СОЦИАЛЬНЫЙ ПАСПОРТ: АНКЕТА ДЛЯ ТЬЮТОРСКОГО СОПРПОВОЖДЕНИЯ
АНКЕТА ДЛЯ СОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНОГО ПАСПОРТА _____ КЛАССА
1. Ф.И.О. ребенка________________________________________________________________________________________________
2. Кто воспитывает ребенка в семье:
Мама и папа
Только мама
Только папа
Бабушка (дедушка)
Опекун (укажите степень родства) __________________________________________________________________________
Другое (укажите)_________________________________________________________________________________________
3. Образование родителей (лиц, их заменяющих):
Мамы: Папы:
Высшее Высшее
Среднее Среднее
Среднее специальное Среднее специальное
9 классов 9 классов
Начальное Начальное
Без образования Без образования
4. Возраст родителей (лиц, их заменяющих):
Мамы: Папы:
Менее 25 лет Менее 25 лет
25-30 лет 25-30 лет
30-35лет 30-35 лет
36-40лет 36-40 лет
41-45лет 41-45 лет
46-50лет 45-50 лет
51-55лет 51-55 лет
56-60 лет 56-60 лет
60 лет и более 60 лет и более
5. Сколько детей у Вас в семье:
1
2
3
4 и более
Из них: родных - _______; опекаемых - _______; усыновленных - _______ .
Укажите Фамилию, Имена, Отчества всех детей в Вашей семье, а также дату их рождения и какое образовательное учреждение они посещают (вид учреждения - школа, детский сад, школа-интернат, детский дом, приют, находятся дома с родителями и т.д.)
Фамилия, Имя, Отчество ребенка
Дата рождения
Образовательное учреждение (вид, номер)
6. Укажите род деятельности родителей (лиц, их заменяющих): (отметьте любым знаком)
МАМА
ПАПА
Государственные служащие
Государственные служащие
Военнослужащие (Российская Армия)
Военнослужащие (Российская Армия)
Рабочие
Рабочие
Частный предприниматель (ИП)
Частный предприниматель (ИП)
Домохозяйка
Домохозяйка
Не работает
Не работает
Другое
Другое
7. Являлись ли члены Вашей семьи участниками (ветеранами) военных боевых действий и вооруженных конфликтов:
Да
·Нет
8. Имеет ли Ваша семья статус беженцев или переселенцев на территории Российской Федерации:
Да
Нет
9. Находился ли Ваш ребенок на домашнем обучении в начальной школе:
Да
Нет
10. Состоит ли Ваша семья на профилактическом учете в органах социальной защиты населения:
Да
Нет
11. Состоял ли Ваш ребенок на профилактическом учете в Комиссии по делам несовершеннолетних (ОДН, КДН) :
Да
Нет
Оцените уровень физического здоровья Вашего ребенка:
Высокий
Выше среднего
Средний
Ниже среднего
Низкий
Очень низкий
Имеет ли Ваш ребенок организованное рабочее место для выполнения домашних заданий и подготовки к урокам:
Отдельная комната
Комната вместе с другими детьми
Организовано рабочее место в общей комнате
Не имеет своего организованного рабочего места
Другое_________________________________________________________________________________________
Получает ли Ваш ребенок дополнительное образование – посещает ли он кружки, спортивные секции, музыкальную школу:
Название учреждения дополнительного образования
Профиль занятий (спорт, искусство научное общество и т.д.)
Адрес учреждения
Имеет ли Ваш ребенок хронические заболевания и заболевания с острым периодом обострения:
Да
Нет
УКАЖИТЕ КАКИЕ:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Посещает ли Ваш ребенок дополнительные (факультативные) элективные курсы в нашей школе:
Да
Нет
УКАЖИТЕ КАКИЕ:_______________________________________________________________________________________
Оцените материальный достаток Вашей семьи:
Высокий
Средний
Низкий
Очень низкий
Нуждается ли Ваш ребенок в индивидуальном сопровождении образовательного процесса:
Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Имеете ли Вы представление о профессии «тьютор» в образовании?
Да
Нет
Затрудняюсь ответить
Тьютор – это: (дайте свое определение)______________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________
БЛАГОДАРИМ ВАС ЗА УЧАСТИЕ В АНКЕТИРОВАНИИ! С П А С И Б О !
15