КАРТА индивидуального социально-психологического сопровождения обучающегося
ПРИЛОЖЕНИЕ
Форма 3.
КАРТА
индивидуального социально-психологического сопровождения
обучающегося
МКОУ школы-интернат № 5 г. Нижнеудинск Класс_____________
Фамилия_______________________________
Имя___________________________________
Отчество_______________________________
Число, месяц, год рождения____________________________________
Домашний адрес, телефон__________________________________________
Дата постановки на учёт____________________________________________
Причина постановки на учёт в ОДН, ВШУ_______________________________
_______________________________________________________________________
Ф.И.О. классного руководителя____________________________________________
Ф.И.О. психолога________________________________________________________
Ф.И.О. социального педагога ______________________________________________
Жилищно-бытовые условия ребёнка с указанием материального положения семьи
_____________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состав семьи (с указанием ФИО родителей, их возраста, места работы, рабочего телефона; другие члены семьи, проживающие в квартире)____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
·
Инструкция по ведению карты
1. Карта индивидуального сопровождения заполняется на учащихся, состоящих на учете в ОДН. Решением Совета профилактики карты сопровождения могут быть введены и на учащихся, состоящих на внутришкольном учете.
2. В строчки «класс», «классный руководитель», «домашний адрес» «социальный педагог», «психолог» вносятся дополнения в случае изменения данных.
3. Ответственность за ведение карты возлагается на социального педагога, если нет социального педагога, на классного руководителя. Карта индивидуального сопровождения хранится у социального педагога, если нет соц. педагога , у зам. директора по ВР в течение всех лет обучения ребенка в школе и 3 года после окончания обучения.
4. Классный руководитель при постановке на учет, далее в начале и конце учебного года дает характеристику на учащегося. 1 раз в четверть вносит в пункт 5 записи о проведенной работе с учащимся из дневников пед. наблюдений.
5. Медицинский работник после постановки учащегося на учет дает рекомендации социальному педагогу, классному руководителю и психологу по учету состояния здоровья ребенка в свободной форме на отдельном листе, который вкладывается в индивидуальную карту. В случае необходимости вносит дополнения.
6. Психолог заполняет:
- после постановки учащегося (воспитанника) на учет заполняет пункт 3 «Личностные (характерологические) особенности, особенности общения и статус в классном коллективе». В рамках обследования психолог может определить уровень агрессии, тревожности, конфликтность, склонность к асоциальному поведе нию, особенности мотивационной сферы и др. Возможно ис пользование методики Кеттелла (16-факторный личностный опросник), характерологического опросника Айзенка (по определению 32 типов личности) и др. Далее данный пункт заполняется ежегодно не позднее октября текущего учебного года.
- в случае необходимости, по запросу социального педагога пси холог может провести диагностику познавательной сферы.
регулярно, не менее 1 раза в четверть вносит свои записи о проводимой работе с ребенком в пункт 5 (диагностические обследования, коррекционно-развивающие занятия, консультации с ребенком, родителями и педагогами, просвети тельская работа и др.)
Для проведения психологической работы необходимо со гласие родителей (лиц, их заменяющих) - для детей до 16 лет; с 16 лет - согласие самого обследуемого.
7. Социальный педагог, если нет соц. педагога классный руководитель заполняет:
- после постановки учащегося (воспитанника) на учет - титульный лист, пункт 4. Далее данный пункт заполняется ежегодно не позднее октября текущего учебного года, в течение года по мере необходимости вносит дополнения и изменения.
- регулярно вносит свои записи о проводимой работе с ребенком в пункт 5 (индивидуальные беседы, посещения на дому, заседания совета профилактики, заседания КДН и ЗП, консультации специалистов, заседания малых педсоветов и др.).
Каждый пункт занимает одну полную страницу карты. По мере заполнения дополняются новыми листами.
Листы для учета проводимой работы (пункт «5») дополняются по мере необходимости.
СОДЕРЖАНИЕ КАРТЫ
Характеристика классного руководителя
Рекомендации медицинского работника
Работа психолога.
Личностные (характерологические) особенности, особенности общения и статус в классном коллективе
Классный руководитель
Дата
Выявленные особенности
Рекомендации
Работа социального педагога
Особенности поведения в социуме - друзья, взаимоотношения со сверстниками, вредные привычки, занятость во внеурочное время.
