Стратегическое планирование в здравоохранении

Управление медицинской организацией
СТРАТЕГИЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Стратегическое управление - это системный процесс, обеспечивающий создание концепции деятельности организации (стратегии) и ориентирующий всех субъектов системы и все мероприятия на достижение стратегических целей.
Иерархия управления включает 3 уровня:
•  стратегический;
•  тактический;
•  оперативный.
На стратегическом уровне осуществляется формирование стратегии, включающей в себя: анализ; прогноз; планирование; принятие решения о том, что делать. К стратегическому уровню управления в здравоохранении относятся:
•  министерство здравоохранения страны;
•  органы управления здравоохранением субъектов Федерации и муниципальных образований;
•  руководители самостоятельных медицинских организаций. Тактический уровень управления осуществляет руководство реализацией
стратегии, включающее в себя: планирование и принятие решения о том, как делать. К тактическому уровню управления в здравоохранении относятся:
•  руководители основных структурных подразделений органов управления здравоохранением федерального, органа субъекта Федерации и муниципального уровня управления;
•  заместители руководителя самостоятельных медицинских организаций; руководители медицинских организаций, входящих в состав медицинского объединения (поликлиника в ЦРБ, поликлиника в составе объединенной больницы).
На оперативном уровне управления осуществляется руководство исполнением конкретных мероприятий стратегии, включающее в себя: организацию, регулирование работ; учет, контроль исполнения, анализ полноты выполнения мероприятий.
К оперативному уровню в здравоохранении относятся:
•  руководители низовых структурных подразделений органов управления здравоохранением: отдел департамента (управления);
•  руководители структурных подразделений (отделений) медицинских организаций.
Стратегическое управление включает:
•  системный анализ деятельности организаций;
•  стратегическое планирование;
•  обеспечение соответствия оперативных планов стратегическим;
•  формирование и управление организационными структурами, участвующими в выполнении стратегических планов;
•  мониторинг и оценку реализации стратегических планов.
Прежде чем приступать к стратегическому управлению, крайне важно определить цели государственной политики в области развития здравоохранения, отраженной в основных государственных документах: Конституции страны; законодательных актах (законах об охране здоровья); указах Президента страны.
Стратегической целью государственной политики в области здравоохранения в России являются улучшение здоровья людей на основе обеспечения населения доступной качественной медицинской помощью, а также развитие культуры здорового образа жизни и расширение профилактических мероприятий. При этом определяются основные приоритеты и задачи государственной политики.
Основными приоритетами и задачами государственной политики в области здравоохранения являются:
1. Сокращение заболеваний, распространение которых несет особую угрозу здоровью граждан и национальной безопасности:
•  Снижение уровня преждевременной смертности:
- от болезней органов кровообращения;
- от несчастных случаев (травм и отравлений);
- от злокачественных новообразований.
•  Борьба с заболеваниями, имеющими особую значимость для демографической ситуации в стране (заболеваниями, угрожающими репродуктивному здоровью матери и отца, здоровью новорожденных).
•  Борьба с заболеваниями, представляющими особую угрозу для здоровья нации (туберкулез, ВИЧ/СПИД, наркомания, заболевания, передающиеся половым путем).
2. Расширение мер профилактики заболеваемости и укрепления здоровья:
•  массовая диспансеризация здоровых;
•  развитие системы восстановительной медицины.
•  формирование системы самооздоровления населения.
3. Обеспечение доступности населению качественной медицинской помощи:
•  Укрепление ПМСП; развитие института врача общей практики;
•  Повышение структурной эффективности здравоохранения посредством оптимизации сети медицинских организаций, уменьшение больничных объемов медицинской помощи при одновременном развитии стационарозамещающих технологий.
•  Развитие и внедрение в медицинскую практику современных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, медицинской реабилитации больных.
•  Оптимизация финансирования здравоохранения.
•  Развитие кадровых ресурсов.
Определив основные цели и задачи государственной политики в области здравоохранения, перейдем к выработке стратегического плана развития здравоохранения.
7.1. СТРАТЕГИЧЕСКОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ
В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Планирование является основной функцией управления и стержнем управляющей подсистемы системы здравоохранения.
В широком смысле слова планирование - есть предопределение будущего, построение модели желаемого и намечаемого будущего состояния системы (субъекта) при одновременном установлении путей, способов, средств и сроков достижения этого состояния, конечных рубежей, планируемых действий.
