СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ТРЕБУЮЩЕГО ОСОБОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ВНИМАНИЯ И ЕГО СЕМЬИ
СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ
ОБУЧАЮЩЕГОСЯ, ТРЕБУЮЩЕГО
ОСОБОГО ПЕДАГОГИЧЕСКОГО ВНИМАНИЯ
И ЕГО СЕМЬИ
Общие сведения о ребенке
Ф.И.О._____________________________________________________________________________________________________________________________
Пол: муж. / жен. Дата рождения «____» ___________г.
Адрес проживания __________________________________________________________________
Адрес прописки __________________________________________________________________
Контактные телефоны __________________________________________________________________
Дата постановки____________________________________________________
Причина постановки___________________________________________________________________________________________________________________________
Дата снятия________________________________________________________
Занятость во внеурочное время
Период
Внеурочная деятельность
Элективные курсы
Кружки по интересам
Спортивные секции
1 четверть
2 четверть
3 четверть
4 четверть
Занятость в каникулярное время
Каникулы
Занятость
Осенние
Зимние
Весенние
Летние
Сведения о родителях (законных представителях)
Мать / мачеха / опекун (нужное подчеркнуть):
Ф.И.О __________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Возраст ______
Образование (нужное подчеркнуть):
высшее, средне-специальное, начальное профессиональное, общее среднее
Место работы, должность____________________________________________
__________________________________________________________________
Отец / отчим / опекун (нужное подчеркнуть):
Ф.И.О __________________________________________________________________
Дата рождения ___________ Возраст ______
Образование (нужное подчеркнуть):
высшее, средне-специальное, начальное профессиональное, общее среднее
Место работы, должность___________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о семье
1. Семья (нужное подчеркнуть):
с 1 ребенком; с 2 (однополыми) детьми; с 2 (разнополыми) детьми; многодетная с 3 и более детьми; со старшими членами семьи (с бабушкой, дедушкой и т.д.); со сводными детьми; с неродными детьми; с усыновленными детьми.
2. Семья (нужное подчеркнуть):
полная (с двумя родителями / законными представителями)
неполная (родители разведены / один из родителей умер); ребенка воспитывает только мать, только отец; опекун; дугой законный представитель ____________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Характеристика взаимоотношений в семье (нужное подчеркнуть):
атмосфера в семье дружелюбная, теплая; отношения близкие, доверительные; отношения натянутые, отчужденные; атмосфера взаимопонимания между членами семьи; отсутствие взаимопонимания.
4. Особенности семейного воспитания (нужное подчеркнуть):
строгий контроль за поведением ребенка; ограничение самостоятельности ребенка; предоставление большой самостоятельности ребенку; сотрудничество родителей в воспитании; противоречия между родителями в воспитании.
V. Жилищно-бытовые условия (нужное подчеркнуть)
1. Дом, квартира, комната.
2. Жилье: собственное, совместное с родственниками, арендованное, коммунальное.
3. Благоустроенное / неблагоустроенное
4. Наличие условий для игр, занятий и отдыха ребенка: своя комната, отдельный уголок в общей комнате, стол, спальное место.
VI. Материальная обеспеченность (нужное подчеркнуть)
Семья с очень высоким материальным достатком; с высоким материальным достатком; со средним материальным достатком (обеспеченная); с низким материальным достатком (малообеспеченная); нуждающиеся (за чертой бедности)
Дата проведения
Вид диагностики
Результат
Ведущий канал восприятия
Темперамент
Социометрический статус
Уровень тревожности
Диагностика по суициду
VII. Психофизиологическая характеристика учащегося:
VIII Профилактическая работа
1.Контроль успеваемости
Период
Итоги
Рекомендации
1 четверть
2 четверть
3 четверть
4 четверть
Год
2. Контроль посещаемости
Период
Пропуски занятий
Всего
По болезни
По уважительной причине
По неуважительной причине
1 четверть
2 четверть
3 четверть
4 четверть
Год
3.Посещение на дому
Дата
Причина посещения
Результаты посещения (кратко)
4.Заслушан(а) на Совете профилактике
Дата
Причина
Результат
5.Заслушан(а) на КДН и ЗП
Дата
Причина
Ученик(ца/ родитель
Результат
6.Индивидуальная работа
Консультирование
Дата
Специалист
Тематика консультации
С кем проводилась
ученик (ца)/ родитель
Заключение и рекомендации
Индивидуальные беседы
Дата
Специалист
Тематика
С кем проводилась
ученик (ца)/ родитель
Рекомендации
Взаимодействие с другими органами, службами и учреждениями профилактики
Дата
Содержание деятельности
Информация
Исполнитель
Сведения о получении информации из ведомств
Дата
Краткие сведения информации
№, дата
Исполнитель
7.Психолого-педагогическое сопровождение
Дата
С кем проводилась ученик (ца)/ родитель
Характер диагностики
Заключение и рекомендации
8. Социально-значимая деятельность
Участие в классных мероприятиях
Участие в общешкольных мероприятиях
Участие в городских мероприятиях
Поручения
Разовые
Постоянные
15