Развитие координационных способностей у детей c ДЦП.

Развитие координационных способностей у детей с детским церебральным параличом.
Проблема детских церебральных параличей является одной из актуальных проблем детской ортопедии и невропатологии. Социальная значимость этой проблемы настолько велика, что вполне закономерен все увеличивающийся к ней интерес. Детский церебральный паралич является сложным заболеванием центральной нервной системы, ведущим не только к двигательным нарушениям, но и вызывающим задержку или патологию умственного развития, речевую недостаточность, нарушение слуха и зрения и т.д. [1]. Тяжесть инвалидизации у 20-35% больных оказывается настолько значительной, что они не обслуживают себя, не передвигаются, оказываются не обучаемыми [9]. Важность этой проблемы определяется увеличивающейся распространенностью и социальной значимостью заболевания, влекущего за собой тяжелую инвалидизацию.
К изучению этой патологии приковано внимание многих ученых не только у нас, но и за рубежом. Однако до настоящего времени мало изучена распространенность детского церебрального паралича. Данные литературы о распространенности заболевания не дают сведений о возрастно-половой структуре, распределении больных по формам заболевания. Отсутствие этих данных затрудняет определение нормативов потребности больных с детским церебральным параличом в сети специализированных учреждений.
На протяжении многих лет органы здравоохранения, по существу, не занимались организацией медицинской помощи этим детям, так как большинство из них рассматривалось как неперспективные для терапии, а в связи с этим и не создавались специализированные учреждения для их лечения, не готовились квалифицированные специалисты. Дети с церебральными параличами направлялись почти не леченными в учреждения социального обеспечения. И только за последние 10-15 лет, после того как были разработаны эффективные методы лечения, отношение к этим детям изменилось. Наблюдения последних лет показали, что комплексное, систематическое лечение может значительно снизить степень инвалидизации ребенка или даже вовсе устранить ее.
В отечественной и зарубежной литературе вопрос об организации всесторонней, наиболее эффективной помощи детям с церебральными параличами не получил достаточного и полного отражения.
Особую актуальность приобретает эта проблема в связи с тем, что она затрагивает детей. Заболеваемость ДЦП составляет 1,88 случая на 1000 детей. [25] В настоящее время более часты случаи рождения детей с ДЦП. Детский церебральный паралич (ДЦП) – тяжелое неврологическое заболевание, которое характеризуется двигательными, речевыми и психическими нарушениями, отрицательно влияющими на социальную адаптацию больного и снижающими качество его жизни (Калижнюк Э.С., 1987; Бадалян Л.О., 1988; Исанова В.А., 1996; Bobath B., 1976; Bottos M., 2001).
Тяжелая клиническая картина и значительная распространенность ДЦП ставят это заболевание на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности среди неврологических заболеваний (Семенова К.А., 1999). Уже в детском возрасте больные ДЦП становятся инвалидами, а последствия этого заболевания сохраняются на протяжении всей жизни больного.
Представленный комплекс оказывает положительное влияние на развитие координационных способностей детей с ДЦП (равновесие, ориентация в пространстве, быстрота реагирования, мелкая моторика). Применение АФК положительно влияет и на эмоциональную сферу, и на психический статус ребенка.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ПРОБЛЕМЕ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ДЦП
1 Характеристика детских церебральных параличей
1.1 Классификация ДЦП
В настоящие время ясно, что термин «церебральные параличи» не отражает многообразия и сущности, имеющихся при этом заболеваний неврологических нарушений, однако, его широко используют в мировой литературе, поскольку другого понятия до настоящего времени не предложено. Объединение детских церебральных параличей в нозологическую группу позволяет планировать организационные мероприятия, направленные на их раннюю диагностику, лечение и профилактику.
К.Bobath и В. Bobath подразделяют церебральные параличи на следующие формы:
1 .Диплегия спастическая.
2.Тетраплегия (тетрапарез):
2.1. Спастическая.
2.2. Атетоидная, в эту группу авторы относят и смешанные формы:
спастичность с атетозом или хореоатетозом, спастичность с атаксией, атетоз с атаксией.
2.3. Дистоническая (по мере развития ребенка мышечная дистония в сочетании с атетозом или хореоатетозом становится ведущим синдромом; при тетраплегии одна сторона может быть поражена больше, чем другая).
3.Гемиплегия спастическая. Иногда при этой форме у детей старшего возраста может появляться атетоз в дистальных отделах конечностей.
4.Моноплегия спастическая (наблюдается редко). Когда дети становятся старше, отчетливо видно, что это, в действительности, легкая форма гемиплегии.
5. Параплегия спастическая. В «чистом» виде практически не наблюдается. Как правило, это диплегия с легким поражением рук, которое в раннем возрасте не определяется.
К. Bobath и В. Bobath не выделяют атактическую форму церебрального паралича, так как, по их наблюдениям, она встречается очень редко. Чаще атактия сочетается со спастичностью, атетозом или с тем и другим одновременно.
По мнению К. Bobath и В. Bobath, трудности классификации церебральных параличей обусловлены:
1) отсутствием четкой корреляции между клинической картиной, анамнестическими, морфологическими, лабораторными данными;
2) многофакторной этиологией ДЦП   строгая зависимость между определенным типом патологии и вызвавшей его причиной отсутствуют, поэтому положить этиологический фактор в основу классификации невозможно;
3) нецелесообразностью деления церебральных параличей на формы с пирамидным и экстрапирамидным мышечным тонусом, так как современные достижения нейрофизиологии показали незначительную роль пирамидного пути в регуляции мышечного тонуса, которая осуществляется, главным образом, за счет экстрапирамидной системы. Двигательные нарушения при каждом типе церебрального паралича, за некоторыми исключениями, более или менее типичны. Поэтому наиболее целесообразно пользоваться простой описательной классификацией, которая отражает распространение двигательных нарушений и тип аномального мышечного тонуса. Эти два фактора могут быть использованы для характеристики всех случаев церебральных параличей.
Варианты классификаций детского церебрального паралича, применявшиеся клиницистами в нашей стране, приведены в монографиях Т.П. Симпсон и соавторов, Д.С. Футера, М.Б. Цукера, К.А. Семеновой и соавторов.
Д.С. Футер подразделял детские церебральные параличи на спастическую диплегию, двустороннюю гемиплегию, моноплегию, двойной атетоз, мозжечковую атаксию. Все перечисленные формы он объединил в группу "врожденные церебральные параличи и гиперкинезы". Болезнь Литтла представлена как отдельная форма, обусловленная родовой травмой. Такая трактовка представляется искусственной, поскольку в происхождении любой формы церебрального паралича могут играть роль как родовые, так и внутриутробные повреждения центральной нервной системы, а чаще всего они сочетаются.
М.Б. Цукера выделяет следующие формы детского церебрального паралича: спастическая диплегия (синдром Литтла), спастическая гемиплегия и двойная спастическая гемиплегия, тетраплегия, псевдобульбарный паралич, мозжечковая форма идентична атонически-астатическому типу диплегии, описанному O. Foerster. Классификация М.Б. Цукера близка предложенной клубом Литтла в 1959 г. Однако, с интерпретацией псевдобульбарной формы, как самостоятельной вряд ли можно согласиться, поскольку псевдобульбарный синдром в изолированном виде при детских церебральных параличах встречается крайне редко, а сам термин "псевдобульбарный паралич" был использован H.U. Oppenheim для обозначения форм двусторонней гемиплегии, сопровождающихся выраженными псевдобульбарными нарушениями.
В настоящее время в нашей стране используется классификация К.А. Семеновой, сходной с классификацией А. Ford, М.Б. Цукера, Д.С. Футера и клуба Литтла, но с некоторыми модификациями.
Классификация детских церебральных параличей по К.Н. Семеновой [20]: спастическая диплегия, двойная гемиплегия, гиперкинетическая форма, атонически-астатическая форма, гемиплегическая.
В настоящее время нет единой классификации ДЦП. В связи с тем, что в течение многих лет двигательные нарушения рассматривались как центральное, ведущее звено ДЦП, классификация его отдельных форм строилась по топографическому принципу: выделялись тетрапарез, гемипарез, парапарсз, монопорез, трипарез. Эта классификация не давала представления о характере психических и речевых расстройств, возникающих при заболеваниях мозга.
В основу представляемой ниже рабочей классификации положены наблюдения и классификации двигательных нарушений, предложенные К.А.Семеновой.
1. У детей со спастической диплегией наблюдается чаще всего задержка психического развития. [1].
У 70% детей со спастической диплегией наблюдаются речевые расстройства [3].
Прогностически спастическая диплегия   это благоприятная форма заболевания в отношении преодоления психических и речевых расстройств, менее благоприятная в отношении становления локомоции. Тонические рефлексы исчезают у детей к 2-4 годам, иногда не все. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5   2 лет с теми или иными ограничениями.
2. При двойной гемиплегии всегда преобладает ригидность мышц, усиливающаяся под влиянием сохраняющихся на протяжении многих лет тонических рефлексов (шейных и лабиринтного) [19]. Эти тонические рефлексы у здорового ребенка исчезают на протяжении первых недель жизни. При двойной гепимплегии, вследствие тяжелого поражения полушарий мозга, приобретают патологическую активность его нижележащие отделы.
Наблюдается олигофрения   в степени тяжелой дебильности, имбецильности или даже идиотии.
3. Гиперкинетическая форма. Гиперкинезы различного характера наблюдаются при данной форме наряду с параличами и парезами. Наблюдается задержка редукции тонических рефлексов до 2-3-го года жизни и задержка развития установочных рефлексов в эти же сроки, затем установочные рефлексы и произвольная моторика начинают развиваться удовлетворительно при всех типах гиперкинезов.