В основе современного подхода к планированию лежит четкое разграничение между планом и программой.
Программа - есть перечень действий субъектов системы (или нескольких систем), необходимых для достижения цели.
Программу нельзя ни перевыполнять, ни недовыполнять, иначе цель достигнута не будет.
Программа всегда должен быть ориентирована на достижение конкретных целей, находящих свое отражение в показателях программы, ее числовых параметрах, фиксирующих меру или степень решения задач продвижения к намеченным целям.
В начале 50-х годов прошлого века в Японии и Германии, а впоследствии и в США ведущими экономистами была существенно доработана методика определения целей программ. В результате этой работы было определено, что цели деятельности субъектов обязательно должны совпадать с целями деятельности системы в целом и носить при этом общественно-значимый характер. Например, целью программы реформы здравоохранения в России должно быть улучшение показателей общественного здоровья, а не, скажем, увеличение зарплаты медиков, поскольку это будет одним из способов достижения общественно-значимой цели.
К концу 60-х годов прошлого века группой японских экономистов, американцем Демингом в теорию планирования было внесено понятие планирование в условиях ограниченных ресурсов. В основе этого понятия лежит аксиома: любое общественно-полезное производство сдерживается ограниченными ресурсами.
Экономистами Японии и США была сформулирована методика определения целей программы с учетом постоянного увеличения эффективности использования ресурсов на основе реализации мер по непрерывному улучшению качества работы.
Таким образом, исходя из сказанного выше, можно определить планирование как основной раздел экономики, который является важнейшим мероприятием в определении действий любого субъекта или системы для достижения цели их деятельности, обязательно определяемо с учетом общественной значимости на условиях эффективного использования ресурсов.
Все программы разделяются по целям:
•  стратегические - их достижение планируется на 5 лет;
•  тактические (промежуточные в достижении стратегических целей) - их достижение планируется на срок от 1 года до 5 лет;
•  оперативные (текущие) в достижении тактических целей) - их достижение планируется на месяц, квартал, как правило, до 1 года.
Все программы подразделяются на простые (если мероприятия программы выполняются субъектами одной системы или коллективом одного субъекта) и сложные (если мероприятия программы выполняются субъектами нескольких систем или коллективами разных субъектов).
В отличие от программы планы являются заданиями вышестоящего уровня управления - нижестоящему, и так до субъекта. Плановые задания обеспечивают выполнение отдельных мероприятий, как правило, текущих программ, и включают в себя 3 группы директивных показателей:
•  объемы и качественные параметры услуг и изделий;
•  сроки исполнения;
•  размеры ресурсного обеспечения для выполнения задания. Приступая к стратегическому планированию отрасли, необходимо опираться на следующие методические и целевые установки:
•  равнодоступность здравоохранения для граждан;
•  всесторонний анализ долговременных решений;
•  взаимосвязанное комплексное планирование;
•  подкрепление планов прогнозными разработками;
•  проведение мер в целях предотвращения потерь.
Таким образом, стратегическое планирование на основе анализа и выделения приоритетов должно обеспечивать четкую оценку целей и направлений деятельности, определять набор действий и решений для достижения этих целей.
Первостепенной задачей стратегического планирования является обеспечение нововведений и изменений в самой системе здравоохранения. Следует отметить, что при научно обоснованном планировании существует устойчивая положительная корреляция между плановыми и достигнутыми результатами.
Непременным атрибутом планирования должно быть организационное стратегическое предвидение, базирующееся на опыте прошлых стратегических решений и на развитии перспективного мышления управленческих кадров. К сожалению, до 75% средств направляется на решение низкоэффективных, но высокозатратных задач; при этом известно, что даже разовые финансовые инъекции в высокоэффективные цели дают хороший результат.
В этом процессе неоценима роль руководителей; она значительно шире простого инициирования процесса стратегического планирования - необходимо постоянно организовывать, контролировать, анализировать, проводить оценку и вносить адекватные коррективы. А для этого нужны прогрессивно мыслящие и действующие руководители учреждений здравоохранения (управленцы-менеджеры), и здесь простым экономическим всеобучем не обойтись.
Эффективный управленец - это штучный товар, и его надо уметь разглядеть и поддержать, потому что только эффективные менеджеры создают эффективные организации, влияют на уровень работы и результаты, становятся двигателем перемен.