Выявленные особенности
Рекомендации
4.2. Условия семейного воспитания, взаимоотношения в семье отношение родителей к воспитанию
Дата
Выявленные условия
5. Учет проводимой работы психолога, социального педагога, классного руководителя
Дата
Виды проведенной работы
Исполнитель
должность
ХАРАКТЕРИСТИКА
для карты индивидуального социально-психологического сопровождения учащегося, состоящего на учёте поста «Здоровь+»
ученика______________ класса________________ школы
Ф.И.О._____________________________________________________________________________
________________ года рождения, учится в данной школе с _______________ класса.
Состояние здоровья и развития учащегося (заполняется совместно со школьным врачом):
Общая оценка здоровья учащегося (по данным медицинской карты)
Признаки повышенной нервозности: отсутствуют; повышенная утомляемость, пониженная работоспособность, подавленной настроение, повышенная возбудимость, вспышки гнева, агрессивность по отношению к сверстникам, агрессивность по отношению к учителям, отказ от контактов, общих дел, склонность к разрушительным действиям, садизм, другие признаки.
Патологические влечения: курит (не курит, курит эпизодически, систематически); употребляет спиртные напитки (не употребляет, употребляет эпизодически, систематически); употребляет токсико-нарковещества (не употребляет, употреблял однократно, систематически).
Состоит на диспансерном учёте. По поводу чего.
Данные о родителях, семье:
Ф.И.О. отца, образование место работы, должность
Ф.И.О. матери, образование, место работы, должность
Другие члены семьи
Категория семьи
(полная, неполная, приёмная, опекунская, многодетная, семья с детьми-инвалидами, семья одинокой матери с незарегистрированным браком, семья оставшаяся с одним отцом, матерью, семья, живущая без родного отца, семья с неработающим родителем, семья, один из родителей находится в учреждении исполнения наказания, семья мигрантов, беженцев или вынужденных переселенцев, семья, имеющая безнадзорных детей, обеспеченная, малообеспеченная, за чертой бедности).
Тип семьи:
родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, эмоциональная атмосфера семьи положительна;
неблагополучная, в том числе:
педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания); признаки: отсутствует единство требований, ребёнок безнадзорен, жестокое обращение, систематическое физическое наказание, низкая осведомлённость об интересах, о поведении ребёнка вне школы);
нравственно-неблагополучная (асоциальная: родители ведут аморальный образ жизни: пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);
конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражены, жестоки, нетерпимы);
Характер взаимоотношений с родителей с ребёнком:
Семейный диктат (систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребёнка);
Чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребёнка, ограждение от трудностей, забот усилий);
Попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребёнка, пассивность, признание полной автономности ребёнка);
Сотрудничество (отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя);
Организация режима труда и отдыха:
Какие обязанности выполняет в семье
Соблюдается ли режим дня;
Кто и в какой степени помогает и контролирует выполнение домашнего задания;
Как организованно общение учащегося в семье во время досуга, летнего отдыха, отпуска родителей.
Особенности учебной деятельности:
Успеваемость учащегося:
Отношение к учению: положительное, нейтральное, равнодушное, отрицательное.
Мотивы учения: познавательный интерес к предметам, осознание необходимости учиться в школьном возрасте, заслужить одобрение взрослых, стремление избежать наказания, стремление к самоутверждению в группе сверстников.
Положение в классном коллективе, отношение к коллективу:
Позиция учащегося в коллективе: лидер (звезда), предпочитаемый, принятый, отвергаемый, изолированный.
С кем из класса наиболее близок. Характер взаимного влияния.
Взаимоотношения с другими одноклассниками: деловые, ровные, дружеские, тёплые, конфликтные, ни с кем не общается.
Манера, стиль общения с окружающими:
Доминантный стиль (уверен в себе, стремится навязать своё мнение, легко перебивает, но не даёт перебить себя, нелегко признаёт свою неправоту);
Не доминантный стиль (застенчив, уступчив, легко признаёт себя неправым, нуждается в поощрении при разговоре);
Экстраверт (постоянно направлен на общение, легко входит в контакт, любопытен, открыт, полон внимания к окружающим);
Интроверт (не склонен к контактам, замкнут, предпочитает общению деятельность, в разговоре немногословен).
Отношение к общественному мнению:
Активно-положительное (стремится исправить недостатки, учесть замечания и т. п.);
Пассивно-положительное (понимает критику, согласен с ней, но недостатки не исправляет);
Безразличное (не реагирует на критику, не меняет поведения);
Негативное (спорит, не согласен с замечаниями, поведения не меняет);
5. Отношение к общественной деятельности и общественно-полезному труду:
отношение к общественным поручениям: с готовностью, без видимого интереса, отказывается.