Этиологическим моментом является чаще всего билирубиновая энцефалопатия (несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови и др., а также кровоизлияние в область подкорковых ядер, возникающее в результате родовой травмы. [26]Речевые нарушения наблюдаются у 90% больных чаще всего в форме гиперкинетической дизартрии. Интеллект развивается в большинстве случаев вполне удовлетворительно [24].
4. Атонически-астатическая форма. Речевые расстройства наблюдаются у 60-75% детей. В тех случаях, когда наблюдается выраженная незрелость мозга в целом и патологический процесс распространяется преимущественно на передние его отделы, обнаруживается олигофрения, чаще всего в степени дебильности, реже   имбецильности.
В 55% случаев, помимо тяжелых двигательных нарушений, у детей с этой формой заболевания имеет место олигофрения в степени дебильности или имбецильности.
5. Гемиплегическая или гемипаретическая форма ДЦП.
Развивается в 80% случаев в период новорожденности (1). В зависимости от интенсивности двигательных расстройств: классифицируется гемиплегия или гемипарез. Гемиплегия чаще всего наблюдается у детей самого раннего возраста, а затем, по мере развития мозга и под влиянием лечения, двигательные расстройства становятся значительно менее выраженными. Особенно в нижней конечности и проксимальных отделах верхней конечности, и могут расцениваться как явления гемипареза. У 25-35% детей наблюдается олигофрения в степени дебильности, реже   имбецильности, у 45-50%   вторичная задержка психического развития, преодолима при своевременно начатой восстановительной терапии. Речевые расстройства наблюдаются у 25-35% детей. [3]
1.2 Специфика двигательного развития детей
с церебральным параличом
У детей с церебральным параличом задержано и нарушено формирование всех двигательных функций: с трудом и опозданием формируются функция удержания головы, навыки сидения, стояния, ходьбы, манипулятивной деятельности. Темпы двигательного развития при ДЦП широко варьируются. В силу двигательных нарушений у детей с церебральным параличом статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Двигательные нарушения, в свою очередь, оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических функций и речи.
Разнообразие двигательных нарушений у детей с церебральным параличом обусловлено действием ряда факторов, непосредственно связанных со спецификой самого заболевания. Важнейшими из них являются следующие.Нарушения мышечного тонуса.
Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы. При ДЦП отмечаются различные нарушения мышечного тонуса (по типу спастичности, ригидности, гипотонии, дистонии).
Часто у детей с церебральным параличом наблюдается повышение мышечного тонуса — спастичность. Мышцы в этом случае напряжены, что связано с поражением пирамидной системы. Для ДЦП является характерным нарастание мышечного тонуса при попытках произвести то или иное движение (особенно при вертикальном положении тела). У детей с церебральным параличом ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы согнуты в кулаки. При резком повышении мышечного тонуса часто наблюдаются сгибательные и приводящие контрактуры (ограничение объема пассивных движений в суставах), а также различные деформации конечностей. Нарушение мышечного тонуса по типу спастичности наиболее часто наблюдается при спастической диплегии и гемипаретической форме ДЦП. Это приводит к затруднению или невозможности произвольных движений [26].
При ригидности мышцы напряжены, находятся в состоянии тетануса (максимального повышения мышечного тонуса). Ригидность — напряжение тонуса мышц-антагонистов и агонистов, при котором нарушается плавность и слаженность мышечного взаимодействия. Это происходит при тяжелом поражении экстрапирамидной (подкорковой) системы. Нарушение мышечного тонуса по типу ригидности отмечается при двойной гемиплегии.
При гипотонии (низкий мышечный тонус) мышцы конечностей и туловища дряблые, вялые, слабые. Объем пассивных движений значительно больше нормального. Понижение тонуса мышц во многом связано с недостаточной функцией мозжечка и вестибулярного анализатора. При этом отмечается нарушение статики, несоразмерность движений, походка с покачиванием и потерей равновесия; ребенок сидит согнувшись, не удерживается в вертикальном положении. Гипотония особенно выражена при атонически-астатической форме ДЦП и у детей с гиперкинетической формой ДЦП на первом году жизни.
При нарушении регуляции мышечного тонуса со стороны подкорковых структур возникает дистония — меняющийся характер мышечного тонуса. Мышечный тонус в этом случае отличается непостоянством. В покое мышцы расслаблены, при попытках к движению тонус резко нарастает. В результате этого движение может оказаться невозможным. Дистония наблюдается при гиперкинетической форме церебрального паралича.
При смешанных формах церебрального паралича может отмечаться сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса. Характер этого сочетания может меняться с возрастом. Например, у больного со спастической диплегией со временем могут появиться насильственные движения — гиперкинезы — в руках и артикуляционном аппарате. Это свидетельствует о сложном механизме нарушений мышечного тонуса, которые зависят от многих факторов.
Большое значение в нарушении мышечного тонуса у детей с церебральным параличом имеет неравномерность созревания различных мозговых структур. Нарушения мышечного тонуса могут широко варьировать от грубых до практически приближающихся к норме.
Ограничение или невозможность произвольных движений (парезы и параличи).
В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное или частичное отсутствие тех или иных движений. Полное отсутствие произвольных движений, обусловленное поражением двигательных зон коры головного мозга и проводящих двигательных (пирамидных) путей головного мозга, называется центральным параличом, а ограничение объема движений — центральным парезом. Ограничение объема произвольных движений обычно сочетается со снижением мышечной силы. Ребенок затрудняется или не может поднять руки вверх, вытянуть их вперед, в стороны, согнуть или разогнуть ногу. Все это затрудняет развитие важнейших двигательных функций и прежде всего манипулятивной деятельности и ходьбы.
Для центрального паралича характерно повышение мышечного тонуса, поэтому даже при гипотонии или дистонии у детей с церебральным параличом отмечается повышение мышечного тонуса в отдельных мышечных группах. При парезах страдают в первую очередь наиболее тонкие и дифференцированные движения, например изолированные движения пальцев рук.
Наличие насильственных движений.
Для многих форм ДЦП характерны насильственные движения, которые могут проявляться в виде гиперкинезов и тремора.
Гиперкинезы — непроизвольные насильственные движения, обусловленные переменным тонусом мышц, с наличием неестественных поз и незаконченных двигательных актов. Они могут наблюдаться в покое и усиливаться при попытках произвести движения, во время волнения. Гиперкинезы всегда затрудняют осуществление произвольного двигательного акта, а порой делают его невозможным. Насильственные движения могут быть выражены в мышцах артикуляционного аппарата, шеи, головы, различных отделов конечностей. Гиперкинезы характерны для гиперкинетической формы ДЦП и гиперкинетического синдрома, который может осложнять все формы заболевания. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Клинически отмечаются гиперкинезы хореического (хореиформного), атетоидного и смешанного хореоатетоидного характера.
Хореический (хореиформный) гиперкинез характеризуется непроизвольными быстрыми, размашистыми, неритмичными движениями, возникающими в разных частях тела. Хореиформные гиперкинезы преимущественно выражены в мышцах шеи, головы, артикуляционной мускулатуре и в верхних отделах плечевого пояса; больше всего проявляются в проксимальных отделах конечностей (расположенных ближе к средней линии тела) и в лицевой мускулатуре. Локализация и распространенность этих гиперкинезов различны — от вовлечения одной лишь мускулатуры лица до нарушения деятельности мышц всех конечностей туловища и шеи. Хореиформные движения обычно проявляются на фоне низкого мышечного тонуса. Для них характерно быстрое переключение с одного движения на другое на каком-либо незаконченном уровне. Произвольное выполнение движения затрудняется «вставочными» непроизвольными движениями. Например, для того чтобы вытянуть руку вперед, больной должен преодолеть ряд непроизвольных движений, таких, как отведение плеча, сгибание предплечья и пр. Выраженность хореиформного гиперкинеза значительно затрудняет выполнение различных манипуляций с предметами и особенно препятствует овладению речью и навыками письма.
Атетоидный гиперкинез характеризуется медленными, вычурными, червеобразными движениями с переразгибанием пальцев. Эти гиперкинезы захватывают преимущественно дистальные отделы конечностей (расположенные дальше от средней линии тела), чаще пальцы рук, иногда проявляются и в пальцах ног, реже — в мышцах языка. Для атетоидного гиперкинеза характерны тонические спазмы мышц с вычурным положением пальцев и кисти. Вычурные движения и позы при атетозе имеют тенденцию к повторению через различные промежутки времени. Выраженность этого гиперкинеза может способствовать образованию более или менее постоянных контрактур, придающих дистальным отделам конечностей вычурное положение.
Сочетание атетоидных движений с хореиформными называется хореоатетозом. Наиболее тяжелой формой является двойной атетоз, при котором отмечается выраженный атетоидный гиперкинез мышц лица и конечностей с двух сторон. При двойном атетозе наблюдаются наиболее выраженные нарушения манипулятивной деятельности и речи.
Тремор — дрожание конечностей (особенно пальцев рук и языка). Тремор проявляется при целенаправленных движениях (например, при письме). В конце целенаправленного движения тремор усиливается, например при приближении пальца к носу при закрытых глазах (пальце-носовая проба по выявлению тремора). Тремор характерен для поражения мозжечковой системы. Наблюдается при атонически-астатической форме ДЦП и при других формах, осложненных атактическим (мозжечковым) синдромом.
Нарушения равновесия и координации движений.