Таким образом, стратегическая политика без управленцев, которые могут ее реализовывать, недостижима, так как это достаточно сложный процесс, требующий квалифицированного управления. На рис. 59 представлены важнейшие компоненты эффективного менеджмента.
Рис. 59. Компоненты современного менеджмента
Стратегия должна представлять собой детальный всесторонний план, разработанный с точки зрения всей перспективы системы, а не отдельных ее элементов, но в то же время иметь четкую адресность. При этом план должен оставаться целостным в течение длительного времени, но обладать достаточной гибкостью, чтобы при необходимости можно было осуществить модификацию и переориентацию отдельных (дополнительных) обстоятельств. Необходимо иметь возможность стратегического маневра и, кроме плана действий, надо держать в резерве и план на случай непредвиденных, дополнительных обстоятельств. Разработка стратегических планов здравоохранения необходима на всех уровнях управления, вплоть до медицинских организаций.
Особое значение приобретает внедрение системы стратегического планирования здравоохранения в крупных городах, выполняющих функции межтерриториальных центров оказания высокотехнологической специализированной медицинской помощи.
Спецификой разработок стратегических планов в условиях крупных населенных пунктов является необходимость определения рациональных потоков больных между медицинскими организациями разной ведомственной и территориальной подчиненности (рис. 60).
Дадим несколько пояснений. Основная общая цель системы - четко выраженная причина ее существования - обозначается как миссия. Цели
Рис. 60. Принципиальная схема процесса планирования
вырабатываются для осуществления миссии. Выработанные на основе миссии цели служат в качестве критериев. Цели системы должны быть конкретными и измеримыми, ориентированными во времени (долгосрочные, среднесрочные и краткосрочные), достижимыми и перекрестно поддерживаемыми. Управленческое обследование представляет собой методическую оценку функциональных зон системы, предназначенную для выявления ее стратегически сильных и слабых сторон. Анализ стратегических альтернатив проводится на базе основных вариантов ожидаемых результатов (таких, как рост, ограниченный рост, сокращение, сочетание).
Вслед за управленческим обследованием осуществляется выбор стратегии и способов ее реализации. В рамках стратегического планирования должны осуществляться 3 основных вида управленческой деятельности:
•  приоритетное планирование и распределение ресурсов;
•  обеспечение адаптации системы к внешней среде;
•  своевременная внутренняя координация и перегруппировка системы. При этом изначально следует иметь в виду ряд отличительных особенностей характера стратегического планирования:
•  масштабность и нерушимость;
•  сложность и двойственность;
•  фундаментальность и долгосрочность;
•  значимость изменений и зависимость от окружения. Обобщенная модель элементов стратегического планирования представлена на рис. 61.
Ключевой задачей стратегического планирования должно быть определение направлений развития и использования ресурсного потенциала для
Рис. 61. Взаимосвязи элементов стратегического планирования
улучшения состояния здоровья населения. Важнейшим из этих направлений выступают структурные преобразования в здравоохранении, включая реструктуризацию сети медицинских организаций.
Исходя из изложенного выше крайне важным представляется определение базы стратегического планирования в виде сочетания цели, результатов, участников (рис. 62).
Рис. 62. Схема базы стратегического планирования
Для обеспечения согласованности стратегических и текущих планов, разрабатываемых на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, необходимо развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранением, основанных на согласительных процедурах (рис. 63).
Рис. 63. Схема координации действий в процессе стратегического планирования
Для реализации задач в рамках стратегического планирования целесообразно создавать специальные подразделения в системе управления здравоохранением, которые смогут координировать элементы стратегического планирования как по горизонтали, так и по вертикали.
Подобные подразделения, на наш взгляд, должны быть созданы в обязательном порядке в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в соответствии с планом действий Минздрава РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
В свою очередь, организационная работа стратегических управленческих структур регионального уровня должна опираться на мощные, осна-
щенные техникой, технологиями и квалифицированными кадрами центры медицинской информатики, анализа и прогнозирования.
Для реализации отдельных приоритетных направлений перспективного развития здравоохранения (врач института общей практики, реформа финансирования, оплата труда, реструктуризация и т.д.) предполагается создание на федеральном уровне стратегических групп развития с последующим переносом этой деятельности в федеральные округа.