выполнение общественных поручений: добросовестное, недобросовестное, по настроению, под нажимом, с инициативой.
Отношение к трудовым делам класса: принимает активное участие, безразличен, демонстративно отказывается.
Отношение к общественному имуществу: относится бережливо, по-хозяйски, равнодушно, демонстративно пренебрежительно, вплоть до умышленной порчи имущества.
6. Направленность интересов:
проявляет интерес к деятельности: физической, умственной, технической, общественно-политической, организаторской, художественной, спортивной.
Участие во внеклассной учебной работе: факультативы, предметные кружки, участие в олимпиадах, викторинах, турнирах. Результативность.
- культурный кругозор: посещает ли и насколько часто театры, музеи, выставки.
- Общественные поручения, отношение к ним. Интересы, кружки, хобби. Участие в общественной жизни школы и класса.
каковы читательские интересы, какую литературу предпочитает, регулярность чтения (книг не читает, читает эпизодически, читает систематически)
7. Особенности сферы свободного общения учащегося:
сколько времени уделяется «уличному » общению в течении недели, часы вечернего прихода домой.
С кем имеет дружеские связи вне класса, какое влияние они оказывают на учащегося
Постоянное или предпочитаемое место уличного общения (клуб, двор, подъезд, и т. д.);
Содержание общения на улице: работа с техникой, автомеханникой, посещение кино, игра на гитаре, прослушивание музыкальных записей, разговоры на разные темы, бесцельное время провождение, курение, выпивка, азартные игры и др.
8. Самооценка личности:
Уровень самооценки:
Адекватная (правильно оценивает свои положительные и отрицательные качества, личные возможности и достижения);
Завышенная (некритичен по отношению к себе, преувеличивает свои достижения);
Заниженная (излишне самокритичен, недооценивает свои положительные качества и личные достижения);
9. Особенности поведения:
Положительные поступки учащегося. Как часто они совершаются. Возможные мотивы их совершения.
отрицательные поступки (проступки), их проявления (эпизодически, систематически), их характер: грубость, драки, прогулы, опоздания на уроки, нарушения дисциплины в классе, отказ от требований, поручений, не работает в классе на уроках.
Правонарушение учащегося: воровство, вымогательство, избиение, попытка к насилию, проявление садистских наклонностей, хулиганство, грубое нарушение общественного порядка и т. д.
отношение к своим поступкам: равнодушен, переживает, оправдывает, осуждает
как относится к педагогическому воздействию: с ожесточением, равнодушно, понимает и старается выполнить требования.
10. Какие меры воспитания применялись кем, когда, их результаты.
11. Предлагаемые меры, необходимые для исправления несовершеннолетнего.
Директор школы (подпись, Ф.И.О., печать)______________________
Кл. руководитель (подпись, Ф.И.О.)____________________
Дата_________
ПАСПОРТ СЕМЬИ
(состоящей на учёте в ПДН)
ученика (цы) класса СОШ №
Общие сведения о родителях и других членах семьи
№
Ф.И.О.
Год рождения
образование
Специальность, место работы
примечание
Жилищные условия
Материальное положение, источники доходов
Характеристика культурного уровня семьи
Общие сведения о детях
№
Ф.И.О.
Дата рождения
Где учиться, работает
Примеч.
Интересы детей_______________________________________
Рабочее место ученика__________________________________
3. Воспитательные возможности семьи
Уровень воспитанности ученика
(высокий, средний, низкий)
Уровень педагогической культуры родителей
Отца (высокий, средний, низкий)
Матери (высокий, средний, низкий)
Микроклимат в семье
(здоровый, устойчивый, недостаточно здоровый, неустойчивый, нездоровый)
Направленность семьи
(общественно направленная, индивидуалистическая, асоциально направленная)
Ситуация семейного воспитания
(благоприятная, осложненная, неблагоприятная)
Характер взаимоотношений родителей с ребёнком
- Семейный диктат (подавление инициативы и чувства собственного достоинства ребенка)
- Чрезмерная опека (удовлетворение всех потребностей ребенка, ограждение от трудностей, забот)
Попустительство (уклонение от активного участия в воспитании ребенка, пассивность)
Сотрудничества (отношение взаимного уважения, совместное переживание радостей, горя и т.д.)