Несформированность реакций равновесия и координации — атаксия проявляется как в статике, так и в локомоции. Наблюдается туловищная атаксия в виде неустойчивости при сидении, стоянии и ходьбе. В тяжелых случаях ребенок не может сидеть или стоять без поддержки. Нарушения равновесия проявляются при открытых и закрытых глазах. Нарушения локомоции проявляются в виде неустойчивости походки: дети ходят пошатываясь, отклоняясь в сторону, для компенсации дефекта на широко расставленных ногах. Нарушения координации проявляются в неточности, несоразмерности движений (прежде всего рук). Ребенок не может точно захватить предмет и поместить его в заданное место; при выполнении этих движений он промахивается, у него наблюдается тремор (мелкое дрожание пальцев рук). Нарушена координация тонких, дифференцированных движений. В результате ребенок испытывает трудности в манипулятивной деятельности и при письме. Такие дети затрудняются бросить мяч в цель, поймать его. Недостаточность реакций равновесия и координации характерна для атонически-астатической формы ДЦП, когда поражена мозжечковая система.
Нарушение ощущений движений.
Овладение двигательными функциями тесно связано с ощущением движений (кинестезии). Ощущение движений осуществляется с помощью специальных чувствительных клеток (проприоцеп-торов), расположенных в мышцах, сухожилиях, связках, суставах и передающих в центральную нервную систему информацию о положении конечностей и туловища в пространстве, степени сокращения мышц. Эти ощущения называют мышечно-суставным чувством. Н.А,Бернштейном (1947) доказана важность проприоцептивной регуляции в управлении движением. Специальными исследованиями показано, что при всех формах церебрального паралича нарушается проприоцептивная регуляция движения (К. А. Семенова, Н. М. Махмудова, 1979). Эти нарушения резко затрудняют выработку тех условнорефлекторных связей, на основе которых формируется чувство положения собственного тела, позы в пространстве. У детей с церебральным параличом бывает ослаблено чувство позы; у некоторых искажено восприятие направления движения (например, движение пальцев рук по прямой может ощущаться ими как движение по окружности или в сторону). Нарушение ощущений движений еще более обедняет двигательный опыт ребенка, способствует развитию однообразия в совершении отдельных движений и их стереотипизации, задерживает формирование тонких координированных движений. Нарушения ощущений движений особенно выражены при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.
Недостаточное развитие цепных установочных выпрямительных (стато-кинетических) рефлексов.
Стато-кинетические рефлексы (установочный лабиринтный рефлекс с головы на шею, рефлекс Ландау, установочный цепной шейный асимметричный рефлекс и др.) обеспечивают формирование вертикального положения тела ребенка и произвольной моторики. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище. В результате он испытывает трудности в овладении навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.
Синкинезии.
Синкинезии — это непроизвольные содружественные движения, сопровождающие выполнение активных произвольных движений. При ДЦП синкинезии возникают вследствие чрезмерной иррадиации возбуждения, что исключает возможность необходимого контроля со стороны центральной нервной системы. Выделяют имитационные и координаторные синкинезии. Имитационные синкинезии чаще всего проявляются при гемипарезах, когда ребенок выполняет движения здоровой рукой вместо попытки действовать пораженной; или при попытке взять предмет одной рукой происходит сгибание другой руки. Координационные синкинезии возникают тогда, когда больной не может выполнять отдельное движение изолированно, а только как часть более сложного двигательного акта. Например, он не может разогнуть согнутые пальцы рук, но при выпрямлении всей руки пальцы разгибаются.
У детей с церебральным параличом отмечаются также оральные синкинезии, которые проявляются в том, что при попытках к активным движениям или при их выполнении происходит непроизвольное открывание рта.
Наличие патологических тонических рефлексов.
Двигательные нарушения при церебральном параличе обусловлены тем, что поражение незрелого мозга изменяет последовательность этапов его созревания. При нормальном развитии тонические рефлексы проявляются нерезко в первые месяцы жизни ребенка. Постепенно они угасают, что создает благоприятную основу для появления более высокой ступени в безусловнорефлек-торной деятельности ребенка, так называемых установочных рефлексов. При нормальном ходе развития к 3 мес. жизни позотонические рефлексы уже не проявляются. Выявление их элементов на 5-м мес. жизни и в последующем представляет собой симптомы риска возможности возникновения ДЦП.
При ДЦП отмечается запаздывание в угасании врожденных двигательных автоматизмов, к которым и относятся позотонические рефлексы. Их центрами являются нижележащие спинальные и стволовые отделы головного мозга. Высшие интегративные двигательные центры при ДЦП не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга. Выраженность активного функционирования нижележащих мозговых структур проявляется в патологическом усилении позотонических рефлексов, задерживает созревание высших интегративных центров коры, регулирующих произвольные движения, речь и другие корковые функции. Тонические рефлексы активизируются и сосуществуют с патологическим мышечным тонусом и другими двигательными нарушениями. Их выраженность препятствует последовательному развитию реакций выпрямления и равновесия, которые являются основой для развития произвольных двигательных навыков и умений. Патологически усиленные позотонические рефлексы не только нарушают последовательный ход развития двигательных функций, но и являются одной из причин формирования патологических поз, движений, контрактур и деформаций у детей с церебральным параличом.
Среди позотонических рефлексов в оценке структуры дефекта у детей с церебральным параличом важнейшее значение имеют следующие.
Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) зависит от положения головы в пространстве и проявляется в двух положениях: на спине и на животе. ЛТР у детей с церебральным параличом проявляется в повышении тонуса мышц-разгибателей, когда ребенок лежит на спине, и мышц-сгибателей, когда он лежит на животе.
В положении на спине ребенок запрокидывает голову назад, ноги разогнуты, напряжены, приведены и ротированы (повернуты) внутрь, стопы в подошвенном сгибании. Руки обычно разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз), пальцы сжаты в кулаки. Ребенок не может приподнять и согнуть голову или делает это с большим трудом, т. е. у него отсутствуют важнейшие предпосылки для сидения, он не может схватить предмет, поднести его к лицу, рассмотреть.
В положении на животе при выраженности ЛТР у ребенка преобладает поза сгибания: согнуты голова и спина; руки находятся под грудной клеткой в согнутом положении, кисти сжаты в кулаки; ноги также согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра и голени приведены к животу. За счет выраженности данного рефлекса ребенок и в положении на животе не может поднять голову, освободить руки и опереться на них, не может выпрямить ноги и спину, встать на колени, а затем принять вертикальное положение.
Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) у детей с церебральным параличом проявляется во влиянии движений головы в шейном отделе позвоночника на мышечный тонус конечностей. При сгибании головы (наклон вперед—вниз) повышается тонус мышц-сгибателей верхних и разгибателей нижних конечностей; ребенок наклоняется вперед. При разгибании головы (назад) повышается тонус разгибателей верхних и сгибателей нижних конечностей, ребенок запрокидывается назад. Схема реализации СШТР сохраняется при любом положении тела (лежа на спине, животе, на боку, в положении сидя, стоя). Ребенок не может попеременно сгибать и разгибать ноги, не может изолированно двигать головой, не вызывая патологические синергические (содружественные) движения в конечностях. При усилении СШТР в зону его влияния вовлекаются и мышцы туловища: при сгибании головы возникает сгибание туловища, а при разгибании головы — его разгибание.
Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Этот рефлекс имеет особое значение в структуре нарушений у детей с церебральным параличом, так как он отличается значительной стойкостью и препятствует развитию не только произвольной двигательной активности, но и познавательной деятельности. Этот рефлекс проявляется во влиянии поворота (ротации) головы в сторону на мышечный тонус конечностей. Поворот головы в сторону усиливает тонус разгибателей конечностей на стороне, куда повернуто лицо, и тонус сгибателей с другой стороны, куда повернут затылок. Так, если голова ребенка поворачивается вправо, его правые конечности разгибаются, а левые сгибаются. Ребенок принимает «позу фехтовальщика». Рефлекс больше проявляется в руках. При выраженности АШТР голова и глаза ребенка могут быть фиксированы в одну сторону, что приводит к ограничению его поля зрения и вызывает специфические трудности во время чтения и письма.
У детей с церебральным параличом может наблюдаться сочетание указанных рефлексов, что значительно утяжеляет структуру дефекта. Выраженность тонических рефлексов обычно отражает тяжесть заболевания. При ДЦП проявления этих рефлексов в первые годы жизни могут усиливаться из месяца в месяц и в последующие годы оставаться стойкими. У больных детским церебральным параличом развитие моторики чаще всего останавливается на той стадии, где тонические рефлексы оказывают решающее влияние. Больному может быть 2, 5, 10 и более лет, а его двигательное развитие находится на уровне 2—5-месячного здорового ребенка.
Вопрос о влиянии позотонических рефлексов на структуру двигательных и речевых нарушений у детей с церебральным параличом рассмотрен в специальной медицинской литературе (Л. О. Ба-далян, Л.Т.Журба, Н.М.Всеволожская, 1980; К.А.Семенова, Н.М.Махмудова, 1979; Л.Т.Журба, Е. М. Мастюкова, 1981). Выраженность тонических рефлексов зависит от тяжести поражения мозга. В тяжелых случаях они резко выражены и их легко обнаружить. При более легких поражениях дети научаются их преодолевать. [11]
Выраженность тонических рефлексов и повышенного мышечного тонуса создает патологическую проприоцептивную афферен-тацию. В мозг ребенка поступают афферентные импульсы от патологических поз и движений. Это задерживает и нарушает развитие всех произвольных движений и речи. Тонические рефлексы оказывают влияние на мышечный тонус артикуляционного аппарата. Лабиринтный тонический рефлекс повышает тонус мышц корня языка, в результате затрудняется формирование голосовых реакций. При выраженности асимметричного тонического рефлекса мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре повышается асимметрично: он больше повышается на стороне, противоположной повороту головы ребенка. В этом случае затрудняется звуко-произношение. Симметричный шейный тонический рефлекс повышает мышечный тонус спинки и кончика языка; при этом кончик языка не выражен. Этот рефлекс затрудняет дыхание, голосо-образование, произвольное открывание рта, продвижение языка вперед и вверх. Подобные нарушения артикуляционного аппарата затрудняют формирование голосовой активности и звукопроизно-сительной стороны речи. Голос у таких детей тихий, слабый, маломодулированный, назализованный (с носовым оттенком).
