Акт посещения семьи несовершеннолетнего

АКТ ПОСЕЩЕНИЯ СЕМЬИ

Общие данные:



Дата посещения _________________
Ф. И. О. учащегося __________________________________________________
Возраст _________________________
Класс ______________________ Школа ________________________________________
Адрес и дом. телефон _________________________________________________________
Ф. И. О. родителей ___________________________________________________________
Национальность______ _________________
Место работы родителей _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ф. И. О. лиц, посетивших семью ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Цель посещения ______________________________________________________________
Сведения о семье:
а)состав семьи ________ человек
б)тип семьи (полная, неполная, многодетная, благополучная, обеспеченная, конфликтная, педагогически некомпетентная, педагогически компетентная)
Общая оценка здоровья и Д/З заболеваний ребенка ____________________________________
а) группа здоровья_____________________
б) признаки повышенной нервозности (отсутствуют, повышенная возбудимость, утомляемость и пониженная работоспособность, вспышки гнева, агрессивность, отказ от контактов и общих дел)
в) хронические заболевания_______________________________________________________
г) общее физическое развитие_____________________________________________________
д) пропорциональность тела и другие физические дефекты ( рост, полнота, слух, зрение, и т.д.)
_____________________________________________________________________________
Причины взятия на патронаж
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Данные наблюдения при посещении:
___________________________________________________________________________________
Способ общения наблюдаемого (с родителями, с остальными членами семьи, с проверяющими:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Занятость в момент посещения (посещение спорт. секции, музыкальной или худ школы, танцевальный или другого кружка, выполнение домашних заданий, выполнение работ по хозяйству, безделье, активный отдых, чтение и т. д.).
___________________________________________________________________________________
Психологический климат семьи:
а) характер взаимоотношений внутри семьи (отчужденность или близость отношений, конфликтность и напряжение, переживания острых конфликтных ситуаций, доброжелательные и доверительные)
б) способ общения и характер взаимоотношений с ребенком (диктат, попустительство, чрезмерная опека, сотрудничество)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Стиль воспитания (нападающий, непоследовательный, нейтрально-равнодушный, поддерживающий, контролирующий, отвергающий, обожествляющий, доброжелательный)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Отношение родителей к посещению (недовольство, гнев явный или скрытый, доброжелательность и понимание, интерес, безразличие, и т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Отношение учащегося к посещению (стеснительность, недовольство, гнев явный или скрытый, доброжелательность и понимание, интерес, безразличие, и т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Наличие склонности родителей к злоупотреблению спиртными напитками и алкоголизму, к аморальному поведению, к конфликтному поведению и общению, к отказу от выполнения родительских обязанностей)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Условия для учащегося (наличие своего угла, условия для выполнения домашних заданий, библиотека, игротека, и т. д.)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Жилищные условия и санитарное состояние жилья:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Материальное положение семьи:
Источники доходов: _________________________________________________________________
Размеры доходов: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Другие наблюдения:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Акт составлен в присутствии:________________________________________________________

Подписи проверяющих:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________