Тип семьи____________________________________________
- благополучная (родители эмоциональная атмосфера в семье положительная)
Неблагополучная, в том числе:
Педагогически некомпетентная (родители не владеют культурой воспитания, отсутствует единство требований, ребенок безнадзорен, с ним жестоко обращаются, систематически наказывают, плохо осведомлены о его интересах, поведении вне школы);
нравственно неблагополучная (родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, тунеядствуют, содержат притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются);
конфликтная (в семье неблагополучная эмоциональная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышенно раздражительны, жестоки, нетерпимы)
Учёт проводимой работы психолога, социального педагога, классного руководителя
Дата
Виды проведённой работы
Исполнитель
ПРИМЕЧАНИЕ
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
Классный руководитель:___________________________________________
Паспорт семьи заполняет социальный педагог, если нет соц. педагога классный руководитель, паспорта семьи хранятся у социального педагога или у зам. директора по ВР, если нет соц. педагога.
Форма 8.
СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ
группы МОБУ СОШ №_____
Ф.И.О. классного руководителя:____
В классе_____________человек
Прибыли за лето: человек
а) второгодники (Ф.И.)
б) из других школ (Ф.И.)
3. Выбыли за лето человек:
а) второгодники (Ф.И.)
б) состоящие на внутришкольном учете (Ф.И.)
б) состоящие на учете в ОДН (Ф.И.) ,
В классе мальчиков_________, девочек_________
Неполные семьи.
Ф.И.О., место работы родителя
Ф.И.О ребенка (полностью)
Дата рождения
Домашний
адрес
Примечание
6. Неблагополучные семьи
Ф.И.О. родителей (полностью), место работы отца и матери
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
Дата рождения
Домашний адрес телефон
Характеристика семьи
7 Малообеспеченные семьи
(подтверждённые документально)
Ф.И.О. родителей (полностью), место работы отца и матери
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
Дата рождения
Домашний адрес телефон
Характеристика семьи
8. Многодетные семьи (3 и более детей до 18 лет)
Ф.И.О. матери место работы
Ф.И.О. отца место работы
Имена и даты рождения всех детей
Домашний адрес
9. Дети-сироты (под опекой)
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
Дата рождения
Дом. адрес телефон (по прописке и фактическое проживание)
Ф.И.О. опекуна
Место работы опекуна
10. Дети «группы риска» (требующие повышенного внимания)
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
Дата рождения
Дом. адрес, телефон
Ф.И.О. родителей место работы
Причина наблюдения
11 Дети-инвалиды
Ф.И.О. ребёнка (полностью)
Дата рождения
Дом. адрес, телефон
Ф.И.О. родителей место работы
Форма обучения
Диагноз
12. Дети, состоящие на учёте в ПДН
Ф.И.О. ребёнка полностью
Дата рождения
Ф.И.О. родителей, место работы
Домашний адрес телефон
Причина постановки на учёт
Дата постановки на учёт
Занятость во внеурочное время, (где, чем)
ВШУ
ОДН
13. Количество детей из семей беженцев и переселенцев _______ человек.
Количество учащихся, занимающихся в кружках, секциях и др. ___ человек.
Количество учащихся, не занятых во внеурочное время __________ человек.
Председатель родительского комитета _______________ Ф.И.О. полностью
Члены родительского комитета _______________________ Ф.И.О. полностью
Подпись классного руководителя._________________
Социальный паспорт класса сдаётся классными руководителями социальному педагогу или зам. директора по ВР, если нет соц. педагога, в начале учебного года и вначале календарного года (с уточнениями, если есть), дата сдачи устанавливается социальным педагогом. Хранится у социального педагога или у зам. директора по ВР.
Форма 11
УТВЕРЖДАЮ:
Заведующий ДОУ№ ______________
___________________ Ф.И.О.
_______________________________20 г.
(печать)
АКТ
обследования жилищно-бытовых условий семьи несовершеннолетнего __________________________
__________________________________________________________________________________ Ф.И.О. адрес, дата рождения несовершеннолетнего
Мною _________________________________________________________________________________
совместно с ___________________________________
___________________________________________________________
в присутствии (родителей, депутатов Гор. Совета, классного руководителя и т.д.) ________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
проведено обследование жилищно-бытовых условий семьи _____________________________
Обследование установлено, что семья состоит из____________чел.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
занимает жилую площадь___________________________________________________________
санитарное состояние______________________________________________________________
имеется необходимая мебель________________________________________________________
общий заработок семьи_______________руб. на ______________ человек
Взаимоотношения в семье__________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Характеристика родителей_________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В связи с чем производилось обследование_____________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Заключение _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Обследование произвели _______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Дата_____________________
Заголовок 1 Заголовок 2 Заголовок 5 Заголовок 8 Заголовок 915