Наиболее часто встречаются следующие неправильные позы.
1. Голова поднята вверх и откинута назад, руки и ноги напряжены и разогнуты, спина разогнута. Эта поза затрудняет возможность сесть из положения, лежа на спине, тормозит развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.
2. Голова повернута вправо, правые рука и нога разогнуты, а левые   согнуты; или наоборот. Это приводит к тому, что ребенок не может согнуть руку, к которой обращено лицо, т.е. он не в состоянии рассмотреть взятый в руку предмет   нарушение зрительно-моторной координации.
3. Голова опущена на грудь, руки и ноги согнуты. Эта поза затрудняет развитие прямостояния, ходьбы, манипулятивной деятельности.
Характерной особенностью двигательных расстройств при ДЦП является зависимость нарушений движений в конечностях от положения головы ребенка.
Патология развития моторики не однотипна у детей с различными формами заболевания и на различных его стадиях. Только дифференцированная оценка динамики патологического развития моторики при разных формах заболевания может позволить правильно построить восстановительную терапию двигательных расстройств.
Спастическая диплегия, по распространенности двигательных расстройств являющаяся тетрапарезом, при котором руки поражаются в значительно меньшей степени, чем ноги, иногда минимально. Это та форма, которая известна под названием болезни Литтла. Ребенок, страдающий спастической диплегией, может научиться обслуживать себя, писать, может овладеть рядом трудовых навыков.
У детей со спастической диплегией наблюдается чаще всего задержка психического развития. [1].
Все описанные выше нарушения не только затрудняют формирование статических и локомоторных функций у детей с церебральным параличом, но и существенно влияют на развитие познавательной деятельности и речи.
1.2 Средства и методы адаптивного физического воспитания детей с ДЦП в дошкольном возрасте. Физическое воспитание является важной частью общей системы обучения, воспитания и лечения детей с церебральным параличом. Вопросы физического воспитания этих детей рассмотрены в работах М.В.Ипполитовой, Р.Д.Бабенковой, В.А. Бубновой. Основной целью физического воспитания является развитие двигательных функций ребенка и коррекция их нарушений. Физическое воспитание детей с церебральным параличом отличается своеобразием. Оно ставит перед собой те же цели и задачи, что и физическое воспитание здоровых детей, однако специфические особенности развития моторики детей с ДЦП требуют применения особых методов и приемов.
Особое значение имеет ранняя стимуляция развития основных двигательных навыков. В связи с этим физическое воспитание детей с двигательными нарушениями должно начинаться с первых месяцев жизни. При начале специальных занятий в первые месяцы и годы жизни ребенка можно в значительной степени исправить имеющиеся двигательные нарушения и предупредить формирование патологических двигательных стереотипов. Развитие движений представляет большие сложности при ДЦП, особенно в раннем и младшем дошкольном возрасте, когда ребенок еще не осознает своего дефекта и не стремится к его активному преодолению.
Моторное развитие при ДЦП не просто замедлено, но и качественно нарушено на каждом этапе. В основе физического воспитания этих детей лежит онтогенетически последовательная стимуляция моторного развития с учетом качественных специфических нарушений, характерных для разных клинических форм заболевания. Поэтому развитие общих движений необходимо проводить поэтапно в ходе специальных упражнений, с учетом степени сформированности основных двигательных функций. В ходе коррекционной работы необходимо решить следующие задачи:
1. Формирование контроля над положением головы и ее движениями.
2. Обучение разгибанию верхней части туловища.
3. Тренировка опорной функции рук (опора на предплечья и кисти).
4. Развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину).
5. Формирование функции сидения и самостоятельного присаживания.
6. Обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия и ползания в этом положении.
7. Обучение вставанию на колени, затем на ноги.
8. Развитие возможности удержания вертикальной позы и ходьбы с поддержкой.
9. Стимуляция самостоятельной ходьбы и коррекция ее нарушений.
Ведущую роль в развитии движений у детей с церебральным параличом играют лечебная физкультура (ЛФК) и массаж. Это связано с тем, что при ДЦП у детей наблюдаются патологические изменения мышечного тонуса, из-за чего многие статические и локомоторные функции не могут развиваться спонтанно или развиваются неправильно. Для каждого ребенка подбирается индивидуальный комплекс лечебной физкультуры и массажа в зависимости от формы заболевания и возраста.
Основными задачами лечебной гимнастики являются торможение патологической тонической рефлекторной активности, нормализация на этой основе мышечного тонуса и облегчение произвольных движений, тренировка последовательного развития возрастных двигательных навыков ребенка. На начальных этапах развития общей моторики все мероприятия направлены на воспитание задержанных стато-кинетических рефлексов и устранение влияния тонических рефлексов, а затем на развитие возможностей активных движений. Проведению мероприятий по становлению общей моторики должны предшествовать приемы, направленные на нормализацию мышечного тонуса.
Наряду с лечебной физкультурой при ДЦП широко применяется общий лечебный и точечный массаж. Классический лечебный массаж способствует расслаблению спастичных мышц и укрепляет, стимулирует функционирование ослабленных мышц. Основными приемами массажа являются поглаживание, растирание, разминание, похлопывание, вибрация.
Для преодоления патологической активности тонических рефлексов используют «рефлекс-запрещающие позиции», т.е. такие положения тела ребенка, при которых тонические рефлексы не проявляются вовсе либо проявляются минимально. Отдельным частям тела ребенка придают позы, противоположные тем, которые вызываются этими рефлексами. Например, при положении ребенка в «позе эмбриона» реализация лабиринтного тонического рефлекса невозможна, так как эта поза препятствует разгибанию (в положении на спине конечности с помощью легкого потряхивания сгибают, голову приводят к груди, ноги приводят к животу, руки сгибают на груди). Мышечное расслабление достигается путем равномерных плавных покачиваний в этой позе. Для этой же цели можно использовать специальные упражнения на большом мяче, на валиках, а также точечный массаж. При лечебно-коррекционной работе с детьми, страдающими церебральным параличом, применяются массаж и лечебная физкультура по методам Боббатов, Войта, Тардье, К. А. Семеновой.
В комплекс лечебной гимнастики необходимо включать пассивные движения, направленные на тренировку отдельных элементов целостного двигательного акта. Пассивные движения показаны детям раннего возраста, у которых произвольная двигательная активность еще недостаточно развита, а также детям дошкольного возраста с ограниченным объемом движений вследствие выраженного нарушения мышечного тонуса, контрактур. Пассивная гимнастика способствует выработке кинестетических и зрительных ощущений схемы движения, тормозит содружественные реакции, предупреждает развитие контрактур и деформаций, стимулирует выработку изолированных движений. Пассивные упражнения следует повторять многократно, фиксируя внимание ребенка на их выполнении. Как только ребенок способен совершить хотя бы часть движения, переходят к пассивно-активной гимнастике.
Как можно раньше нужно добиваться включения ребенка в активное поддержание позы и выполнение произвольных движений. Нужно подключить к коррекционной работе один из наиболее мощных механизмов компенсации — мотивацию к деятельности, заинтересованность, личную активность ребенка в овладении моторикой. Развивая различные стороны мотивации, нужно добиваться осознания ребенком производимых им действий, по возможности обосновывая ход выполнения каждого действия. Методист ЛФК, воспитатель должны привлекать внимание ребенка к выполнению задания, терпеливо и настойчиво добиваясь ответных реакций. При этом следует избегать чрезмерных усилий ребенка, что приводит обычно к нарастанию мышечного тонуса.
Особое внимание в занятиях ЛФК уделяется тем двигательным навыкам, которые больше всего необходимы в жизни, и прежде всего — обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность и самообслуживание. Тренируемые навыки и умения целесообразно постоянно адаптировать к повседневной жизни ребенка. Для этого во время занятий и особенно дома нужно отрабатывать «функциональные ситуации» — раздевание, одевание, умывание, кормление.
При стимуляции двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень его интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений лучше всего предлагать в виде увлекательных для ребенка игр, побуждая его к подсознательному выполнению желаемых активных движений.
При развитии двигательных функций важное значение имеет использование комплексных афферентных стимулов: зрительных - проведение упражнений перед зеркалом, тактильных - применение различных приемов массажа; ходьба босиком по песку и камешкам; щеточный массаж, проприоцептивных -специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами, температурных - локальное использование льда, упражнения в воде с изменением ее температуры. При выполнении движений широко используются также звуковые и речевые стимулы. Многие упражнения, особенно при наличии насильственных движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция и сопровождение движений стихами, что развивает целенаправленность действий, создает положительный эмоциональный фон, улучшает понимание обращенной речи, обогащает словарь. На всех занятиях у ребенка нужно формировать способность воспринимать позы и направление движений, а также восприятие предметов на ощупь (стереогноз). Большое значение имеет развитие ощущений частей тела.
Под влиянием массажа и ЛФК уменьшается степень выраженности двигательных синдромов: нормализуется мышечный тонус, стабилизируются позы и положения конечностей, уменьшаются насильственные движения. Ребенок начинает правильно ощущать позы и движения, что является важным стимулом к развитию и совершенствованию двигательных функций. Только под влиянием лечебной гимнастики и массажа в мышцах ребенка возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок с церебральным параличом с первых месяцев жизни ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга, что резко затрудняет обогащение его двигательного опыта и задерживает психомоторное развитие. Поэтому, развивая движения ребенка, надо следить за точностью их выполнения. Только при этом условии в мозгу ребенка будут формироваться правильные кинестетические ощущения и представления.