Таким образом, предстоящая работа по созданию в здравоохранении системы стратегического планирования и управления требует единого понимания, согласованности действий, поддержки властных структур и наличия временного потенциала.
В заключение напомним основные постулаты стратегического планирования:
•  стратегическое планирование не может быть оптимальным, но без него движение вперед будет заведомо малоэффективным;
•  ничто никогда не идет строго по плану; планы требуют корректировки по ходу дела;
•  разнообразие факторов влияния на проблемные ситуации делает разработку стратегий трудной задачей, но вне ее решения нет движения вперед.
Основной принцип стратегического планирования - увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами на основе четкого определения государственных гарантий оказания населению медицинской помощи. Планирование финансово-обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания.
Таким образом, основные задачи планирования здравоохранения в условиях финансовых, социальных и политических ограничений - обеспечить для населения максимально возможный уровень доступности медицинской помощи за счет улучшения использования ресурсов. Конкретные сроки стратегического планирования устанавливают органы исполнительной власти в соответствии с длительностью планируемых перспектив социальноэкономического развития страны.
На федеральном уровне Минздравом РФ разрабатываются и утверждаются в установленном порядке:
•  стратегические цели и задачи развития здравоохранения в стране;
•  стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения;
•  программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
•  натуральные нормы и нормативы, социальные стандарты для планирования, методология расчетов территориальных нормативов объемов медицинской помощи и их нормативное финансовое обеспечение;
•  федеральные целевые программы, обеспечивающие выполнение стратегических задач, включая мероприятия:
- по развитию правовой базы здравоохранения;
- совершенствованию системы управления и финансирования здравоохранения;
- разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий, повышающих эффективность здравоохранения;
- разработке методологии планирования инвестиций, оценке их эффективности, порядку согласования инвестиционных проектов здравоохранения.
На уровне субъектов Российской Федерации и муниципальных образований в процессе стратегического планирования должны быть решены следующие задачи:
1. Произведена оценка состояния здоровья населения территории, дан прогноз его развития на плановый период.
2. Выполнен анализ состояния здравоохранения территории, степени его соответствия планируемым потребностям, выявлены резервы повышения его эффективности.
3. Установлены цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения на плановый период.
4. Определены размеры финансовых ресурсов, выделяемых на реализацию государственных гарантий, и объемов средств, привлекаемых на развитие здравоохранения.
5. Утверждены территориальные нормы и нормативы, необходимые для планирования.
6. Определены стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения.
7. Приняты территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
8. Приняты программы модернизации сети медицинских организаций территории.
9. Принят комплекс мероприятий, обеспечивающих реализацию разработанной стратегии развития здравоохранения.
10. Установлены приоритеты планирования целевых программ в области здравоохранения.
11. Установлены процедуры организации выполнения стратегических планов и проведения (при необходимости) их корректировки.
Разработка стратегии осуществляется в несколько этапов (рис. 64).
Важнейшим этапом стратегического планирования является анализ системы оказания медицинской помощи населению. При этом проводится оценка соответствия системы оказания медицинской помощи потребностям населения. Анализу подвергаются следующие показатели:
1. Степень доступности для населения медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий. Оценка проводится по всем видам медицинской помощи и населенным пунктам для различных групп населения.
2. Качество медицинской помощи;
•  по видам помощи;
•  по видам помощи различным категориям населения.
3. Загруженность существующих мощностей медицинских организаций по видам помощи в рамках территориальных образований.
В результате вырабатываются предложения по совершенствованию территориальной программы государственных гарантий.
На этапе анализа системы здравоохранения и его финансирования оценивают эффективность управления и финансирования и вырабатывают предложения по их совершенствованию. В ходе данной работы выявляются:
•  соответствие структуры органов управления задачам и реализации государственных гарантий;
Рис. 64. Этапы разработки стратегической программы
•  наличие механизмов проведения единой политики развития здравоохранения между органами управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципальных образований;
•  возможности существующей системы финансирования для обеспечения эффективного использования ресурсов;
•  степень эффективности деятельности территориального фонда ОМС по увеличению сборов страховых платежей;
•  возможности оптимизации затрат на содержание системы управления.
