Образец заявления на ПМПК

Заведущей Районной
Медико –психолого – педагогической Комиссии
Комитета по образованию администрации
Упоровского муниципального района
А. Н. Левченко
От________________________________________
________________________________________
(указать полностью ФИО родителя/законного представителя ребенка)
зарегистрированного по адресу:
________________________________________
________________________________________
(Индекс,адрес полностью)
Адрес фактического проживания:
________________________________________
________________________________________
Номер телефона:____________________________
Паспорт: серия_________№___________________
Выдан_____________________________________
Заявление
Прошу провести психолого-медико-педагогическое обследование моего ребенка ФИО (полностью), дата рождения, школа, класс, детский сад, группа
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
в моем присутствии, с целью оказания помощи в выборе программы обучения и воспитания.
Согласна(ен) на обследование специалистами психолого-медико-педагогической комиссии, в составе которой врач-психиатр, педагог – психолог, учитель – логопед, социальный педагог.
Согласна(ен) на обработку персональных данных.
К заявлению прилагаю копии следующих документов:
-документ, удостоверяющий личность родителя;
-копию паспорта или свидетельства о рождении ребенка;
коллегиальное заключение психолого-медико-педагогического консилиума образовательной организации или специалистов, осуществляющих психолого-медико-педагогическое сопровождение обучающегося;
-подробную выписку из истории развития ребенка с заключениями врачей (педиатра, психиатра, отоларинголога, офтальмолога, невропатолога), наблюдающих ребенка по месту жительства;
-педагогическую характеристику, выданную образовательной организацией;
-письменные работы по русскому языку, математике, рисунки, творческие работы и другие результаты продуктивной деятельности.
Обследование проводится в присутствии родителей (законных представителей ребенка)
Подпись___________________ Дата подачи заявления_______________________
С решением специалистов ПМП комиссии, которое носит рекомендательный характер согласен (ен) ___________________________________