Наряду с лечебной гимнастикой и массажем при ДЦП в большинстве случаев необходимо применение ортопедических мероприятий: этапные гипсовые повязки, специальные укладки, различные приспособления для удержания головы, сидения, стояния, ходьбы (рамы-каталки, ходунки, крабы и палочки). В некоторых случаях целесообразно ортопедо-хирургическое вмешательство. Большое место в комплексе восстановительных мероприятий занимает физиотерапевтическое лечение (лечебные ванны, горячие укутывания, криотерапия, лекарственный электрофорез, электростимуляция мышц), а также медикаментозная терапия.
Важной задачей физического воспитания при ДЦП является укрепление общего здоровья ребенка. Наибольшее значение в этом имеет соблюдение режима, нормализация жизненно важных функций организма — питания и сна, закаливание, способствующее повышению устойчивости к простудным заболеваниям и нормализации в работе различных органов и систем организма. Без этого организм ребенка зачастую оказывается не готов к физической нагрузке в процессе выполнения специальных упражнений по развитию движений.
Очень важно соблюдать общий двигательный режим. Ребенок с церебральным параличом во время бодрствования не должен более 20 мин оставаться в одной и той же позе. Для каждого ребенка индивидуально подбираются наиболее адекватные позы для кормления, одевания, купания, игры. Эти позы меняются по мере развития двигательных возможностей ребенка. Если ребенку с церебральным параличом не удается вытянуть вперед руки или схватить предмет, находясь в положении на спине или на животе, можно добиться желаемых движений, поместив малыша животом на колени взрослого и слегка раскачивая его. В результате ребенок лучше расслабляется, легче вытягивает руки вперед и захватывает игрушки. Нужно следить за тем, чтобы ребенок не сидел в течение длительного времени с опущенной вниз головой, согнутыми спиной и ногами. Это приводит к стойкой патологической позе, способствует развитию сгибательных контрактур коленных и тазобедренных суставов. Чтобы этого избежать, ребенка следует сажать на стул так, чтобы его ноги были разогнуты, стопы стояли на опоре, а не свисали, голова и спина были выпрямлены. В течение дня полезно несколько раз выкладывать ребенка на живот, добиваясь в этом положении разгибания головы, рук, спины и ног. Чтобы облегчить принятие этой позы, ребенку под грудь подкладывают небольшой валик.
Развитие функциональных возможностей кистей и пальцев рук тесно связано с формированием общей моторики. На всех этапах жизни ребенка движения рук играют важную роль в становлении реакций выпрямления и равновесия. Руки принимают участие в поддержании позы на животе, а также в изменении позы (в поворотах со спины на живот и наоборот, в возможности садиться, вставать). Способность к захвату предметов, манипуляциям и предметным действиям оказывает влияние на правильное восприятие окружающего мира и развитие познавательной деятельности. Тяжесть нарушений артикуляционной моторики обычно коррелирует с тяжестью нарушений функции рук. Таким образом, тренировка функциональных возможностей кистей и пальцев рук улучшает не только общую моторику ребенка, но и развитие психики и речи. В свою очередь, формирование движений кисти тесно связано с созреванием двигательного анализатора, развитием зрительного восприятия, различных видов чувствительности, гнозиса, праксиса, пространственной ориентации, координации движений.
У детей с церебральным параличом, особенно в младенческом и раннем возрасте, отмечается патологическое состояние кистей рук, недостаточность или отсутствие зрительно-моторной координации, хватания и манипулятивной деятельности. В большинстве случаев кисти рук сжаты в кулаки, приведен к ладони большой палец. Ослаблена функция разгибания и разведения пальцев кисти, а также их противопоставления большому пальцу. Почти у всех детей даже в более позднем — дошкольном и школьном возрасте нарушены тонкие дифференцированные движения пальцев, что мешает формированию навыков самообслуживания, изобразительной деятельности, письма.
При лечебно-педагогической работе необходимо учитывать функциональные этапы становления моторики кисти и пальцев рук: развитие опорной функции на раскрытые кисти, осуществление произвольного захвата предметов кистью, включение пальцевого захвата, противопоставление пальцев, постепенно усложняющиеся манипуляции и предметные действия, дифференцированные движения пальцев рук.
Перед проведением работы по формированию функциональных возможностей кистей и пальцев рук необходимо добиваться нормализации мышечного тонуса верхних конечностей. Расслаблению мышц способствует потряхивание руки по методике Фелпса (захватив предплечье ребенка в средней трети, производятся легкие качающе-потряхивающие движения).
Далее проводится массаж и пассивные упражнения кистей и пальцев рук:
поглаживающие, спиралевидные, разминающие движения по каждому пальцу от кончика к основанию;
похлопывание, покалывание, перетирание кончиков пальцев, а также области между основаниями пальцев;
поглаживание и похлопывание тыльной поверхности кисти и руки (от пальцев до локтя);
похлопывание кистью ребенка по руке педагога, по мягкой и жесткой поверхности;
вращение пальцев (отдельно каждого);
круговые повороты кисти;
отведение—приведение кисти (вправо—влево);
движение супинации (поворот руки ладонью вверх) — пронации (ладонью вниз). Супинация кисти и предплечья облегчает раскрытие ладони и отведение большого пальца (игра «покажи ладони», движения поворота ключа, выключателя);
поочередное разгибание пальцев кисти, а затем сгибание пальцев (большой палец располагается сверху);
щеточный массаж (тыльной поверхностью кисти от кончиков пальцев к лучезапястному суставу, а также кончиков пальцев). Используются щетки различной жесткости;
противопоставление большого пальца остальным (колечки из пальцев);
противопоставление (соединение) ладоней и пальцев обеих рук. Все движения тренируются сначала пассивно, затем пассивно-активно и, наконец, активно на специальных занятиях, а также во время бодрствования ребенка — при одевании, приеме пищи, купании, игре.
Развитию опорной функции рук способствует медленное перекатывание ребенка в положении на животе вперед на большом мяче. Так как поверхность мяча выпуклая, ребенку удобно расположить на ней пальцы; при этом легче производится отведение большого пальца.
Функцию хватания начинают тренировать с периода новорожденности. Сначала ребенку вкладывают в руку игрушки, помогают поднести их ко рту. Предметы, вкладываемые в руку ребенка, должны быть различными по форме, величине, фактуре. Это приучает узнавать их на ощупь. Затем поощряют его тянуть руки к лицу или висящим в кроватке или на груди взрослого ярким предметам. Ребенок ощупывает их сначала пассивно (с помощью рук взрослого), а затем активно. В разных положениях (лежа на животе, на спине, сидя, стоя на четвереньках, на коленях, на ногах) тренируют доставание и схватывание предметов, расположенных на различном расстоянии спереди, по сторонам от ребенка и на разной высоте. Нужно следить за тем, чтобы ребенок схватывал предмет не мизинцем и безымянным пальцем, а большим, указательным и средним пальцами. Полезны различные упражнения, при которых кисть двигается в сторону большого пальца, например, поднесение ложки с едой ко рту или касание рукой противоположного уха.
При ДЦП затруднен не только захват предмета, но и его высвобождение (отпускание). Разжимание кисти облегчается потряхиванием ее в сторону мизинца, поворотом руки ладонью вверх, а также проведением рукой по шероховатой поверхности, песку. Далее ребенка обучают перекладыванию предмета из одной руки в другую.
Для стимуляции изолированных движений указательного пальца используют следующие упражнения: надавливание указательным пальцем на кнопки, издающие звук предметы, выключатели, клавиши фортепиано, пластилин; рисование фигур на песке, вращение диска телефона, нанесение отпечатков пальца на бумагу. Для тренировки противопоставления и отведения—приведения большого пальца используют следующие упражнения: сдавливание мягких звучащих игрушек указательным и большим пальцами, раздвигание ножниц или надетой на два пальца мягкой резинки, рукопожатие, игры с куклами, надевающимися на пальцы. Для тренировки захвата предметов двумя пальцами полезны: собирание предметов различной величины (сначала крупных, затем мелких), рисование карандашом, куском мела, удерживание чашки за ручку. Движения приведения и отведения кисти тренируются при закрашивании рисунков, стирании горизонтальных линий ластиком. Отдельные движения кисти закрепляют и совершенствуют, включая их в разнообразную предметную деятельность, в навыки самообслуживания и письма.
Применение гимнастики для детей с ДЦП
Следует отметить одну из важнейших особенностей двигательного развития детей, на которую давно обратили внимание крупнейшие отечественные [19] и зарубежные [26] ученые. Было убедительно доказано, что двигательное развитие детей оказывает мощное влияние на их общее развитие, в частности на формирование речи, психики, интеллекта, таких анализаторных систем, как зрительная, слуховая, тактильная, а также в широком смысле, на их поведение.
I этап коррекционной работы (первый год жизни). На этом этапе проводятся упражнения, направленные на формирование контроля над положением головы и ее движениями (12). Уже в первые месяцы жизни у ребенка можно обнаружить признаки ДЦП. В возрасте 2-х месяцев такой ребенок не поднимает и не удерживает голову в положении на животе. Мышечный тонус в мышцах сгибателях не ослабляется, как при нормальном развитии, а повышается. Ребенок сохраняет резко выраженную сгибательную позу: конечности согнуты во всех суставах и приведены к туловищу. В мышцах шеи и рук, напротив, отмечается преобладание разгибательного тонуса, что выражается в запрокидывании головы назад, тенденции к разгибательному положению рук. Нарушения мышечного тонуса приводят к снижению активных движений. Положенный на живот ребенок либо лежит, уткнувшись лицом в подушку, либо поворачивает голову в сторону.
II этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).
