, ка­као. Рекомендовать хлеб, молочные продукты, про­стоквашу, кефир, помидо­ры и другие овощи и фрук­ты, особенно цитрусовые. Из жиров предпочтение от­дается растительным. Камни оксалаты:Исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник, морковь, свеклу. Ограничить употребление картофе­ля и помидоров. Реко­мендовать молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи. 2). Дистанционная литотрипсия:безуспешность консервативного лечения в течение 2—4 недель, не купирующийся приступ почечной колики, снижение более чем на 30 % функции почки.3). Перкутанная (чрескожная) рентгеноэндоскопическая хирургия применяется для лечения наиболее сложных случаев мочекаменной болезни: при неудачах или «клинических» противопоказаниях к литотрипсии, а также для самостоятельного или комбинированного с литотрипсией лечения крупных, множественных камней, камней аномальных, неоднократно оперированных почек и единственной почки, двусторонних камней, а также для удаления коралловидных камней. Недержание мочиНедержание мочи — непроизвольное выделение мочи из мочеиспускательного канала. Основные типы недержания мочи:стрессовый тип — при кашле, смехе, упражнениях, связанных с повышением внутрибрюшного давления;побудительный тип — невозможно задержать сокращение мочевого пузыря (обусловлено нарушением нервной регуляции его деятельности);избыточный тип — вызван функциональной недостаточностью внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря;функциональный тип — при отсутствии привычных условий для мочеиспускания или при физических, психических нарушениях. Причины преходящего недержания мочи:1) нарушениями сознания при неврологических и иных заболеваниях, приемом лекарственных препаратов (седативных, антихолинергических, антагонистов а-адренорецепторов, диуретиков и пр.);2) симптоматическими инфекциями мочевыводящих путей, атрофическим уретритом и вагинитом;3) повышенным диурезом, вследствие избыточного употребления жидкости и метаболических нарушений при сахарном диабете и пр.; 4) сниженной физической активностью при артритах и травмах;застойной сердечной недостаточностью. Все эти причины являются обратимыми, и при условии их ликвидации происходит успешное купирование преходящего недержания мочи. Проблема недержания мочи актуальна для каждой второй женщины в возрасте от 45 до 60 лет, поскольку это одно из типичных проявлений климактерического периода. Часто у женщин невольное испускание небольшого количества мочи происходит при кашле, чихании и другом усилии.У мужчин недержание мочи может быть вызвано выраженной степенью аденомы предстательной железы (ослабление сократительной способности мочевого пузыря и наличие значительного количества остаточной мочи). Лечение и уход. Лечение недержания мочи должно быть индивидуальным и направленным не только на органы мочевыделения. При повышенной активности детрузора :эффективны консервативные мероприятия с нормализацией ритма мочеиспускания и количества потребляемой жидкости, систематические упражнения, способствующие укреплению мышц тазового дна и передней брюшной стенки, анти-холинергические препараты гладкомышечные релаксанты (оксибутинин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин). 2. Снижение массы тела при ожирении и эффективное лечение атрофического уретрита и вагинита.3. Амитриптилин (25-30 мг на ночь) способствует повышению тонуса круговой мышцы уретры (сфинктера). 4. При частых ночных мочеиспусканиях - прием спазмолитиков и ограничение употребление жидкости во второй половине дня, непосредственно перед сном (с обязательным сохранением суточного количества жидкости не менее 1 литра). Самое главное — побуждать пациента вести максимально подвижный образ жизни, следить за состоянием его кожи — она должна быть всегда сухой и чистой (это обеспечивается подмываниями 4-6 раз в сутки с последующей обработкой промежности вазелином или глицерином). Если пациент пользуется «памперсами», то следует часто (каждые два часа) проверять их чистоту, при необходимости использовать защитные кремы.Следует убеждать пациента опорожнять мочевой пузырь по возможности каждые 2-3 часа. Для того чтобы это опорожнение было полным, пациент во время мочеиспускания должен находится в привычном для него положении: женщины — сидя, мужчины — стоя.