На основе глубокого анализа деятельности организации и определения основных проблем разрабатывается концепция, в которой:
•  определяются цели, достижимые при устранении имеющихся проблем;
•  укрупненно описываются основные мероприятия по преодолению проблем и достижению целей;
•  определяется время реализации концепции с указанием временных этапов в выполнении тех или иных мероприятий;
•  составляется план реализации концепции, в котором указывается перечень необходимых программ для реализации концепции с указанием ответственных и сроков исполнения;
•  содержится перечень нормативно-правовых актов (законов, постановлений органов исполнительной власти, приказов, распоряжений), необходимых для создания условий (правовых, социально-экономических, морально-этических) по формированию и реализации программы с указанием ответственных и сроков исполнения. Как правило, концепция составляется на 10-20 лет.
Выявление данных направлений и способов достижения целей предусматривает обязательное определение критериев необходимости и масштабности вмешательства (проведения изменений) в функционирование системы здравоохранения.
Критерии необходимости вмешательства в здравоохранение:
1. Общественная озабоченность состоянием здоровья (властные структуры, общественные организации, СМИ, население).
2. Эпидемиологические и клинические потребности (смертность, заболеваемость, инвалидность, физиологические показатели).
3. Доступные медицинские технологии (эффективность предполагаемых средств, болезненность, наличие опыта применения, этическая приемлемость, экономические возможности).
4. Создание профессиональных стандартов деятельности (положительные практические результаты, достигнутые в лучших медицинских организациях).
5. Затраты и результаты (прямые затраты на систему здравоохранения).
6. Косвенные затраты (индивидуальные, семейные, общественные).
7. Качество жизни (укрепление и охрана здоровья населения). Установление стандартов деятельности системы здравоохранения основано на критериях определения стандартов.
Критерии определения стандартов в здравоохранении:
1. «Золотой стандарт» - лучшая из существующих технологий, принятых в медицинских организациях, признанных лучшими.
2. Все доступные средства информации (поиск всей информации, необходимой для принятия решения).
3. Мегаанализ - взвешивание имеющейся информации для принятия решения.
4. Решения, основанные на удачных результатах, - идеальное законодательство не всегда достижимо в реальное время.
5. Высокий уровень практики - стандарты, принятые в производстве медикаментов и медицинского оборудования.
6. Высокий уровень здравоохранения - стандарты обслуживания в ведущих медицинских организациях с успешными результатами.
7. Максимально высокое качество - борьба за высокие стандарты в ведущих медицинских организациях и признание исследований в научной среде.
8. Все, что ты можешь сделать, я могу сделать лучше - профессиональная гордость и самоуважение при сравнивании стандартов одной страны (или региона) со стандартами другой.
9. Потребности, затраты, польза и эффективность - приоритеты, бюджетные ограничения, селективность спроса (чтобы потребление ресурсов было эффективным).
Политика в здравоохранении и последующая разработка конкретных программ всегда предполагают определение задач и приоритетов, поскольку в условиях ограниченных ресурсов развитие одного направления неизбежно происходит в ущерб другим. Определение приоритетов, в свою очередь, зависит от оценки состояния здоровья населения и его наиболее проблемных аспектов.
Стратегический план включает перечень:
•  задач, конкретизирующих цели и приоритеты концепции;
•  результатов и индикаторов достижения поставленных целей;
•  мероприятий, обеспечивающих решение задач;
•  сроков реализации;
•  ответственных за выполнение мероприятий;
•  ресурсов (с указанием источников их поступлений), необходимых для реализации запланированных мероприятий.