Упражнения этого этапа проводятся с детьми, которые удерживают голову, но у них не развиты или слабо развиты выпрямительные рефлексы туловища. Так, если ребенка с ДЦП держать лицом вниз (руки методиста под его животом), он приподнимает голову, но не может поднять верхнюю часть туловища. У него отсутствует так называемый верхний рефлекс Ландау. Он не поворачивается со спины на живот, не удерживает позу сидения. Мышечный тонус остается повышенным, что по-прежнему ограничивает его произвольные движения. Ребенок с трудом берет игрушку, кисти рук преимущественно согнуты. Активные движения ног выражены слабо. Эти особенности определяют основные задачи воспитания движений на этом этапе:
1) развитие цепного выпрямительного рефлекса;
2) развитие оптической реакции опоры рук;
3) развитие поворотов туловища (переворачивания со спины на живот и с живота на спину);
4) развитие опорности рук и ног из горизонтального положения;
5) стимуляция захвата предмета и развитие зрительно-моторной координации.
III этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).
На этом этапе ребенок уже достаточно хорошо держит голову, лежит на животе с разогнутыми руками и ногами. У него выражен цепной выпрямительный рефлекс, рефлекс Ландау, имеется оптическая реакция опоры рук, под контролем зрения он начинает захватывать предметы; присаживаться из положения на спине при подтягивании его за руки; поворачиваться со спины на живот; общая двигательная активность его значительно увеличивается; он уже способен к активному изменению позы тела (2, 4).Основные задачи моторного развития на этом этапе,
1) развитие поворотов с живота на спину;
2) развитие начального ползания в положении на животе;
3) совершенствование функции присаживания из положения на спине при подтягивании ребенка за руки;
4) формирование начальной функции сидения и самостоятельного присаживания;
5) развитие реакции равновесия;
6) активизация манипулятивной деятельности и развитие кинестетических ощущений в пальцах рук.
IV этап коррекционной работы (конец первого года жизни и старше).
На данном этапе работы дети с ДЦП владеют поворотами туловища, самостоятельно сидят, захватывают предметы и манипулируют ими. Однако указанные функции могут быть развиты недостаточно и выполняться неправильно. Многие дети так и не научатся ползать или ползают только назад, или при движении вперед передвигаются в основном при помощи рук, пассивно волоча ноги. Одни дети затрудняются в поворотах с живота на спину другие   в манипулятивной деятельности; многие из них сидят с согнутой спиной, опустив голову вниз. Все это говорит о недостаточном развитии предпосылок к овладению вертикальной позой. Поэтому необходимы специальные упражнения, направленные на:
1) укрепление мышц спины;
2) развитие контроля за руками и ногами в разных положениях ребенка;
3) обучение вставанию на четвереньки, развитие равновесия в этом положении и ползания на четвереньках;
4) воспитание рецепторных движений;
5) развитие движений ног, изолированных от движений туловища;
6) формирование устойчивого сидения и возможности садиться из разных положений тела;
7) обучение вставанию на колени;
8) обучение вставанию и ходьбе с поддержкой;
9) формирование захвата с участием большого и указательного пальцев и произвольного отпускания предметов.
V этап коррекционной работы (1,5 - 2 года и старше). Основной задачей этого этапа является стимуляция и коррекция самостоятельной ходьбы.
На этом этапе коррекционной работы ребенок с ДЦП делает первые самостоятельные шаги. Однако, не смотря на то, что ребенок уже самостоятельно сидит, встает на четвереньки и колени, может уже частично контролировать положение рук и ног, сам изменять позу, предпосылки необходимые для самостоятельного совершенствования навыка ходьбы, развиты недостаточно. Это выражается в слабости выпрямительных реакций, отсутствии дифференциации движений плеч от движений рук, движений туловища и движений ног от движений таза.
Поэтому, для того чтобы они начали самостоятельно ходить у них должны быть сформированы следующие двигательные предпосылки:
1. Положение на животе с опорой на разогнутые кисти с отведенными в сторону и слегка повернутыми наружу ногами. Это исходное положение необходимо для подготовки к стоянию и развития защитной реакции вытягивания рук.
2. Поднимание головы, что имеет важное значение для развития контроля головы при пассивных и активных движениях и стабилизации равновесия, а также является основой для формирования начального сидения из положения ребенка на животе и на спине.
3. Симметричное положение ребенка на спине: голова ребенка находится на средней линии, плечевой пояс и уровень таза расположены симметрично. Это положение способствует развитию ручных движений и навыков самообслуживания.
4. Защитное вытягивание рук (сначала вперед, потом в стороны, затем назад для подготовки поддержки и сохранения равновесия при сидении). Необходимо для формирования ползания, сидения, стояния и ходьбы.
5. Наличие возможности продолжительного сидения с наклоненным вперед туловищем, согнутыми и отведенными в стороны бедрами, что необходимо для сидения, вставания и ходьбы с опорой на всю стопу. Эта функция может быть подготовлена в положении ребенка на спине, когда он касается руками и играет пальцами ног.
6. Развитие умения вращения в пределах оси тела, которое проявляется в том, что бедра следуют за движением плеч и наоборот. Эта реакция необходима для поворота со спины на живот, для сидения из положения на животе, для бокового сидения, для вставания на четвереньки, для принятия вертикального положения.
7. Становление реакций равновесия во всех положениях ребенка, что является условием свободного манипулирования руками в положении сидя и подготавливает вставание и ходьбу без поддержки.
И.П. стоя спиной у опоры (стены, тумбы, дивана), ноги на ширине плеч: методист располагается перед ребенком и протягивает ему руки, стимулируя выполнение нескольких самостоятельных движений.
Ведущую роль в развитии движений у детей с ЦП играет лечебная гимнастика (2,4, 12, 15).
Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах, сухожилиях, суставах возникают нервные импульсы, направляющиеся в ЦНС и стимулирующие развитие двигательных зон мозга (11). Под влиянием лечебной гимнастики в мышцах ребенка с церебральным параличом возникают адекватные двигательные ощущения. Без специальных упражнений ребенок ощущает только свои неправильные позы и движения. Подобного рода ощущения не стимулируют, а тормозят развитие двигательных систем головного мозга.
В процессе лечебной гимнастики нормализуются позы и положения конечностей, снижается мышечный тонус, уменьшаются или преодолеваются насильственные движения (2). Ребенок начинает ощущать правильно позы и движения, что является мощным стимулом к развитию и совершенствованию его двигательных функций и навыков.
Особое внимание в занятиях лечебной гимнастикой уделяется тем двигательным навыкам, которые более всего необходимы в жизни, обеспечивающим ребенку ходьбу, предметно-практическую деятельность, самообслуживание (4). При этом правильность выполнения движений должна быть строго фиксирована специальными приспособлениями или руками того, кто проводит занятия. Только при этих условиях гимнастика будет способствовать развитию у ребенка правильного двигательного стереотипа.
При стимулировании двигательных функций надо обязательно учитывать возраст ребенка, уровень интеллектуального развития, его интересы, особенности поведения. Большинство упражнений следует проводить в игровой форме (17).
Положительное влияние на развитие двигательных функций оказывает использование комплексных афферентных стимулов: зрительных (большинство упражнений проводится перед зеркалом), тактильных (поглаживание конечностей: опора ног и рук на поверхность, покрытую различными видами материи, ходьба босиком по песку и т.д.), температурных (упражнения в воде с изменением ее температуры, локальное использование льда), проприоцептивных (специальные упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми и закрытыми глазами).На всех занятиях у ребенка формируют способность воспринимать позы и направления движений, полезно проводить под музыку. Особо важное значение имеет четкая речевая инструкция, которая нормализует психическую деятельность ребенка, развивает целенаправленность, улучшает понимание речи, обогащает словарь.
Таким путем у ребенка формируются различные связи с двигательным анализатором, что является мощным фактором всего психического развития (14).
Основным средством лечебной гимнастики является специально подобранные упражнения, в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием и возрастом больного. В отличие от других средств комплексного лечения, лечебная гимнастика требует активного участия больного в процессе лечения, начиная с сосредоточения его внимания при выполнении пассивных движений, вплоть до самостоятельного выполнения сложных движении, действий и про явления инициативы (13).
Гимнастические упражнения состоят из специально подобранных сочетаний различных движений, отвечающих решению определенной задачи. Важное значение имеют исходные положения, которые должны служить наиболее эффективному использованию упражнений. При проведении каждого из них надо учитывать наиболее выгодное направление движения, его амплитуду, скорость, характер выполняемого движения и части тела, охватываемые его воздействием. Гимнастические упражнения подразделяются на пассивные, упражнения с помощью, рефлекторные и активные.
Пассивные движения совершаются, в основном, обучающим, сам же больной запоминает их зрительно, на слух и через ощущения, получаемые им. Применяются они в тех случаях, когда больной не может сам выполнить нужное движение, но оно возможно при помощи обучающего (4). Однако это не означает, что больной не должен знать, какие движения выполняет занимающийся. Ему надо объяснить с какой целью выполняется упражнение, и даже показать на ребенке, где должно происходить напряжение мышц или их расслабление и т.д. Только такое включение внимания больного и его участие помогут добиться задачи по преодолению двигательных расстройств. Очень важной является правильная укладка части тела для выполнения пассивных движений. Надо, чтобы вышележащая над суставом часть тела была на прочной опоре или фиксирована. Пассивные движения рекомендуется проводить медленно, плавно с сохранением заданных направлений и траекторий. Пассивные движения, выполняемые в быстром темпе, часто приводят к напряжению мышц-антагонистов.
Пассивно-активные движения заключаются в том, что часть их выполняет обучающий, другую часть   больной, при этом обучающий может оказывать дозированное сопротивление совершаемому движению и использовать приемы расслабляющего массажа, по ходу выполнения упражнения (4).
