Анкетирование студентов или учеников старших классов В помощь классному руководителю

Анкета
«Расскажи о себе»
1. ФИО ______________________________________________________________________________
2. Дата рождения ________________________ сколько полных лет____________________________
3. Гражданство __________________________ национальность ______________________________
4. Адрес (по прописке)_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
5. Адрес (где сейчас проживаете; укажите, что это за жилье: съемное, общежитие, с родителями или у родственников)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
6. ВАШ номер телефона (сотовый, домашний) ____________________________________________
7. СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:
ФИО мамы, сколько полных лет _________________________________________________________
Где и кем работает, № телефона (сотовый, рабочий)_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образование __________________________________________________________________________
ФИО папы, сколько полных лет_________________________________________________________
Где и кем работает, № телефона (сотовый, рабочий)_________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образование __________________________________________________________________________
ФИО бабушки и дедушки, номер телефона, где проживают _____________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
8. Взаимоотношения с родителями: ХОРОШИЕ СРЕДНИЕ КОНФЛИКТНЫЕ
9. Есть ли родственники, проживающие в Екатеринбурге? ДА НЕТ
10. ФИО родственников, степень родства, номер телефона, где работают__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Количество детей в ВАШЕЙ семье_____________________________________________________
ВЫ (подчеркните) старший средний младший единственный
ФИО детей, возраст_____________________________________________________________________
12. ВАШ социальный статус (подчеркните): опекаемый, многодетная семья, сирота, инвалид, малоимущий
Другое________________________________________________________________________________
13. Состояние здоровья (если есть хронические заболевания, укажите какие) ______________________________________________________________________________________
14. Какие у тебя увлечения и интересы____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
15. Отношения к алкоголю и курению (честно)_____________________________________________
______________________________________________________________________________________
16. Отношение к учебе (мотивы учения, любимый учебный предмет, успеваемость, пропуск занятий, конфликты с преподавателями) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Какое учебное заведение и в каком году вы закончили__________________________________________________________________________________________________________________________
18. Замужем ли вы? (ФИО мужа, телефон, место работы или учебы)___________________________
_____________________________________________________________________________________
19. Есть ли дети (если да, то как зовут, сколько лет)_________________________________________
20. Работаете (если ДА, то где)___________________________________________________________


СПАСИБО!
15