Разработка концепции и стратегического плана осуществляется по следующим алгоритмам:
1. Создание рабочей группы по разработке стратегии (стратегическая группа); в принципе она должна быть постоянно действующей;
2. Анализ ситуации в здравоохранении с выделением основных проблем в состоянии здоровья и в функционировании системы здравоохранения;
3. Определение причин, порождающих эти проблемы. Построение причинно-следственной диаграммы;
4. Определение и оценка силы влияния данных причин на выявление проблемы (анализ силовых полей);
5. Определение приоритетных причин в зависимости от силы влияния на проблемы;
6. Определение задач для устранения приоритетных причин;
7. Определение способов и механизмов решения поставленных задач;
8. Утверждение критериев, по которым будут выполняться задачи:
•  профилактическая направленность;
•  равная социальная доступность медицинской помощи;
•  соответствие услуг здравоохранения потребностям населения;
•  оптимальная территориальная доступность медицинской помощи;
•  клиническая эффективность медицинской помощи;
•  экономическая эффективность медицинской помощи;
•  достаточная финансовая обеспеченность здравоохранения. Все программы имеют обязательную структуру:
•  цель, которую предстоит достигнуть, в виде определенных показателей цели;
•  перечень мероприятий (действий), с помощью которых будет достигаться цель;
•  исполнители мероприятий;
•  время, в течение которого исполнители выполняют мероприятия;
•  финансовые затраты, необходимые для выполнения мероприятий;
•  порядок мониторинга показателей цели. Разработка программы предусматривает следующие этапы:
1. Определение целей;
2. Разработка мероприятий;
3. Определение исполнителей;
4. Определение сроков выполнения мероприятий;
5. Определение размеров затрат на выполнение мероприятий и программы в целом;
6. Экспертиза программы;
7. Согласование программы с исполнителями;
8. Доработка программы;
9. Придание программе правового статуса.
Определение стратегических целей - один из важнейших этапов формирования программы, от которого зависит степень реальности достижения целей. В ходе данного этапа разрабатываются прогнозные показатели целей на основе моделирования проектов конечных результатов изменений.
Исследованиями отечественных ученых Венедиктова Д.Д., Гаспаряна С.А., Денисова В.И., Захарова И.А., Комарова Ю.М., Лисицына Ю.Н., Медика В.А., Меркова А.М., Овчарова В.К., Решетникова А.В., Филатова В.Б., Шигана Е.Н. разработаны основы методологии использования моделирования в здравоохранении, определены обязательные условия формирования стратегии по принципу оценки возможных изменений в перспективе, показана значимость выбора для разных медицинских учреждений и отрасли в целом из множества критериев наиболее информативных, разработаны методики расчетов их прогнозных значений.
К настоящему времени разработано более 100 методов научного прогнозирования. Однако для отрасли здравоохранения, являющейся специфической системой по целям деятельности и способам их достижения, при прогнозировании целей деятельности крайне необходимо определение показателей, характеризующих цель, ибо основным критерием реальности прогнозных значений является тесная корреляция между прогнозными значениями показателей цели и показателей, характеризующих цель. С учетом наличия большого количества показателей, характеризующих цель, реальность прогнозных значений показателей цели в значительной степени будет зависеть от внешних условий, влияющих на показатели, характеризующие цель.
К внешним условиям, активно влияющим на показатели целей системы здравоохранения, относятся:
•  политика государства в области охраны здоровья населения;
•  отношение населения к собственному здоровью;
•  ориентация социальных и экономических программ на сохранение жизненного и трудового потенциала населения.
В связи с этим важнейшим условием для получения достоверных прогнозных значений показателей цели деятельности системы здравоохранения является наличие стабильной политической, экономической и социальной ситуации в стране на весь период оценки прогнозных значений.
Процесс разработки модели здравоохранения состоит из нескольких этапов:
•  Формулирование цели.
•  Сбор информации для разработки математической модели.
•  Разработка математической модели без учета предстоящих изменений.
•  Разработка и введение поправочных коэффициентов к показателям разработанной модели с учетом их тесной связи с предполагаемыми изменениями.
•  Окончательная разработка модели.
•  Использование модели при формировании мероприятий для достижения модельных (стратегических) целей.
В модель системы здравоохранения включаются следующие основные параметры ее функционирования:
•  показатели целей деятельности системы;
•  показатели структуры системы;
•  показатели функционирования (процесса) системы;
•  показатели обеспечения функционирующей системы ресурсами (трудовыми, материальными, интеллектуальными, информационными, финансовыми).
На этапе становления стратегических целей и задач в развитии здравоохранения формируются его стратегические направления с целью максимального обеспечения населения медицинской помощью.
На этапе определения стратегических нормативов объемов медицинской помощи определяются территориальные нормативы, обеспечивающие удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи. Указанные нормативы рассчитываются на 1000 человек:
•  койко-дни лечения в стационаре по уровням и профилям помощи для взрослых и детей;
•  посещения амбулаторно-поликлинических учреждений по специальностям;
•  вызовы скорой медицинской помощи.
На следующем этапе формируется расчетная модель организаций здравоохранения территории.