В упражнениях пассивных, с помощью активных движений, выполняются не только по прямым направлениям   вперед, в сторону и пр., но и по косым   промежуточным направлениям, например, сгибание в плечевом суставе в сочетании с неполным отведением (45°). Эти косые направления движений могут использоваться в различных комбинациях, что значительно обогащает координационные связи. В таком же плане применяются движения по диагоналям. Примеры: рука в исходном положении косо вверх   движение по диагонали к противоположному бедру и обратно. Аналогичные движения по диагонали могут применяться и для нижних конечностей. Все движения по прямым, косым направлениям, по диагоналям могут выполняться резко или плавно, быстро или медленно, в целом и на отдельных отрезках, с включением сопротивления на участках движения, например при выпрямлении руки, или с задержкой в определенной позе на каком-то уровне движения. Широко используются круговые движения, при выполнении которых можно также варьировать характер движений. Ценными являются качательные движения, выполняемые пассивно в начале восстановления подвижности в суставах, такие возможности использования различных по характеру упражнении создают благоприятные условия для восстановления рецепторных отношений мышц-антагонистов, статической работы мышц и улучшения координации движении в целом.
Рефлекторные упражнения осуществляются при помощи неоднократных раздражений определенных рефлексогенных зон, вызывая в ответ соответствующую двигательную реакцию (12). Они чаще применяются в раннем возрасте, когда выражен парез тех или иных мышц, и являются переходными к выполнению активных движений. В тех случаях, когда рефлекторные движения участвуют или поддерживают патологические рефлексы они должны быть заторможены, без этого не может осуществляться нормализация движений и поз. Например, при стимуляции разгибания в голеностопном суставе усиливается проявление рефлекса Бабинского (резкое разгибание большого пальца), при этом следует удерживать большой палец в среднем положении.
Активные движения   это движения, произвольно совершаемые самим больным, без помощи извне, но под контролем (15). Больной выполняет упражнения по показу и разъяснению обучающего. При выполнении движений важно, чтобы больной понял, как нужно выполнять данное движение, какие ошибки он допускает и как их можно исправить. Поэтому обучение больных правильным движениям должно быть тесно связано с нортализацией чувствительных компонентов мышечного чувства, тактильной чувствительности, вестибуломозжечковых реакций и зрительной ориентации, что особенно важно при формировании новых двигательных навыков.
Принятая в лечебной гимнастике классификация активных физических упражнений включает несколько их разновидностей (15).
Упражнения на расслабление мышц способствуют восстановлению нарушений координации движений и нормализации деятельности внутренних органов. При детском церебральном параличе они имеют главенствующее значение, как для восстановления реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов, так и для торможения непроизвольных движений. Чаще всего их используют в сочетании с различными видами рефлексотерапии, включая разновидности массажа.
Упражнения на растягивание способствуют улучшению эластичности тканей, тем самым облегчая восстановление подвижности в суставах. При ДЦП эти упражнения применяются осторожно, особенно при контрактурах, а также при наличии грубых послеоперационных швов в сочетании с тепловыми процедурами и упражнениями на расслабление.
Дыхательные упражнения направлены на восстановление нормального акта дыхания в покое, а также при совмещении с различными движениями и действиями. При ДЦП эти упражнения играют важную роль в восстановительном лечении всех форм заболевания с разной степенью поражения. Большое внимание уделяется овладению типами дыхания с выполнением длительного выдоха, так как дыхание у больных в основном поверхностное, не координированное с движениями.
Силовые и скоростно-силовые упражнения в статическом напряжении направлены на регуляцию мышечных сокращений, на содействие восстановлению подвижности в суставах и опороспособности, улучшение обменных процессов в мышцах, нарастание мышечной массы (11). При ДЦП эта группа упражнений в основном направлена на нормализацию опороспособности и силовой выносливости антигравитационных мышц, преодолевающих действие силы тяжести и удерживающих тело в вертикальном положении. Это в первую очередь вся система разгибательной мускулатуры на туловище и нижних конечностях. Применяются упражнения с сопротивлением и различные отягощения. Эти упражнения используются для улучшения работоспособности и правильной осанки.
Корригирующие гимнастические упражнения способствуют исправлению порочных поз и деформаций (4). При ДЦП эти упражнения в первую очередь направлены на борьбу с последствиями задержавшегося влияния ранних тонических рефлексов, патологических синергий, синклезий и замещений, а также на нормализацию деятельности афферентных систем (вестибуломозжечковых реакций, зрительного анализатора, проприоцептии, тактильной чувствительности и пр.).Применение этих упражнений должно быть индивидуальным, но они могут частично использоваться и в групповых занятиях.
Упражнения на координацию движений применяются при ДЦП для восстановления основ управления движениями (15). Эти упражнения способствуют свободному переключению состояния мышцы (покой, напряжение, расслабление, сокращение), восстановлению реципрокных взаимоотношений мышц-антагонистов и их совместной статической работы для фиксации суставов; нормализации «схемы тело и движений»; овладению сложными сочетаниями работы мышц различных частей тела при формировании двигательных стереотипов.
Упражнения в равновесии способствуют улучшению координированных движений, воспитанию правильной осанки, выработке многих двигательных навыков, тренировке и нормализации функций вестибулярного анализатора(11). Упражнения в равновесии играют большую роль в восстановительном лечении. Они способствуют нормализации опороспособности, развитию реакций равновесия в разных условиях – при передвижении по разной почве, на различной по высоте и по форме поверхности опоры, с разной ее устойчивостью, с использованием статических поз и передвижений, в сочетании со специальной тренировкой вестибулярного анализатора.
Прикладные упражнения включают различные способы передвижения – ползание, ходьбу, бег, а также прыжки, лазание метание, т.е. те естественные движения, которые здоровый ребенок применяет в повседневной жизни.
В тяжелых случаях ДЦП ходьба является жизненно необходимым навыком, так как владение или невладение им в решающей мере определяет степень инвалидности больного, также как и тяжелые поражения рук, сжимающие его возможности самообслуживания.
Для больных, передвигающихся с помощью костылей или тростей, необходима тренировка в разных условиях, приближенных к повседневным, чтобы повысить уровень социальной реабилитации.
Подвижные игры как средство лечебной физкультуры имеют большое воспитательное значение как эмоциональный способ закрепления двигательных навыков (12). В программе занятий они должны широко применяться при всех формах заболевания, с разной степенью тяжести в разных возрастах, начиная от индивидуальных игровых занятий до сложных командных и некоторых спортивных игр, проводимых по упрощенным правилам.
Спортивные упражнения применяются в лечебной физкультуре. Они являются одним из средств создания положительных эмоций, укрепления воли для достижения поставленной цели, закаливания организма больных. Спортивные упражнения с включением соревновательного метода должны использоваться при детском церебральном параличе, с учетом возможностей и возраста. Хорошими средствами для укрепления здоровья детей, закаливания организма, коррекции патологических расстройств и совершенствования координации движений являются плавание, катание на санках, ходьба на лыжах.
Выводы: Детский церебральный паралич тяжелое заболевание головного мозга, проявляющееся в различных психомоторных нарушениях при ведущем двигательном дефекте.
Термин детский церебральный паралич (ДЦП) обозначает группу двигательных расстройств, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны нервной системы за функциями мышц.
Двигательные нарушения, ограничивающие предметно-практическую деятельность, затрудняющие развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания, ставят больного ребенка с первых лет жизни в почти полную зависимость от окружения взрослых. Это способствует формированию у него пассивности, безынициативности, нарушает становление мотивационной сферы. Кроме того, при ДЦП имеют место нарушения эмоционально-волевой сферы, поведения, интеллекта, речи, зрения и слуха, связанные с ранним органическим поражением головного мозга.
Ранняя и систематическая коррекция двигательных нарушений, осуществляемая в едином комплексе лечебно-педагогических мероприятий, способствует предупреждению и преодолению многих осложняющих нарушений и выявлению компенсаторных возможностей детского мозга. Особую роль в этом процессе играет физическое воспитание.
Упражнения для преодоления сгибательно-приводящих установок верхних конечностей
И. п. лежа на спине: методист захватывает руки ребенка за запястья, приподнимает его невысоко над опорой и выполняет покачивающие движения во всех направлениях с постепенным увеличением амплитуды.
Методист приподнимает ребенка за запястья с отрывом ног от опоры и выполняет маятникообразные, раскачивающие и скручивающие движения в разные стороны.
Методист захватывает ребенка за одноименные руку и ногу (соответственно за запястье и щиколотку) и, приподнимая над опорой, выполняет потряхивание и раскачивание; в дальнейшем производятся круговые движения по часовой стрелке и против.
Методист удерживает ребенка за запястья и вращает его по типу карусели сначала в одну, затем в другую сторону.
И. п. лежа на спине: методист вкладывает в кисти ребенка трубку (гимнастическую палку), дожидается ее захвата и выполняет отведение прямых рук ребенка назад – вверх (вплоть до касания с опорой).
Упражнения для формирования поворотов туловища в положении лежа
И. п. лежа на спине: методист захватывает двумя руками голову ребенка и плавно поворачивает ее вокруг продольной оси туловища в сторону предполагаемого поворота – стимулируется последовательное активное включение в поворот плечевого пояса, туловища, таза и ног.
И. п. то же, но методист оказывает ребенку помощь в выполнении поворота за счет тяги противоположной руки вбок по касательной.
И. п. то же, но методист захватывает ребенка за согнутые в коленных суставах ноги и выполняет поворот – предполагается дальнейший поворот таза и туловища.
И. п. лежа на спине (или животе) у нижнего края у нижнего края наклонной поверхности (10-30о): методист выводит вперед – вверх в сторону поворота плечи ребенка, ожидая его дальнейшего активного включения в поворот (помощь методиста сохраняется, но степень ее варьируется).
И. п. лежа на спине поперек надувного бревна (валика) в районе поясницы: привлекая внимание ребенка игрушкой, расположенной у дальнего края бревна, стимулируются самостоятельные перевороты в соответствующую сторону. При необходимости методист оказывает соответствующую помощь.
Упражнения для преодоления сгибательно-приводящих установок нижних конечностей
Из исходного положения лежа на спине
Потряхивание ног ребенка вверх-вниз, удерживая их за лодыжки.
То же, но выполнять круговые движения-потряхивания (правая нога – по часовой стрелке, левая – против часовой).
Отведение в сторону прямой ноги, другая при этом также прямая и прижимается методистом к полу.
Одновременные разведения в стороны согнутых в коленных суставах ног, начиная с малой амплитуды и с дальнейшим ее увеличением.
Одновременное сгибание ног к животу с последующим их разгибанием.
Круговые движения обеими согнутыми в коленных суставах ногами по часовой стрелке и против, таз ребенка при этом фиксируется методистом.
Упражнения для формирования положения на четвереньках
И. п. лежа на животе: методист выполняет пассивное выпрямление рук ребенка вдоль тела вверх, что приводит к подъему головы и сгибанию ног – происходит переход ребенка в положение на четвереньках (на основе симметричного тонического шейного рефлекса).
И. п. лежа животом на валике: методист пассивно разгибает голову ребенка, сгибает – разводит ноги – тяжесть тела переносится на тазовый пояс, руки при этом выполняют поддерживающую функцию.
И. п. лежа грудью на ладони методиста: методист приподнимает верхнюю часть тела ребенка под грудь вверх, при этом одной ноге пассивно придается положение сгибания.
И. п. лежа на животе, опора на вытянутые руки: методист сгибает одну ногу в колене – бедре и фиксирует ее в этом положении; затем подтягивает таз ребенка в сторону опорной ноги – предполагается сгибание и вынос вперед противоположной ноги.
И. п. сидя на пятках: методист отводит прямые руки ребенка назад – вверх, разворачивает кнаружи и приближает к позвоночному столбу – это вызывает наклон ребенка вперед.
Упражнения для формирования умения ползать на четвереньках
И. п. лежа на животе: методист приподнимает несколько вверх таз ребенка, чем вызывает у него «реакцию лягушки» со сгибанием и выносом вперед одной из ног.
И. п. лежа на животе, таз немного приподнят, одна из ног согнута и вынесена вперед: методист подставляет свою кисть под подошву согнутой ноги, вызывая этим рефлекс отталкивания.
И. п. лежа на животе на люльке (матерчатых носилочках), приподнятой над поверхностью опоры, опора на выпрямленные руки: методист передвигает люльку параллельно полу вперед, вызывая у ребенка шаговые движения руками.
То же, но люлька перемещается методистом в различных направлениях.
И. п. лежа животом на надувном бревне (валике): методист удерживает ребенка за ноги и проталкивает вперед, вызывая у него шаговые движения руками; то же выполняется в обратную сторону.
Упражнения для формирования функции сидения
Пассивное высаживание ребенка в кроватке, коляске и т.д., фиксируя его позу при помощи подушек, валиков или поддерживая руками.
Методист удерживает ребенка в воздухе за бедра в положении сидя, производя при этом покачивания в различных направлениях.
И. п. – ребенок сидит с разведенными бедрами на ногах методиста, лицом к нему: методист удерживает ребенка под локти за выпрямленные и развернутые кнаружи руки, выполняя покачивания в различных направлениях.
И. п. сидя, прижимаясь спиной к опоре (стене, щиту, спинке кресла и т.д.), ноги согнуты, располагаются подошвами стоп на опоре: руки разогнуты и отведены назад.
И. п. сидя на батуте или другой эластичной (подвижной) поверхности: методист надавливает руками на голову или плечи ребенка, выполняя раскачивания вверх-вниз – ребенок при этом стремится выпрямиться.
Упражнения для формирования умения самостоятельно садиться
И. п. лежа спиной на большом мяче: методист фиксирует бедра ребенка, стимулируя тем самым переход в положение сидя через поворот туловища и опору на предплечья.
И. п. лежа на спине: методист наклоняет голову ребенка и поворачивает ее в сторону, вызывая тем самым соответствующий поворот туловища, опору на руку и дальнейший переход в положение сидя.
И. п. лежа на спине поперек надувного бревна или валика в районе поясницы: методист прижимает бедра ребенка ягодицами к полу, стимулируя его переход в положение сидя. При необходимости методист выполняет также тягу ребенка за руку.
И. п. сидя на стульчике на возвышении, опора ногами на наклонную доску, на которой лежит матрасик, препятствующий скатыванию игрушек вниз. Ребенок должен самостоятельно доставать игрушки и передавать их взрослому, страхующего ребенка сбоку. По мере выполнения упражнения матрасик с игрушками перемещается вниз, создавая тем самым дополнительные трудности для ребенка, вынужденного делать более глубокий наклон.
И. п. сидя верхом на валике (барабане), ноги врозь (как на лошадке): доставание руками игрушек (кубиков, шариков, камешков и др.), лежащих на полу с одной стороны от валика и перекладывание их на другую сторону.

Упражнения для формирования умения вставать на колени
И. п. стоя на коленях, пассивно придаваемое методистом при помощи отведения прямых рук назад – вверх.
И. п. сидя с разведенными согнутыми ногами: руками опереться на надувное бревно, мяч или захватить поручень лестницы.
И. п. стоя на коленях: ноги несколько разведены, между ними положить валик, стабилизирующий данное положение ног, руки находятся на опоре, тело выпрямлено.
И. п. сидя на коленях: хват руками за перекладину.
И. п. стоя на коленях: опереться руками о предмет.
Упражнения для формирования шаговых движений
И. п. стоя на коленях на гладкой (скользящей) опоре ребенок держится двумя руками за гимнастическую палку, расположенную по направлению от него: методист производит плавную тягу ребенка за палку, стимулируя формирование шаговых (ступающих) движений на коленях.
И. п. стоя на коленях на специальной площадке с параллельными рейками: методист производит тягу ребенка за руки по направлению, перпендикулярному рейкам, вызывая тем самым предохранительные приподнимания ног и формируя элементы шаговых движений.
И. п. стоя на коленях, держась руками за горизонтальный шест, расположенный между ног на небольшой высоте (4-7 см): методист поворачивает шест по часовой (или против) стрелке, вызывая компенсирующие шаговые движения.
И. п. на коленях, упор руками на расположенную перед ребенком поперечную трубку или палку, удерживаемую методистом, который перемещает ее вперед, стимулируя тем самым шаговые движения ногами.
И. п. стоя на коленях, упор руками на камеру (надувной круг), расположенную перед ребенком: методист оттягивает камеру от ребенка, стимулируя его передвижение на голенях вперед; подтягивая камеру на ребенка, можно вызывать его переступание назад, а разворотом камеры по часовой стрелке (или против) боковые приставные шаги.
Упражнения для формирования умения самостоятельно стоять
И. п. стоя: руки лежат на опоре на уровне пояса.
И. п. стоя: руки захватывают рейку гимнастической лестницы на уровне груди.
И. п. стоя у ступенчатой опоры, ребенок прижимается к ней животом: руками производить манипуляцию с игрушками (взять, положить, подвинуть, переложить из руки в руку, бросить, попытаться поднять и др.).
И. п. стоя в манеже, руки захватывают поручень: раскачивания в стороны с переносом тяжести тела сначала на одну, затем на другую ногу.
И. п. стоя у стеллажа, на полках которого на различной высоте расставлены игрушки, руки на опоре: ребенок пытается достать игрушку, отрывая одну руку от опоры и приподнимаясь вверх на носках.
Упражнения для формирования встать на ноги
И. п. сидя на корточках: методист поддерживает ребенка под мышки – пассивное выпрямление ребенка в положение стоя с поддержкой.
И. п. сидя на наклонной доске у гимнастической лестницы: методист (сначала плавно, а затем толчкообразно) увеличивает угол наклона, стимулируя перенос тяжести тела на стопы с последующим вставанием (при этом выполняется хват руками за рейку лестницы).
И. п. сидя на прыгающей доске, ноги на опоре: методист покачивающими движениями сверху вниз – вперед создает условия для перехода ребенка в вертикальное положение.
И. п. сидя на ступеньке (стульчике и др.), хват двумя руками за гимнастическую палку: методист тянет палку вперед – вверх, содействуя переходу ребенка в вертикальное положение стоя на ногах.
И. п. лежа животом на большом мяче (валике), ноги на опоре: после серии легких качательных движений вперед-назад методист фиксирует мяч (валик) в определенном положении – предполагается, что ребенок попытается встать на ноги, отталкиваясь руками от мяча (валика).
Упражнения для формирования самостоятельной ходьбы
И. п. – основная стойка, методист удерживает ребенка спереди за руки, на полу лежит лестница с горизонтальными поперечными рейками: методист легко тянет ребенка вперед вдоль лестницы, стимулируя вынос вперед и перенос через рейку маховой ноги.
И. п. – основная стойка, методист держит ребенка за туловище сзади двумя руками: подталкиванием ребенка вперед достигается формирование шаговых движений через лежащие на полу гимнастические палки.
И. п. – основная стойка, захват двумя руками трубки (гимнастической палки), удерживаемой методистом, к середине которой подвешен на шнуре мяч (примерно на высоте середины голени ребенка): методист ведет ребенка вперед, добиваясь того, чтобы он стал самостоятельно футболить мяч левой и правой ногами.
И. п. сидя на велостанке, стопы фиксированы на педалях ремнями: методист выполняет сначала пассивное педалирование, постепенно формируя самостоятельные поочередные движения ногами ребенка.
И. п. – основная стойка, методист сзади поддерживает ребенка руками под мышки, рядом находится большой надувной мяч: методист направляет ребенка на мяч и формирует у него ударно-шаговое движение («футболирование в движении»).