На основе сформированной модели сети медицинских организаций рассчитывают необходимые затраты на оказание населению нормативного объема медицинской помощи и территориальные нормативы стоимости медицинской помощи. Определяют затраты, необходимые на обеспечение нормативной потребности населения в медицинской помощи, и территориальные нормативы стоимости (тарифы) единиц медицинской помощи по каждому ее виду (уровень, профиль, специальность).
Проведенные расчеты помогают сформировать предварительные варианты развития сети медицинских организаций и, основываясь на выбранном варианте, рассчитать объемные и стоимостные показатели программы развития организаций здравоохранения.
В результате реализации всех этапов стратегического планирования:
•  формируются плановые объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;
•  определяются объемные и финансовые нормативы оказания медицинской помощи, а также основные показатели деятельности медицинских организаций;
•  формируется программа модернизации здравоохранения.
Сформировав основную структуру стратегической программы, приступают к определению исполнителей отдельных разделов программы и сроков исполнения.
Подбор исполнителей осуществляется органом управления, ответственным за разработку программы. Исполнителей подбирают с учетом их деловых качеств в соответствии с возложенными на них функциями. Мероприятия программы согласовываются с исполнителями (по степени сложности исполнения, привлечению ресурсов для выполнения мероприятий, времени исполнения), а также с разработчиками (по срокам).
Очень важным этапом является определение экономической эффективности стратегической программы - прямой и косвенной. Прямая экономическая эффективность (ПЭЭ) представляет собой разницу между показателями, определенными на начало и на конец реализации программы по формуле:
ПЭЭ = ЗВУТ + ЗМП + ЗМР + ЗСР,
где ЗВУТ - затраты на выплату средств по временной нетрудоспособности; ЗМП - затраты на оказание медицинской помощи; ЗМР - затраты
на проведение медицинской реабилитации; ЗСР - затраты на проведение социальной реабилитации, в том числе выплаты по стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).
Косвенная экономическая эффективность (КЭЭ) представляет собой количество человеко-лет (чл), сохраненных в связи со снижением показателя общей смертности. Этот показатель определяют по формуле:
КЭЭ = Kcont х Кчл ,cont чл '
где Kcont - коэффициент стоимости единицы общественно полезного труда - стоимость произведенного совокупного общественного продукта одним человеком в год; Кчл - количество сохраненных человеко-лет.
Экспертиза программы осуществляется, как правило, специалистами, не имеющими прямого отношения к формированию и реализации программы.
Различают следующие виды экспертизы:
•  профессиональная - для проверки степени реальности выбора цели и мероприятий для ее достижения, а также способности исполнителей осуществить намеченные мероприятия в установленные сроки;
•  финансовая - с целью проверки правильности выполненных финансово-экономических расчетов затрат, необходимых для реализации мероприятий программы: сопоставляют размеры затрат, необходимых для реализации программы, с реальными возможностями ее финансирования с учетом планируемой экономической эффективности программы;
•  юридическая - проводится на предмет соответствия мероприятий программы действующему законодательству.
В соответствии с замечаниями экспертов осуществляется доработка программы.
На этапе придания программе правового статуса она утверждается нормативно-распорядительным документом в виде указа, постановления, приказа, и с этого момента становится обязательной для исполнения. В нормативно-распорядительном акте:
•  указываются лица, органы управления, организации, которые должны содействовать выполнению мероприятий программы, перечень необходимых действий;
•  утверждается состав рабочей группы для управления ходом выполнения программы. Руководителем группы назначается, как правило, один из заместителей руководителя органа управления здравоохранением или медицинской организации;
•  определяется порядок статистического учета и отчетности показателей цели и характеризующих ее составляющих; устанавливается мониторинг этих показателей;
•  определяется порядок проведения информационных мероприятий о ходе выполнения программы;
•  устанавливается порядок контроля за ходом реализации программы с указанием главного контролера. Рабочая группа составляет план организационных мероприятий по руководству (управлению) реализацией программы.
Данный план, как правило, составляется на 2 года и содержит:
•  перечень заседаний рабочей группы по рассмотрению тех или иных проблем реализации программы;
• перечень совещаний, научно-практических конференций по вопросам хода выполнения программы.
Ход выполнения мероприятий программы ежегодно анализируется на заседаниях коллегиальных органов, организаций, являющихся исполнителями или заказчиками.